LOGE TS

« gine cérébrale et qui était très nette dans notre « observation ».

Nos observations personnelles, tant chez des lacumaires que chez des hémiplégiques, nous ont convaincu, comme les auteurs précités, de Ta fréquence de l’hyperalgésie au cours des lésions cérébrales.

Ce sont, comme nous le verrons dans un chapitre ultérieur, les modifications, parallèles au degré de l'hyperalgésie, des réflexes hyperalgésiques, qui nous font attribuer à ce symptôme une très grosse part dans les attitudes en flexion au cours des lésions dc l’encéphale.

Leprid

Réflexes hyperalgiques associés aux réflexes de défense

Nous nous sommes attachés jusqu’à maintenant à dissocier le plus nettement possible les réflexes hyperalgiques :

1°) Des phénomènes de retrait volontaire du merubre.

2°) Des réflexes dits de défense ou d’automatisme médullaire.

Nous croyons avoir suffisamment montré qu'il ne faut pas confondre réflexes hyperalgiques et phénomène volitionnel de retrait du membre devant l'injure. |

Mais il reste plus délicat de dissocier, chez un malade dont les membres inférieurs sont en flexion, ce qui revient à la contracture pyramidale d’une part, et à l’hyperalgésie d’autre part, les deux mécanismes pouvant aboutir à la même attitude.

A) La discussion n'existe guère s’il s'agit du côté non paralysé. Cependant, à propos d'une observation présentée par lui à la séance du 15 avril 1926 à la Société de Neurologie, M. S. Davinenxxor (de Mos-

ALI De ee

cou) croyait pouvoir assimiler les réflexes hy peralgiques, incontestablement présentés par son malade, de « simples réflexes de défense ». Pour explique la rétraction du membre opposé qu’il observe, il se contente d'affirmer que « cette irradiation au niveau « des membres inférieurs forme donc un nouveau « type d'irradiation des réflexes de défense repro- .« duisant un syndrome clinique assez net, mais qui, - « tout de même, ne doit pas sortir hors du domaine « de l’automatisme médullaire ».

Rappelons simplement que les réflexes de défense se caractérisent par :

1°) Leur mise en jeu par excitation sous lésionnelle et du côté de la paralysie.

2°) Leur indépendance vis-à-vis de a sensibilité . consciente.

3°) La flexion dorsale du pied, critérium pathologique.

4°) Leur lenteur, suivie de la persistance momentanée de la contraction.

Rien de semblable n’a été observé par M. Davinen- KOF du côté non paralysé de son sujet.

B) Du côté paralysé, au contraire, la diserimination est plus difficile.

À ce sujet, M. Bapinsur écrivait dans son mémoire de 1921 « De la surréflectivité hyperalgique »

« Si les réflexes de défense doivent être distingués « des réflexes hyperalgiques et si, comme dans l’ob-

servation [, ces derniers existent parfois en l’absence des premiers, il n’en est pas moins vrai que ces deux espèces de réflexes peuvent coexister jusqu'à un certain point chez le même sujet ; on pourrait déjà presque le prévoir à priori ; mais, ce qui est mieux, les faits le prouvent. C'est ce que l’on constate dans l’observation IIL ».

Si nous nous reportons au passage auquel l’auteur

fait allusion (il s’agit d’un syndrome de Brown-Sé- QUARD par compression (probablement néoplasme) prédominant à gauche), nous lisons

« De ce même côté (gauche) ou prédomine l’anesthésie, le pincement du dos du pied provoque parfois un réflexe de défense classique, c’est-à-dire une flexion dorsale du pied lente et continue. Ge mouvement peut résulter d’excitations sur diverses parties du tégument, jusqu'à une limite si-

tuée à plusieurs travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; mais cette réaction est inconstante et relativement faible.

«Les excilations de la peau du côté droit ne sont suivies d'aucun mouvement du membre inférieur de ce côté ; mais elles déterminent des secousses brusques et violentes du côté gauche, sans accompagnement de flexion dorsale du ped ».

En somme, sur le même membre, tantôt réflexes

de défense vrais, tantôt réflexes hyperalsiques.

Si nous considérons maintenant de nouveau le

HR

syndrome de pseudo-paraplégie avec contracture en flexion nous sommes en droit de nous demander :

Cette contracture est-elle liée à la seule exagération des réflexes de défense ou d’automatisme médullaire ? |

Est-elle cutanéo-réflexe comme la contracture de la paraplégie en flexion par compression spinale?

On pourrait le soutenir, puisque, dans l'observation I, les réflexes tendineux sont exagérés et que dans les deux premières observations on trouve sur le membre paralysé le signe de BaBinsxr et le signe de la flexion dorsale réflexe du pied.

La surréflectivité hyperalgique n'interviént-elle pas, au contraire, dans une grande mesure pour déclencher, ou même entretenir l'attitude en flexion ?

Il est difficile de donner une réponse à cette question ; cependant, en faveur de cette hypothèse, semblent militer quelques arguments :

Malgré l'extrême fréquence des réflexes d’automatisme au cours des hémiplégies en contracture, l'hémiplégie en flexion est une rareté.

Au contraire, la pseudo-paraplégie en flexion chez des malades hyperalgiques et présentant des réflexes hyperalgiques est assez souvent observée comme le montre la fréquence relative des observations communiquées depuis la parution du mémoire de MM. Vincewr, Kregs et Cnavany, à ce sujet.

Enfin l'observation de M. Bagmski, citée plus haut, montre la coexistence possible des deux mécanismes.

Nous croyons donc que, l’exagération des réflexes de défense et la surréflectivité hyperalgique ne s’ex- cluant pas, il est possible que certaine contracture du membre inférieur en flexion soit la résultante de l’action simultanée de ces deux modes pathologiques de l’activité musculaire.

Réflexes hyperaléiques et réflexes de défense vrais

de G. Guillain et J.-A. Barré

Les réflexes dits de défense, ou d'’automatisme mé-

dullaire sont fréquemment observés au cours des hémorragies méningées.

MM. G. Guizza et J. À. BaARRÉ ont établi l’exis-

tence simultanée, de réflexes spéciaux, qu'ils nomment réflexes de défense vrais, et qui consistent en ceci ©

Chez des sujets absolument inconscients, « le pin-

cement de la peau du pied ou de la jambe provo-,

que souvent un mouvement complexe de tout le membre inférieur du côté opposé, le genou se fléchit, et le pied vient gratter avec le talon la région excitée pour écarter la-cause traumatisante.

« Quand on pince la racine de la cuisse, l’abdomen, le thorax ou le cou, c'est souvent avec le membre supérieur que le malade réagit, frotte la région où a porté le pincement ou repousse la main qui l’effectue. Les mouvements accomplis en dehors de Ia volonté consciente et en tous points semblables morphologiquement à l'acte

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« de défense voulu, méritent bien le nom de ré- « flexes de défense vrais ; ils reproduisent exacte- « ment ceux que l’on observe chez la grenouille dé- « Ccapitée ; quand on irrite une patte avec une « goutte d'acide ou une piqûre d’épingle la patte « non irritée se déplace et vient repousser l'agent « vulnérant ».

Dans deux de nos observations, nous avons retrou- : vé chez des sujets en état d’obnubilation avancée des mouvements analogues de défense adaptée en dehors de toute conscience. Ils coexistaient avec les réflexes hyperalgiques qui s’en Creer justement par la non adaptation.

Il convient d’ailleurs de rappeler que notre maître, M. le professeur GUILLAIN, décrivait, en 1912, au cours des méningites aiguës et des hémorragies méningées un réflexe spécial « le réflexe : contro-latéral de flexion par pression du muscle quadriceps fémoral ». !

Ce réflexe se produit ainsi :

Lorsque, le malade étant couché sur le plan du « lit et les membres inférieurs dans l’extension, on « exerce une Compression, un pincement du muscle « quadriceps fémoral entre le pouce et les quatre au- « tres doigts, on détermine du côté opposé, un mou- « vement réflexe brusque de flexion de la cuisse sur « le bassin, de la jambe sur la cuisse et une abduc- « tion de tout le membre. Ce réflexe diminue d’in- « tensité et disparaît quand les phénomènes ménin- « gés évoluent vers la guérison ».

Il n'est pas besoin d'insister, pour montrer que le réflexe décrit par notre maîlre se rapproche des réflexes hyperalgiques au point de se confondre avec eux, tant dans la façon de le provoquer, que par la brusquerie avec laquelle il se produit et que par sa disparition progressive dans l’évolution favorable de la maladie.

Remarquons, de par ailleurs, que le réflexe contro-latéral est décrit dans les états méningés aigus au cours desquels observent, au maximum, l'hyperesthésie cutanée d’une part, l'obnubilation intellee-

tuelle d'autre part. | à __ L'attitude « en chien de fusil » au cours des. méningiles aiguës ou tuberculeuses rentre donc dans le cadre des attitudes de pseudo-paraplégie en flexion que nous étudions. | ) . D'après ce que nous venons de dire, il semble bien que, dans ces états, cette attitude ne soit que” l'aboutissant d'une surréflectivité hyperalgique, la contracture permanente en flexion survenant dans des conditions spéciales de somnolence et de douleur,

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Valeur physio-pathologique des réflexes

byperalgiques

Une question se pose à propos des réflexes hyperalgiques. 1

À partir de quel mornent de la douleur interviennent-ils? Sont-ils Jiés à un degré donné d'hyperalgie, véritable seuil de sensibilité subjective, au-dessous duquel on ne peut les observer?

Dans notre étude, nous avons volontairement choisi et observé, tout d'abord, des malades où l’hyperalgie indiscutable entraînait, concurremment avec un élément de torpeur prononcée, une attjtude de contracture en flexion, que nous mettons en grande partie sur le compte de la surréflectivité hyperalgique.

Nous avons montré, ensuite, l'existence de réflexes hyperalgiques persistant après le réveil plus ou moins complet de la conscience, avec’ persistance de phénomènes douloureux. |

En dehors de toute pseudo-paraplégie en flexion enfin, chez des hémiplégiques banaux, il nous a été donné d'observer en série ce que nous pourrions ap-

APT den

peler une gamme croissante de réflexes hyperalgiques.

Chez de très nombreux hémiplégiques, le pincement du dos du pied ou du tiers inférieur de la jambe non paralysée entraîne le phénomène décrit par M. Cr. VINCENT sous le nom de signe du jambier; nous ne pouvons mieux faire que de reproduire la description qu'en a donné Jossanp dans sa thèse de 1924 « le phénomène du jambier antérieur dans la maladie de Parkinson et dans le parkinsonisme postencéphalitique »

« Considérons un sujet atteint de parkinsonisme « post-enccéphalitique ou de maladie de parkinson, « tel que ceux dont nous rapportons plus loin les ob- « servations. |

« Excitons-lui la plante du pied, celui-ci se porte « en flexion dorsale et cette flexion dorsale persiste «un certain temps. Analysons le phénomène : en « même temps que la flexion dorsale se produit, sur- « tout si le phénomène est très marqué, la pointe du « pied se porte en dedans et la plante du pied, d’in- « férieure, tend à devenir interne ; il tend à se pro- « duire un véritable pied bot. Dans le même temps, « tous les orteils, particulièrement le gros orteil, se « fléchissent. ,

« La flexion dorsale du pied, avec les caractères « que nous venons d'indiquer se produit et se main- « Hent par la seule action du muscle jambier anté- « rieur.

« Pendant toute la durée du phénomène, on voit « le tendon de ce muscle faire saillie, comme une « corde rigide, sous la peau du cou de pied ; la pal- « pation donne une idée de cette tension. Par con- « tre, les muscles qui concourent d’odinaire avec le « jambier antérieur soit à la flexion dorsale du pied, « soit à la torsion du pied en dedans sont relâchés ».

Plus loin, le même auteur mentionne que le même phénomène peut être obtenu par le pincement du dos du pied ou du tiers inférieur de la jambe.

Enfin, il rapporte plusieurs observations d'hémiplégiques où le phénomène s’observait du côté non paralysé. Van RER

La plupart de ces malades nous sont connus, puisque nous étions alors interne à l’hospice d’'Ivry, dans le service de notre maître M. CLovis VINCENT, où elles étaient observées.

. Nous nous rappelons spécialement une de ces malades Mme T.…. (obs. 12, thèse de JossanD,.

Dans cette observation, nous retenons le passage suivant (malade cardiaque atteinte d’hémiplégie droite avec aphasie).

« RÉFLEXES CUTANÉS DITS DE DÉFENSE : À droite le pincement du dos du pied et de la face interne de la jambe détermine les deux phénomènes suivants

Une flexion dorsale du pied droit par contraction des 3 muscles jambier antérieur, extenseur propre du gros orteil, extenseur commun des orteils.

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Une flexion dorsale du pied gauche, qui se fait ‘par la seule action du muscle jambier antérieur.

À gauche, quand on pince la face interne de la jambe, on obtient une flexion dorsale du pied par seule action du muscle jambier antérieur, une extension du gros orteil, puis une flexion de la jambe sur la cuisse.

Le,même phénomène est produit par le pincement de la cuisse et aussi de la paroi abdominale jusqu'à l’ombilic ». )

Nous croyons pouvoir, rétrospectivement, rattacher ces phénomènes à la surréflectivité hy ee que ; nous y retrouvons en effet

Une contraction réflexe du jambier gauche par excitation portant sur la jambe droite paralysée.

La même contracture se produisant aussi par une excitation en dehors du territoire cutané du membre inférieur gauche. à

Rappelons, en outre, que la malade, dont l’obser-: vation est rapportée par Jossann, a présenté dans les derniers jours de sa vie, une attitude en flexion des membres inférieurs.

Nous croyons actuellement que le phénomène du jambier est l'expression la plus simple de la surréflectivité hyperalgique. Il existe dans presque toutes les hémiplégies.

Et si nous voulions faire un classement physiopathologique des réflexes hyperalgiques, nous écri- TIONs : |

1” degré : phénomène du jambier antérieur du côté sain par excitation du membre opposé paralysé:

2° degré : triplé rétraction du membre non para- Iysé chez des sujets nettement hyperalgiques si l’on excite le membre paralysé en un point quelconque du. territoire hyperesthésique (1).

3° degré : attitude de pseudo-paraplégie en flexion quand une certaine torpeur cérébrale se surajoute à l'hyperalgie.

La dernière question qui se pose enfin, c’est celle de la voie suivie par le réflexe.

\ Par quelle voie la lésion cérébrale génératrice . d'hyperalgie transmet-elle au centre lombo-sacré, tenant sous sa dépendance la quadrupte flexion des membres inférieurs, l’excilation motrice dont elle est Le point de départ?

Ce peut être par les voies courtes, de relais en re- Jais.

Ce peut être par les voies longues, et en particulier la voie pyramidale. Nous avons vu, dans plusieurs de nos observations, que les voies pyramidales n'étaient pas dégénérées. Dans l’une même, les deux grandes voies motrices étaient intactes, aussi bien cliniquement qu'anatomiquement.

(4) MM. Baginski et Jarxowsxi. — (Revue Neurologique. Mai 1921) mentionnent en fin de mémoire « de la surreflectivité hypéralgèsiques »

Dans l’hémiplégie liée à une lésion cérébrale, on pent observer des phénomènes ayant des analogies avec ceux que nous venons d'étudier. . D'ailleurs cette surreflectivité hypéralgique n’est probablement que l’exagération d’une réflectivité physiologique.

— ou

Dans cette hypothèse, et en ce qui concerne le membre non paralysé, l'excitation douloureuse se transmettrait de l'hémisphère atteint à l'hémisphère intact et, de là, par la voie pyramidale croisée, à la moelle lombo-sacrée du côté opposé. (

En ce qui concerne le membre paralysé, l'attitude en flexion peut relever en partie de l’automatisme médullaire, en partie de l’excitation douloureuse transmise soit par la voie pyramidale croisée, incomplètement dégénérée, soit par la voie pyramidale directe, après transmission de l'excitation douloureuse de l'hémisphère opposé.

Rappelons ici que MM. Babinski et Jarkowski, dans leur mémoire fondamental sur la réflectivité h\peralgique émettent une idée analogue : « Quant au centre spécial des réflexes hyperalgiques dans les cas que nous avons observés, il siège sans doute audessus de la lésion, probablement dans l’encéphale ».

Conclusions

1°) L'hyperalgie, caractérisée pan l'existence d'une douleur spontanée et par l’exagérätion de la douleur provoquée, superficielle ou profonde, est à. l'origine d’une réflectivilé spéciale, la réflectivité hyperalgique. a

>°) Cette réflectivité, ou mieux celte surréflectiviié, étudiée pour: la première fois par M. Babinski, au cours du syndrome de Brown-Sequard, se caractérise, dans ce cas, par les phénomènes suivants :

Retrait du membre inférieur où existent des troubles de la sensibilité, quand on excite par le pincement les téguments du membre opposé, c’est-à-dire du côté de la lésion, où existe de l'hyperalgésie.

Traduction de la douleur pérçue par des grimaces et une inspiration bruyante.

3°) Les réflexes hyperalgésiques ne sont pas l’apanage des lésions médullaires génératrices d'hyperalsie. Des lésions de l'encéphale sont susceptibles de les faire apparaître, à condition qu'elles produisent de la douleur et de l'hyperesthésie.

6 Darq.

Re CES

4° Du fait même de leur siège, ces lésions, génératrices de douleur, provoquent l'apparition de l’hyperalgie et la surréflectivité hyperalgique non seulement au niveau du membre inférieur mais encore au membre supérieur.

5°) Ces réflexes ont des caractères très spéciaux qui les différencient des mouvements volontaires bien adaptés d’une part ; des réflexes de défense ou d'’automatisme médullaire d'autre part. :

Des mouvements volontaires de retrait ils se différencient par leur allure univoque, par l'absence d'adaptation intelligente dans la défense contre la douleur.

Des réflexes d'automatisme, ils se distinguent par l'extension de la zone réflexogène, par leurs caractères propres de brusquerie et de rapidité, par l’absence de flexion dorsale du pied, par le parallélisme de leur intensité et de l'intensité de la douleur perçue.

Leur expression la plus simple au niveau des membres inférieurs paraît être le phénomène antérieurement étudié sous le nom de « signe du jambier antérieur ».

Au degré supérieur, ils réalisent une triple flexion du membre inférieur.

Au niveau des membres supérieurs, c'est la contraction réflexe, plus où moins facile à mettre en évidence, selon le degré de lhyperalgésie, du muscle

long supinateur par pincement du biceps.

6°) Quand, à l'hyperalgésie et à la surréflectivité hyperalgésique vient se joindre, comme dans certaines affections encéphaliques, un degré marqué de lorpeur, on peut voir se constituer des attitudes de pseudo-paraplégie ou de pseudo-tétraplégie. en flexion, dont l'étude a fait le sujet de ce mémoire.

7°) Ges faits expliquent les attitudes de contracture en flexion chez des sujets porteurs d’une lésion unilatérale du cerveau, que cette lésion atteigne ou non l’une des deux voies pyramidales, :

La contracture en flexion, au cours des états méningés, paraît relever de la même pathogénie.

8°) Même chez des sujets porteurs de lésions étendues et bilatérales de l’encéphale et cnez lesquels l'attitude en flexion peut relever de l’'automatisme . médullaire, une hyperalgie, fréquemment observée, s'associe peut-être à la genèse de cette attitude, par l'intermédiaire de la réflectivité hyperalgique.

9°) La voïe suivie par le réflexe, à partir de la lésion cérébrale qui est à son origine, est encore hypothétique. Il emprunte peut-être les voies courtes, de relais en relais : plus probablement les voies lonoœues, eten particulier la voie pyramidale.

Quand il existe une paralysie, l'attitude en flexion peut relever, du côté paralysé, à la fois de l’automatisme médullaire et de l'excitation douloureuse ; cette excitation peut suivre soit la voie pyramidale

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atteint à l'hémisphère intact ; soit la voic pyramidale croisée, incomplètemént dégénérée.…

En ce qui concerne le côté non paralysé, l'excitation douloureuse doit se transmettre de l’hémisphere malade à l'hémisphère sain et, de là, par la voie piramidale croisée, à ta moelle lombo-sacrée du côté -Opposé.

Vu, le Doyen, Vu, le Président, ROGER. GUILLAIN.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie de Paris