LA TORPEUR

Elle existe d’une façon constante et apparaît comme un des éléments nécessaires à la constitution du syndrome. Plus ou moins intense, l’obnubilation :ntellectuelle se traduit par une absence d'activité psychique, sauf quand une vive sollicitation réveille en quelque sorte le malade. Il n’y a pas de démence les questions obtiennent des réponses sensées, les actes sont exécutés au commandement. 5

Cet état de torpeur se caractérise encore par le fait que les malades font sous eux urines et matières. Parfois, ils demandent le bassin ou lurinal, mais généralement trop tard. Ce fait mesure, en un £ertain sens, leur obnubilation intellectuelle.

LES RÉFLEXES HYPERALGIQUES.

En quoi consistent ces réflexes ?

Voici leurs traits essentiels

1°) Quand on excite douloureusement le membre paralysé hyperalgique par le pincement des téguments en un point quelconque de ce membre, précédemment placé en extension, on observe

a) Une triple rétraction portant sur les trois segments du membre excité. |

Le pied se met en flexion et rotation interne par action du jambier antérieur, le plus souvent isolée. Les orteils se fléchissent. La jambe se met en flexion

LMD sur la cuisse. La cuisse se met en flexion sur le bas- Sin.

b) Une réaction motrice analogue au niveau du membre opposé.

c) La traduction de la douleur perçue, par un cri où une inspiration bruyante.

2°) Quand on pince une région quelconque, mème très distante des membres inférieurs, région riammaire ou sous-claviculaire, les membres inférieurs se retirent encore.

3°) Si l’on pince le membre non paralysé, on observe les mêmes phénoniènes sur ce membre seul, mais jamais on n'obtient la rétraction du membre opposé. |

En résumé : Le phénomène étudié se produit soit par l'excitation du membre paralysé, sdit par l’excitalion d’un point quelconque de la surface tégumentaire, mais l'excitation du membre non paralvsé entraîne pas la rétraction du membre opposé.

Evolution

Dans la plupart des cas par nous observés, la pseudo-paraplégie en flexion s’est maintenue telle quelle jusqu'à la mort des malades, dont la torpeur progressive a abouti au coma. Nous avons dit que, même après la perte complète de la conscience, la surréflectivité hyperalgique pouvait être mise »n évidence.

La triple réaction du membre avec grimace de la face a pu être observée jusqu'aux dernières minutes précédant la mort (1).

Dans une de nos observations, au contraire, nous avons vu se constituer l'attitude en flexion après ictus. | :

Ultérieurement, nous avons pu assister à la diminution de la torpeur, au retour progressif de la conscience, et suivre pas à pas l’évolution du syndrome, quand vient à s’atténuer l’un de ses éléments consiitutifs.

(1) A ce sujet, notons que SHERRINGTON a montré que la grimace de la face consécutive à une foite excitation cutanée n'implique pas nécessairement la conscience, puisqu'il a pu la provoquer chez des ani-

maux décérébrés.

Il semble que l'attitude en flexion n’apparaisse que quelques jours après l’ictus, le symptôme hyperalgie survenant généralement dans la semaine qui suit. Dans d’autres cas (tumeur cérébrale par exemple), c’est progressivement que s'installent les diverses manifestations qui conditionnent l'attitude en flexion. Généralement, c’est du côté paralysé qu'apparaît d’abord l'attitude ; il semble, d’ailleurs, quand les deux membres inférieurs sont en flexion, que l'attitude soit fixée du côté paralysé.

Pendant une période, l'attitude n’est obtenue que momentanément, par la mise en jeu du réflexe hyperalgique. | :

Puis, la torpeur augmentant, les deux membres

inférieurs se fléchissent et gardent l'attitude de flexion. Toute excitation suffisante exagère, d’ailleurs, cette attitude.

… Enfin, si, en dernier ressort, l’état de torpeur s’atténue et disparaît, on voit disparaître l'attitude en flexion, et persister, seul, le réflexe hyperalgique qui reproduit momentanément l'aspect de pseudo-paraplégie en flexion.

Réflexes hyperaléiques et réflexes dits « de défense »

Le phénomène une fois déclenché, étudions «es caractères : el voyons en même temps comment il diffère des réflexes de défense, tels qu'ils ont été observés de longue date.

1°) Les réflexes de défense peuvent se produire à la suite d’excitations à peine perçues où même 1on perçues ; au contraire, dans l’hyperalgie, la réaction motrice semble nécessiter la perception de la douleur et, dans tous les cas, plus l'excitation st douloureuse, plus la réaction motrice est forte.

2°) Les réflexes de défense diffèrent essentiellement des réflexes hyperalgésiques dans la façon dont ils se produisent. Alors que les premiers se traduisent par des mouvements lents, amples, les seconds sont plus brusques, plus rapides. Leur brusquerie, leur vitesse sont d'autant plus intenses que l'excitation est plus forte, quel que soit d’ailleurs le point où porte cette excitation.

3°) La flexion dorsale réflexe du pied avec extension de tous les orteils est le phénomène essentiel, le véritable critérium des réflexes de défense.

me DR

Or, dans le réflexe hyperalgique, il n’ÿ a pas de flexion dorsale du pied, mais simplement une rotation interne par action du jambier antérieur ; il n'y à pas d'extension, mais au contraire de la flexiorr des orteils. |

4°) Enfin, l'extension de la zone réflexogène à une région quelconque du tégument appartient «n propre à là surréflectivité hyperalgique.

En résumé. — II existe une différenciation entre les réflexes dits de défense ou d'automatisme médullaire et les réflexes hyperalgiques.

Réflexes hyperaléiques et mouvements volontaires

Faut-il considérer les réflexes hyperalgiques comme des réactions volontaires provoquées par des excitations douloureuses ? Nous ne le croyons à*s, pour les raisons suivantes

1°) Les réflexes ont persisté (dans plusieurs de nos observations) pendant toute la durée de l’évol 1tion morbide, et toujours identiques à eux-mêmes. Ils se produisaient de [a même façon quand le malade était suffisamment conscient pour répondre aux questions posées, et quand la conscience eut disparu, quelques heures avant la mort.

2°) Les réactions motrices sont inadéquates à l'offense et mettent en jeu, sous la même forme, ‘es mêmes membres, quelle que soit l’injure ou le lieu de l'injure. |

Si l’on pince le membre inférieur droit, le membre inférieur droit se retire, mais aussi le membre inférieur gauche.

= Si l'on pince la région sous-claviculaire, les membres inférieurs se retirent encore.

ee GES

Enfin, dans certains cas, le pincement du membre inférieur paralysé ou parésié provoque le retrait du membre inférieur indemne.

Cette rétraction des membres inférieurs constitue souvent la seule réponse motrice à l'excitation. On ne voit pas, comme chez les sujets normaux, une main se porter vers le lieu de l’offense.

Ce n’est pas là le fait de mouvements adaptés à une défense intelligente contre la douleur.

3°) Rappelons, d’ailleurs, que des malades observés par M. BaBinsxi déclaraient que ces mouvements « se produisent indépendamment de leur volonté e! qu'ils ne peuvent même pas s’y opposer ».

En résumé : Phénomène constant, paradoxal, très différent des réactions conscientes, volontaires. Il semble donc s'agir d’un mouvement réflexe.

— Gr —.

L'hyperalgie et les réflexes byperalgéiques

Faut-il considérer maintenant la réflectivité dite hyperalgique comme une conséquence directe 4e l'hyperalgie ? . ;

Une distinction s'impose ici

Dans notre travail, nous avons surtout en vue une attitude en flexion des membres inférieurs ar contracture des muscles fléchisseurs.

Or, il nous apparaît certain que, pour réaliser cette attitude, chacun des symptômes, par nous étudiés, est indispensable ; ces symptômes essentiols. sont | |

Une lésion cérébrale ;

De l’obnubilation intellectuelle ;

De l'hyperalgie.

Dans l'observation n° V, nous avons vu que, lorsque l'obnubilation intellectuelle s’atténue, l’attitude cesse.

D'autre part, dans tous les cas qu'il nous à été donné d'observer, l’hyperalgie existait et persistait,. même après la disparition de la torpeur, ainsi que les réflexes dits hyperalgiques.

Lohan

Enfin, nous avons vu que, par l'influence de la volonté, le malade pouvait lutter contre l'attitude en flexion, au moins du côté non paralysé, et c'est pour cette raison que l’on à pu parler de pseudo-paraplégie en flexion.

Il semble résulter de ces faits

1°) Que l'attitude en flexion résulte de iexistence d'une réflectivité hyperalgique spéciale, jointe à une ‘torpeur intellectuelle abolissant en partie la conscience et l’activité volitionnelle.

2°) Que l’hyperréflectivité seule, sans attitude permanente en flexion, persiste après le retour de la conscience, c'est-à-dire que l'on peut reproduire. momentanément l'attitude en flexion par excitation des territoires hyperalgiques.

3°) Que les réflexes dits hyperalgiques s'observent quand il existe de lhyperalgie, sans qu’on puisse affirmer s’il y a continuité ou relation directe de cause à effet.

À notre avis, il existe seulement des rapports de contiguité. S

En effet, nous avons vu, dans une de nos observalions, qu'il existait de la flexion des deux membres supérieurs et qu'à côté de la pseudo-paraplégie en flexion, on peut décrire une pseudo-tétraplégie er flexion (soit. : hémiplégie en flexion d’un côté ct pseudo-hémiplégie en flexion de l’autre). Mais, en outre, nous avons retrouvé, chez tous nos malades, le signe de la contraction paradoxale du long supi-

Ne re

nateur ; que ce symptôme soit organique, nul doute l-dessus : il est impossible à reproduire par l'effet de la volonté ; le long supinateur est un fléchisseur de renfort n'entrant en action que lorsque la flexion du bras est contrariée et le biceps fortement contracté.

Or, nous avons retrouvé ce phénomène chez des malades où n'existait pas lhyperalgie (en particulier au cours de nombreux cas de tumeurs cérébrales et! chez presque tous les lacunaires pseudo-bulbaires). Certes, il n’est jamais plus net que chez les hyperalgiques, que l’hyperalgie soit d'origine céntrale ou périphérique ; chez les sujets atteints d’affections douloureuses d’un ou des deux bras, radiculites, polynévrites, il se produit dans la règle avec la plus grande netteté.

Il n'en reste pas moins qu'il peut, dans certains cas, se produire sans mettre fortement en branle la susceptibilité douloureuse du sujet (1).

Phénomène réflexe existant chez des sujets hyperalgiques, mais ne nécessitant pas toujours, pour se manifester, le réveil de la douleur ; phénomène portant sur un muscle fléchisseur homologue du jembier antérieur, que nous avons vu se contracler isolément dans la recherche du réflexe hyperalgiqu

(1) Nous pensons actuellement qu'il s’agit là d’un réflexe hypertonique n’existant pas chez le sujet normal mais pouvant se produire dans deux conditions : \ :

40) soit par suite d'une perturbation sur l'arc sensitif centripète (hypéralgie\ ; En

2e) soit par suite d’une perturbation de l'arc centrifuge (dystonie hypertonique). ,

au membre inférieur ; phénomène qui peut entrainer l'attitude en flexion des membres supérieurs, lorsque les trois conditions de lésion cérébrale, de torpeur et d’hyperalgie sont remplies : il semble que, par analogie, on soit conduit à penser que les réflexes hyperalgiques existent, quand il y a hyperalgie, mais sans que l’hyperalgie en soit directement la cause.

Et c'est un argument de plus en faveur de la différenciation entre les réflexes hyperalgiques et les mouvements volontaires de défense banale contre la douleur.

Sans vouloir d’ailleurs conclure, dans l’état actuel de la question, sur le rôle que joue l’hyperalgie dans la pathogénie de l'attitude en flexion, non seulement dans les cas choisis par nous (sujets porteurs de lésions unilatérales du cerveau), mais encore chez.les lacunaires, rappelons les observations faites à ce sujet dans des travaux modernes.

Dans sa thèse remarquable sur « les paraplégies chez les vieillards » et au cours du chapitre sur « les paraplégies lacunaires », M. Lhermitte écrivait (PRE

« On a dit que, chez les vieillards, là sensibilité.

générale était émoussée ; les recherches auxquel- « les nous nous sommes livrés sur des femmes « âgées de plus de soixante-dix ans nous ont montré « que cette hypoesthésie était loin d’être la règle. « Chez nos lacunaires, non seulement la sensibilité « cutanée est conservée à tous les modes, mais il

20 de

« n’est pas rare de trouver sur les membres infé- -« Tieurs une hyperesthésie des plus manifestes. Le « frôlement de la plante du pied provoque souvent « le retrait brusque de toute la jambe, ainsi que « nous l'avons déjà indiqué ».

. Et plus loin (au sujet des formes de paraplégies avec contracture en flexion chez les lacunaires) : « L'abduction passive des cuisses est difficile ainsi « que l'extension des jambes, mais toutefois on ar- « rive encore à les étendre. Ces manœuvres ne sont + pas sans provoquer des douleurs et on doit répéter « l'extension à plusieurs reprises pour obtenir un ré- « sultat satisfaisant ».

Plus récemment, dans son mémoire si documenté « sur un type de paraplégie en flexion d’origine cérébrale, avec exagération de l’automatisme méduilaire », M. Th. Alajouanine, écrit (page 57) : . « C’est également l'inégalité de la contracture sur « les deux membres inférieurs, toujours nettement « prédominante d’un côté : fait qui est dû sans dou- « te à ce que les lésions cérébrales ne sont jamais 1b- « solument comparables d’un‘côté à l’autre, comme « elles le sont habituellernent au niveau de la « moelle. fe ÿ SUD « C’est enfin l’absence de toute une série de trou- « bles traduisant nettement l’altération médullaire, «+ troubles de la sensibilité, fréquents dans les com- « pressions médullaires, absents dans nos cas, à « l'exception de l’hyperalgésie douloureuse que l’on « note, par contre, dans bien des hémiplégies d'ori-

5 Darq