INTRODUCTION

L’Erysipèle a vu son évolution profondément améliorée par l’usage systématique de la chimiothérapie spécifique. Néanmoins, des complications peuvent parfois s’observer et, parmi elles, la suppuration du tissu cellulaire sous-cutané est une des plus fréquentes. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion d’observer, à la clinique des maladies infectieuses de l’hôpital Claude-Bernard, deux cas de suppuration serpigineuse post-érysipélateuse du tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux cas font ressortir :

— d’une part, l’importance et l’extencion des déiabrements causés par ces suppurations, la tendance spontanée qu'ont ces délabrements à se limiter à un moment donré, et à se réparer ensuite dans de bonnes conditions, sans c'evenir le point de départ de septicémies graves;

-— d’sutre part, l’importance du nettoyage chirurgical fréquent des plaies et des suppurations locales, de l’incision de toutes les zones cutanées suspectes qui couvrent des décollements à distance.

Aïnsi sera atteinte la phase de réparation spontanée que semblent présenter ces suppurations, avec un meilleur état général.

PATHOGENIE

Rappelons tout d’abord par quel mécanisme se produisent ces suppurations.

Dans sa forme la plus simple, l’érysipèle reste cantonné au derme, sans que les tissus adjacents soient atteints. Et c’est ce qui est devenu plus commun depuis l'usage désormais courant de la chimiothérapie spécifique. Il est de règle que l’inflammation du derme se propage au tissu cellulaire sous-cutané. Celui-ci s’infiltre de sérosité et, là où il est lâche, ses mailles se laissent facilement distendre par ce liquide. It en résulte la tuméfaction plus ou moins considérable des téguments, appréciable à première vue.

Le plus souvent, la sérosité qui imbibe les mailles au tissu cellulaire sous-cutané est drainée, en même temps que les leucocytes et les microbes, par les vaisseeux lymphatiques élargis, mais demeurés intacts. Mais que ces vaisseaux viennent à être atteints eux-mêmes d’endolymphangite, entraînant la coagulation de la lymphe et l’arrêt de la circulation lymphatique, et de périlymphangite, il en résulte une véritable séquestration du liquide épanché dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané. Dans cette cavité close, le streptocoque hémolytique se multiplie, la fibrine se dissout et les leucocytes dégénèrent sous l’action des ferments microbiens. Un foyer de suppuration se constitue.

ETUDE CLINIQUE DE DEUX CAS DE SUPPURATION SERPIGINEUSE POST-ERYSIPELATEUSE

Nous allons rapporter deux observations recueillies à l'hôpital Claude-Bernard, dans le service de notre maître le Professeur Lemierre.

Observation 1. — M. Jean, 38 ans, manœuvre, entré le 31 décembre 1938 à l’hôpital Claude-Bernard pour un éryspèle inguino-scrotal.

Le début de l'affection qui remonte à environ quinze jours, s’est fait brutalement et a été marqué par des frissons, une température d'emblée à 40°. Localement une plaque rouge, de petites dimensions, apparaît au niveau de la bourse droite.

Dans les deux semaines qui suivent, la température per- ‘ siste entre 39° et 40°, l’anorexie s’installe, l’insomnie est complète. L'état local s’accentue : la plaque rouge s’étend aux deux bourses et remonte vers la région inguinale droite, tendant à gagner la région inféro-latérale droite de la paroi abdominale antérieure. Le médecin consulté à ce moment porte le diagnostic d’érysipèle et fait envoyer le malade à l'hôpital.

Le 1°” janvier 1939, environ le seizième jour de la maladie, on se trouve en présence d’un malade fatigué et amaigri. Les muqueuses sont subictériques. La langue est sèche. La température est à 40°, le pouls à 1:0, régulier, la TA à 13-8. Ces signes généraux s’accompagnent de diarrhée et de quelques vomissements.

À l’examen, on note l’existence d’une plaque rouge, tuméfiée, très étendue occupant le scrotum, la région inguinale droite, le quadran inféro-droit de la paroi abdominale antérieure. Le centre de cette plaque, juste au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurale, est occupé par une zone noirâtre, recouverte de grosses phlyctènes contenant un liquide trouble. Cette plaque érysipélateuse est très douloureuse spontanément. La pression provoque la douleur et révèle une fluctuation nette, signant la présence d’une collection purulente. Les bourses sont tendues. La vaginale gauche est le sièce d’un épanchement opaque. La pression du cordon gauche éveille une douleur extrêmement vive.

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Le reste de l’examen montre des poumons et un cœur normaux. Le foie déborde d’un travers de doigt les fausses côtes. La rate est normale.

Les urines contiennent de l’urobiline, mais ni albumine ni glucose.

Le lendemain 2 janvier, malgré l'institution de la chimiothérapie spécifique, les lésions locales gagnent la région des épines iliaques antérieures, la région crurale. La fluctuation s'étend.

L'état général est toujours altéré.

L'intervention chirurgicale est décidée et le malade opéré

l'après-midi. L’incision large du phlegmon inguino-crural

donne issue à une quantité importante de pus jaunûtre et de débris sphacélés. La mise en place d’une mèche iodoformée pour drainage est faite.

Une hémoculture pratiquée avant l’intervention reste négative.

Le 3 janvier, l’état général est toujours inquiétant. Le pansement de la plaie permet d'éliminer des quantités importantes de lambeaux sphacélés de couleur grisâtre. Une excicor élargie cst pratiquée à la face profonde du derme de la paroi abdominale et à la face superficielle de l'aponévrose du grand oblique, qui apparaît dénudée sur une aire importante. Un méchage soigneux complète ce nettoyage.

D'autre part un placard rouge fait son apparition sur la fesse gauche.

Le 4 janvier, la température est à 33°8 le matin, 3995 le soir. La plaie inguino-iliage a un meilleur aspect. En certains endroits, la suppuration s’est arrêtée, mais en d’autres endrcits, le ciseau découvre encore de petites logettes remplies de pus. Excision et méchage sont pratiquées.

Mais contrastant avec l’aspect favorable du placard inguino-iliaque, la plaque fessière gauche s’est considérablement étendue et se ramollit en son centre. Une large incision est pratiquée et tombe sur une couche de pus et de tissu mortifié qui est excisé. La plaie est méchée.

Le 5 janvier, la température est à 37°8 le matin, mais remonte à 3808 le soir; le pouls est à 100. Les douleurs sont extrêmement vives.

L'état de la plaie pariéto-abdominale continue à s’améliorer. Par contre, la suppuration fessière fait d’énormes progres, disséquant tout le tissu graisseux et aponévrotique situé entre les muscles fessiers. L’excision est forcément incomplète, bien que complétée par une section musculaire.