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Le 6 au matin, la température est à 37°5, le pouls à 105. Le malade est somnolent. La suppuration fuse en profondeur vers l’échancrure sciatique.

Le malade meurt dans la matinée du 7.

Voilà un malade qui, au quinzième jour d’un érysipèle à point de départ serotal, a présenté une large infiltration purulente qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané de toute la région ilio-inguino-crurale droite. L’incision pratiquée à donné issue à une grande quantité de pus à sireptocoque, et à des écheveaux de tissu mortifié. Cette suppuration était très étendue, et il existait de multiples poches cloisonnées, séparées les unes des autres, par lesquelles l’extension se faisait. L’excision et la mise à plat de ces poches, suivie de méchage, a arrêté cette progression et a déterminé un début de réparation relativement précoce.

Le foyer fessier se développait dans de tout autres conditions anatomiques. Certes, dès l’incision, du pus et des peiotons de nécrose ont été éliminés. Mais la suppuration a suivi l’aponévrose fessière et les amas graisseux intermusculaires. Dès le lendemain de lincision, la pression des parties molles fait sourdre du pus, de la profondeur, à travers les plans musculaires. Le grand et le moyen fessier étant incisés et réclinés, on s’aperçoit que la suppuration gagne les vastes espaces celluleux profonds de la fesse, dépendances du feuillet profond de l’aponévrose fessière. Dès lors, tout espoir est perdu. En effet, malgré excisions et méchages, l’inflammation s’étend en profondeur et, à travers l’échancrure sciatique, gagne les espaces celluleux pelviens.

Il faut remarquer que, dans ce cas, l’issue fatale n’est pas due à la suppuration elle-même, mais à l’atteinte du tissu celluleux pelvien, rendue possible par suite de la communication anatomique de la cavité pelvienne avec la région fessière à travers la grande échancrure sciatique.

Nous allons maintenant décrire une observation de suppuration serpigineuse secondaire à un érysipèle du membre supérieur.

Observation Il. — B.…. Jules, maçon, âgé de 42 ans, entre le 18 janvier 1939 dans le service pour un érysipèle du bras et de l’avant-bras gauche.

Le début date de six jours. À ce moment est apparue une petite plaque rouge, d'emblée douloureuse, siégeant à la partie inféro-externe du bras gauche. Cette plaque s’est rapidement étendue à la partie inférieure du bras et du coude. La douleur est si vive que l'articulation est gênée dans ses mouvements. Le médecin a même diagnostiqué une affection rhumatismale au début. Mais le placard rouge continue à s’étendre et gagne la partie supérieure de l’avant-bras. C’est alors que l’on pose le diagnostic d’érysipèle pour lequel le malade entre à Claude- Bernard.

Le 19 janvier, sixième jour environ de la maladie, cet homme est fatigué, anorexique, abattu. La fièvre continue à osciller comme les jours précédents entre 39 et 39°8. Le pouls est à 104.

Localement on constate :

— Au bras et à l’avant-bras, une tuméfaction en bloc déformant les saillies et méplats normaux.

Cette tuméfaction est rouge, chaude et douloureuse, de contours déchiquetés, limitée par un bourrelet très net. Sur la face externe du bras existent déjà des phlyctènes.

Dans la région axillaire, une plaque rouge avec traînées lymphancitiques gagne la région mammaire.

Les adénopathies axillaires sont discrètes, indolores; on ne constate pas d’adénopathies mammaires, ni sus-elaviculaires.

L’articulation de l'épaule est intacte. Par contre, le coude est le siège d’une arthrite réactionnelle : diminution des mouvements portant surtout sur l’extension et hydarthrose, aïnsi qu’en témoigne la fluctuation de la bourse séreuse rétro-olécranienne.

La langue est humide et saburrale. Le foie, indolore et non modifié dans sa consistance, déborde d’un travers de main les fausses côtes. D'ailleurs, l’imprégnation éthylique est évidente : faciès vultueux, varicosités des pommettes, crampes dans les mollets cauchemars. La rate est de volume normal. Les réflexes tendineux des membres inférieurs sont vifs.

Le reste de l’examen est négatif : les poumons et le cœur sont normaux, la T. A, à 10-6.

Les urines, assez abondantes, contiennent des traces d’albumine et d’urobiline.

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Le soir, la température monte à 40°. Une hémoculture est pratiquée. Elle donne au bout de vingt-quatre heures un streptocoque hémolytique.

Le lendemain 20 janvier, la température est à 38°8 le matin. Le gonflement est toujours intense, s'étendant vers la partie supérieure du bras. Les ganglions axillaires sont tuméfiés et douloureux. Le coude est bloqué et douloureux. L’après-midi, la bourse séreuse rétro-olécranienne est incisée. Elle contenait un liquide jaune, clair, dans lequel l’examen direct met en évidence le streptocoque.

Le 21 janvier, la température est à 38° le matin, mais monte à 39° le soir.

Craignant une suppuration du tissu cellulaire sous-cutané, on pratique une incision allant de la partie inférieure du bras à la partie supérieure de l’avant-bras. Du pus est évacué par cette ouverture; la dissection du tissu sous-cutané ainsi que des aponévroses commence.

Le lendemain et les jours suivants, la température oscille entre 38° et 39°. La suppuration s'étend, des décollements atteignent la partie moyenne de l’avant-bras, remontent au tiers supérieur du bras. L’excision enlève des fragments importants d’aponévrose périmusculaire. Presque toute la circonférence du membre est atteinte.

Mais, le 25 janvier, la température s’abaisse et restera désormais entre 37° et 38°. Une légère crise urinaire se produit. L'état général s’améliore, le malade repose. En même temps, les suppurations ont cessé de s’étendre. Dès lors, la réparation va se poursuivre, pendant plusieurs semaines. Les pansements sont faits chaque jour pour dépister de petits abcès aberrants que l’on ouvre, et pour changer les mèches.

Le malade sort le 4 mars 1939, avec une plaie minime, longue seulement de quelques centimètres, en très bonne voie de cicatrisation. La fonction du coude est parfaite.

En résumé, il s’agit d’un homme qui, au cours d’un érysipèle, a présenté une suppuration diffuse du tissu cellulaire sous-cutané, siégeant au bras et à l’avant-bras. En moins d’une semaine la suppuration s’est trouvée enrayée et le travail de réparation a commencé.

Deux points doivent être soulignés : chez ce malade, l'insuffisance hépathique légère n’a pas subi de modifi-

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cation évolutive. L’hémoculture a donné un streptocoque hémolytique. Tout donne à penser qu’il s’agissait d’une bactériémie et non d’un phénomène septicémique. L’allure évolutive le prouve.

CARACTERES GENERAUX DES SUPPURATIONS SERPIGINEUSES POST-ERYSIPELATEUSES

1° Fréquence.

Ces suppurations sous-cutanées ne sont pas très fréquentes. D’après Lesné et Françon on ne les observe guère que dans 7 à 8 % des cas.

2° Date d'apparition.

Elles se manifestent surtout entre le septième et le huitième jour de l’érysipèle, c’est-à-dire au moment de la guérison, parfois plus tardivement, le quinzième jour, rarement plus précocement.

3° Circonstances d'apparition.

Les deux observations ci-dessus rapportent des cas d’érysipèle traités tardivement par la chimiothérapie spécifique. Cette dernière a-t-elle diminué le nombre des suppurations post-érysipélateuses? On ne saurait encore révondre avec certitude. Cependant la chimiothérapie agit avec élection sur la dermite streptococcique seule, et l’érysipèle est rapidement arrêté. En conséquence l’inflammation a moins de chances de frapper sévèrement le tissu cellulaire sous-cutané. Aussi le retard à l'institution ‘du traitement est-il un facteur prédisposant. Mais auand, chez un érysipélateux traité régulièrement, on voit la fièvre persister ou reprendre, il faut soupconner Ja constitution d’une suppuration streptococcique souscutanée, La notion du terrain semble alors intervenir. On observe ces complications surtout chez des sujets âgés, débilités, ou des malades atteints d'insuffisance hépatique.

4° Importance des lésions. - .

Nous avons décrit deux cas de destructions très étendues. Mais il n’en est pas toujours ainsi. On peut observer tantôt un foyer unique, limité, guérissant dès qu’il

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a été incisé, tantôt plusieurs abcès apparaissant successivement, indépendants les uns des autres. Mais, le plus souvent, les abcès communiquent les uns avec les autres formant une large nappe de pus.

Le tissu cellulaire sous-cutané, le tissu graisseux, les aponévroses sont mortifiés et nécrosés. L'extension se fait par une série de petites logettes situées à la périphérie et qui poussent des prolongements en tissu sain. Cette dissémination est très rapide et c’est elle qu’il importe d'arrêter en excisant toutes ces logettes qui sont l'avant-garde de la suppuration. Ainsi se trouve justifié le terme de suppuration serpigineuse.

Il est capital de remarquer que le tissu musculaire est respecté par le streptocoque. Il en résulte un véritable travail de dissection mettant à nu le derme, et les masses musculaires sous-jacentes, sans que celles-ci soient atteintes.

Enfin, on peut voir survenir, en même temps, des adénites et des périadénites phlegmonneuses.

5° Siège.

Les sièges les plus fréquents des suppurations serpigineuses cont les membres, les paupières. Maïs on peut aussi les observer assez courzmment au niveau du cuir chevelu, de la région sous-mentonnière, du scrotum. 6° Germes.

Le strentocoque hémolytique est le germe responsable de ces suppurations. Mais certaines formes, d’allure gangréneuse, sont dues à l’association au streptocoque, d’un germe particulier, découvert dans l’exsudat sanieux des suppurations. C’est le bacillus terebrans, bacille anaérobie décrit par H. Brocard et Pham-Huu-Chi, et qui a fait l’objet d’une note publiée à la Société de Biologie en 1934.