AORTE ASCENDANTE DU CAS V

Nous rappelons que cette aorte était très dilatée. Sur les coupes de fragments ne présentantque la dilatation générale, on trouve une intime très épaisse, fibreuse ; l’adventice est aussi très épaisse et contient quelques amas de cellules rondes. La moyenne est très altérée, moniliforme; rarement on trouve une très courte interruption complète, occupée par une simple travée fibreuse ou cellulaire coupant cette tunique

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On trouve une série de petites dépressions en godet, à bords nets et brusques, peu profondes,.de la largeur d’une pièce de 20 centimes. Nous en coupons deux. La première (fig. 11) montre que la paroi s’est déprimée en se repliant en un point où la moyenne est interrompue par un volumineux amas (1) de tissu de granulation qui envoie de petits prolongements dans l'extrémité de la moyenne; au-dessus de cet amas est un petit ilot (2) de moyenne dégénérée, Dans Île reste de la dépression est une couche mince et discontinue de moyenne, L’intime est épaissie au collet.

L'autre est analogue. Au collet on trouve, partout, un amas de cellules rondes: mais celui-ci n’interrompt complètement la moyenne que dans quelques coupes. — Ces dépressions sont donc semblables à celles du cas précédent et représentent l'aspect d’un anévrysme au début (1).

(1) Nous voulons dire que tel doit être Paspect de l’anévrysme au début, sans affirmer que les dites dépressions devaient forcément devenir des anévrysmes; il se pourrait, en effet, qu’ils aient été arrêtés dans leur évolution par la transformation fibreuse, par l’épaississement de l’adventice, etc., etc,

Donc, dans toutes nos aortes anévrysmales, nous

avons trouvé des lésions semblables : inflammation de l’adventice et de l’intime, sans athérome bien marqué, ou même sans athérome du tout; altérations inflammatoires profondes de la moyenne sous forme d'amas de tissu de granulation ou de plaques fibreuses. Ce tissu peut interrompre complètement la moyenne, donnant probablement, par là, la possibilité, à la paroi, de se déprimer en anévrysme; cela donne lieu, fréquemment, à de petites dépressions en godets qu'on peut considérer comme des anévrysmes au début.

Nous croyons que ces lésions de la moyenne doivent exister dans-tous les cas. Cela ressort de nos examens et aussi de l'étude des observations des

‘auteurs. — Tous ceux qui ont étudié systématiquement la moyenne dans de tels cas y ont trouvé de telles lésions constamment : c’est d’abord Koester, Krofft, etc.. qui les ont reconnues; puis Dohle, Rasch, etc., y ont vu la signature de la syphilis provoquant la formation de l'anévrysme. — Si, d'autre part, on parcourt les observations un peu précises, même d'auteurs qui ne cherchaient pas systématiquement ces lésions, on les trouve généralement indiquées. Voici quelques exemples :

Vallin (Soc. méd. des hôp., 1870) : Examen de Kiéner. « La tunique élastique a été progressivement envahie par des trainées de tissu fibreux ou embryonnaire reliant entre elles les tuniques internes et externes enflammées, et finissant par étouffer complètement les éléments musculaires et élastiques de la tunique moyenne. »

Reïning (Th. Leipzig, 1896) trouve des féntes remplies de tüissu conjonctif jeune et des foyers contenant quelques noyaux. |

Lebreton (in Th. Verdié) trouve une infittration embryonnaire des trois tuniques, principalement de la moyenne, Il ajoute : « C’est de l’athérome, si l’on veut, mais de l’athérome sans tendance à la transformation graisseuse. Il nous semble qu’il y ait là un processus Jormatif au lieu d'un processus dégénératif ».

Boinet (R. de méd., 1897): « Les infiltrations de cellules embryonnaires pénètrent, sur plusieurs points, en forme de coin, dans l'épaisseur de la tunique moyenne, qui est dissociée et complètement segmentée par places ».

Eppinger, Thoma trouvent généralement les foyers décrits par Koester.

Voyons maintenant quelle peut être la nature de ces lésions.

B.— Les diverses espèces de lésions aortiques

auxquelles on a rapporté la formation des anévrysmes.

19 Athérome.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur l’origine première de cette lésion. Tandis que Virchow, Lancereaux pensent qu'il y a un premier stade inflamma. toire, d’autres, au contraire, parmi lesquels Cornil cet Ranvier, admettent que la lésion est régressive d'emblée, : |

Mais on connaît assez bien la manière dont se présente l’athérome vulgaire, tel qu’onle rencontre si fréquemment chez les vieillards, souvent généralisé

à toute l'aorte et même à d'autres artères. Il s’agit d'aortes généralement rigides, souvent un peu dilatées. À l'ouverture, on voit des plaques calcaires plus ou moins nombreuses et étendues; des saillies pustuleuses qui renferment une substance puriforme et qui peuvent se rompre (foyers athéromateux); des plaques jaunes à peine saillantes. Au microscope, on trouve de la dégénérescence graisseuse de la partie profonde de l'intime, pouvant envahir la moyenne, l'incrustation de sels calcaires. Dans les points où la moyenne dégénère, le tissu conjonctif de l'intime et de l'adventice s'épaississent et combient le terrain perdu. La tunique moyenne peut donc manquer complètement par places, mais ces interruptions ne sont jamais bien étendues et sont comblées par un tissu fibreux très dense.

Un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels MM. Cornil et Ranvier, ont rapporté à cette lésion

ja formation des anévrysmes. Cette opinion est à.

rejeter pour des raisons de deux ordres.

a). Considérations étiologiques.

La première objection est la srande inégalité de fréquence: rien n'est si commun que l’athérome, et l'anévrysme est rare en somme. Cette objection -est capitale, et Thoma, quoi qu'il en dise, ne l'a nullement réfutée.

La différence d'âge n'est pas moins frappante; d'après toutes les statistiques c'est entre 40 ét 50 ans qu'il y a le plus d'anévrysmes, tandis que l'athérome

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‘est de plus en plus fréquent à mesure que l’ané-

vrysme avance en âge.

b). Considérations anatomiques.

10 Les lésions des aortes anévrysmales et des

‘aortes athéromateuses sont bien différentes. Nous avons déjà indiqué ces distinctions: d'un côté, lésions

dégénératives, dégénérescence graisseuse, calcificacation; de l’autre, lésions productives, infiltration des tuniques, épaississements gélatiniformes de l’intime. Dans un cas ce sont des lésions diffuses, l'aorte,

dans son ensemble, est rigide, calcaire, présente des

abcès athéromateux; dans l’autre, les lésions sont généralement localisées, elles donnent lieu à des productions exubérantes de plaques gélatiniformes,

à des dépressions gaufrées, des cicatrices d’aspects divers. La différence est donc considérable. Evidem-

ment, on trouve assez souvent des aortes anévrys-

males avec des plaques calcaires, etc.; mais cette lésion banale, qui coexiste avec la lésion spécifique,

reste en général localisée, à moins, évidemment, qu’il y ait coexistence d’un athérome vulgaire, ce qui est

-assez fréquent quandil s'agit de sujets âgés. Au con-

traire, chez les sujets jeunes, les lésions ont toujours

un aspect spécial montrant bien qu'il ne s’agit pas .d'athérome vulgaire.

2° On ne comprendrait pas pourquoi on voit si souvent des aortes non anévrysmales avec de consi-

dérables lésions athéromateuses, tandis que souvent, dans le cas d'anévrysme, on ne trouve que quelques

UT pr plaques considérées par les auteurs comme de l'athérome au début.

3o Les lésions de l’athérome ne peuvent expliquer la formation des anéprysmes.

Les uns (Scarpa, Lebert, Weber), ont pensé que l'athérome agissait en déterminant l’ulcération des tuniques internes. Cette interprétation a eu cours pendant longtemps. Or, elle est inadmissible, au moins pour la grande majorité des cas, pour les cas par exemple qu° nous avons observés, car alors on ne devrait trouver jamais dans le sac ni intime ni moyenne, puisque c'est leur destruction même qui amènerait l’anévrysme. Au contraire, nous avons toujours, au moins près du collet, retrouvé l’ensemble des tuniques artérielles.

D'autres, et c'est l'opinion de Cornil et Ranvier, disent que la moyenne subissant de la dégénérescence graisseuse, la région correspondante se laisse dilater. Si l'en était ainsi on ne devrait pas trouver de moyenne dans le sac, ou tout au moins n'en trouver que des débris dégénérés. Or, toujours près du collet, et assez souvent dans le sac lui-même, on trouve des ilots de moyenne; ceux-ci dégénèrent à la longue ; mais dans les anévrysmes récents, et même parfois dans des anévrysmes déjà gros, on peut voir des îlots de moyenne qui ne sont nullement dégénérés ; il en résulte qu'il y a eu un refoulement d'une portion plus ou moins étendue de la paroi, dans laquelle la moyenne n'était pas dégénérée primitivement; les lésions régressives de ces ilots de

moyenne Sont en majeure partie secondaire à la formation de la poche. D'autr2 part, on devrait voir au Collet la moyenne dégénérée disparaître progressivement. Nous savons, au contraire, que quand on fait un grand nombre de coupes du collet, on voit que presque partout 1l y a à ce niveau une hi

tion complète de la moyenne (interruption qui n’est pas définitive), et qu'elle est occupée par un amas de tissu de granulation ou par une plaque de tissu conjonctif fibrillaire. I] résulte de tout cela qu'ilya eu #0n pas dilatation d'un point dégénéré, mais refoulement d'une portion de la paroi aor lique qui,

par suite d'interruptions inflammatoires, avait perdu ses connexions solides avec le reste de cette paroi.

Foie . , Se .

20 Lésions aortiques d'origines diverses.

Le fait que les lésions des aortes anévrysmales sont assez spéciales, n’a pas d’ailleurs échappé aux auteurs. Leur délimitation les a surtout frappés; de là vient qu’on dit assez généralement en France que les anévrysmes sont amenés par des aortites en plaques.

On a pensé que cet aspect spécial devait tenir à Pétiologie, soit que cette cause étiologique produise une lésion spéciale, soit plutôt qu’elle imprime un caractère particulier à l’athérome dans les cas où elle a amené ou aidé sa formation.

Nombreuses sont les causes qui ont été invoquées.

a). Alcoolisme. — Il est assez généralement admis qu'il favorise la production de l'artério-sclé- 32 B

= 166 — rose; Lécorché, dans sa thèse sur l'athérome, regarde l'alcool comme une de ses causes les plus importantes. |

Il semble bien probable que l'alcool ait une action néfaste sur les parois artérielles, mais on ne sait pas bien en quoi consiste cette action. Lancereaux (1), sur un nombre considérable d’autopsies d'alcooliques n’a jamais rencontré l’artério-sclérose généralisée; c'est tout au plus, si on observait quelquefois une artérite circonscrite limitée à l'origine de l'aorte. Donc, on ignore quelle est l'action de l'alcool, s'il produit une forme particulière de lésions, etc. En tout cas, on n'a jamais rien vu qui autorise à lui attribuer une aorte telle qu’on l'observe au voisinage des anévrysmes.

Quant on cite l'alcoolisme à l’étiologie des anévrysmes, c'est généralement par induction, parce qu'il est admis qu'il amène de l’artério-sclérose. En réalité, l'étiologie n’est nullement favorable à cette influence de l'alcool. Welch (2) sur 34 cas d'anévrysmes ne trouve que deux alcooliques. Etienne (3), sur 249 anévrysmes, ne trouve l'alcoolisme que vingt-huit fois. D'ailleurs, Lebert fait remarquer justement que l’anévrysme n'est pas plus fréquent dans les pays où l'alcoolisme est plus répandu.

(1) LancerEeaux. — Dict. Encyclop., art. « Artérite ».

(2) WeLcx. — Aortic anevrism.in the Army and the conditions associated with it (Lancet, 1875).

(3) ETIENNE. — Des anévrysmes dans leurs rapports avec la syphilis {Annales Dermatologie, 1897).

b). Impaludisme. — Lancereaux est à peu près le seul à l’incriminer ; pour lui, cette infection est une cause fréquente d’aortites en plaques, lesquelles sont la cause ordinaire des anévrysmes aortiques.

Il n'est nullement prouvé que l’impaludisme soit une cause d'aortite. Laveran (1) a montré combien cela est peu probable; il fait voir que les auteurs les plus compétents en maladies des pays chauds s'accordent sur ce point que l’aortite y est rare. D'autre part, il critique les observations de Lancereaux; il n'est nullement légitime d'affirmer la nature paludéenne de toute aortite trouvée chez un Sujet ayant eu les fièvres intermittentes à une époque quelconque de son existence: il l’est encore bien moins de ranger (comme le fait Lancereaux) dans la catégorie des palustres tout individu ayant séjourné dans un pays à fièvres, par exemple un jeune homme ayant fait son service militaire en Algérie, lors mème qu'il n'a pas eu d'impaludisme.

D'ailleurs on trouve rarement l’impaludisme dans les antécédents des malades porteurs d'anévrys mes; Etiénn: n2 le trouve que 8 fois sur 240 cas. La répartition géographique des anévrysmes ne correspond nullement à celle de l'inpaludisme.

c) Rhumatisme. — O1 à parfois (2) accusé le rhumatisme de provoquer une artérite capable d'amener

(1) LaVERaN. — Au sujet des relations de l’aortite avec le paludisme /Acad. de Médecine. 1890).

(2) LEGROUX. — Artérite rhumatismale suivie d’anévrys-

ne (Soc. med. des Hôp. 1884.)

la formation d'anévrysmes. Bureau admet l'existence d’une aortite rhumatismale, indépendante de l’artério-sclérose, mais iln’en donne aucune raison Ssérieuse.

L'étiologie nz permet de reconnaitre aucun lien entre le rhumatisme et les anévrysmes.

L'existence même d'artérites rhumatismales n’est rien moins que prouvée. Blot (1) montre que dans une seule observation,due à Hanot(2) ,il existait réellement une artérite constatés anatomiquement ; mais était-elle rhumatismale ? rien ne le prouve, et on n'est pas actuellement autorisé à admettre l’existence de l’artérite rhumatismale.

d) Aortites infectieuses. I semble bien qu2 l’infection puisse donner des aortites ; mais leurs caractères et leur évolution sont mal connus, sont décrits de manières très différentes par les auteurs.

Cliniquement Brouardel (3) attira l'attention sur l'existence d’aortites dans la variole. H. Martin (4) trouve deux plaques d’athérome et plusieurs plus petites, sur l’aorte d'un enfant de 9 ans et demi mort de la diphtérie ; la figure qu'il donne montre une dégénérescence graisseuse de l'intime. Landouzy

(1) Bcor. — Sur la non existence de l’artérite rhumatis-

male (Th. Lyon, 1998.) (2) Hanor. — Presse médicale, 1894.

(3) BrouarpeL. — Endartérite dans l'infection purulente et dans la variole (Soc. de Biol., 1874.) (4) Marrix. — Recherches sur la pathogénie des lésions

athéromateuses des artères (Revue de méd., 1884.)

et Siredey (1) rapportent deux cas (dont un guéri) d'aortites produites par la scarlatine. Beaucoup d'auteurs la disent fréquente dans la fièvre tyhoïde, mais cette donnée ne repose guère que sur des observations de malades guéris. L’aortite grippale n'est pas prouvée. De même l'aortite érysipélateuse est rés contestable ; bien que Ponfick (1867) ait attiré l'attention sur ce point, les auteurs sont d'accord pour fa dire rare et même pour mettre son existence en doute. L'observation récente de Thoinot et Griffon (2) n’est nullement démonstrative, Mal connues Cliniquement, les aortites infectieuses le sont encore plus mal anatomiquement, car on n'en rite que de rares autopsies dont les résultats ont d'ailleurs été assez peu concordants. On dit d'ordinaire que l’on trouve la lésion dite « aortite aiguë » que déjà décrivaient Cornil et Ranvier; mais cette « aortite aiguë » se trouve beaucoup plus fréquemment en dehors de toute maladie infectieuse, de sorte que sa signification est mal connue et que rien ne prouve sa relation avec ces maladies aiguës. Quelques-uns ont trouvé de l’athérome vulgaire.

L’expérimentation fournit des lésions tout aussi dissemblables. Gilbert et Lion (3) avec le bacille d'Eberth, obtiennent de petites végétations contenant « une véritable bouillie formée de blocs cal-

(1) Lanpouzy et Sireney. — Localisatians angio-cardiaques typhoïdiques (Revue de méd. 1887.)

(2} THoinor et GRirroN. — Soc. méd. des hôpitaux.

(3) Gicgerr et LION. — Soc. de Biologie, 1880.