L. MARETHEUX, Directeur 1, RUE CASSETTE

SUR L’ANGIOTRIPSIE

LETTRE OUVERTE k M. TUEFIER

Mon cher collègue, -

Je viens de lire votre travail sur l’hystérectomie vaginale dans le dernier numéro de la Revue de Gynécologie; j’ai étudié avec; soin la thèse de votre élève Tessier. Je dois vous dire que cette lecture m^a causé un certain étonnement. Ne décrivez-vous pas comme votre pmpre méthode le procédé d’hémostase que j’ai présenté, il y a plus d’un; an, au Congrès international de Moscou? Et votre gloire ne s’arrête pas là ; il n’est question, dans le monde scientifique et dans l'autre, que^ de l’importante découverte du D' Truffier, de l’instrument qu’il a: ima^hé pojnr arrêter le sang et pour supprimer, chez les opérés, tout danger d’hémorragie. C’est une révolution en chirurgie.

J’ai lu et relu votre mémoire, puis la thèse de: votre élève;; plus j’y pense et plus je me demande comment vous avez pu arriver à ce degré d’aberration.

Nous sommes de vieux camarades d’internat; je ne vous croyais pas capable d’un pareil procédé : en êtes-vous réduit à vous approprier une méthode qu’un de vos collègues a décrite et publiée bien avant que vous n’y ayez songé vous-même? Vous ne comprenez donc pas ce que vous faites-là?

Précisons : vous souvient-il encore du Congrès de Moscou? Vous souvient-il que là, j’ai présenté, en Août 1897, aux sections de Gynécologie et de Chirurgie, plusieurs instruments nouveaux, tous décrits dans le volume de Technique chirurgicale que je venais de terminer ? J’ai fait voir mes nouvelles pinces à grande multiplication, que j’appelais pinces vasotribes, à beaucoup de collègues étrangers. Ces collègues se sont vive-

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ment intéressés à ma méthode de vasotripsie, notamment au maniement j de ma "rosse pince-clamp à pression progressive^ dont j’ai démontré le fonctionnement et les effets sur des pièces anatomiques et pendant les

Figüiie 1. — Pince-clamp à pression progressive (vasotribe) de Doyen (voir Tech, chir., fig. lOS). Les deux premiers modèles, trop faibles, ont été construits en 1896 et au commencementderannée 1891.

La 2® pince, celle présentée par M. Tuffier le 22 Décembre 1897 avec mon modèle définitif, à la Société de chirurgie, avait une articulation à angles vifs. Un mors s’est brisé en Juin 1897. Le modèle définitif a été construit aussitôt avec une articulation à angles arrondis.

Ce modèle m’a servi depuis Juillet 1897 dans presque toutes mes opérations abdominales. Je l’ai présenté au Congrès de Moscou et je l’ai appliqué en Septembre 1897 à l’écrasement de l’intestinet de restomac('V.

Congr. franc, de chir. Oct.

1897), puis à la néphrectomie. Le même instrument a été également employé à l’écrasement du cordon ombilical et à la castration des chevaux. La multiplication est de 20. (Longueur totale, 0,27 cent.)

F.cur.E 1.

opérations qu’on m’a demandé de pratiquer. On a beaucoup parlé de ces séances opératoires : n’avez-vous rien retenu de tout cela?

Si vous n’avez plus aucun souvenir du Congrès de Moscou, peut-être vous rappellerez-vous que, peu après notre retour, nous nous sommes rencontrés chez M. Collin, rue de l’École-de-Médecine, et que, pendant près d’une heure et demie, vous m’avez questionné sur mes présentations récentes? Vous devez vous souvenir que nous avons causé de la mésa' venture qui vous est arrivée à propos de votre volumineux rapport,

en souffrance à la frontière russe, et que vous n’avez pu offrir aux membres du Congrès.

Je vous ai ensuite exposé toutes mes expériences sur la vasotripsie et les essais d’hémostase que j’ai poursuivis pendant plusieurs années. Je vous ai démontré le mécanisme de ma grosse pince, en m’étendant sur

Figure 2. — Pince angiotribe de Tuffler.

(Longueur des branches, 0,3d cent.; longueur totale, 0,3S cent.)

Cet instrument a été construit en Septembre ou en Octobre 1897. M. Tuffler a déclaré, en effet, à la Société de chirurgie (22 Décembre 1897) qu’il étudiait son action depuis deux mois. La pince de Tuffler a, été faite chez M. Collin, par les mêmes ouvriers qui, antérieurement, d’après mes dessins et mes indications presque journalières, avaient construit ma pince-clamp à levier latéral (flg. 1).

M. Tuffler n’a prié M. Collin de lui construire son instrument qu’après avoir examiné le mien et après avoir eu de moi verbalement tous les éclaircissements qu’il pouvait désirer.

(Le terme « écraseur » convient mieux que celui de vaso ou d’angiotribe à ces deux instruments, l’hémostase n'étant pas leur seul but, comme en témoigne l’application par moi-même de « l’écrasement « à la chirurgie du tube gastro-intestinal, à la résection de l’appendice vermiculaire, etc., etc. Dans ces opérations, j’écrase la musculeuse et la muqueuse en respectant la séreuse, pour faire une ligature en masse. M. .Tuffler, qui suit, paraît-il, depuis quelque temps, cette méthode, reconnaîtra lui-même qu’il ne s’agit pas ici de pratiquer l’hémostase.

Mon instrument et celui de M. Tuffler écrasent « en surface », ce qui les différencie nettement de l’écraseur linéaire de Chassaignac.

Le nom üécraseur est donc, à mon avis, plus justifié que celui à.'angiotribe.)

Figure 2.

les détails techniques de sa construction, et je vous ai fait voir les deux premiers modèles, qui étaient trop faibles. Je vous ai signalé mes premières tentatives d’hémostase sans pinces à demeure ni ligatures, ainsi que les avantages et les inconvénients de cette méthode. Vous m’avez écouté avec beaucoup d’intérêt.

Trois mois plus tard, je précise, le 21 Décembre 1897, la veille de votre communication à la Société de chirurgie sur Vangiolri^sie, nous

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nous sommes encore rencontrés chez M. Collin. Vous m’avez dit : « Le levier de votre grosse pince m’a paru un peu difficile à manœuvrer, j’ai demandé à M. Collin de le remplacer par un mécanisme plus simple», et vous m’avez montré, vos souvenirs remontent peut-être jusque-là, votre volumineux instrument. — « Mais c’est ma pince, vous ai-je fait observer : les mors, leur épaisseur, leur conformation, leur puissance, jusqu’aux angles arrondis de l’articulation, tout est copié sur mon modèle. Pourquoi avez-vous donc remplacé mon levier, d’un maniement si commode et si rapide, par un système plus compliqué? Votre pince a l’air d’un céphalotribe. »

« Je dois, avez-vous ajouté, présenter ma pince demain à la Société de chirurgie ; je voudrais montrer en même temps la vôtre. » — « Bien volontiers : puisque vous employez ma méthode et que vous la trouvez bonne, il est naturel que vous présentiez mon instrument. Si vous le désirez, je vous ferai porter à la séance celui de mes premiers modèles dont un mors s’est brisé ; ce modèle, qui a été le point de départ de mes calculs de puissance du modèle définitif, expliquera les dimensions, en apparence excessives, de ce dernier et de celui que vous avez fait exécuter d’après lui. »

Si ces détails ne vous semblent pas assez précis, j’ajouterai qu’en me renvoyant mes deux instruments, vous vous ôtes fait excuser de ne pas pouvoir me rendre le mors brisé de la pince la plus faible, que vous aviez égaré à la Société de chirurgie.

Dans votre communication du 22 Décembre, vous signalez discrètement mon instrument en ces termes : « Je ne connais que le lamineur de Doyen qui lui soit comparable »; en êtes-vous arrivé à croire que c’est moi qui ai copié votre instrument? Sans doute, puisque vous attribuez à votre pince, que vous essayez depuis deux mois, toutes les qualités qu’elle tient de sa presque identité avec la mienne, — qui a été cependant démontrée six mois auparavant au Congrès de Moscou.

D’ailleurs, que voulez-vous dire par ces mots, le lamineur de Doyen'} ai-je jamais parlé d’un lamineur? Vous ignorez donc ce que c’est que laminer? Faites un voyage au Creusot ou dans les forges des Ardennes et on vous y montrera des lamineurs ; vous verrez passer entre de puissants rouleaux d’acier des pièces de métal rougi à blanc ; vous verrez, d'un galet de fer, fabriquer, en l’amincissant progressivement par plusieurs laminages successifs, une feuille de tôle. Je ne sais vraiment pas où. vous avez été chercher ce terme de lamineur, qui a le double inconvénient d'être impropre et de n’être pas de moi; et je ne comprends pas ce besoin de vous instituer, sans mon autorisation, six mois après sa présentation à Moscou, le parrain de ma pince à levier.

Quant à la méthode, que j’ai baptisée, moi, au congrès de Moscou,

LETTRE OÜYERTE A M. TUFFIER

la 'A vasotripsie », vous vous l’attribuez sans vergogne, en la nommant angiotripsie ». Vraiment, c’est d’une âme... simple. Vous me semblez d'ailleurs assez mal connaître l’histoire de l’hémostase : lisez ma Technique chirurgicale, pages i 53 à 2o5, et vous verrez comment ma méthode dérive des essais de Maunoir et d’Amussat. Vous pouvez même parcourir tout le livre ; vous ne serez pas sans y trouver quelques procédés opératoires qu’il vous sera facile, après des retouches plus ou moins avantageuses, de rééditer comme vôtres dans cinq ou six mois. Et vous le ferez sans songer à mal.

Votre mémoire de la Revue de Gynécologie renferme d’ailleurs d'autres preuves très inquiétantes d’amnésie : vous attribuez la « créa-

Figl’re 3.

lion » de l’hystérectomie vaginale à Péan. Je ne sache pas que Péan ait jamais prétendu avoir pratiqué cette opération avant Czerny, d’Heidelberg, qui a réintroduit dans la pratique trois ans avant lui (1879- 1882) l’opération de Récamier (Hystérectomie vaginale avec ligature des ligaments larges, 1829). Plus loin, vous me citez libéralement — (deux lignes) — comme ayant donné « droit de cité » à l’hystérectomie vaginale sans pinces ; ignorez-vous que toute l’école allemande, à de rares exceptions près, a toujours pratiqué l’ablation de l’utérus par le vagin, à l’exemple de Czerny, de Billroth, de Schrœder, de Martin, de Wœlfler, de Mickulicz, de Kocher, etc., en hant les ligaments larges de bas en haut, en* étages, avec des fils de soie ou de catgut, que l’on passe à l’aide de fortes aiguilles courbes? Véritablement, vous devriez connaître ces détails. Vous terminez ces deux lignes, où vous me faites l’honneur de me citer, en nommant encore ma manœuvre le laminage suivi d’une ligature, et vous passez à votre propre découverte. C’est peut-

SUR L ANGIOTRIPS lE

être très habile, mais vous ne devriez pas avoir oublié à ce point mes co mm unications et mes démonstrations de Moscou. Si vous les ignorez, je me suis suffisamment expliqué à votre propre demande, chez M. Collin, sur tous ces points, pour que cette phrase : depuis que Doyen leur substitue le laminage suivi d'une ligature — ne puisse tromper aucun des lecteurs au courant de la question. J’aurais dû vous inviter, avant la publication de ma Technique chirurgicale, aux séances opératoires où j’ai démontré à de nombreux collègues étrangers ma nouvelle méthode ; vous auriez pu alors vous l’approprier avec plus de vraisemblance, — ce qu’aucun d’eux n’a fait. Quant à la ligature, je n’ai jamais dit que je la pratiquais dans tous les cas; je vous ai simplement signalé, chez M. Collin, pour vous éviter pareil accident, qu’en ne liant pas, j’avais observé soit un suintement sanguin d’origine veineuse, soit, chez des femmes très athéromateuses, une petite hémorragie artérielle. Après n’avoir pas été primitivement partisan de la ligature, j’ai bientôt jugé plus prudent, pour les opérations péritonéales, de placer dans le sillon creusé par la pince une fine ligature de soie. Cette précaution est particulièrement utile pour la résection de l’épiploon, dont les veines ne sont pas suffisamment oblitérées par le simple écrasement. C’est ce que j’ai signalé à Moscou, à Berlin, à l’Académie de médecine, à Edimbourg.

J’ai même ajouté que cette ligature servait, dans l’hystérectomie vaginale, bien moins à assurer l’hémostase qu'à fixer au fond du vagin les pédicules latéraux de l’utérus, qui pourraient, après avoir été infectés pendant une opération de salpingite suppurée, remonter très haut dans la cavité péritonéale et déterminer des accidents infectieux. Relisez vos observations, et vous verrez si vous ne feriez pas chose utile en profitant de mon expérience : sur 27 cas, vous perdez trois femmes d’hémorragie ; une autre ne doit son salut qu’à une laparotomie faite deux heures après votre opération, par votre interne, qui la trouve « pâle, presque exsangue et avec un pouls filiforme... et les mèches vaginales imbibées de sang rouge » (c’est votre élève Tessier qui parle, observation VI, p. 38 )dix ou douze autres malades (certaines observations ne sont pas explicites sur ce point) présentent après l’opération un suintement vaginal rouge. Vous avez là vraiment un singulier procédé d’hémostase !

Aviez-vous oublié les suites de vos propres opérations? Cherchez à vous souvenir, et lisez la thèse de votre élève Tessier, que vous me semblez ne pas très bien connaître : vous y constaterez que votre technique est loin d’être brillante.

Vous employez le plus souvent « l’hémisection antérieure de l’utérus » (c’était l’occasion de me citer, à moins que vous n’ayez oublié que cette

Voir Th'ese de Tessier, Steinheil. Paris, 1898.

méthode porte mon nom), et vous écrasez les ligaments larges à la fin de l'opération. Tantôt, dites-vous, si l’utérus bascule en avant, vous écrasez de haut en bas l’artère utéro-ovarienne, puis de bas en haut l’artère utérine; si vous enlevez l’utérus par morcellement, vous placez d’abord des pinces à demeure, puis vous les remplacez à la fin de l’opération par l’écrasement à l’angiotribe, soit une double manœuvre, avec deux applications successives de pinces. Et vos opérées présentent presque toutes des pertes vaginales rouges, de véritables hémorragies!

Permettez-moi quelques remarques : vous ne me semblez pas connaître très bien mon procédé d’hémisection antérieure de l’utérus, si

Figure 4.

Figure 4. — Écrasement d’un pédicule annexiel. Aspect de la double rainure produite par les mors de la pince (vu de profil).

Ficcre 3. — Même pièce (vue de face). Il ne reste, au niveau des gaufrures, que la séreuse et un peu de tissu celluleux.

j’en juge par les difficultés, assez inexplicables pour moi, que votre élève Tessier signale dans la moitié de vos opérations ; vous laissez une fois (obs. IV) un fibrome dans le ventre, espérant qu’il s’atrophiera. Dans l’observation V, votre élève Tessier prévoit des escai'res assez étendues, et il reste dans le vagin des lambeaux de tissus assez considérables voués au sphacèle. Vous n’enlevez guère d’ailleurs que l’utérus, et le plus souvent vous laissez les annexes d’un seul ou des deux côtés. Exception faite, bien entendu, des femmes que vous avez déjà « ouvertes a quelques mois auparavant pour leur enlever, je ne sais pas trop pourquoi, les ovaires et les trompes par la laparotomie. Dans l’observation XIII,

VOUS faites d'abord la laparotomie, vous enlevez par cette voie la trompe droite, vous laissez les annexes gauches, peut-être aussi l’ovaire droit, et incontinent, vous recousez la malade pour enlever l’utérus, très adhérent, par le vagin; je vous avoue que je ne comprends pas, et je ne dois pas être le seul. Comment, le ventre ouvert, vous ne trouvez pas le champ opératoire assez vaste pour enlever l’utérus, vous laissez une partie des annexes, et vous faites une hystérectomie vaginale difficile et longue^ dit votre élève fidèle et véridique, parce que les adhérences retiennent F utérus et l'empêchent de descendre et de basculer; les adhérences, ajoute-t-il, saignent beaucoup; on les pince avec des clamps, puis on les écrase avec l’angiotribe. Je comprends de moins en moins ; pendant que le ventre était ouvert, vous ne pouviez donc pas préparer votre hystérectomie vaginale, si vous aviez l’idée bizarre de la faire, en détruisant à ciel ouvert les adhérences pelviennes de l’utérus? — Le mieux eût été de pratiquer l’hystérectomie abdominale. — Quant à votre angiotribe, vous l’appliquez d’une manière assez anormale ; vous écrasez les ligaments larges à leur insertion utérine^ c’est-à-dire entre l’utérus et les annexes ; vous laissez donc les annexes, à moins que vous ne les ayez enlevées antérieurement par la laparotomie; ou bien vous êtes obligé de les enlever après l’utérus, et, par suite, de répéter les manoeuvres de pincement et d’angiotripsie.

Passons aux suites opératoires : votre méthode ne me paraît pas tellement sûre. La plupart de vos opérées ont un suintement vaginal rouge, tantôt léger, tantôt « assez abondant » ; les premières injections vaginales ramènent pas mal de saletés (obs. XW) et sont « assez fortement colorées par le sang » ; les jours suivants, les injections sortent « sales, fétides, avec des débris sphacélés » et un peu de sang. Plusieurs malades souffrent beaucoup et présentent des accidents assez alarmants, par exemple : Observation V (Th. Tessier) opération le 3 Février : le 4 , douleurs dans le ventre; le 5 , 182 pulsations; phlébite double en Mars.

Observation Vil. Ablation des annexes par la laparotomie un mois auparavant. Hystérectomie vaginale le 12Février; le i 3 , la malade respire avec beaucoup de peine, le pouls est si rapide qu'on ne peut le compter, la langue est sèche; on injecte 1.200 grammes de sérum ; le i 4 , i 36 pulsations, température 87“ (?); le 9 Mars, au toucher, qui est très douloureux, on constate que le fond du vagin est bourgeonnant et saigne au moindre contact (Tessier). La malade quitte l’hôpital le 9 Mars, avec quelques pertes jaunes. — « Guérie » (Tuffier, obs. III).

Observation XL Opération le 10 Mars; le 11, la malade est très abattue, excessivement pâle, souffre du ventre ; pouls 124 , ven tre très gros, ballonné, dur et sensible ; compresses vulvaires teintées de rouge ; le

suintement vaginal est assez notable; le 2 - 2 , on sent un empâtement audessus du pubis.

Observation XIV. L'après-midi n'a pas été bonne; la malade, le soir, était très excitée, après avoir eu une assez longue prostration dans la journée: les compresses vulvaires sont un peu tachées ; le 7, le lendemain de l’opération, la malade souffre peu, mais son étal général n’est pas bon; le 10, elle va aussi bien que possible, mais tousse beaucoup; les compresses vulvaires sont un peu tachées; on retire les compresses et la première injection ramène pas mal de saletés. Le 19, la malade va bien, mais « tousse énormément »; le 3 o, les forces ne reviennent pas vite; le 9 Mai, elle est très bien et quitte l’hôpital.

La malade de l’observation XII, opérée le 17 Mars, a présenté des pertes vaginales fétides et de la fièvre ; elle toussait aussi par quintes et avait bien l’aspect d'une tuberculeuse; le 7 Avril, les pertes vaginales existaient encore et le ventre était un peu ballonné et sensible à la pres-

Figüre 6. — Dessin egrandi d’une artère écrasée par la pince-clamp de Doyen. Bouchon central, produit par rainure médiane des mors de l’instrument. Accotement des tuniques celluleuses de chaque côté du bouchon central. Rebroussement des tuniques moyenne et interne dans le calibre de l’artère au-dessus et au-dessous du point écrasé. Le premier modèle de ma pince avait été déjà construit avec des mors arrondis, afin de ne pas cisailler les tissus (1896).

sion ; le 18, elle va très bien, elle a encore quelques pertes et se sent assez forte pour quitter l’hôpital.

Voilà une tuberculose pulmonaire dont il n’est pas question dans les antécédents, qui a été bien facilement diagnostiquée, sans auscultation et sans examen bactériologique, et qui a guéri plus facilement encore.

Observation XV. Opération, le 21 Avril. Le ventre est très sensible; la première injection sort roussâtre (24 Avril) ; pertes vaginales sentant mauvais ; on met des mèches dans le vagin, craignant que le drainage ne se fasse mal (27 Avril). Le i 5 Mai, la malade part au Vésinet, ayant encore des pertes, et on sent, au fond de son vagin, une masse indurée.

Observation XIX. Opération, le 17 Mai; injection de i .500 grammes de sérum; le 18, ventre un peu ballonné ; la malade va très bien (?) 1.500 grammes de sérum-, le 21, suintement A'aginal sentant très mauvais; le 28, la malade vomit, a de la fièvre; l’interne, M. Bonamy, le même que nous verrons tout à l'heure rouvrir les malades qui vont mal, trouve

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au fond de la plaie une petite collection purulente qu’il évacue par le vagin.

Observation XXI. Opération le 17 Mai, suintement vaginal rouge peu abondant ; injection de i.5oo grammes de sérum ; le 18, langue très mauvaise^ ventre dur, un peu ballonné, très sensible, compresses vaginales un peu tachées ; i.5oo grammes de sérum : le 20, suintement vaginal sentant mauvais.

Observation XXIV. Opération le 7 juin ; le 8, la malade souffre beaucoup du ventre, elle est abattue, suintement vaginal rouge; le 9, suintement vaginal rouge, assez abondant, un peu fétide ; le 10, ventre douloureux, suintement vaginal rouge et fétide; le i3, la malade ne se remet pas vile, elle est toujours très abattue et a de la fièvre depuis trois jours; on enlève les mèches qui sont sales et ti’ès fétides ; le 20, les pertes sont presque nulles et la malade va aussi bien que possible.

Observation XXV. Opération le 18 Juin; suintement vaginal rouge; le 28, suintement vaginal sentant mauvais et irritant les cuisses de la malade.

Lisez ces lignes avec soin, et méditez-les comme l’exige l’intérêt de vos malades.

Votre observation XXVII clôt la série d’une manière assez plaisante : vous hystérectomisez une femme de soixante-douze ans, pour prolapsus. Désireux de démontrer, j’imagine, que votre procédé n’est pas encore déterminé et que vous n’avez pas de technique bien précise, vous pincez d'abord le ligament gauche avec 3 grands clamps (il était vraiment large ce ligament) et vous, remplacez les clamps par 3 applications d’angiotribe ; vous trouvez moyen d’avoir une hémorragie veineuse assez gênante du côté de la corne droite, puis vous écrasez en ê applications de votre instrument, sans le pincer cette fois au préalable, le ligament droit, et enfin le point d’où venait l’hémorragie.

11 y a, après l’opération, un suintement rouge par le vagin; vous n’avez pas refermé le péritoine, et votre malade guérit ; vraiment, vous êtes né « coiffé ». Ne vous livrez pas trop souvent à ces fantaisies sur des femmes de soixante-douze ans; cela pourrait ne pas toujours aussi bien réussir, et les mauvaises langues vous accuseraient d’entreprendre des opérations d’une utilité contestable ; on vous dirait atteint du « prurigo secandi ».

Il nous reste à commenter les observations les plus intéressantes, celles qui prouvent plus péremptoirement encore combien vous avez été imprudent de ne pas suivre les conseils que je vous ai si charitablement prodigués chez M. Collin. Vous rappelez-vous notre conversation? Peutêtre assez mal, si j’en juge en comparant quelques observations de votre mémoire de la Revue de Gynécologie avec celles de la thèse de Tessier ; cette comparaison est très instructive :

LETTRE OUVERTE A M. TüFFIER

Observation VI (Tessier) et VII (Tuffier).

P..., trente-huit ans, opérée le 5 Février. — Suites opératoires :