TESSIER

Observation VI. — Deux heures après l’opération, on fait chercher l’interne du service, M. Bonamy, parce que la femme ne se réveillait pas, était pâle, presque exsangue et que son pouls était devenu filiforme. Craignant une hémorragie, on retire les tampons du vagin; les mèches sont imbibées de sang rouge; en outre, il existe une certaine quantité de sang liquide dans le vagin; au spéculum, ou voit sourdre du sang sur une assez large étendue. On fait une laparotomie : le petit bassin est plein de caillots et de sang liquide; on voit le ligament gauche suinter un peu, mais si peu, qu'on ne s'explique pas bien les symptômes présentés par la malade [!!!) On résèque un ovaire qui parait malade, et une portion d'épiploon qui a mauvais aspect ; 1.500 grammes de sérum. Le pouls se relève un peu; i. 5 oo grammes de sérum à minuit. Le lendemain, 6 Février, le pouls est meilleur, maison ne peut le compter {!!!) Température 38 °, 4 , la malade est très faible; 2 litres de sérum; pouls i 32 . La malade quitte l’hôpital en parfait état le 25 Février.

TDFFIER

Observation VIL — Deux heures après l’opération, . ..

symptômes de dépression très marquée..

.laparotomie : . . .

.on trouve un peu

de sang dans le petit bassin et dans le ligament large gauche, mais si peu qu’on ne s’explique pas par là les symptômes présentés par la malade.

Il faut penser à des phénomènes de shock .

Suintement rose pendant deux jours,

pas de douleurs..

Guérison.

Vous avez oublié tous ces détails. Voyez comme la thèse de votre élève m’est précieuse pour combler les lacunes de votre mémoire. Sans celte thèse, personne aurait-il pu juger exactement ce qu’a donné entre vos propres mains votre merveilleux procédé d’hémostase : ceux de nos collègues qui ont pu avoir l’intention de vous suivre me sauront gré de ces quelques éclaircissements.

Les observations IX et XVIIl sont également plus complètes dans la thèse de Tessier que dans votre mémoire. Nous allons les résumer :

Observation IX. — Salpingite. Grossesse extra-ntérine infectée. Hystérectomie vaginale après colpotomie postérieure. Mort par péritonite septique. — Opération le 3 Mars. « L’utérus vient assez

SUR L’ANGIOTRIPSIE

facilement, grâce à l'hémisection antérieure. Le 4 ? la malade est très abattue; ventre un peu ballonné et très sensible; compresse fortement tachée de sang, i. 5 oo grammes de sérum. Le b, le ventre est très ballonné, on arrache des cris à la malade si on cherche à la palper. i.Soo grammes de sérum. A 2 heures, l’interne du service, M. Bonamy, fait une laparotomie.

Il ponctionne l'intestin, et le suture. On trouve dans le petit bassin une certaine quantité de sang épanché, mi-partie liquide, mi-partie solide (?), qui semble venu d’une ancienne hématocèle, ou plutôt de la poche d’une grossesse extra-utérine infectée (?) » — (Vous signalez dans votre mémoire une hématocèle rétro-utérine contenant 50 grammes de liquide couleur chocolat). — « L’hémorragie est arrêtée, continue M. Tessier, car aucun vaisseau ne donne. On éponge et on fait passer une mèche du ventre dans le vagin, i.boo grammes de sérum. La malade va de plus en plus mal, vomit et meurt en pleine connaissance, après une terrible agonie. Cette malade est morte de péritonite ; l’autopsie a été faite avec soin ; M. Barbarin a injecté les artères utérines et utéro-ovariennes. Zapréparation obtenue était excellente et tout à fait démonstrative. M. Barbarin a disséqué ces artères ; et on voyait de la façon la plus évidente que I hémostase des ligaments larges était parfaite, ainsi que la cicatrisation vasculaire (! ! !) L'injection s'arrêtait à une certaine distance de l'endroit écrasé par l'angiotribe (!) » — Vos élèves ont vraiment la plume un peu légère ; voyez-vous tout ce sang provenant d’une petite cavité d’hématocèle de 5 o grammes, qui contenait un liquide « couleur chocolat » 1 La constatation de l’arrêt de l’injection à une certaine distance de l'endroit écrasé par l’angiotribe prouve en outre que la gélatine avait mal pénétré. Et la cicatrisation vasculaire, que votre élève a trouvée parfaite sur ce cadavre en putréfaction après quatre jours de péritonite suraiguë septique et les délais légaux!!! Vous avez accepté ces billevesées sans conti’ôle, pour les servir, moins la cicatrisation parfaite des artères, qui a dû vous sembler une expression par trop risquée, aux lecteurs de la Revue de Gynécologie, à des collègues sérieux! Votre seule excuse serait d’avoir rédigé vos observations en vous laissant guider par votre seule mémoire : on ne vous pardonnerait pas non plus cette liberté, qui serait excessive dans une revue scientifique. Vous résumez, en effet, d’une manière un peu trop personnelle, le texte de Tessier, quand vous écrivez ; « A l'autopsie, caillots dans le petit bassin, renfermés dans la poche formée par l’hématocèle; c'est de cette poche qu'est évidemment venue Vhémorragie ; l'injection des artères à la gélatine a montré que l'extrémité de ces vaisseaux était parfaitement laminée et impeimiéable. Et pourtant les moindres rameaux artériels étaient injectés. » En relisant ces lignes, j’en arrive à douter que vous ayez même pris la peine de jeter les yeux sur cette fameuse et remarquable préparation cadavérique.

LETTRE OUVERTE A M. TÜFFIER

L'observation XMII est plus suggestive et plus démonstrative encore, au point de vue de votre manière d’interpréter les lésions d’autopsie. Tessier intitule ce cas ; Hématocèle rétro-utérine. Hystérectomie vaginale. Mort par congestion pulmonaire grippale.

Or, je relève ces détails : Opération le 5 mai. La malade, après s’être réveillée, a beaucoup souffert; dans les premières heures, suintement vaginal assez abondant. Le 6, pouls, 120; ventre un peu ballonné, suintement vaginal assez abondant. Le soir, température 40°; i. 5 oo grammes de sérum. Le 7, pouls i 4 o, température 39“, 5 ; le soir, on retire les mèches, fortement imbibées de sang rouge brun. Température 40 °, 4 ; i .500 grammes de sérum. Le 10, un peu de congestion (râles fins) aux bases des deux poumons, surtout à droite; température, 4 o° matin et soir. Le 11, môme

Figüre 7. Figure 8. Figure 9.

Figure 7. — Pince forte à mors courts, de Doyen (multiplication, 8). (Voir Tech, chir., fig. 104).

Figure 8. — Résultat de l’application de cette pince, serrée de toute la puissance de la main, et laissée en place deux à trois minutes.

Les tissus celluleux, agglutinés, sont blanchâtres et presque desséchés.

Depuis 1897, grâce à l’emploi de cette pince, je n’ai jamais lié une artère faciale ni d’autres vaisseaux sains et de calibre analogue. Si les artères sont athéromateuses, friables ou de gros calibre (humérale, fémorale), il faut les lier avec une fine soie après les avoir écrasées. (La dessiccation des tissus serrés pendant quelques minutes m’a démontré l’inutilité de chauffer les mors de la pince avec un fil de platine inclus dans l’épaisseur de l’un d’eux et isolé, comme j’avais eu l’intention de le faire en 1896.)

Figure 9. — Pince forte à mors courts (multiplication, 8) et à griffes, de Doyen, pour saisir et lier facilement les artères profondes ; utérine, dans l’hystérectomie abdominale; maxillaire interne, etc. Cette pince ne doit jamais être appliquée sur une grosse veine, quelle déchirerait.

état. .M. Tuffier, craignant qu’il ne s'agisse là, ainsi qu’il l’avait cru tout d’abord, d'une infection partielle du péritoine, charge M. Bonamy, interne du service, de pratiquer une laparotomie. « On trouve simplement, dans le petit bassin, et collecté au milieu d'adhérences, environ un verre à Bordeaux de liquide roussâtre, légèrement trouble. » Cette dernière phrase est de vous-même; et vous ajoutez .avec le plus grand sérieux : a. pas de traces de

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péritonite. » L’autopsie n’a pu être pratiquée. — Votre élève Tessier dit ; « L'opération de M. Bonamy a montré qu’il n'y avait pas eu d'hémorragie; d'un autre côté, les symptômes pulmonaires présentés par la malade, pendant une épidémie de grippe, à la Pitié, nous donnent presque la certitude quelle est morte de congestion pulmonaire ». Avez-vous donc oublié à ce point la médecine et l’anatomie pathologique, que vous ignoriez qu’une collection de liquide roussâtre, au milieu d’adhérences péritonéales, constitue la péritonite la mieux caractérisée que l’on puisse rêver? Ignorez-vous aussi que la congestion pulmonaire des bases est la conséquence habituelle des septicémies post-opératoires à marche subaiguë? Cette malade n’est pas morte d’hémorragie, dit l’observation! A’f ce suintement sanguin post-opératoire assez abondant qui a duré plusieurs jours^ et ces injections de sérum à la dose de 1.500 grammes par jours ? soit / 2 . litres en Aui?/ours .Me crois bien qu’elle ne devait plus saigner lorsque votre interne l’a rouverte encore vive! La malheureuse avait reçu déjà 10 litres 1/2 de sérum sous la peau ; elle^ n’avait plus guère que de l’eau salée dans les artères, et ses râles pulmonaires fins, survenus le sixième jour, pourraient bien être des râles d’œdème mécanique du poumon.

Une dernière citation, et des plus curieuses ; je lis dans la thèse de Tessier, en tête de l’observation XVI, ce titre : Hystérectomie pour cancer. Guérison relative. Qu’est-ce que ce peut bien être qu’une guérison relative 7 Ne serait-ce pas une de ces guérisons qui consistent — l’artifice est ingénieux — à transporter les opérés qui vont mal dans une salle de médecine, où ils vont finir discrètement leurs jours, tandis qu’en regard de leur nom, figure, sur le registre du chirurgien, cette simple mention : sorti le . 189.

Ne vous est-il pas arrivé d’oublier, à la Société de chirui’gie, les suites opératoires et l’âge — 66 ans — d’un de vos opérés de pneumotomie pour gangrène, qui était mourant le matin de votre communication, avec 44 respirations par minute, et qui est mort le jour même*? C’était bien là une guérison relative. La malade de l’observation XVI est donc morte? Assurément; vous nous le dites dans votre mémoire : l’opération n’a pu être complète. Suites opératoires : « pas de suintement rouge, mais suintement vaginal sale, de coloration « indéfinissable ■>■>, sentant abominablement mauvais, et persistant après l’ablation des mèches. Douleurs de ventre les premiers jours seulement. État général mauvais, fièvre pendant six jours; la malade se met à tousser; diarrhée; phtisie aiguë qui amène la malade au plus bas en l’espace de vingt-cinq jours. Elle retourne le 19 Mai mourir chez elle » (Tuffier).

Voici une tuberculose qui, de même que la gnppe de l’obserra-

1 . Comptes rendus Soc. de Chir. (Masson), 1893, p. 693, 794 et 793 (M. Bazy).

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tioa X\ 1 II, est venue bien à propos. A moins que ce terme si élastique, phtisie, ne signifie pour vous phtisie cancéreuse, ou même septicémie post-opératoire!— Consultons la thèse de Tessier, je lis : suites opératoires : « dans la journée, un écoulement vaginal rougeâtre a taché la com presse ». Vous aviez donc oublié ce détail, à moins que vous ne soyez atteint de daltonisme, ce qui expliquerait que vous n'ayez pu « définir » cette coloration.

Figcke 10. — 3® temps de l’hystérectomie vaginale par écrasement. Application de Il pince à levier sur les deux tiers inférieurs du ligament large gauche. On voit le fil disposé pour la ligature de l’artère utérine. (D’après une photographie.)

Le i 3 Mai, trois semaines après l’opération, M. Tessier dit qu’on sent au toucher, dans le fond du vagin, une masse bourgeonnante, saignant facilement, qu’il décore du nom de récidive. Cette malade, opérée incom plètement, a donc saigné comme la plupart des autres, et a succomb é, avec de la fièvre, de la diarrhée et un écoulement vaginal sanieux, à la septicémie chronique.

Si nous voulons apprécier, pour employer votre propre expression , la statistique intégrale des 27 opérations de votre mémoire, nous trouvons donc 3 morts, soit 11 pour 100. Et vous publiez de tels résultats! Votre

SUR L’ANGIOTRIPSIE

statistique n’est pas encourageante. Ignorez-vous que l’hystérectomie vaginale, faite soit avec les seules ligatures, soit avec des pinces à demeure, ne donne guère que 5 pour loo de mortalité entre les mains d’opérateurs sans prétention ?

Je pourrai vous donner un de ces jours, si vous le désirez, quelques leçons de mécanique pratique, afin que vous puissiez au moins, si vous vous appropriez un de mes instruments, ne pas le détériorer et le rendre presque inapplicable. Vous avez pris de mon écraseur ce qui est indis-

FiGURE 11. — Sillon déterminé sur le ligament gauche par les mors de l’écraseur. Section de ce ligament, montrant jusqu’où l’utérus va être libéré après l’application bilatérale de l’instrument. Au trait, et au-dessous des annexes gauches, est figuré l’endroit où sera appliqué lécraseur sur le bord supérieur des ligaments larges, à la fin de l’opération.

pensable pour obtenir l’hémostase : « L'écartement, le fiat des mors, la frofondeur des stnes mousses, tout a été minutieusement calculé, y> ditesvous en parlant de votre pince; vous oubliez d’ajouter, far M. Doyen. Vous vous appropriez non seulement la partie active de ma pince à pression progressive, mais toute la méthode ; \ous décrivez comme de vous les mors d'un instrument dont j’ai longuement calculé moi-même la résistance, dont j’ai déterminé la forme, pour la construction duquel j’ai fait fabriquer des fraises spéciales, ne laissant autour de l’articulation aucun angle vif qui puisse être l’occasion d’une rupture.

Toutes ces difficultés techniques, qui m’ont obligé à prendre la lime

LETTRE OUVERTE A M. TÜFFIER

plus d'une fois, vous vous en attribuez la solution ; toutes les expériences qui m'ont amené à étudier la rainure médiane de mon écraseur, la profondeur des stries des mors et leur action sur les différents tissus ; toutes ces recherches qui me sont tellement personnelles, vous vous les appropriez !

Bien mieux : je vous ai longuement exposé chez M. Collin —, à propos du fonctionnement de ma pince à levier, ce que je trouvais bon, — ce qui

Figcbe 12. — Application de l’écraseur sur les deux tiers inférieurs du ligament large du côté droit. On voit le fil préparé pour la ligature de l’artère utérine. (D’après une photographie.)

me semblait défectueux... et c’est ceci seulement que vous avez retenu. Ne vous ai-je pas donné toutes les explications que vous m’avez demandées ? Je vous ai signalé la possibilité d’hémorragies intra-péritonéales et leurs dangers ; je vous ai dit que, l’hémostase serait-elle parfaite sans ligature, je plaçais un fil dans le sillon creusé par les mors de la pince pour empêcher, en les fixant au fond du vagin, que les pédicules des vaisseaux utérins et utéro-ovariens ne puissent remonter après l’opération dans les ligaments larges ou dans la cavité péritonéale Pom-quoi n’avez-vous pas tenu compte de mon expérience ? J’évite, moi, depuis que je suis fidèle à

SUR L’ÂNGIOTRIPSIE

cette technique, toute complication post-opératoire : mes malades ne saignent pas; elles n’ont ni douleur, ni fièvre, ni ballonnement, ni pertes vaginales sanieuses et fétides.

Cessez donc de compliquer inutilement une opération aujourd’hui si bien réglée. Vous vous éviterez beaucoup d’ennuis, et vous n’aurez plus

Figure 13. — Abaissement direct de l’utérus à la vulve, après la section dès deux tiers inférieurs des ligaments larges. On aperçoit par transparence le cul-de-sac péritonéal antérieur. (D’après une photographie.)

besoin de laisser près de vos opérées un interne prêt à les rouvrir en cas de besoin.

Examinez aussi ma pince avec un peu d’attention; maintenant que vous avez assez manié la vôtre, vous pouvez juger; je vous avais offert un excellent instrument, vous ne l’avez pas compris, et sous prétexte de l’améhorer, vous avez supprimé, en en conservant l’indispensable, c’està-dire les mors et la puissance, un mécanisme excellent pour lui substituer la manœuvre lente et pénible d’une lourde vis de rappel. Mon in

slrument permet de mesurer de la main l’efifort produit de 0 à plus de 9.000 kilos; vous lui préférez un clamp plus lourd encore, plus encombrant et d’une puissance aveugle. De ma nouvelle méthode d’hystérec-

Figi’re 14. — Écrasement du bord supérieur du ligament large gauche, au-dessus des annexes. Une ligature, faite le plus souvent avec le fil qui lie déjà l’utérine, va être appliquée dans le sillon tracé par l’écraseur. (D’après une photographie.)

lomie, vous ne retenez que ce que je vous ai signalé comme un écueil; vous y donnez tête basse, et vous allez, malgré mes avertissements, audevant des accidents que j’évite à coup sûr.

Aussi ai-je pris soin de faire reproduire à la plume, par mon a mi

SUR L AXGIOTRIPSIE

M. Millot, à votre intention, les beaux dessins qui m’ont servi à démontrer mon procédé. Méditez-les et ne vous gênez pas, si vous en sentez le besoin, pour me demander tous les éclaircissements que vous pourrez désirer. N'êtes-vous pas mon aîné, et un vieux camarade d’internat? Je ne vous refuserai pas ce service.

En effet, vous n’avez pas du tout compris les avantages de ma nouvelle technique ; vous basculez l’utérus en avant comme dans mon ancien procédé, et vous n’écrasez les ligaments larges que lorsque l’organe est hors de la vulve : il ne faut pas opérer ainsi. Essayez, comme je le pratique, d’écraser d’abord les deux tiers inférieurs du ligament large gauche, coupez en dedans de la pince, faites de même de l’autre côté, et vous verrez que l’utérus, déjà libéré en arrière et en avant comme dans mon ancien procédé, descend tout droit et d’une seule pièce. Il descend si bien, qu’un seul coup de ciseaux sur sa paroi antérieure ouvre le cul-de-sac correspondant et permet d’atteindre, presque sans bascule de l’organe, le bord supérieur des ligaments larges.

J’extrais à la vulve les annexes gauches, j’écrase leur pédicule vasculaire, je le lie et je coupe au-dessous de la ligature. De même de l’autre côté. Le plus souvent, j’ai lié le pédicule de l’utérine après l’avoir écrasé. Je fixe l’une à l’autre les ligatures de l’utérine et de l’utéro-ovarienne de chaque côté, et souvent je ferme au-dessus d’elles le péritoine par un fil en cordon de bourse. Je maintiens, dans tous les cas, mes pédicules dans le vagin. — Si leur ligature vous semble trop difficile, fixezles avec deux petites pinces à demeure; vous les empêcherez ainsi de remonter dans le péritoine, sans causer plus de douleurs aux femmes que lorsqu’elles n’ont que des ligatures. — Les annexes sont enlevées, par ce procédé, d’une seule pièce avec l’utérus.

Vos malades guériront ainsi sans incident, et vous éviterez à votre interne la corvée désagréable de les rouvrir quand elles se meurent ^hémorragie ou de péritonite. A ce propos : quand vous avez un opéré en danger, rouvrez-le vous-même et ne confiez pas ce soin à votre interne. Agissez-vous ainsi dans votre clientèle privée? je ne le crois pas; ne le faites donc pas à l’hôpital. Vous passeriez pour y pratiquer des expériences in anima vili.

Quelques mots encore. Connaissez-vous mon livre sur la chirurgie de l’estomac et mes diverses communications sur le même sujet, que j’approfondis depuis plus de six ans ? Si vous en avez eu connaissance, vous devez avoir tout oublié, à en juger d’après la désinvolture avec laquelle vous vous appropriez dans ce domaine ce que j’ai étudié et décrit avant vous.

Vous annoncez dans une note, sans doute pom* prendre date, dans la Hevue de Gynécologie, page 568 , pour la chirurgie des os, de nouveaux

instruments, mus par un moteur électrique. Peut-être n’avez-vous pas lu la thèse du D'' Marcotte, de Soissons, ni ma Technique chirurgicale ? Ou bien vous les avez oubliées. Je vais prier M. Collin de vous soumettre les types définitifs que je viens d’arrêter; un seul conseil: ne cherchez pas à les modifier.

J'ai à vous proposer un excellent cinématographe, celui de MM. Clément Maurice et Parnalland; cet appareil est parfait. Achetez-le, il vous sera très utile. Mais ne cherchez pas à vous approprier cette nouvelle méthode d’enseignement de la chirurgie; il y a trop peu de temps que j'en ai fait la démonstration au congrès d’Édimbourg et quelques collègues s’en souviennent encore. Vous ne diminuerez en rien votre mérite en reconnaissant mon antériorité.

Je termine en vous faisant une proposition d’ami : J’ai encore quelques instruments peu connus ; mes canules pour tuber le larynx pendant certaines opérations, — expérience qui vous a assez mal réussi sur des « chiens », — et mon appareil pour la respiration artificielle, dont la présentation m’a valu, vous en souvient-il, mon premier succès à la séance d’ouverture du Congrès de Moscou. Vous étiez tout près de moi, et vous avez dû les entrevoir. Il y a aussi toute mon instrumentation pour le traitement opératoire de la luxation congénitale de la hanche, que vous ne connaissez pas encore; nous pourrons prendre rendez-vous au prochain Congrès de chirurgie, vers le 20 de ce mois; je vous expliquerai le tout avec soin. Vous me servirez à vulgariser mes instruments.

Votre ancien camarade,

E. Doyen.

P. S. — J’oubliais de vous expliquer pourquoi j’ai intitulé cette lettre « Sur l’Angiotripsie ». Je vous vois déjà m’appeler plagiaire. Vous avez, en effet, au mot vasotribe, que j’avais choisi, extirpé deux lettres, pour leur substituer trois autres, et cette opération a pu réussir sans hémorragie.

Je dois vous dire que je n’avais pas choisi le mot « vasotribe », qui dérive à la fois du latin et du grec, sans consulter un de nos Hellénistes les plus distingués. C’était en Août 1897, avant mon départ pour Moscou mon livre était imprimé). Il m’a été répondu que, des mots vasotribe et angiotribe, le premier serait peut-être plus généralement compris, tout le monde connaissant le terme de « vasomoteur » et que les mots hybrides étaient nombreux dans le vocabulaire scientifique.

Si la majorité de mes collègues préfère le mot angiotripsie, je

r accepte bien volontiers. Ce sera votre principal et peut-être votre seul titre de collaboration à ma méthode. J’ajouterai que je suis heureux de vous voir le premier défenseur de l’angiotripsie; mais n’eût-il pas été mieux de votre part de m’accorder ce qui m’était dû et de combattre unis pour la bonne cause?

Paris. — L.

Cassette. — 14062.