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nich (1) elle aurait encore des partisans : Holshausen, Veit, Ahlfeld. É

La théorie d’Ambroise Paré, reprise par Dubois, marque un progrès sensible dans la question. En effet, elle peut, plus que les précédentes, s'appuyer sur des constatations cliniques : elles tendent à expliquer les mouvements du fœtus in utéro, et expliquent également d'une façon vraisemblable ce fait que le fœtus mort au cours de la gestation, se présente indifféremment par le siège ou la tête. Mais on lui a opposé de sérieuses objections.

Il ne peut être, à notre avis, tiré contre cette théorie, aucun argument de ce qu’elle fait intervenir une impulsion instinctive ; il se rencontre dans la nature des faits bien plus étonnants, que l’on explique par l'instinct. Mais plusieurs auteurs font remarquer que cette théorie prête au fœtus des mouvements coordonnés, dans le but de se placer dans la présentation la plus favorable, or, les centres de coordina- Uon n'étant pas encore formés (2) des mouvements coordonnés dans un but déterminé ne peuvent se produire. On objecte de plus, que, si l'explication donnée par Dubois était juste, les mouvements fœtaux ne devraient S'observer que lorsqu'il y a présentation vicieuse, or, ils s’observent couramment avec

(1) IN von WinkEL, Handbuch der Geburtshulfe, 1904, tome I, 2° partie, page 1016.

(2) I serait peut-être plus exact de dire que les réactions motrices volontaires n'existent pas, leurs voies de conduction n'étant pas encore formées.

des présentations céphaliques. On objecte enfin que la force musculaire du fœtus n'est pas assez grande pour lutter contre la tonicité utérine et abdominale, tendant à entraver l'évolution de la tige fœtale.

Simpson émet une théorie voisine de celle de Dubois, mais elle diffère parce qu'il ne s’agit plus pour lui de mouvements coordonnés, mais de simiples réflexes qui provoquent des mouvements chez le fœtus et qui ne cessent que lorsque ces mouvements ont amené une présentation normale où la gêne qui provoquait les réflexes n'existe plus. La reproduction fréquente de ces mouvements s'explique ; ils se produisent toutes les fois que la Dore présentation menace de changer.

Certainement, cette explication est un peu vague et laisse au hasard toute la part que Dubois faisait à l'impulsion instinctive. D'ailleurs, si les arguments tirés de la non formation des centres de coordination et de la persistance des mouvements fœtaux, quelle que soit la présentation, ne sont plus valables contre cette théorie, la troisième objection, tirée de la faiblesse du fœtus, vis-à-vis de la tonicité de son contenant, persiste. Dans l’article du livre de Yon Vinkel que nous mentionnions plus haut, nous trouvons une nouvelle objection : Si le fœtus avait, in utéro, une sensibilité superficielle telle que la suppose Simpson, à la naissance, les causes multiples d’excitation extérieure ne manqueraient pas de provoquer chez lui des convulsions. Nous n’admettons pas les théories de Dubois et de Simpson. Aussi bien verrons-

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nous par la suile, que les présentations du fœtus peuvent s'expliquer sans les faire intervenir. ne

La théorie de Kristeller constitue encore un progrès dans l'étude de la question ; son auteur à compris que l’utérus n'était pas à considérer comnie une enveloppe inerte el flasque, mais qu'il jouait, même pendant la gestation, un rôle actif par ses contractions indolores.' Malheureusement, l'auteur n'a pas conçu avec justesse le mode d'action de la musculature utérine. L’explication qu'il donne des causes déterminant la contraction utérine est un peu nuageuse : ce n’est, dit-il, que dans le segment inférieur de l’utérus que la tête trouve une position stable de repos. En outre, s’il est possible d’admetre que des raccourcissements du diamètre longitudinal de l'utérus puissent forcer la tige fœtale devenue plus grande que ce diamètre à faire avec lui un certain angle, on comprend moins aisément que cette tige continue sa rotation sous l'influence de la même cause répétée et surtout, franchisse le diamètre transversal de l'utérus bien plus petit que le diamètre longitudinal. D'ailleurs, les constatations cliniques sont nettement à l'encontre de cette théorie ; en effet, nous lisons dans le « Traité du Palper » (1) : « Pendant toute la durée de la grossesse, il existe des contractions indolores de l'utérus, et il est prouvé que, quand l'utérus se contracte, il rétrécit ses diamètres transversaux, et augmente ses diamètres longitudi-

(1) Traité du Palper, 1878, page 13

naux. » Or, toute la théorie de Kusteller est basée sur

le rétrécissement des diamètres longitudinaux par fa

contraction. Nous ne pouvons donc en aucune façon; l'admettre.

En somme, on peut dire que nous n'avons vu jusqu'ici aucune théorie satisfaisante, et que le problèie restait encore intact quand enfin Pajot émit sa loi d'accommodation, qui jeta immédiatement H Eumière sur cette question des rapports du fœtus et de la cavité utérine. Irréprochable au point de vue physique, cette loi set parfaitement conforme aux conslatalions cliniques faites jusqu'icr ; toutes les condilions de cette loi s'appliquent au cas qui nous occupe. Les contractions indolores de l'utérus au cours de la gestation et aussi les mouvements de la mère fournissent de suffisantes alternatives de mouvements et de repos, Fovoïde utérin, pas plus que le fœtus replié sur lui-même, n'offrent de parties anguleuses. Le Hiquide amniotique, l’enduit sébacé qui recouvre la peau du fœtus, le poli de la face interne de Fœuf, facilitent les glissements. Nous savons, d'autre part, que la grosse extrémité de lovoïde utérin est située à la partie supérieure, la petite à la partie inférieure. La grosse extrémité de l'ovoïde fœtal est constitué par le siège accompagné des membres inférieurs pelotonnés, la petite par la tête. Si lon applique la loi de Faccommodation, Fon voit que la tête doït se loger dans le segment inférieur, et le siège dans le fond de l'utérus. On comprend alors facilement pourquoi les hydrocéphales se présentent toujours par le siège.

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La tête est dans ce cas, la plus grosse extrémité de l'ovoiïde fœtal ; si les ancéphales se présentent toujours par l'extrémité céphalique c’est que cette ex- “trémité est encore plus petite qu’à l’état normal. Enfin, cette Ioi permet de grouper les causes des présentalions vicieuses dans une grande catégorie définie ; ce sont toutes les causes où un des éléments de la loi d'accommodation fait défaut. :

Une adjonction à la loi qui dépit les présentations du fœtus était nécesaire, c’est celle que M. le professeur agrégé Wallich y a apportée. La loi de Pajot, en effet, n’envisage les. corps solides considérés que dans leurs dimensions, abstraction faite de toute compres-

sion possible ; or, en dehors de cette question de di- .mensions, les présentations fœtales présentent des degrés de dépressibilité et de malléabilité bien différentes selon qu'il s’agit de la tête ou du siège et ceci est important, si l’on songe que la présentation peut avoir à s’adapter à un segment inférieur déformé.

En somme, dans l'examen de nos documents, nous ne rechercherons que les causes qui ont été mises en luinière depuis l'apparition de la loi de l’accommodation ; c'est-à-dire : l’insertion du placenta sur le segment inférieur, les rétrécissements du bassin, les tumeurs utérines et pelviennes, les malformations utérines, excès de liquide et l'hydrocéphalie fœtale. Dans les observations qui ne présenteront aucune de ces causes, nous rechercherons s'il n’en est pas quelque autre qui puisse rendre compt ede n présenlation du siège,