SUR LA DÉVIATION DE, L’ÉPINE PAR RÉTRACTION MUSCULAIRE

Il y a quelques années qu’une idée féconde est venue rattacher à un seul et même fait une foule de difformités sur l’origine desquelles il n’y avait eu jusque-là qu'incertitude et hypothèse. Suivant cette idée, une classe entière de difformités articulaires, congénitales et consécutives , serait le produit de la rétraction primitive des muscles ; et le traitement de ces difformités consisterait surtout dans la section sous-cutanée des muscles rétractés. L’observation et la pratique générales ont à peu près justifié cette théorie dans ses applications au pied bot, au strabisme , au torticolis, et à quelques autres difformités de même origine. La déviation de l’épine seule a soulevé une grande opposition : à tel point que l’inventeur est peutêtre le seul en France qui professe et applique jusqu’ici sa doctrine. Pourquoi cela? Est-ce que la déviation de l’épine ferait exception à la règle? Ou bien, y aurait-il des raisons et des difficultés pour que cette application, fondée en soi, ne pût être acceptée aussi facilement et aussi rapidement que les précédentes ? C’est à l’examen de cette double question que cette note doit être consacrée. Ayant eu, plus que tout autre, l'occasion de voir et d’apprécier les faits sur lesquels repose la doctrine de la myotomie rachidienne, peut-être parviendrai-je à dissiper quelques-unes des obscurités du sujet.

S 1 • Des rapports naturels de la déviation musculaire de l’épine avec les autres difformités de même origine.

Disons d’abord, pour prévenir toute méprise, qu’il existe des déviations de l’épine autres que celles causées par la rétraction primitive des muscles du dos. M. Guérin l’a reconnu positivement et en même temps qu’il en a signalé l'existence, il a donné une méthode générale de diagnostic qui permet de les distinguer les unes des autres. C’est donc un certain nombre, une classe de déviations de l’épine qui seraient le produit de la rétraction musculaire au même titre que le pied bot, le torticolis, le strabisme, etc. Voyons, pour cette classe seulement , quels sont les faits et quels sont les caractères qui peuvent la rattacher à la théorie générale des difformités par rétraction musculaire.

On peut invoquer sur ce point des inductions théoriques ; des faits étiologiques * des faits anatomiques „ des caractères diagnostiques * et enfin des résultats thérapeutiques.

Inductions théoriques . On reconnaît que la plupart des muscles du corps peuvent se rétracter, et, en se rétractant, produire des difformités. On reconnaît particulièrement que le torticolis est le produit delà rétraction des muscles du cou. Pourquoi les muscles de lepine ne seraient-ils pas susceptibles de se rétracter comme les autres muscles? Ne font-ils point partie d’un même Système musculaire général, animé par les mêmes influences nerveuses, soumis, dans ce point comme dans les autres parties du corps, aux mêmes influences pathologiques? A ce point de vue, qu’est-ce que le torticolis, sinon la déviation du cou , c’est-à-dire de l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale? Et les muscles et les OS qui entrent dans la composition du torticolis, diffèrent-ils des muscles et des os qui entrent dans la déviation de Pépiné, autrement: que parce qu’ils sont placés un peu plus haut que ces derniers, parce qu’ils appartiennent à la région cervicale, tandis que les autres appartiennent

à la région dorsale 1 . Théoriquement parlant, il n’y a donc aucune raison d’exclure la déviation de l’épine de la théorie générale des difformités par rétraction musculaires

2° Faits étiologiques. M. Guérin a rapporté, et j’ai eu occasion de constater: a) une série de faits provenant de monstres et de fœtus, qui offraient des altérations évidentes du cerveau et de la moelle, avec déviation de l’épine et autres difformités articulaires, accompagnées de fortes tensions musculaires dans la direction de chaque difformité, et souvent proportionnées, en nombre et en degré, à 1 étendue et à l’intensité des lésions des centres nerveux; b) une série de déviations congénitales delà colonne, observées sur le vivant et accompagnées, d’une part, ou de strabisme, ou de pied bot, ou de torticolis, ou autres difformités du squelette; et d’autre part, d’apparences de convulsions dans la face, d’inégalité des deux moitiés du crâne, d’une diminution de force et même de paralysie de certains muscles, ou enfin de véritables affections spasmodiques congénitales, telles que l’épilepsie , l’hémiplégie, la paraplégie avec ou sans accès de contractures musculaires; ç) enfin une série de déviations de l’épine survenues postérieurement à la naissance , immédiatement après des affections cérébrales , cérébro-spinales, et accompagnées, comme dans les deux séries précédentes, d’un grand nombre d’autres difformités, strabismes, torticolis, pieds bots , déviations des genoux, toutes précédées de convulsions et accompagnées de rétraction des muscles exactement en rapport avec la forme et le degré des difformités.

3 ° Faits anatomiques. J’ai plusieurs fois constaté avec M. Guérin que les muscles rétractés se présentent sur le cadavre avec des caractères qui sont les mêmes que ceux qu’on retrouve dans le pied bot, le torticolis, etc. Leur forme amoindrie, rétrécie, leur couleur jaune blanchâtre, et leur texture ordinairement plus fibreuse ou

1 M. J. Guérin , Mémoire sur la myotomie rachidienne .

fibro-graisseuse, contraste avec la forme régulière, la couleur rouge et la consistance charnue des muscles normaux correspondants. Quelquefois le long dorsal rétracté est tellement fibreux, que sa portion aponévrotique et tendineuse a doublé de longueur aux dépens de la portion charnue qui s’est raccourcie dans la même proportion.

4° Caractères diagnostiques. Ces caractères doivent être considérés sous deux points de vue : sous le point de vue de la ressemblance qu’ils offrent dans toutes les déviations de même origine, que celles-ci soient accompagnées ou non de caractères directs d’une affection des centres nerveux, et sous le point de vue de la différence que ces caractères présentent avec ceux des déviations de l’épine provenant d’autres causes. C’est là un fait constant et qui résulte d ? une loi fort importante appliquée par M. Güérin à la détermination diagnostique de toutes les difformités, et que, si ma mémoire ne me trompe pas, il exprime ainsi : la spécificité des caractères liée et subordonnée à la spécificité des causes 1 .

Les caractères diagnostiques qui me paraissent le plus souvent révéler sur le vivant la nature musculaire primitive de la déviation, sont les suivants: a) Il existe un rapport exact entre la déviation, son siège, son degré, sa direction et les faisceaux musculaires rétractés ; b) les muscles rétractés ont extérieurement les mêmes caractères que les muscles rétractés du col, du pied, du genou, etc. ; ils sont dttrs, soulevés, tendus entre leurs points d’insertion , formant des cordes distinctes, isolées, ramassées sous la peau. Ces caractères ne sont pas toujours aussi saillants, et il y a des raisons pour que le contraire ait lieu ; mais j’ai eu occasion de constater à là clinique des difformités de L’hôpital des enfants des cas où la rétraction était tellement prononcée, que la dureté du sacro-lombaire avait quelquefois, et dans quelque position

‘Voir le Rapport de V Académie des sciences sur le grand prix de chirurgie.

que fût placé le sujet, la dureté du fihro-cartilage. Mais le relâchement des muscles rétractés, dont les deux insertions sont rapprochées par un accroissement de la difformité, sou s l’influence des causes secondaires (pesanteur, contraction physiologique) , masquent dans beaucoup de cas l’évidence de ces caractères. Mais ce fait est commun à un grand nombre de difformités de la même origine.

5° Faits thérapeutiques. Si les faits thérapeutiques propres à la myotomie rachidienne étaient plus communs et plus faciles à obtenir, la théorie recevrait immédiatement son dernier degré d’évidence par la pratique. On ne conteste plus, en effet, la rétraction musculaire dans le pied bot, le torticolis et le strabisme, depuis les nombreux succès obtenus par la ténotomie. Mais il n’en est pas de même delà myotomie rachidienne. Ses succès sont plus rares, plus difficiles à obtenir, et plus difficiles encore à maintenir. Cependant j’ai eu occasion de voir un assez grand nombre de faits , et des faits assez concluants, pour qu’il ne pût rester dans mon esprit aucun doute sur l'efficacité propre de la myotomie rachidienne et sur les rapports essentiels qui la lient avec la myotomie générale. Ces faits sont de différents ordres : iis se rapportent, en ce qui concerne mon expérience personnelle, aux opérations sur le vivant et aux résultats cliniques.

Sur le vivant, on peut pendant l’opération, par l’opération et après l’opération, s’assurer que la myotomie est un moyen immédiat de redressement, un moyen de prouver l’existence de la rétraction musculaire comme cause de la déviation., Pendant Vopération > on acquiert la preuve que la texture des muscles rétractés est plus dense, plus consistante ; ils résistent comme des cordes à l’instrument ; leur division est nette, suivie d’un eraquement fibreux bien caractéristique; leurs bouts divisés se rétractent à l’instant Au contraire, les faisceaux charnus normaux restent mous, se laissent mâcher par le bistouri, et ne sont coupés ni nettement, ni rapidement Par l’opératwn , et même dans certains cas pendant l’opération , certains éléments de la difformité disparaissent. Mais une circonstance très-

significative, c’est que souvent, après la section des faisceaux saillants, on voit d’autres muscles raccourcis passivement, et qui n’ont pas été divisés, proéminer à leur tour sous la peau, et brider le redressement instantanément commencé par la première opération. On achève la section, et parfois le redressement se complète immédiatement. J’ai constaté positivement ce fait curieux dans des cas de déviation au premier degré. Après l'opération les muscles rétractés récupèrent par la myotomie leurs caractères anatomiques et physiologiques. De grêles, de fibreux qu’ils étaient, ils redeviennent consistants, charnus; en un mot, ilsredeviennent muscles et ils se contractent. Ce fait, fort important d’ailleurs, a été constaté , je crois, par J. Guérin dans toutes ou presque toutes les difformités d’origine musculaire.

Les résultats cliniques* pour qui a été à même de les constater comme moi, sont aujourd’hui plus que suffisants pour lever tous les doutes. Non-seulement j’ai vu des déviations complètement redressées au moyen de la myotomie rachidienne, secondée d’un traitement mécanique approprié, mais j’ai vu des cas qui avaient résisté pendant un an ou dix-huit mois aux efforts mécaniques les mieux combinés, céder promptement à la section des muscles du dos. Un seul fait de ce genre , et j’en ai constaté plusieurs, est bien propre à porter la conviction dans les esprits les plus sceptiques.

§ 2 . Des causes qui masquent les rapports naturels de la myotomie rachidienne avec la myotomie générale.

Ces causes peuvent se rapporter à quatre ordres :

i° Aux circonstances nombreuses qui différencient secondairement la déviation de l’épine d’avec les autres difformités de la même origine;

2 ° Au grand nombre de cas où la méthode n’est pas ou n’est que peu applicable ;

3° Aux difficultés de l’application rationnelle et matérielle de la méthode;

4° Aux difficultés qui s’opposent à ce que ses résultats soient aussi complets et aussi durables qu’ils pourraient l’être.

Quelques mots suffiront pour faire apprécier la valeur de ces quatre ordres de circonstances.

r. Une déviation de l’épine n’est pas un pied bot ; la constitution de l’une est autrement complexe que celle de l’autre, quoique l’une et l’autre soient primitivement le produit de la même cause. La position verticale de la colonne, le nombre considérable de ses pièces, leur mobilité, le nombre et les rapports si compliqués de ses muscles, les conditions d’équilibre auxquelles os et muscles doivent satisfaire, l’altération de toutes ces conditions par la difformité, les altérations consécutives de toutes ces pièces osseuses, de tous ces faisceaux musculaires, variant pour la direction, la forme, la dimension et la texture, avec le siège, l’étendue, la direction, le degré de la difformité, constituent une série de difficultés qui sont fort loin de se retrouver dans le pied bot, et qui réalisent autant de différences et de difficultés pour la pratique. Il est inutile d’insister sur ce point; il explique suffisamment la persistance des adversaires de la myotomie rachidienne.

2 . Un grand nombre de déviations de lepine, même de celles qui sont le produit de la rétraction musculaire, échappent à la myotomie rachidienne, ou ne sont que peu modifiées par cette méthode. Telles sont toutes les déviations un peu considérables et très-anciennes, et toutes les déviations dites au troisième degré. Les déformations du squelette, vertèbres, côtes, sternum, thorax; les modifications consécutives des muscles, des ligaments, sont trop profondes pour ceder à la disparition de la cause première de la difformité. L économie entière s’est presque façonnée à la déviation ; il y a peu de choses à faire par la myotomie. Or, comme ce sont là précisément les cas qui frappent le plus l’attention, on en conclut facile-

ment de l’impuissance particulière de la myotomie dans ces cas , à son impuissance absolue et générale.

3. On ne pratique pas la myotomie rachidienne comme on coupe un tendon d’Achille. Ce ne sont ni les mêmes conditions, ni les mêmes procédés. Jusqu’ici, il faut bien le reconnaître, les personnes qui ont essayé d’appliquer la méthode nouvelle ne se sont pas assez préoccupées de ses principes, de ses indications, de sa manière de faire. Il en est résulté qu’on a coupé où il ne fallait pas couper, on a coupé ce qu’il ne fallait pas couper, et on a souvent agi au rebours des indications. Je ne puis avoir la prétention de discuter ici toutes ces indications ; je ne veux que les signaler comme causes des mécomptes que la méthode a produits, et par suite des oppositions qu’elle a soulevées.

4- Ajoutons enfin dans le même but, que beaucoup de personnes , comparant à tort la constitution pathologique de la déviation à celle du pied bot, ont supposé que la myotomie devait toujours produire, dans l’un comme dans l’autre cas, des résultats plus ou moins immédiats ; mais, on l’a dit , les résultats pratiques doivent correspondre aux différences pathologiques. Après la section d’un ou de plusieurs faisceaux musculaires du dos, les ligaments , les muscles et toutes les parties molles raccourcies consécutivement offrent presque toujours des résistances secondaires et réclament un traitement mécanique approprié. Or, d’une part on connaît à peine les moyens à mettre en usage ; de l’autre, on n’a pas la patience de poursuivre et d’atteindre les résultats qu’eux seuls peuvent produire, et qu’ils ne produisent souvent qu’après un long et persévérant emploi. Enfin, ajoutons que le redressement obtenu est luimême soumis, à cause de la verticalité de la colonne, à une foule de chances de récidive, contre lesquelles on ne se prémunit pas , parce qu’on n’en connaît ni l’importance ni les moyens de les prévenir.