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tions peuvent, sur les clichés, passer inaperçues ; de tels cas viennent grossir abusivement la proportion des tuberculoses de pronostic grave, et par suite d'évolution défavorable, chez les sujets sans calcifications.

A. — Le pronostic, en présence ou en l'absence de calcifications.

Dans chaque catégorie de malades, la division des cas suivant leur pronostic a donné les chiffres suivants :

a) chez les malades avec calcifications :

Au total il y avait r02 cas de tuberculose pulmonaire. Pour 57 d’entre eux (55,89 %) le pronostic était grave ; pour 30 (soit 59,41 %), il était de moyenne gravité ; pour 15 (soit 14,70 %), il était bénin.

b) chez les malades sans calcifications :

Le nombre des cas de tuberculose pulmonaire s’élevait à 344. Pour 264 d’entre eux (soit 76,74 %) le pronostic était grave ; pour 57 (soit 16,56 %), il était de gravité moyenne: pour 23 (soit 6,70 %), il était bénin.

Ainsi le pronostic est grave dans 76,74 % des cas en l’absence de calcifications visibles, et seulement dans 55,89 % des cas en présence de calcifications. Malheureusement il est impossible de savoir si la différence (20,85 %) ne correspond pas simplement aux cas dans lesquels les calcifications sont passées inaper—

çues, précisément du fait de l’importance des lésions pulmonaires. Il en résulte que ces chiffres ne sont

guère utilisables.

B. — L'évolution, en présence ou en l'absence de calcifications-

La même cause qui a pu faire attribuer aux cas sans calcifications un excédent de lésions graves augmente évidemment dans ce même groupe la proportion des résultats défavorables. C’est ainsi que sur l’ensemble

des cas suivis nous trouvons :

a) en présence de calcifications : .

Sur 88 cas, 56 résultats favorables (soit 63,63 %) et 32 résultats défavorables (36,37 %).

b) en l’absence de calcifications :

Sur 268 cas suivis, 113 résultats Forbes (soit 42,16 %) et 153 résultats défavorables (soit 57,84 %).

La différence entre les taux de résultats favorables en présence de calcifications (63,63 %) et en l'absence de calcifications (42,16 %) est la même (21,47 %) que celle observée précédemment entre les taux de lésions graves dans chacun de ces groupes; et d’ailleurs elle en résulte directement. Elle n’a donc pas

plus de signification.

Devons-nous en conclure qu'il est impossible de comparer l’évolution de la tuberculose dans les deux groupes de malades ? Nous ne le croyons pas. Il reste très intéressant de rechercher si, à pronostic équivalent, la présence de calcifications peut être comptée

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Dati Pare

au nombre des facteurs qui influencent favorablement l’évolution des lésions pulmonaires. En effet, parmi les lésions pour lesquelles un même pronostic peut d’abord être posé, certaines guérissent, d’autres s’aggravent. La présence de calcifications peut-elle faire prévoir une évolution favorable, autrement dit témoigne-t-elle d’une meilleure résistance à l’égard de la’ tuberculose à laquelle l'organisme a d’abord cédé ? Voici les taux de résultats favorables et défavorables, à pronostic équivalent, dans chacun des groupes de malades. |

a) PRONOSTIC GRAVE :

Chez les malades avec calcifications, sur 46 cas suivis il y avait 16 résultats favorables (34,78 %) et 30 résultats défavorables (65,22 %).

Chez les malades sans calcifications, sur 268 cas suivis on comptait 55 résultats favorables (27,09 %), pour 148 résultats défavorables (72,91 %).

On constate que les taux sont voisins. Toutefois, nous avons vu que pour les lésions importantes une cause d'erreur peut intervenir. Celle-ci est pratiquement inexistante pour les lésions de moyenne gravité ou bénigne. Pour celles-ci les résultats sont les sui-

vants :

b) PRONOSTIC DE GRAVITÉ MOYENNE :

Avec calcifications : sur 27 cas suivis on comptait 25 résultats favorables (92,59 %) contre 2 résultats défavorables (7,41 %).

Sans calcifications : sur 46 cas suivis on comptait hr résultats favorables (89,13 %), pour 5 résultats défavorables (10,87 %).

c) PRONOSTIC BÉNIN :

Avec calcifications : sur 15 cas suivis on comptait 15 résultats favorables (100 %).

Sans calcifications : sur 19 cas suivis on comptait

17 résultats favorables (89,47 %), pour 2 résultats défavorables (10,52 %). :

On voit que, pour les lésions de pronostic bénin et de pronostic moyennement grave, la proportion de résultats favorables est très voisine chez les sujets avec calcifications et chez les sujets sans calcifications.

En résumé : En cas de lésions importantes une cause d'erreur tenant aux défaillances de la méthode radiologique, empêche d’évaluer avec rigueur l’influence des calcifications sur l’évolution générale de la phtisie. Cette influence peut toutefois être évaluée avec une rigueur suffisante en cas de lésions moyennement graves ou bénignes. Il semble bien que l’évolution de la phtisie ne soit pas influencée par l’existence ou l’absence de calcifications pulmonaires.

Cette constatation, jointe à celles d'Ickert concernant l’éclosion de la phtisie, permet de penser que la présence de calcifications pulmonaires ne téhoigne pas d’une meilleure résistance générale à l'égard de la tuberculose future.

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Conclusions

10 Deux séries de faits font sortir la phtisie du cadre étroit de l’évolution de la tuberculose telle que la concevait la théorie classique.

Les uns établissent la possibilité du développement de la phtisie dans un délai relativement court après la primo-infection du jeune adulte. Les autres montrent que lorsqu'elle survient longtemps après la primoinfection la phtisie se présente dans la majorité des cas comme une manifestation de réinfection exogène, sans rapport avec les lésions latentes anciennes du poumon, qu'elles soient de primo-infection ou de réinfection. La possibilité d’une origine endogène ne se trouve pas exclue de ce fait, mais son domaine en est considérablement réduit.

2° Concevoir la phtisie qui survient longtemps après la primo-infection comme une manifestation habituellement autonome est encore chose nouvelle. L'influence d’une contamination exogène sur son apparition est bien connue, mais elle reste liée aux foyers latents anciens à la fois dans l'esprit des partisans de la continuité de l'infection et dans celui des partisans de l’immunité due à ces foyers.

39 Nous avons étudié comparativement l'influence des foyers calcifiés du poumon, qu'ils soient de primo-

infection ou de réinfection, sur l’éclosion et l’évolution de la phtisie. Ni les uns, ni les autres ne nous ont paru conférer au poumon qui les contient, ou au tissu

pulmonaire qui les environne une immunité capable

soit d'empêcher l’éclosion de la phtisie, soit de modifier son évolution. Ils ne nous ont pas davantäge paru avoir engendré la phtisie.

L'âge des calcifications n’a pas semblé modifier ces résultats mais nous n’avons pu l’apprécier sur un nombre de cas suffisant.

4° L’étude comparée de l’évolution de la phtisie

chez des malades présentant ces foyers calcifiés et

chez les autres n’a pas permis de conclure que leur présence témoigne d’une résistance générale meilleure à l'égard de la phtisie future.

59 Ces notions conduisent à admettre l’importance primordiale des facteurs non spécifiques (terrain) dans la détermination de la tuberculose pulmonaire. Le fait qu’un même type morbide tel quela phtisie puisse être réalisé dans des conditions aussi différentes (primo-infection, réinfection exogène, réinfection endogène) conduit d’ailleurs à la même conclusion.

Vu : Le Président de la thèse,

M. TROISIER.

Vu : Le Doyen,

M. TIFFENEAU.

Vu et permis d'imprimer :

le Recteur de l’Académie de Paris,