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croscopique soit impeccable, et qu'il soit appuyé sur des inoculations négatives ; j'accepte en un mot que dans le sang de l'hémoptysie la plus abondante il n'existe aucun microbe ; qu'est-ce que cela prouve ? que cette hémoptysie ne coïncide pas avec un ramolissement » (1).

Pour M. Marfan : « L'hémoptysie est un des symptômes les plus importants du début de la phtisie. Très souvent elle est le phénomène initial, l'accident révélateur de la maladie (2).

De nombreuses observations dans lesquelles on pût constater la présence de bacilles dans les crachats muco-sanguinolents qui suivent les hémoptysies, ont été publiées.

Les observations (V, VIT, VIII) que nous empruntons à la thèse de Taburet sont démonstratives à cet égard : « les formes de tubereuloses pulmonaires dans lesquelles l'hémoptysie est le symptôme primordial, quelquefois unique, ne sont pas aussi rare que certains auteurs semblent l’admettre. La possibilité de constater la présence des bacilles dans les crachats dès ce moment, dans un grand nombre de cas est une preuve de la nature le plus souvent tuberculeuse de l’hémoptysie (3). »

(4) GRANCHER. Maladies des voies respiratoires.

(2) MaRFAN. Art. Phtisie. Traité de médecine, 1893 (3) TaBurer. Contribution à l’étude de la valeur séméiotique

ne

IV. Pleurésie et tuberculose (observ. X, XI, XIT, XIII). — Le professeur Grancher, décrivant la tuberculose pleuro-pulmonaire, écrit (3) : « Cette forme est caractérisée par un double processus de la plèvre et du poumon, qui s'associent ai début de la maladie, pour dépister tout diagnostic. En effet, le malade semble atteint de pleurésie simple et dans la majorité des cas, les choses s'arrangent de telle sorte que les lésions du poumon passent inaperçues dans le cours de la pleurésie, aussi bien qu'immédiatement après sa œuérison apparente. »

« Puis, après avoir rapporté quelques observations de pleurésies suivies de tuberculose, l’auteur étudie les rapports unissant les deux affections et les hypothèses que l’on peut poser : « Ou bien le malade a-til souffert successivement d'une pleurésie, et plus tard d'une phtisie pulmonaire qui n’ont de commun que le malade qui les porte ? (1"e hypothèse).

« La pleurésie et la phtisie ne sont que deux actes séparés d'un même état pathologique. La pleurésie était tuberculeuse ; elle a guéri et plus tard les lésions pulmonaire le sont venues à leur tour. (2° hypothèse).

€ Enfin, on pourrait soutenir encore que la pleu-

de l'hémoptysie au début de tuberculose pulmonaire. — Thèse de Paris, 1894.

(1) Gnaxcuer Maladies de voies respiratoires, page 293.

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résiea été la cause déterminante de la phtisie, soit par une action directe, en provoquant la fluxion pulmonaire, soit par une influence indirecte, en abaissant le niveau des forces.

« Sachez que toutes ces hypothèses ont été proposées, car les médecins ont remarqué depuis longtemps que le phtisique d’aujourd'hui est le pleurétique d'hier. Ce qu'ils ont méconnu, c’est la relation des deux processus. L'évolution isolée de la pleurésie et de la phtisie a masqué leur association primordiale.

«Il faut done savoir reconnaître dès l'origine, c’està-dire en pleine phase pleurétique, l’état vrai du poumon. Quand on aura constaté que la pleurésie s’accompagne de lésions pulmonaires ; quand on aura vu que la pleurésie peut guérir et le malade revenir à une santé apparente, quand on aura vu enfin ces lésions évoluer à leur tour et la phtisie s'affirmer, on comprendra la fillation des accidents, leur origine contemporaine et leur évolution successive...

« Car je suis convaincu de la guérison relativement facile de cette forme de tuberculisation pulmonaire ; beaucoup d’anciens pleurétiques ont cicatrisé ou sclérosé leurs tubercules naissants et sont rentrés dans le groupe de ces tuberculeux sans le savoir, qui meurent dans un âge avancé de tout autre chose que de la phüsie. »

« Malheureusement, par indocilité ou par insou-

ciancé, beaucoup de malades, au lieu de profiter du moment de répit qui sépare les deux phases de leur mal, recommencent leurs excès de travail ou de boisson et la phtisie reprend sa marche momentanément suspendue.

« J'espère, Messieurs que vous saurez les éclairer sur le danger auquel ils s’exposent, car vous saurez désormais reconnaître cette variété de phtisie pulmonaire, qui se masque sous une pleurésie franche ou insidieuse, et vous ne vous laisserez pas tromper par le retour apparent de la santé qui coïncide avec la disparition de l’épanchement.

« Vous vous souviendrez enfin que l’auscultation atlentive est ici plus nécessaire, que la recherche des bacilles luberculeux ne vous sera d'aucun secours ; ces bacilles sont absents, pendant toute la phase pleurétique et tout l'intermède qui la sépare de la phase pulmonaire. Le plus souvent les malades toussent et ne crachent pas. »

Nous savons aujourd'hui que dans un certain nombre de cas, on a pu déceler les bacilles dans le liquide épanché, ou comme dans l’observation XV dans les quelques très rares crachats rendus pendant la phase pleurétique.

Pour beaucoup d'auteurs, la pleurésie dite a frigore est de nature tuberculeuse. C'est ainsi que pour G. Sée : « la pleurésie prétendue simple n'est qu'une

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pleurésie dont la nature a été méconnue. La tuberculose est la condition étiologique la plus habituelle de la pleurésie; on peut dire hardiment qu’elle représente la cause réelle dans les trois-quart des cas » (1).

Kelsch et Vaillard (2) par l'anatomie pathologique, Chauffard et Gombault (3), Netter (4) par l’analyse bactériologique de l’exsudat pleurétique, ont pu dans un certain nombre de cas, déterminer la nature tuberculeuse de pleurésies séro-fibrineuses. Pour le professeur Landouzy « les pleurésies dites a frigore sont fonction de tuberculose apparente ou cachée, et de ce que l’on n’est pas en mesure de le prouver, il ne s'ensuit pas que cette tuberculose primitive n'existe pas.

« Sauf des cas lime exceptionnels, l’épanchement pleurétique n’est pas la maladie véritable,

(1) G. Sée. Des maladies simples du poumon, Paris 1886, p. 441.

(2) Kezscx et Vaïzzarp. Recherches sur l’anatomie pathologique et la nature de la pleurésie. Arch.de physiol. norm. et pathol., 1886.

(3) CHAUFFARD et GoMBAULT. Etude exper. sur la virul. ‘de cert. épanchement de la plèvre et du péritoine. Bullet. de la Soc. méd. des hôpit., 1884.

(4) NertTer. Recherches exper. sur la nature des pleurésies séro-fibrineuses. Bull. de la Soc. médic. des hôpit, de Paris,

elle n’est qu'une des manifestations d’un état général primitif, lequel, 9 fois sur 10 au moins, n'est que la tuberculose » (1).

Dans un ouvrage récent, sur le traitement des maladies des voies respiratoires, Barth, à proposdes pleurésies s'exprime ainsi (2) : « Dans les ouvrages théoriques, les divisions sont faciles établir ;lespleurésies sont classées par exemple, selon leur nature, et l’histoire de chaque espèce est présentée d'ensemble dans un chapitre distinct et dans une belle unité. Mais nous ne pouvons procéder de la sorte: obligé de nous tenir sur le terrain exclusivementclinique, et d'appuyer nos conseils thérapeuthiques sur des indications posées au lit du malade. Nous ferions œuvre vaine en nous laissant guider par des notions (éfiologiques ou bactériologiques), qui souvent ne peuvent être établies qu'à l’autopsie, ou du moins longtemps après la terminaison de la maladie. »

N'est-ce pas faire trop abstraction des données bactériologiques ?

- Voyons comment s’exprimait à ce sujet le professeur Hanot : « quelquefois la tuberculose pulmonaire débute par une pleurésie. Je ne fais pas illusion aux pleurésies quise produisent plus ou moins long-

(4) Lanpouzy. Gazette des hôpitaux, p. 1001, 1884. (2) Barrx. Thérapeuthique des maladies des organes respiratoires, p. 285. Paris. 1890.

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témps avant la phtisieet qui sont elles-mêmes de nature tuberculeuse, réalisant l’axiome connu de Landouzy : « la pleurésie est fonction de tuberculose ». Je vise ces éas où le bacille frappe simultanément le poumon et la plèvre, mais où la lésion pleurale cache la lésion parenchymateuse commençante, de telle sorte qu’elle puisse être aussi, comme ces bronchites et ces laryngites dontil vient d’être question, une dernière étape de l’agent pathogène avant d'entrer dans le poumon. «Assezsouvent, l'examen bactériologique du liquide, soumis à l’action centrifuge qui permet de reconnaître lés bacilles, même s'ils sont en petite quantité, ou l'injection de ce liquide au cobaye, suivant le procédé employé pour la première fois par MM. Gombault et Chauffard, mettra hors de conteste l’origine tuberculeuse de laltération des feuillets pleuraux. Il faut savoir toutefois que suivant les observations de Netter, Fernet, Queyrat, Grancher, etc., les résultats sont différents selon qu'on injectele liquide à lPétat frais ou après coagulation, et aussi selon qu’on en injecte une grande ou une petite quantité. Avec I c. ce. Fernet a rarement constaté la nature tuberculeuse de la pleurésie. Queyrat avec 10 à 15 c. c. a obtenu les résultats tout opposés.

« Je rappellerai ici que les pleurésies purulentes sont fréquemment aussi de nature tuberculeuse et que la tuberculose pulmonaire débute parfois sous

forme de pneumonie tuberculeuse aïguë, dite encore pneumonie caséeuse, dont l’évolution est le plus souvent aiguë, mais dans quelques cas lentement progressive et conduisant à la phtisie commune. Il en est de même de certaines broncho-pneumonies secondaires insidieuses, comme celles de la rougeole, du diabète, de la grossesse. Que de discussions jadis sur la nature réelle des complications pulmonaires ! L'étude bactériologique des crachats y a mis fin à Jamais » (1).

Pour le professeur Straus « la tuberculose est la cause la plus commune de la pleurésie dans toutesses formes anatomiques, séro-fibrineuse, hémorrhagique, ou purulente » (2).

Pour nous, dans la pleurésie, de même que dans un certain nombre de manifestations primitives de la tuberculose, anémie, bronchite, hémoptysie, splénopneumonie, on peut, avant l'apparition des symptômes auscultatoires, constater la présence des bacilles : fait important à connaître, car cette notion permetd’établir un traitement hâtif, sans attendre que l’évolution de la maladie avec ses symptômes cliniques ordinaires la fasse ranger dans la classe des phtisies communes.

(4) HaxorT. Loc. cil., p. 431.

(2) STRaUus, Loc. cié., p.703.