OBSERVATION VII

Extirpation du cæcum.

Tchoüprov, Chirourgichezkaia Lietopis, 1893, liv. III.

Le malade, étudiant en médecine âgé de 28 ans, entre à l’hôpital pour une tumeur située dans la région iliaque droite. Il se plaint également de douleurs intenses qui se reproduisent périodiquement.

En regardant le malade, on est frappé de son amaigrissement et de sa faiblesse. Il répond difficilement et lentement aux questions qu’on lui pose.

Les téguments sont de couleur jaune sale, les muqueuses sont décolorées.

A l’inspection de l’abdomen, on constate qu’à droite, au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, la paroi abdominale est légèrement soulevée par une tumeur de forme ovalaire, s’élevant et s’abaissant alternativement avec les mouvements respiratoires. Son volume est à peu près celui d’une pomme de Canada.

Voici quelle est la situation de la tumeur. Si, à droite de l’épine iliaque antéro-supérieure on abaisse une ligne sur l’ombilic, le bord inférieur de la tumeur vient atteindre le centre de cette ligne. Ensuite, la tumeur se dirige en haut et en dehors ; en haut, elle est séparée par un travers de doigt du bord de la neuvième côte; en dehors, elle arrive jusqu’à la paroi abdominale et, du côté interne, elle est distante d’un centimètre et demi du bord externe du muscle grand droit.

La tumeur est consistante et bosselée, son bord inférieur est légèrement arrondi, le bord externe est irrégulier.

On n’arrive pas à bien palper le bord supérieur. On peut saisir la tumeur entre les doigts et la déplacer en bas jusqu’au ligament de Poupart; elle est moins mobile latéralement et il s’en faut d’un centimètre et demi qu’elle atteigne la ligne médiane.

La tumeur mesure 6 centimètres de longueur sur 4 de largeur. Elle est douloureuse à l’expiration.

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La percussion de son bord inférieur et interne donne un son tympanique; celle du bord supéro et inféro-externe révèle un tympanisme moins net ; sur le reste de son étendue, sonorité tympanique.

Quantité d’urine par 24 heures : 1,600 gr. ; réaction légèrement acide, densité, 1,017.

L’examen microscopique des matières fécales révèle l’existence de fibrilles musculaires, de quelques hématies et de globules de pus.

Antécédents : Était d’une faible santé jusqu’à l’âge de 10 ans. A cette époque, le malade fut atteint d’une maladie infectieuse aiguë. A 18 ans, apparurent des désordres digestifs. C’était tantôt de la constipation durant deux ou trois jours, tantôt de la diarrhée. Ces désordres furent d’abord attribués à une mauvaise nutrition.

A 23 ans, dysenterie ayant duré 15 jours.

A 25 ans, le malade commence pour la première fois à accuser (Jes douleurs dans la région iliaque droite. Celles-ci se manifestaient aussi bien le jour que la nuit et survenaient tous les 15 ou 20 jours.

Depuis cette époque, pas de selles régulières ; la constipation succédait à la diarrhée ; il y avait souvent du ténesme rectal et même vésical.

Les douleurs allaient toujours en augmentant et revenaient tous les quatre ou sept jours. La dernière année, elles se produisaient presque tous les jours.

En septembre 1892, le malade entre à la Clinique Thérapeutique, suit un traitement d’électrothérapie. En même temps il prenait à l’intérieur du bismuth et de l’arsenic, mais on ne constata aucune amélioration. Quelquefois les douleurs étaient si intenses que la morphine ne pouvait les calmer.

Il résulte de l’observation prise au jour le jour que les douleurs les les plus intenses siégeaient au point de la tumeur et qu’elles se manifestaient quand le malade restait constipé deux ou trois jours.

Mais après chaque période de constipation, alors que Je malade avait eu trois ou quatre selles, les douleurs se calmaient et la palpation devenait moins douloureuse.

Au moment de l’admission du malade à la clinique chirurgicale, le 11 mars 1893, les douleurs au niveau de la tumeur étaient très fçrtes et

rend&i’ëbt toute exploration presque impossible. Après l’administration

d’huile de ricin, des selles liquides et fétides se produisirent, contenant quelques bâtonnets de matière et beaucoup de mucus. Les douleurs diminuèrent alors.

Le malade fut opéré le 11 mars par le professeur Skliffossovsky qui en procédant à l’opération, déclara qu’on avait affaire à un néoplasme ; du éœcum,de nature probablement maligne. L’incision a été faite parallèlement au ligament de Poupart de façon que le centre de l’incision

passât au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Les téguments ont été divisés couche par couche. Après avoir ouvert le péritoine, on constata une augmentation dé volume du cæcum ; la tumeur de ce dernier était consistante et granuleuse. Après avoir délimité l’aire de la tumeur, ' la partie atteinte du cæcum fut excisée et les bouts de l’intestin comprimés par les doigts des aides.

Les bouts du gros intestin et de l’iléon ont été hermétiquement suturés

par des sutures à deux étages;- par places, on met même un troisième étage de sutures.

Ensuite, à un centimètre et demi des extrémités fermées, on pratiqua des incisions linéaires de 3 à 4 centimètres de longueur parallèlement a l’axe longitudinal du cæcum et de l’iléon. Les orifices ainsi formés furent ajustés l’un à l’autre et réunis par une triple rangée de sutures.

La plaie abdominale fut complètement fermée. Pansement aseptique. Décubitus dorsal. Diète. Les premiers jours qui suivirent, le malade se plaignait de douleurs au niveau de la plaie. Température normale.

Le 19 mars: premier pansement. Suppuration dans le tissu cellulaire sous-cutané aux deux extrémités de la plaie. Les sutures sont enlevées. Réunion par première intention sur la plus grande étendue. Un drain est placé dans l’angle inférieur de la plaie

Le 22 mars : suppuration insignifiante ; le drain est laissé en place.

Le 24 mars: première évacuation abondante; les selles sont moulées.

Le 30 mars : En sortant le drain on a en meme temps retiré de la plaie le fil de soie qui avait servi à suturer l’aponévrose abdominale. Le drain a été remplacé par un autre.

Le 4 mai : Ce dernier a été retiré. Le malade est légèrement purgé

tous les deux jours.

Le 5 mai : Hait selles dans la journée, ténesme ; teinture d’opium, 5 gouttes deux fois par jour.

Le 10 mai : Le pansement a été ôté. La peau est complètement cicatrisée. Appétit très bon, pas de douleurs.

Au mois de mai, le malade quitte l’hôpital complètement rétabli et ayant vu son poids augmenter de huit livres.

Le néoplasme dont était atteinte la partie extirpée du cæcum présentait une forme annulaire. La valvule de Bauhin était dure et granuleuse. La lumière de l’intestin laissait passer le petit doigt. L’appendice iléocœcal, long de 8 cent., n’était pas atteint. A son point d’abouchement dans le cæcum, la muqueuse ne présentait rien d’anormal. La partie extirpée du cæcum était longue de 8 centimètres.

L’examen microscopique a donné les résultats suivants : çà et là le

néoplasme a la structure du tissu glandulaire, et par endroits on ren-

contre dans ces interstices tubuleux un épaississement atypique de l’épi-

thélium. Selon le Dr Nikeforov on avait affaire à un adénocarcinome.