PROCEDES DE CURE EN UN TEMPS

Ces procédés, quels qu’ils soient, comprennent quatre actes successifs :

1° Section de la paroi abdominale;

2o Résection de l’anse malade;

3° Traitement des deux bouts de l’intestin;

4° Suture de la paroi abdominale.

En ce qui concerne l’incision de la paroi abdominale, on a fait tantôt la laparotomie médiane, tantôt la laparatomie latérale, tantôt enfin l incision lombaire. Chacune de ces incisions

présente ses avantages et ses inconvénients, que nous discuterons plus loin dans notre chapitre consacré à la technique.

La résection de l’anse malade est faite autant que possible en dehors de la cavité abdominale en ayant soin de protéger de péritoine par des compresses aseptiques.

Cette résection est précédée ou suivie de celle du mésmtère correspondant et là l’opérateur se heurte à un danger, celui de réséquer une portion trop étendue du mésentère, ce qui amène évidemment le sphacèle de l’anse privée ainsi de ses moyens de nutrition. Cet accident s’est malheureusement produit, notamment dans le cas de Konig, où il a entraîné la mort du malade.

La résection de l’intestin est précédée de la coprostase, qui peut être effectuée à l’aide de moyens divers.

La coprostase peut être faite :

-- Par les doigts d’un aide, moyen peu sûr s’il en fat, étant donné la durée souvent considérable de l’opération.

■' A l’aide de pinces à mors garnis de caoutchouc, ou encore de pinces dont les mors représentent deux arcs sous tendus par des fils de caoutchouc. Ce procédé n’est pas très recommandable, les pinces peuvent glisser et surtout elles risquent d’altérer la paroi intestinale. Cette même altération est à craindre avec la coprostase obtenue à l’aide de fils de soie qu’on noue sur l'intestin.

Les tubes en caoutchouc ou les lanières de gaze iodoformée noués autour du tube intestinal constituent certainement le moyen le plus sûr de faire la coprostase.

Quant à la suture de la paroi abdominale, elle ne donne lieu à|tucune considération spéciale; nous rappellerons seulement à ce sujet que dans quelques cas la fermeture n’a pas été coin • plète, le drainage a été fait sans avantage, du reste,- comme cela ressort du mémoire de Bloch. -

C’est surtout en ce qui concerne le traitement imposé aux deux bouts de l’intestin, en ce qui concerne la réunion de ces deux bouts, que nous trouverons des différences notables entre les divers procédés de cure en un temps du cancer du côlon. .

On pourra, en effet, rétablir la continuité entre les deux bouts de l’intestin :

1° Par entérorraphie circulaire;

2° Par implantation latérale;

3° Par apposition latérale;

4° Par entérorraphie longitudinale.

1° Réunion par entérorraphie circulaire. — L’entérorraphie circulaire est le mode de réunion qui devait se présenter le plus naturellement à l’esprit; n’est-ce pas le procédé qui, s’il réussit, doit mettre l’intestin dans un état voisin du type normal? Aussi avons-nous vu précédemment que c’est précisément cette entérorraphie qui a été employée par les premiers opérateurs, par Reybard en particulier.

Cette entérorraphie circulaire a été réalisée soit au moyen de sutures, soit par invagination, soit encore au moyen d’appareils spéciaux.

a) Par sutures. — Nous n’avons pas la prétention ici de faire l’étude des différents procédés de sutures proposés pour l’entérorraphie circulaire, cela nous entraînerait beaucoup trop loin; nous nous bornerons à quelques réflexions qui s’appliquent au cas particulier que nous étudions aujourd’hui.

Le plus souvent, les calibres des segments de l’intestin qui doivent être réunis sont sensiblement différents, ce qui n’est pas de nature à faciliter un affrontement bien exact des deux lèvres de la section.

Cette différence de calibre peut être le fait d’une disposition normale, ou au contraire, être causée par la maladie elle-même. Dans le cancer du cæcum, par exemple, l’iléon sera ordinai-

renient d’un diamètre inférieur à celui du côlon ascendant avec lequel il devra être réuni. Cependant, il n’y a là rien d’absolu^ l’égalité de diamètre pourra exister; bien mieux, l’intestin le plus petit à l’état normal pourra surpasser en calibre le bout inférieur.

■ Cela se produira par la distension du bout supérieur dans lequel s’accumulent les matières et aussi par la régression du segment situé au-dessous du néoplasme, régression amenée par l’inactivité de ce segment terminal.

Si les deux bouts ont le même calibre, rien de mieux ; si au contraire les deux bouts ont un calibre différent, on peut chercher à égaliser leurs sections par des procédés divers, les uns diminuant le bout le plus grand, les autres agrandissant le plus petit.

Enfin on peut même combiner ces deux méthodes, agir sur les deux bouts de l’intestin.

Pour diminuer le bout le plus grand, on a, soit la suture de la partie restante après que le bout le plus petit a été suturé dans toute son étendue, soit encore l’ablation sur le segment le plus gros d’un triangle à base tournée vers la limite de section.

On peut encore, comme Billroth, faire un pli longitudinal sur le bout dilaté et fixer les deux bords de ce pli par des sutures.

Pour augmenter le diamètre du bout le plus petit, Magdelung a conseillé de sectionner obliquement le cylindre intestinal. Cette section sera elliptique et plus considérable que celle de forme circulaire faite par un plan perpendiculaire aux génératrices du tube intestinal.

Enfin, on peut encore, comme l’a fait Hofmolk pour une tumeur du cæcum, pratiquer à la fois une section oblique du bout le plus petit et l’excision d’un lambeau triangulaire sur le bout le plus gros.

Qael est, de ces procédés, celui qui devrait être suivi dans . le cas où l’on croirait nécessaire de faire l’entérorraphie par sutures ?

Etant donné qu’on a avantage à créer un orifice le plus large possible pour rétablir le libre cours des matières, il nous, semblerait plus logique, dans l’entérorraphie circulaire, de chercher à augmenter le diamètre du bout le plus petit plutôt que de diminuer le bout le plus grand.

Quant aux procédés mêmes de suture, nous ne pouvons les décrire, cela sortirait de notre sujet. Il nous faudrait successivement étudier le procédé d’entérorraphie circulaire classique avec ses deux plans de suture, les procédés différents inventés par Chaput, suture circulaire avec fente, suture circulaire par abrasion.

La suture dite de Lembert-Czerny est celle qui paraît avoir été employée le plus souvent.

La suture des deux bouts de l’intestin peut se faire, soit sur les bouts libres, soit sur les bouts tendus, au moyen d’un cylindre placé dans la lumière de l’intestin.

Pour cela faire, un a employé, dit Artus, « une grande » variété de tubes, la trachée d’un animal, un cylindre de suif » ou de beurre de cacao, ou de pâte, ou de colle de poisson, ou » d’autres matières solubles analogues : un os creux décalci- . » fié, etc. Pour, cela, la balle en caoutchouc mou en forme de » saucisse inventée par Trêves est sans aucun doute la meilleure.

» La balle, introduite dans les bouts de l’intestin, est gonflée » d’air. Quand on va mettre les derniers points de suture, on » laisse échapper l’air et la balle est retirée molle et vide. Beau- » coup de chirurgiens et Trêves lui-même regardent tous ces » moyens comme inutiles et placent les points de suture sans » introduire dans l’intestin aucun corps étranger ».

Nous ferons remarquer à ce sujet que cette pratique n’est

pas absolument nouvelle. N’est-ce pas celle qui était suivie (au Moyen-Age) par les quatre Maîtres, ces moines chirurgiens qui exerçaient à Paris et qui introduisaient dans les deux bouts de l’intestin la trachée d'un animal afin d’en faciliter la suture? Malheureusement, ces procédés d’entérorraphie circulaire avec sutures, malgré les progrès considérables qu’ils marquent et l’ingéniosité de leurs auteurs, sont tous passibles de quelques reproches. Ils sont assez difficiles à appliquer et leur exécution exacte et rapide demande de la part du chirurgien un entraînement un peu spécial. Enfin, parmi eux, il en est qui peuvent amener un rétrécissement notable du calibre de l’intestin.

Il ne faudrait pourtant pas exagérer outre mesure la difficulté de leur exécution et les risques de non fermeture complète. Cependant, Bloch, sur 29 cas de cure radicale du cancer du côlon, note 3 cas, peut-être même 4 cas, où la mort a été sûrement due à la rupture des sutures.

A part toute question de dextérité et d’habileté qui,- en l’espèce, ne doit pas entrer d’une façon trop importante en ligne de compte, on a fait encore à l’entérorraphie circulaire par sutures un autre reproche peut-être plus grave. C’est d’exiger en effet un temps assez considérable, de prolonger l’opération et, par conséquent, de faciliter la production du collapsus. Or, il faut bien l’avouer, les sujets qu’on opère sont souvent dans un état tel que le collapsus les guette dans les premières heures qui suivent l’opération. Bloch note ainsi 6 morts de collapsus sur 17 morts qui figurent au bilan de la cure idéale, c’est-àdire du procédé qui consiste à enlever la tumeur, faire l’entérorraphie et réduire dans le ventre l’anse ainsi rétablie.

Ce sont là certainement des reproches très sérieux, et nous croyons qu’ils doivent suffire à éloigner l’idée de résection avec entérorraphie immédiate à l’aide de sutures.

b) Par invagination. — Au lieu de procéder à l'entérorra-

3 Chavannaz

phie en juxtaposant et fixant les intestins bout à bout, on peut

les réunir en utilisant les procédés d’invagination. Ces métho-

des ont surtout été mises en pratique dans les résections du cæcum et on conçoit, en effet, que le côlon ascendant est parfaitement disposé pour recevoir dans son intérieur le bout de l'iléon et cela sans déterminer un rétrécissement bien, notable de son calibre.

Cette année même, M. Chaput ( Bulletins de la société anatomique de Paris , 1894, fascicule 10), a décrit un procédé personnel de suture par invagination et abrasion qui n’a pas été encore employé à notre connaissance dans les cas de tumeur de l’intestin.

Ce procédé, qui a donné six réussites sur six chiens opérés, s’applique aussi bien aux cas où les deux bouts d’intestin sont égaux qu’aux cas où ils sont de diamètres très différents.

Au dire de l’auteur, son exécution est rapide et n’exige que quinze minutes.

c) A l’aide d’appareils. — L’exécution des sutures est toujours chose difficile et assez longue, et nous trouvons pour les remplacer les procédés d’entérorraphie circulaire à l'aided’appareils spéciaux : bouton de Murphy, bouton d’Aldelbert, enteroplexe de Ramaugé.

Le bouton de Murphy est aujourd’hui connu de tous, mais il est vivement discuté à l’heure actuelle, les uns le prônant sans réserve, les autres ne rapportant avec lui que des insuccès.

L’enteroplexe de Ramaugé est bien proche parent du bouton de Murphy si l’on en juge par les détails suivants que donne l’auteur sur la constitution et l’emploi de son instrument.

« L’enteroplexe est fabriqué en aluminium. R est constitué » par deux anneaux à bords mousses.

» Sur la face interne de ces anneaux et placées aux extrémités

» d’un des diamètres, se trouvent deux petites tiges qui dépas- » sent un des bords. Dans un anneau , les petites tiges sont « creuses : dans l’autre, elles sont à dents. Le premier c’est » l’anneau femelle, le second c’est l’anneau mâle.

» Le système de tiges sert à fixer les anneaux entre eux dans » une situation absolument immobile, en laissant cependant » entre les deux un petit espace dans lequel devront se loger » les tissus intestinaux qu’on désire réunir.

» Il existe trois numéros d’entéroplexes.

» Application de l’appareil. Elle comprend trois temps :

» 1° Introduction des anneaux dans les deux bouts de l’in- » testin sectionné;

» 2° Retroussement de la paroi intestinale par dessus le » rebord dépassé par les tiges; fixation de l’intestin au moyen » de 4 fils de soie ou de catgut qui sont passés d’avance dans les » petits trous percés dans un des rebords de l’appareil, traver- » sent ensuite chaque extrémité de l’intestin et sont fixés par » un noeud ou bien par de petites pointes cachées à l’intérieur » des anneaux où on accroche le bord de l’intestin;

» 3° Rapprochement des anneaux et coaptation en faisant

» pénétrer les tiges mâles à dents dans les tiges creuses femelles.

» Les deux bouts sont donc adossés séreuse contre séreuse et » de plus les deux parois seront soumises à une compression.

» En effet, la paroi intestinale a approximativement un milli- » mètre d’épaisseur; le petit espace inter-annulaire n’ayant lui » aussi qu’un millimètre, les parois des deux bouts de l’intestin » ne pourront s’y loger sans être comprimées. Mais cette com- » pression est nécessaire et curative et, en supprimant lacircu-

» lation, prépare et aboutit à l’élimination des tissus coaptés

» conjointement avec l’entéroplexe.

» Celui-ci reste libre avec unsegmentde l’intestin quiparaît » avoir été enlevé à l’emporte-pièce.

» Mais avant l’élimination, les adhérences se sont formées » pour protéger la cavité péritonéale ».

L’auteur propose enfin de faire des entéroplexes en quatre morceaux réunis par du catgut dont la grosseur dépendrait du moment auquel devraient se produire la division de l’appareil * et sa chute dans l’intérieur de l’intestin.

La critique de ces appareils a été faite bien des fois. Qu’il s’agisse d’entérorraphie circulaire ou de gastro-entérostomie, ils ont l’avantage d’exiger peu de temps pour leur fixation; M. Jaboulay cité parM. Villard (de Lyon), n’a-t-il pas réussi à faire une entéro-anastomose en 6 minutes en se servant du bouton de Murphy? De plus, pour le cas particulier qui nous occupe, ils permettent de réunir facilement des segments d’intestin de calibres inégaux.

Ils ont contre eux la possibilité de la production d’occlusion intestinale. Cependant, étant donné le calibre du gros intestin, cet argument est, il faut l’avouer, d’une importance relative.

Beaucoup plus sérieux sont les risques de sphacèle de l’intestin, comme nous en avons vu un cas à la suite d’une gastroentérostomie pratiquée avec le bouton de Murphy.

2° Réunion par implantation latérale. — Le rétablissement de la continuité du tube intestinal pourra se faire après la résection, au moyen de l’implantation latéraler

On sait en quoi consiste ce procédé qui a été surtout employé après les résections du cæcum, en particulier par Billroth et par Senn :

Ici le bout colique est fermé par une suture et une fente longitudinale est pratiquée sur ce bout.

C’est dans cette fente que le bout de l’iléon est légèrement invaginé et c’est avec les lèvres de la fente qu’il est suturé.

Ce modede réunion s’applique parfaitement à des intestins de calibres differents, mais le procédé comporte une objection qui

n’est pas sans valeur. A part les risques que fait courir au malade toute suture intestinale, cette façon d’opérer crée au-

dessous du point d’abouchement un réservoir, un clapier tout disposé pour devenir le siège de phénomènes de fermentation et de pullulation microbienne.

3° Entérorraphie par apposition latérale. — Cette entérorraphie peut être exécutée soit à l’aide de sutures seules, soit, comme on l’a recommandé dans ces derniers temps, à l’aide de sutures dont l’application est très facilitée par l’emploi de plaques de substances plus ou moins facilement résorbables.

Quel que soit le procédé employé, il faut d’abord fermer les deux bouts d’intestin puis établir entre les deux segments une voie de passage. Or, en agissant ainsi, on crée deux culs-de-sac, ce qui n’est pas sans présenter de risques sérieux, et enfin on est exposé à voir manquer l’une des trois sutures.

L’emploi de ces plaques, dont la première idée remonte à Senn,aété étudié d’une façon complète par notre excellent ami le Dr Matignon dans sa remarquable thèse inaugurale. Matignon, nous le savons, a préconisé dans la gastro-entérostomie l’usage de plaques en corne de bœuf.

Ces plaques pourraient être également employées dans l’entérorraphie par apposition latérale, mais nous croyons que cette entérorraphie latérale doit être réservée pour les opérations palliatives.

4° Réunion par entérorraphie longitudinale. — Cette méthode, préconisée par Chaput, met à l’abri du rétrécissement consécutif; elle permet de réunir des intestins de calibres très inégaux. De plus, comme le fait remarquer l’auteur, elle n’offre pas la difficulté commune aux procédés d’entérorraphie circulaire en ce qui concerne la région mésentérique. Elle a le grand défaut d’exiger un nombre considérable de sutures, d’être par conséquent longue à exécuter.

De plus, les deux segments d’intestin, pour être amenés :au

- parallélisme, exigent une torsion ou plutôt une coudure qui n’est pas sans produire peut-être une gêne au libre passage des matières. * 1

Enfin, comme les procédés par implantation latérale et par apposition latérale, la méthode de Chaput amène encore la formation d’un cul-de-sac où les matières intestinales pourront stagner.

A côté de ces procédés qui tous répondent à ce que nous pourrions appeler avec Bloch la cure radicale idéale, s’en placent d’autres qui en diffèrent plus ou moins.

Les bouts de l’intestin après résection du néoplasme peuvent être réunis par l’un quelconque des procédés d’entérorraphie que nous avons déjà signalés, mais cet intestin au lieu d’être rentré et abandonné dans la cavité abdominale, est, au con-

il • - — ■ t C -V

traire, fixé à la paroi et maintenu dans la plaie au moyen d’une anse de catgut ou de soie.

Cette manière de faire imitée de celle qui est préconisée par certains auteurs dans les cas de hernie étranglée avec intestin suspect de sphacèle, cette manière de faire, disons-nous, est destinée à protéger la cavité péritonéale dans le cas où les sutures viendraient à lâcher.

- On espère ainsi que le contenu intestinal tombera au dehors si une fistule se produit.

Ce procédé n’est pas sans inconvénient ou plutôt il n'offre pas d’avantages, car la suture peut lâcher en arrière et la cavité péritonéale pourra ne pas échapper à l’infection.

Bien mieux, si l’on se rappelle que dans certains procédés d’entérorraphie, la suture est plus difficile à exécuter du côté mésentérique, on comprendra que- c’est surtout de ce côté q'ue que la fissure risque de se produire.

Après résection, les bouts peuvent être suturés partiellement et on crée ainsi un anus artificiel partiel.

Cette pratique ne saurait vraiment être recommandée.

En effet elle expose le patient à tous les dangers d’une résection intestinale avec entérorraphie immédiate, tout en créant chez lui un anus contre nature.

Après résection de la partie malade, les deux bouts de l’intestin peuvent être fixés dans la plaie et un anus contre nature est ainsi créé.

Certains chirurgiens, et en particulier notre savant maître, M. le professeur Démons, ont obtenu de beaux succès en faisant suivre cette première intervention d’une opération complémentaire, la cure de l’anus contre nature ainsi formé.

Ce sont là en réalité des exemples de cure radicale en plusieurs temps qui trouveront tout naturellement leur place plus loin quand nous nous occuperons des procédés que nous avons rangés dans cette dernière catégorie.

La résection du néoplasme peut avoir nécessité de tels sacrifices que les deux bouts de l’intestin ne puissent être amenés au contact pour être suturés l’un à l’autre. C’est en particulier ce qui s’est produit entre les mains de Schede, de Reverdin, de Billroth. /

Le bout inférieur est alors légèrement invaginé, sa lumière est fermée par des sutures, puis il est abandonné dans la cavité abdominale. . . ;

Quant au bout supérieur, il est fixé dans l’angle supérieur ou inférieur de la plaie.

C’est là un procédé de nécessité, car ce bout inférieur peut amener nne inoculation septique du péritoine avec toutes ses conséquences.

Pour éviter l’anus contre nature dans les cas où après résection les deux bouts de l’intestin sont trop éloignés pour être réunis, Nicoladoni a proposé d’interposer entre les deux bouts un segment d’intestin grêle pris aussi près que possible et

nourri par son mésentère. Les matières suivraient ainsi leur cours normal et la continuité de l’intestin grêle serait rétablie par des sutures.

Il est à peine besoin de dire que cette méthode doit être considérée comme fort périlleuse, puisqu’elle fait subir au malade une résection du gros intestin, une double section de l'intestin grêle et trois entérorraphies.

Tous ces procédés de cure radicale en un temps sont passibles des mêmes reproches; ils provoquent chez le patient un traumatisme trop considérable et par la résection et par la durée de l’intervention. Enfin ils exposent d’une façon toute spéciale à l’inoculation du péritoine par le contenu intestinal.