PROCEDES DE CURE EN PLUSIEURS TEMPS

De même qu’à côté de l’opération de Lisfranc, il existe d’autres procédés pour attaquer le cancer du rectum, de même à côté de l’entérectomie suivie dentérorraphie immédiate, à côté de ce procédé de cure idéale du cancer du côlon, il y aura des procédés plus lents mais atteignant pourtant le même but.

Parmi ces procédés, il en est un dans lesquels les opérateurs ont commencé par établir un anus contre nature au-dessus de la tumeur et même à une certaine distance de son siège.

Dans une deuxième intervention, la partie envahie par le néoplasme a été réséquée et les deux bouts ont été suturés par l’un des procédés d’entérorraphie étudiés plus haut.

Dans une troisième intervention, on a procédé à la cure de l’anus contre nature.

Cette manière de faire peut être excellente lorsque le sujet se présente avec des phénomènes d'obstruction intestinale, surtout lorsque ces accidents datent déjà de plusieurs jours.

Dans ces circonstances, en effet, parer aux accidents aigus s’impose et ce n’est que plus tard que le chirurgien peut songer à attaquer la cause même de l’obstruction.

Quand on opérera à froid, ce procédé ne devra pas être appliqué.

Comme variante, on peut pratiquer l’entéro-anastomose de façon à rétablir le libre cours des matières, et dans la suite on procède à la résection de la tumeur. A l’heure actuelle, avec les perfectionnements apportés à la pratique de l’entéro-anastomose, l’établissement d’une voie de dérivation est chose ordinairement facile, mais cette conduite nous semble cepen- - dant encore inférieure à la précédente, car elle comporte à coup sûr une gravité plus considérable.

A côté de ce procédé peut se placer celui qui a été employé par David Colley.

Ce chirurgien 'sectionne la partie malade, et, à l’exemple d’Hochenegg, fixe à la paroi les deux bouts de l’anse malade tandis qu’il réunit les deux autres bouts par une suture. Plus tard il fait l’ablation de l’anse.

C’est là une méthode qui ne doit pas être suivie.

Cette façon de procéder fait courir au patient toutes les chances de l’entérorraphie et lui laisse en plus, du moins pour quelque temps, une sorte d’anus contre nature, puisque le segment isolé continue à sécréter et à déverser ses produits à l’extérieur.

Pour éviter ce dernier inconvénient, il ne faudrait pas, comme Salzer, suturer l’un à l’autre les deux bouts de l’anse malade au lieu de les aboucher à l’extérieur.

Cette méthode est dangereuse au premier chef, car elle peut amener l'éclatement de l’anse avec toutes ses conséquences.

Reclus a employé une méthode différente qu’il expose dans son .Traité de thérapeutique chirurgicale : « La tumeur est

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» purement et simplement retirée hors du ventre tout entière et » de telle sorte que les portions saines de l’intestin, en aval et » en amont du néoplasme, puissent adhérer au péritoine pariétal » spontanément ou par suture. Puis la tumeur est rasée, soit au » bout de quelques jours dans le premier cas, soit immédiate- » ment dans le second, et il reste après cette extirpation un anus » artificiel pur et simple. On peut plus tard essayer d’oblitérer » cet anus, mais dût-on le laisser, l’opération que nous proposons » est supérieure à l’anus artificiel pur et simple au-dessus de » l’obstacle, puisque nous supprimons la tumeur et que nous » ouvrons par conséquent la porte à l’espérance d’une guérison » radicale » .

Ce procédé offre des avantages très notables, la résection se fait dans des conditions de sécurité remarquables.

M. le professeur Démons a dû à cette manière d’opérer un très beau succès dont l’observation est rapportée plus loin.

Bien proche parent de cette méthode est le procédé préconisé par le professeur O. Bloch, de Copenhague.

L’anse malade ainsi qu’une partie saine en amont et en aval sont attirées au dehors. On les fixe à la paroi par des sutures ou on les laisse contracter des adhérences avec cette paroi, suivant la façon d’opérer de Maydl dans l’anus contre nature'.

Suivant qu’il existe ou qu’il n’existe pas de symptômes d’obstruction, on fait ou non dans cette première opération, et en terminant, l’ouverture de l’intestin au-dessus de la tumeur.

Dans une deuxième séance, on pratique la résection de la partie malade et on réunit par des sutures les deux parties saines; on fait l’entérorraphie extra-péritonéale. On laisse au dehors pendant quelques jours cette anse reconstituée pour pouvoir surveiller la solidité des sutures et, quand la contitinuité du tube intestinal est assurée, l’anse est replacée dans la cavité abdominale.

Le procédé de Bloch, comme tous les autres procédés lents de cure radicale du cancer du côlon, est passible d’objections multiples.

Ces objections sont tout d’abord celles que, d’une façon générale, on peut formuler à l’adresse des procédés lents.

Pourquoi, diront les partisans de l’entérectomie avec entérorraphie immédiate, imposer aux malades les ennuis et les dangers d’interventions multiples?

En ce qui concerne l’ennui que peuvent causer au patient des interventions répétées, nous ne saurions opposer aux partisans des procédés rapides des arguments bien sérieux.

Mais le chirurgien doit-il se laisser influencer par des considérations de cet ordre, doit-il toujours choisir le manuel opératoire qui sera avant tout de nature à plaire à son malade, doit-il toujours faire choix des méthodes rapides?

Si nous voyons ce qui se passe pour les néoplasmes du rectum, nous pouvons constater que l’ablation précédée de la création d’un anus iliaque a gagné du terrain et que l’opération lente compte de nombreux partisans. C’est que le procédé lent dans l’ablation des cancers du rectum donne à l’opération un avantage considérable au point de vue de la diminution des risques d’infection. Nous voyons donc qu’ici comme partout en bonne chirurgie la question de sécurité prime celle d’élégance et de rapidité.

Nous devons, par suite, rechercher si les procédés lents de cure radicale de cancer du côlon offrent comme sécurité des avantages sur leurs concurrents.

En ce qui concerne le collapsus, les procédés de Reclus et de Bloch méritent une mention spéciale. Le ventre une fois ouvert, il sera ordinairement facile de trouver le point où siège

le néoplasme. L’anse intestinale, à moins d’adhérences par trop

étendues, pourra, dans la plupartdescas, êireattirée rapidement

au dehors et fixée à la paroi. Nous raisonnons bien entendu en nous plaçant dans le cas où il n’existe aucune espèce de symptômes d’occlusion aiguë, car dans ce cas nous croyons que l’anus contre nature au-dessus de l’obstacle est seul de mise.

Nous avons dit que l’anse intestinale pourra être rapidement amenée au dehors; or, s’il est une opération où il importe d’aller vite c’est certainement la laparotomie, « heureuses aussi les laparotomies vite menées » , écrivent Forgue et Reclus dans leur traité de Thérapeutique chirurgicale.

Avec une opération rapidement exécutée, peu de chances de collapsus, et c’est certainement le cas pour ce qui concerne le premier temps de l’opération par le procédé de Bloch.

Peu de chances également de péritonite, du moins les chances d’infection de la grande séreuse par le contenu intestinal sont totalement écartées puisque l’intestin n’est ouvert que lorsque sa périphérie est parfaitement soudée au péritoine pariétal.

Enfin, quand les adhérences sont établies, on peut même sans anesthésie pratiquer l’ablation du néoplasme en ayant soin de faire porter la section sur les parties saines avoisinantes.

On pourra tenter l’entérorraphie extra-péritonéale, ce qui, en cas de succès, assurerait à l’opération une bénignité absolument remarquable.

Mais cette entérorraphie sera-t-elle possible, le ratatinement rapide des deux bouts d’intestin n’empêchera-t-il pas d’opérer extra-péritonéalement?

Ayant échoué dans la seule tentative qu’il ait faite, Bloch a pratiqué la résection de l’intestin pour guérir l’anus contre nature qu’il avait créé.

Comme dernière objection à faire à la méthode de Bloch et à celles qui s’en rapprochent, c’est qu’elles retardent de plusieurs jours l’ablation du néoplasme et qu’elles exposent peut-

etrô un peu plus par ce fait meme aux risques de la généralisation.

Cette méthode sera-t-elle toujours applicable, en particulier pourra-t-on toujours amener au-dehors la partie malade et la partie saine qui est nécessaire à l’exécution du procédé ?

Les parties du gros intestin qui ont un long méso seront facilement attirées.

Nous avons fait, du reste, à ce sujet, quelques recherches sur le cadavre et nous avons pu constater que ce premier temps peut être exécuté assez facilement.

Il est bien évident cependant, étant donnée la disposition affectée par le péritoine au niveau du cæcum, que l’on se buttera parfois à des difficultés insurmontables et qu’on ne pourra attirer au-dehors un bout d’intestin assez long.

Ces difficultés seront d’autant plus à craindre que le mésocôlon sera plus envahi, plus infiltré.

-Bloch a indiqué à ce sujet une petite manœuvre auxiliaire pour parer à cette difficulté, et il recommande d’inciser le péritoine au point où celui-ci se réfléchit du mésocôlon sur la paroi postéro-latérale de l’abdomen.

Nous n’en aurions pas fini avec les procédés de traitement radical du cancer du côlon si nous ne disions un mot de l’intervention par le bout inférieur.

v Quand le cancer a affecté la partie inférieure de l’S iliaque, il a pu être enlevé par des procédés spéciaux.

C’est ainsi que dans les cas où le cancer de l’S iliaque faisait saillie à l’anus, on a pu l’enlever par cette voie ou encore on a pu l’attaquer par la voie sacrée.

Mais en raison même de cette ptose qui reporte dans la zone rectale le cancer développé plus haut, l’étude de ces cas trouverait certainement mieux sa place à côté de celle du traitement du cancer du rectum et nous ne saurions nous en occuper ici.