RATS
Mais le fait essentiel est que toute niche qui persiste et à plus forte raison qui tend à augmenter de dimensions quand on compare des radiographies successives, doit faire discuter l'hypothèse d’un cancer gastrique, et cela pour deux raisons :
D'abord, la dégénérescence maligne des sieux ulcères est une éventualité classique. Sa fréquence était jadis considérée comme grande. Puis, il a été de mode de nier presque sa possibilité. Mais il existe des cas où cette transformation est incontestable et il semble même qu'elle n’est pas exceptionnelle.
Ensuite, notion qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit, une lésion d'emblée cancéreuse, peut donner pendant une partie de son évolution, une svmptomalogie clinique et radiologique assez proche de celle d'un ulcère : c’est le cancer ulcériforme.
On peut donc poser en principe que toute niche gastrique qui ne disparaît pas doit éveiller un doute sur le caractère suspect de la lésion : longtemps, on s’est étonné de voir disparaître des niches ulcéreuses évidentes. Nous pensons, au contraire, qu'il faut considérer la disparition des niches ulcéreuses comme le phénomène normal, que c’est la non disparition qui est un phénomène anormal, inquiétant et un argument important en faveur d'un traitement opératoire ; l'examen histologique de la pièce permet seul, dans certains cas, d'affirmer un diagnostic de cancer cliniquement et radiologiquement douteux.
Les observations qui suivent donneront une idée des difficultés d’interprétations qu'offrent souvent ces niches persistantes.
M. X..., 40 ans.
Souffre depuis trois mois de douleurs épigastriques à type tardif quand il est examiné pour la première fois.
26 septembre 1930.
La radiographie montre alors une grosse niche à la petite courbure.
On fait le diagnostic d’ulcère de la petite courbure, et on institue un traitement à base de bismuth : il n'’amène aucune amélioration, et au bout de six mois, on décide de pratiquer une gastro-entérostomie ; malgré cette dernière, les crises de douleurs épigastriques continuent à se produire.
Le 15 septembre 1931. — (Soit un an après les premiers clichés.)
De nouvelles radiographies montrent, malgré tous les traitements médicaux, la persistance de la niche. On continue, néanmoins, à soigner le malade comme ulcéreux ; aucune amélioration.
Le 22 janvier 1932.
De nouvelles radiographies montrent que la niche persiste encore et qu'elle est maintenant entourée d’une zone d'aspect lacunaire.
En mai 1932.
Le Docteur Gutmann voit le malade pour la première fois et fait faire de nouvelles radiographies sur lesquelles un aspect lacunaire cancéreux typique a remplacé la niche.
D' Bouvier Os. X
26 septembre 1930 15 septembre 1931
2 janvier 1932 mai 1932
MED iesine.
Ce malade souffrait, depuis la guerre, de douleurs gastriques tardives, évoluant par crises d’une douzaine de jours séparées par quelques mois de latence absolue.
Depuis sept à huit mois, ces douleurs tendent à devenir quotidiennes et il s'y joint des vomissement acides survenant après les repas. En outre, ce malade avait notablement maigri mais 1! semblait reprendre du poids depuis quelque temps.
Le 27 février 1936.
Une série radiographique montre une énorme niche de la petite courbure, longue de 3 cm., profonde de 1 cm., située à | cm. environ du pylore. Un traitement médical est ordonné (bismuth, injections diverses) qui n’amène aucune amélioration.
Le 21 avril 1936.
Il va alors consulter dans une autre ville ou un spécialiste des maladies du tube digestif conseille de faire de nouvelles radiographies.
La niche persiste avec le même aspect sur de nouveaux clichés ; sur certains, elle se présente sous l'aspect de « niche en plateau ». Malgré ce résultat, le malade est envoyé chez un autre médecin de la même ville pour subir une gastroscopie. « L’estomac, dit celui-ci, est examiné millimètre par millimètre », et, comme la gastroscopie ne révèle rien, il déclare finalement au malade qu'il n’a aucune lésion de l’estomac, qu'il est « une victime des radiologistes », et le malade repart dans son pays.
Le premier radiologiste très surpris, fait de nouveaux clichés qui montrent que, malgré le traitement, la niche de la petite courbure persiste ; il maintient son diagnostic de cancer ulcériforme, et envoie le m«lade, muni de son dossier au Docteur Gutmann.
Celui-ci ne peut que confirmer le diagnostic radiologique qui est évident et conseille une gastrectomie.
L'intervention, pratiquée par le Docteur Charrier, montre une lésion indurée juxta-pylorique de la petite courbure, qui serait extirpable, si, malheureusement, des noyaux typiques de cancer secondaire du foie n'étaient pas perçus ; dans ces conditions, il se contente d’une gastro-entérostomie.
Le malade succombe au bout de deux mois, dans un état de cachexie croissante, avec douleurs de la région hépatique, foie bosselé, etc...
D' Bouvier Oss. XI
27 février 1936 21 avril 1936
MAS Pr 4 7rans:
L'interrogatoire de ce malade apprend qu’il ressent depuis sept à huit ans de petits troubles digestifs : aigreurs, brûlures épigastriques, sans caractères cliniques ni mode évolutif bien définis.
Vers le mois de novembre 1934, surviennent, pour la première fois, des vomissements qui se répètent deux ou trois fois par semaine, deux heures environ après les repas ; de la constipation avec aspect noirâtre des selles, sans douleurs épigastriques. Il consulte pour ces troubles, en décembre 1934 ; mais, l'examen clinique n'ayant donné aucun renseignement important, aucun examen radiologique n’ayant été fait on
s’en est tenu à ordonner un traitement banal contre la constipation.
Te 26 avril 1935.
Il vient consulter pour des crampes douloureuses épigastriques survenant une demi-heure à une heure après les repas. donnant une sensation de faim douloureuse, d’ailleurs calmées par l’alimentation et par les vomissements.
On rapproche ces troubles des vagues douleurs épigastriques accusées par le malade depuis de longues années et l’on retrouve, dans leur évolution générale des alternatives äe dculeurs et de latence qui font envisager la possibilité d’un ulcère.
L'exainen radiologique pratiqué le 7 mai 1935, montre sur plusieurs clichés une niche à l’union de la portion vorticale et de la portion horizontale de la petite courbure.
Ua traitement anti-ulcéreux banal est institué.
Le 11 juin 1935.
Les signes cliniques se sont atténués.
Une nouvelle série de radiographies montre que la niche a disparu
Le 15 janvier 1936.
Nouvelles crises de douleurs gastriques.
Le 21 janvier, nouveil?s radiographies qui montrent que la niche à réapparu exactement au même siège que précédemment.
Comme ce malade est un syphilitique ancien, bien qu'il ait été très régulièrement traité, qu'il ne présente aucun des signes cliniques, ni des réactions sérologiques de la syphilis, on ordonne une série thérapeutique de bismuth.
Le 1% mai 1936.
Cliniquement. — Le malade ne souffre plus.
Radiologiquement. — Ta niche a de nouveau disparu.
En août 1936. — Nouvelle poussée de douleurs gastriques ;
Oss. XII
D' Bouvier
juin
7 mai |
ro
janvie
16 novembre 1
octobre 1936
une nouvelle série d’injections bismuthiques commencée doit être interrompue, le malade ne la supportant pas. (Anorexie avec état nauséeux et vomissements).
En octobre 1936.
Cliniquement. — Les douleurs sont atténuées, mais persistent.
Radiologiquement. — La riche persiste également, tou-
jours au même siège.
Le 16 novembre 1936.
Les douleurs persistent toujours, ne sont que très faiblement influencées par le sous-nitrate de bismuth ; en même temps, l’état général semble s’altérer. Üne sixième série de radiographies montre la persistance de la niche. On décide, en conséquence, de pratiquer une gastrectomie, et le malade entre dans le service de chirurgie le 17 novembre 1936.
L'opération est pratiquée par le Docteur Charrier.
L'examen histologique de la pièce (D. I. Bertrand) donne le résultat suivant
Estomac : Ulcère avec transformation maligne indiscutable.
Interruption de la musculeuse dans le secteur ulcéreux.
Lésions modérées d’endartérite.
Transformation épithéliomateuse sur les bords et même à distance de l’ulcère.
Paroïi envahie par les traînées néoplasiques.
Le ganglion sous-pylorique examiné est le siège de plusieurs métastases.
pl —
Ces trois observations, que nous devons également à la bienveillance de notre maître M. GUrMANN, relatent des histoires cliniques assez différentes et le point qui les réunit est la persistance d’une niche à des examens radiographiques successifs et espacés.
On voit combien cette seule constatation rend une lésion gastrique suspecte aux yeux de M. Gürmanx, puisqu'elle représente un élément important pour décider de la continuation du traitement médical ou pour conseiller l'opération. M. GUrMANN à ainsi publié plusieurs cas où une toute petite niche persistante a été opérée et s’est révélée au microscope comme cancéreuse.
En tous cas, dans les trois observations que nous avons reproduites, la lésion s’est révélée de nature cancéreuse. Dans l’un des cas (Observation X) le diagnostic radiologique était évident quand le docteur GUTMANN a eu l’occasion de voir le malade qui avait subi, antérieurement, une gastro-entérostomie. C'est là l’occasion de faire remarquer que la gastro-entérostomie n’a qu'une valeur thérapeutique tout à fait comparable à celle des traitements médicaux de l’ulcère et qu'une niche qui ne disparaît pas après gastroentérostomie indique une lésion à tout le moins suspecte.
Dans un autre cas (Observation XI) la gastrectomie na pu être pratiquée à cause de la perception de noyaux métastatiques dans le foie : plusieurs mois avaient été perdus à essayer des traitements inopérants, ou à faire des examens inutiles, et, si un médecin averti de l’importance de la non disparition des niches, avait suivi plus tôt ce malade, il est tout à fait vraisemblable que la gastrectomie aurait pu être pratiquée dans d’excellentes conditions.
C'est ce qui s’est produit dans la dernière observa-
ipoe
tion, où la gastrectomie a été décidée surtout sur la persistance de la niche pendant plusieurs mois, alors même que l’histoire antérieure paraissait être typiquement ulcéreuse et que la disparition de la niche avait été constatée antérieurement à deux reprises. L’examen histologique à confirmé le diagnostic d'un ancien ulcère devenu cancéreux.
lci, parce qu'on a d'emblée attribué toute sa valeur à la persistance de la niche, la gastrectomie à pu être faite dans les meilleures conditions et tout permet d'espérer un bon résultat.
Ces commentaires sur trois observations nous ont fait poser presque tous les problèmes que nous avons à envisager à propos des niches persistantes. Nous allons les reprendre d’une façon systématique.
Quand on a constaté le caractère permanent d'une niche gastrique. il est classique de dire qu'il faut, avant tout, s'assurer qu'il ne s’agit pas d’un faux aspect de niche dû à une attraction localisée de la paroi, à une périgastrite, quelle qu'en soit la nature. En réalité, avec de bons clichés et l'habitude de l’interprétation radiographique, une telle question ne se pose pratiquement pas.
Cette cause d’erreur éliminée, la niche peut être considérée avec certitude comme témoin d’une perte de substance de la paroï gastrique ; dès lors, la discussion se trouve limitée à deux hypothèses : l’ulkère persistant et le cancer. C’est un diagnostic dont l’importance est essentielle au point de vue pronostic. Il peut se fonder sur la confrontation de l’histoire clinique et des aspects radiologiques. Mais il reste sou: vent douteux.
Dans un premier ordre de faits, il s’agit d’une histoire clinique ancienne, caractérisée par l’alternance, de longues années durant, de crises ulcéreuses
et de périodes de latence parfaitement tranchées, au cours desquelles des radiographies, faites en temps utile, auraient certainement permis de constater la disparition des niches.
Puis, peu à peu, l’évolution de l’ulcère a perdu son caractère épisodique ; en même temps que les douleurs deviennent quotidiennes, la lésion s’est indurée, a creusé en profondeur, s’est entourée d’un épaississement parfois pseudo-tumoral du petit épiploon, ou a pénétré dans un organe voisin. C’est, dès lors, une lésion permanente, donnant, comme nous l'avons dit, une image permanente ; c'est aussi une lésion suspecte de dégénérescence maligne.
On peut même compter parfois sur les modifications des signes radiologiques pour reconnaître précocement cette transformation de l’ulcère comme l’apparition autour de la niche d'images d’arrêt des plis, aspects « micro-lacunaires », début d'extension de processus néoplasique.
Il est classique de fonder le diagnostic de cancérisa-
üon sur des modifications des signes fonctionnels, et de l’état général, sur divers examens humoraux qui ont, indéniablement une certaine valeur, mais dont la critique nous entraînerait trop loin de la question que nous étudions ici.
La conclusion pratique est que toute niche ulcéreuse permanente indique : soit un ulcère chronique vouant le malade à des troubles fonctionnels pénibles et permanents, sans tendance à la guérison, très peu influencable par le traitement médical ; soit, éventualité plus grave encore, un ulcère dégénéré.
Dans ces conditions, il est clair qu'il n’y a rien à perdre, et tout à gagner, à renoncer, sur la constatation d’une niche permanente, à poursuivre trop longtemps des tentatives de traitement médical suscepti-
bles de faire perdre un temps précieux ; le médecin doit conseiller au malade la gastrectomie, et seul, c’est l’examen histologique de la pièce qui, dans bien des cas, résoudra définitivement le diagnostic.
Dans un second ordre de faits, l’histoire clinique est plus récente — datant de quelques mois, par exemple, — elle ressemblera à celle d’un ulcère gastrique : mais la périodicité ne s'affirme pas très nettement, l’état général s’altère, et la recherche des hémorragies occultes est très souvent positive. Mais, le fait qui doit attirer formellement l'attention, c'est, contrastant avec une histoire récente, que la niche constatée sur les radiographies existe d’une façon constante, ne tend pas à diminuer de volume, mais, au contraire, à persister ou même à augmenter d’une façon régulière.
Il faut, dans ces conditions, penser à la possihilité d’un cancer ulcériforme de l'estomac, et souvent. l'attention étant attirée, on trouvera, dans l'aspect des images radiographiques, des arguments qui permettent d'en confirmer le diagnostic.
On retiendra particulièrement
— Le volume de la niche : Quand il est considérable et semble disproportionné avec l'ancienneté de l'histoire clinique.
— La conformation de la niche : Pédicule d’implantation large, irrégularité des contours étant en faveur d'une lésion cancéreuse,
— La situation de la niche par rapport à l’estomac : La niche ulcéreuse f#it saillie hors de la petite courbure, tandis que la niche cancéreuse s'inscrit dans une lacune.
— La disposition des plis de la muqueuse à la base de la niche : Des plis coupés à une certaine distance,
D' Bouvier Pièces N° 1
Cancer ulcériforme
D' Bouvier
Pièces N°
Ulcère calleux
des plis hypertrophiés, irréguliers, d'aspect marécageux, ont une signification suspecte.
Enfin, les « signes indirects d’ulcère » manquent ou sont peu intenses dans le cancer ulcériforme ; l'estomac n’est pas hyperkinétique. On n'y remarque pas la biloculation spasmodique.
Un aspect très particulier de ces niches permanentes est la « niche en plateau » sur laquelle M. Gurmaxx insiste depuis plusieurs années. Des aspects analogues peuvent d’ailleurs être réalisés exceptionnellement par des ulcères, mais ces dépressions larges, rigides, peu profondes du contour gastrique, traduisant une ulcération arrondie, peu creusante, à bords épaissis, d’ailleurs souvent difficiles à reconnaître, sont, en principe, caractéristiques d’une lésion maligne.
Il s'en faut que les images radiologiques permettent dans tous les cas de poser un diagnostic ferme ; il arrive que l’on reste indécis quant au diagnostic exact.
Ci-contre sont reproduites deux pièces opératoires : dans les deux cas on pensait à une lésion maligne, diagnostic que l’histologie à confirmé dans un des cas et infirmé dans l’autre. Mais, quand on voit combien l'aspect et la coupe macroscopique d’un ulcère calleux peuvent ressembler à ceux du cancer ulcériforme, on conçoit aisément que le caractère de la niche, qui n’en est qu'une image malgré tout imparfaite, ne puisse fournir des arguments de diagnostic définitifs.
Au reste, en pratique médicale, il n’est pas absolument indispensable d’avoir un diagnostic anatomique absolument certain pour décider de la conduite à tenir. Ce qui importe, c’est de dire : ou lésion certainement ulcéreuse, ou bien lésion suspecte (sans
VA aie
préciser davantage) et, de ce seul fait, justifiable de la gastrectomie.
Nous avons vu que, pour faire cette discrimination un peu simpliste, mais capitale en pratique, il n’est pas de test plus objectif et plus commode que la disparition ou la permanence de la niche.
dE.
Conclusions
Quand on suit par des examens radiographiques répétés un malade présentant un ulcère gastrique, on voit que la niche, signe radiologique essentiel de l'ulcère, est susceptible de disparaître complètement sur les clichés, et éventuellement de réapparaître lors d’une récidive ulcéreuse ultérieure.
Ce fait a frappé divers auteurs depuis plusieurs années ; son existence ne peut être mise en doute, mais son interprétation est encore l’objet de discussions ; il est, en général, attribué au succès d’une thérapeutique donnée.
IT
Le point sur lequel nous avons cru utile d’insister, c'est, au contraire, le caractère spontané de cette disparition des niches ulcéreuses, l'apparition et la disparition de la niche faisant partie du cycle évolutif normal de l’ulcère gastrique.
Cette disparition, comme l'amélioration clinique, peut être aidée par la thérapeutique ; elle n'est pas déterminée par elle ; elle peut survenir en dehors de toute thérapeutique.
Il existe donc un parallélisme remarquable entre la tendance évolutive des signes cliniques et celle des signes radiologiques : l’ulcère — tout au moins l'ul-
cère récent — apparaît, à tous points de vue, comme une maladie épisodique, procédant par périodes de poussées où les signes cliniques et les signes radiolooiques apparaissent, et par périodes de latence où les douleurs disparaissent et où la niche s’efface.
En effet, la niche ne représente pas toujours uniquement la lésion de l’ulcère. S'il est des ulcérations profondes où elle est vraiment le moule de cette lésion, il en est beoucoup où elle représente et l’ulcère et la réaction de la paroi gastrique au voisinage de l’ulcère, réaction qui, par divers processus, inflammatoires et spasmodiques, tend à isoler de la grande cavité gastrique la lésion en activité, à l’enfermer au fond d’une petite cavité en bourse dont la niche est précisément l’image. Les niches qui ont cette signification sont précisément celles qui disparaissent pendant les périodes de latence ; en effet (que l’ulcère soit « cicatrisé » ou seulement « au repos »), de même que le retentissement fonctionnel disparaît, de même la réaction pariétale tombe et la niche s'’efface.
Le caractère spontané, normal de la disparition des niches, entraîne plusieurs conséquences importantes en pratique :
1° Difficulté du diagnostic radiologique d’ulcère quand il doit être fondé sur un examen pratiqué une fois la poussée ulcéreuse terminée, la niche pouvant être complètement effacée :
2° Difficulté d'apprécier l'efficacité des thérapeutiques opposées à l’ulcère : à ce point de vue, le fait d’avoir obtenu la disparition d’une niche ne peut
el.
jamais être retenu. Seule compte la disparition ou, tout au moins, la moindre fréquence des poussées ulcéreuses, avec leur double traduction : clinique : les douleurs ; radiologique : la niche.
3° Difficulté, aussi, d'affirmer la guérison définitive d'une maladie ulcéreuse, puisque normalement il peut ne rien persister ni au point de vue clinique, ni au point de vue radiologique, dans l'intervalle de deux poussées.
Cette disparition des niches, phénomène normal dans l’évolution des ulcères, est aussi un signe rassurant, car elle ne se voit pas dans l’évolution d’une lésion maligne. Une niche permanente peut, certes, être le fait d’un ulcère ancien, calleux ou extériorisé; mais elle traduit, bien souvent, soit un ulcère cancérisé, soit un cancer ulcériforme. Dans ces deux cas elle a, certes, souvent des caractères particuliers qui peuvent aider au diagnostic. Mais c’est la non disparition de la niche, malgré les traitements, qui est, par excellence, le signe rendant suspecte une lésion gastrique ; elle est donc un argument important pour faire renoncer aux tentatives de traitement médical, et envisager la gastrectomie.
Vu : Vu :
Le Doyen, Le PRÉSIDENT DE LA TRÈSr ROUSSY. HOSSET.:
Vu et permis d'imprimer :
Le RECTEUR DE L'ACADÉMIE Dx PaARis,
S. CHARLÉTY.
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