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__ MALARTIG, JEAN, SOURDAN |
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RS E qui guidèrea es premiers pas en ta Let <hirurgie. He ES :
A Monsieur le Docteur DOUADY -
Ancien Interne des Hôpitaux de Paris Médecin-Chef du Sanatoriumi des Etudäants
À Monsieur le Docteur COHEN
ancien chef de Clinique de la Faculté de Paris médecin directeur adjoint du Saratortum des Etudiante
qui nous orientèrent vers la phtisiologie et qui, par leurs conseils et leur bienveillant appui, nous apportèrent un grand réconfort en une période difficile de notre vie.
Nous sommes heureux de pouvoir, par ce modeste travail qu'ils ont inspiré et dirigé, leur exprimer un peu de notre profonde gratitude.
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Avant-Propos
Depuis 1933, date de l’ouverture du Sanatorium des Etudiants de France, à Saint-Hilaire du Touvet, plus de 1.400 étudiants y ont passé quelques moïs de leur vie à soigner une tuberculose pulmonaire. Quand on examine les dossiers de ces malades, on est surpris du nombre relativement élevé de ceux qui ont dû leur séjour forcé en altitude, malgré leur bonne santé apparente, à un examen systématique ou forluilt.
Leur nombre d'ailleurs va croissant avec les années du
fait que les examens systématiques eux-mêmes tendent de plus en plus à être obligatoïires dans le milieu étudiant. * Quelle est au juste la gravilé des tuberculoses qui ont éké ainsi décelées ? La question nous paraît de grande importance, car ik semble exister un doute à ce sujet dans l’esprit du corps médical. On se demande si les examens systématiques, excellents dans leur principe, sont pleinement justifiés dans leurs résultats, et si l'on prend vraiment l'intérêt des malades en leur révélant l'existence de leurs lésions et en interrompant leur vie sociale ; en d’autres termes, si la tuberculose décelée par l’auscultation et par l'écran est une tuberculose vraiment évolutive à plus ou moins bref délai, ou, au contraire, un état pathologique en quelque sorte virtuel, destiné à rester silencieux, une de ces réinfections latentes ou abortives sur lesquelles M. Ameuille insist® depuis longtemps et que son élève Canetli a récemment éludiées dans une thèse remarquable.
Une étude d'ensemble de ces cas nous permettra de dissiper ce doute.
Notre travail comportera les chapitres suivants :
1°) Un premier chapitre dans lequel nous exposons succinctement les efforts faits jusqu'à ce jour pour dépister précocement la tuberculose pulmonaire par des examens systématiques.
>°) Un deuxième chapitre où nous rassemblons nos observations.
3°) Nous ferons dans un troisième chapitre l'étude comparative de l’évolution présentée par certaines tuberculoses dépistées par des examens systématiques ou fortuits, selon la conduite du médecin à la suite de ces examens.
4°) Nous terminerons en montrant l'intérêt que présente les examens systématiques lorsqu'ils sont suivis d’un traitement précoce.
Historique
Le dépistage systématique de la tuberculose par les examens radiologiques n'est pas d'acquisition récente, mais ce n’est que depuis quelques années qu'il tend à se généraliser.
Cette généralisation est liée aux progrès faits par la radiologie et à la facilité avec laquelle on peut faire des examens en série.
Bien qu'en 1897, deux médecins militaires, Kelsch et Boisson aient présenté à l’Académie de’ Médecine un mémoire sur « Le diagnostic précis des affectations tuberculeuses du thorax par la radioscopie », ce furent Béclère et Salles en 1902, qui introduisirent en France la pratique des examens systémaliques en passant derrière l'écran tout un balaillon de Chasseurs à Vincennes. Ils constatèrent alors que plusieurs sujets d'apparence saine présentaient des signes radiographiques de tuberculose.
En 1909, dans le service du Professeur Gosset, on soumét lous les sujets qui doivent subir une opération à l’examen radioscopique.
De 1914 à 1918, MM. Rist, Courcoux et Ledoux-Lebard mettent en pratique dans la 9° région militaire l'examen radiologique systématique pour les recrues inaptes au service militaire et pour réviser certaines réformes temporaires.
En 1923, en Suisse, on examine systématiquement 2.000 soldats qu'une visite médicale avait déclarée sains. On fut surpris de découvrir parmi ceux-ci de véritables tuberculeux en évolution.
En 1925, Délhem et Thoyer-Rozal ouvrent le chemin à la radioscopie systématique scolaire en la pratiquant sur les candidates à l'Ecole d’Infirmières à la Salpêtrière.
En 1927, la méthode tend à se divulguer dans l’armée sous l'impulsion de Rieux et du Médecin-Commandant Sieur qui examinent toute la garnison à Paris ; mais ce n’est, en définitive, qu’en 1932 que la méthode sera étendue à tous les contingents.
A Munich, Kettentidt commence des examens radioscopiques en 1927. D'avril 1927 à avril 1929, il a examiné 13.650 étudiants dépistant ainsi 57 cas de tuberculose ouverte. D'avril 1929 à avril 1931, examen de 8.995 étudiants
Mio:
me 18 — 4 , ävec 35 cas, et de 2.090 étudiants avec trois cas de tuberculose évolulive
En 1928, Martin, inspecteur départemental d'hygiène, a fait un essai de radioscopie systématique dans les écoles primaires de l'Aisne. Chantegreil à Bordeaux, fit des essais analogues. |
Dans les écoles militaires et dans l’armée depuis quelques années tous les contingents sont systématiquement ra- ” diogccpés à leur arrivée. Cette mesure a permis d'éliminer nombre de tuberculeux pulmonaires que l’auscullation n'avait pas décelés.
En 1938, Rist et Bidou examinent derrière l'écran tous les élèves des lycées de Paris.
Mais on est toutefois obligé de ænstater que les milieux scolaires n'ont pas été favorisés dans ce sens. Nous reconnaissons d’ailleurs que la radioscopie à l’école ne va pas sans certaines difficultés. Mais des examens systématiques faits une fois par an et le plus près possible de la rentrée des clas-
, permettraient d'éliminer rapidement les éléments conns
Résumé de nos Observations
Au lieu de disperser nos observations aux différentes étapes de notre travail, nous avons Irouvé plus commode de les rassembler dans un seul chapitre, quitte à les évoquer ensuite une à une. en rappelant seulement leur numéro d'ordre.
Nous avons rassemblé ces observations suivant la gravité de leur évolution et nous les avons divisées en deux grands groupes
1°) Celles des étudiants qui n’ont tenu aucun compte de l'avertissement donné par les examens systématiques ou fortuits.
2°) Celles d'étudiants qui ont eu la sagesse de se soigner aussitôt l'alarme donnée.
Chacun de ces deux groupes se subdivisera à son tour suivant la gravité plus ou moins grande qu on présentée ces tuberçuloses. ;
1. — Evolution de la tuberculose pulmonaire chez 19 étudiants qui n’ont tenu aucun compte de l’avertissement qui leur avait été donné par un examen systématique ou fortuit.
1°) Tuberculoses pulmortaires très graves
OBSERVATION N° 1. — [... R..…., 21 ans. Tuberculose découverte à la visite d'incorporation en octobre 1937, atteinte des deux sommets. Bacilloscopies positives.
Il ne tient aucun compte de cet avertissement et continue à mener une vie normale, quand, en septembre 1938, des signes évolutifs se dessinent, et on trouve une infiltration micronodulaire bilatérale.
I1 entre au sanatorium en octobre 1938 avec un état général très touché ; il est maigre, pâle, son expectoration bacillifère est très abondante.
L'auscultation donne un petit foyer de râles à droite et à gauche des râles bulleux dissonnants. |
La graphie montre une image micronodulaire généralisée ne respectant que les deux sommets où il existe des images ulcéreuses banales.
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Ën novembre, apparaissent des douleurs laryngées génant fa
déglutition.
Le malade quitte le sanatorium pour aller se soigner en plaine où il décède un mois après son arrivée.
OBSERVATION No 2 DC MA CA MATSUILe Al UN AEXAMENSSVESS tématique, on do tee des tion peu homogènes de la région axillaire droite.
Le malade ne tient aucun compte de cet SR quand
en février 1936, une hémoptysie fébrile, associée à de l’anorexie et à de la fatigue, lui fait, demander son admission au sanatorium. | |
A son entrée, le malade a maigri de 7 kilos, il présente un mauvais étàt général, mais ne tousse pas. Auscultation négative.
La radiographie montre néanmoins des condensations axillaines discrètes à forme vaguement annulaire, mais sans image de caverne.
Le malade est mis en observation. Un cobaye innoculé est négatif.
La cure sanatoriale est respectée, quand, en octobre 1936, après une petite hémoptysie désignée évolutive discrète, apparaît une image annulaire très mobile à la toux et visible en scopie.
Tentative infructueuse de pneumothorax. La fièvre monte aux environs die 40°, des troubles psychiques surviennent à ce moment, et on a, à la scopie, une image de lobite supérieure très sombre et escavée.
Le malade quitte le sanatorium pour continuer sa cure chez lui où il décède,
OBSERVATION N° 3, — A... C..., étudiant en Droit, à la Gité Universitaire. Découverte en 1935, lors d'un examin tout à fait fortuit à Paris, de condensations bilatérales siégeant aux sommets. Bacilloscopies positives.
Un repos relatif de cinq mois est pris par le malade, puis sans aucune surveillance médicale, il reprend une vie tout à fait normale.
Episode évolutif en juillet 1936 qui se termine par un séjour
de deux mois à Passy, puis, reprise du travail quand, pendant l'hiver 1936-37, apparaît une laryngite avec ulcération des cordes vocales.
Le malade entre alors au sanatorium, le 3 juillet 1937, pré-
sentant une large ulcération du sommet droit et une infiltration.
plus discrète du sommet gauche.
En outre, ce malade présentait aussi une cordite bilatérale
ulcérée, une otite tuberculeuse bilatérale, avec atteinte profonde
de l'’ouïe,
Aussitôt arrivé, on crée un pneumothorax droit, incomplet, permettant à la caverne de prendre des proportions importantes ; bilatéralisation ulcérée immédiate, et pneumothorax gauche en Septembre 1937.
Deux sections de brides, faites en octobre 1937 pour le pneumothorax droit, et en novembre 1937, pour le pneumothorax gauche, donnent des deux côtés un collapsus total.
Le malade quitte le sanatorium pour continuer sa cure en plaine.
Il conserve sous les’pneumothorax des images de cavernes, et décède dans le courant de l’année 1938.
OBSERVATION N° 4. = M... M... — IEn\1935, à la suite d'un examen systématique, on trouve des lésions pulmonaires que l'on qualifie alors de cicatricielles.
Le malade mène une vie active jusqp'à la mobilisation de 1939 où il est réformé.
Un tubage gastrique pratiqué alors, montre la présence de bacilles.
En attendant son admission au sanatorium, son état s'aggrave, et à son entrée en février 1940, l’état général est profondément touché. L'état pulmonaire est très grave et la radiographie montre des lésions broncho-pneumoniques généralisées. Une tuberculose intestinale certaine et une otite tuberculeuse gauche assombrissent le tableau. g
Le malade, non sanatoriable, est évacué sur l'hôpital de Grenoble, où il décède peu après.
= "OBSERVATION N° 5. — P... J..., 27 ans 1/2. — Dépisté systématiquement au Val-de-Grâce en novembre 1934.
I présentait une infiltration d'apparence cicatricielle du poumon gauche pour laquelle il se repose trois mois sans aucune surveillance médicale.
Il reprend sa vie normale jusqu'en mars 1935, date à laquelle il fait une hémoptysie importante autmilieu d'un cortège bruyant de signes fonctionnels. Il entre au sanatorium le ler avril 1935, dans un mauvais état général, et présente une image lacunaire très importante sous la clavicule gafche et une grosse infiltration
para-hilaire droite.
Pendant son bref séjour au sanatorium, il fait deux larges hémoptysies fébriles et meurt au milieu de signes importants d’asphyxie et de défaillance cardiaque.
2°) Tuberculoses pulmonaires moins graves
OBSERVATION N° 6. — B... R..— En mars 1935, après une visite systématique de médecine préventive, on découvre une atteinte du sommet gauche. :
Il continue ses études, quand, en février 1936, après un nouvel examen systématique, le sommet gauche s’est creusé d’une
géode et une infiltration sous-claviculaire est apparue à droite.
Bacilloscopies ‘positives.
On crée en mai 1936 un pneumothorax gauche et la caverne s’efface. | ,
Il reprend ses études en février 1937 ; le pneumothorax 6e symphyse très rapidement et la caverne réapparaît.
En février 1939, un premier temps de thoracoplastie est pratiqué.
Le malade quitte alors le sanatorium (mai 1939) pour continuer le traitement chirurgical en Alsace.
En février 1939, alors qu'il est chez lui, une pneumonie vient aggraver la situation, Depuis, aucune nouvelle et le décès est probable,
OBSERVATION N° 7. — IR... A... — Après une radioscopie faite par précaution, on découvre, en mars 1937, quelques condensations sous-claviculaires droites et gauches.
En décembre 1938, après des troubles pulmonaires sérieux, marqués par de l'asthénie, des bacilloscopies positives, on ordonne un repos complet. \
Le malade arrive au sanatorium en avril 1939, présentant un bon état général, mais avec une température décalée.
Il présente à l’auscultation, des râles bilatéraux et à la radiographie on note à droite une large caverne du sommet avec quelques condensations sous-claviculaires, et à gauche une infiltration étendue de la partie moyenne avec de petites. cavernes axillaires.
- Pendant son séjour, on crée un pneumothorax droit le 15 avril 1939, qui est subtotal, avec un svstème adhérenciel retenant le lobe supérieur qui, électivement collabé, est presque tout entier occupé par une caveyne.
Une pleuroscopis faite le 30 mai permet, avec difficulté, la libération totale .du poumon.
Puis, en juin 1939, un pneumothorax gauche est créé qui donne un bon décollemént et présente quelques adhérences qui sont toutes sectionnées le 17 août.
Progrès sérieux, nettoyage rapide et important des deux côtés, les bacilloscopies sont négatives et le malade quitte le sanatorium en présentant un très bon état général. Les radiographies prises au moment de son départ-ne donnent plus que des ombres tout à fait homogèes des deux ,côtés. Le malade se porte très bien.
; à Lette
OBSERVATION N° 8. — M... C... — Sans aucuns signes cliniques on découvre, en février 1936, par un examen systématique (visite médicale pour l'éducation physique), une atteinte du somimet gauche.
Pas d'analyse de crachats.
Le malade mène une vie normale jusqu'en juin 1937 où, après ses examens, apparaissent de l'amaigrissement, de la. toux, et de la dysphonie. 5
Une radiographie montre alors une large infiltration dans la partie moyenne du poumon droit, avec une caverne rétroclaviculaire.
Bacilloscopies positives.
À son entrée au sanatorium, le 28 juillet 1937, l'état général est médiocre, la température vespérale oscille autour de 38°, J’expectoration est abondante et contient des bacilles.
Un pneumothorax droit est créé en août 1937 donnant un collapsus total ; l'efficacité est rapide et les bacilles disparaissent de l’'expectoration en octobre. |
A signaler, une otite tuberculeuse très douloureuse en septembre 1937. E
Le malade quitte le sanatorium en juin 1938 dans un très bon ‘état général, l’expectoration est tarie et il ne présente plus à la radiographie qu'une petite zone sombre homogène sous le hile ‘droit. Ë
Il va très bien actuellement.
OBSERVATION N° 9. — B... A... — Après un examen systématique à la visite d'incorporation en mars 1939, on découvre des lésions du côté gauche.
Les bacilloscopies étant négatives, le malade reprend une vie absolument normale, quand, après un embarras gastrique, et une rhinopharyngite, le malade se fait faire une radiographie qui montre une infiltration de la presque totalité du poumon gauche, respectant seulement l’arrière-base avec des taches plus claires dans la région axillaire répondant vraisemblablement à une assez large perte de substance.
Le maiade entre au sanatorium en octobre 1939, où un pneumothorax gauche est immédiatement créé. Il est partiel. Les brides sont sectionnées en juin 1940, et le sommet libéré.
On note pendant son séjour. une pleurésie sous son pneumothorax, pleurésie sérofibrineuse sans B. K.
Le malade quitte le sanatorium en mars 1940 en très bon état
général.
Actuellement va très bien.
OBSERVATION N° 10. — L..., élève des Arts Décoratifs. — A.son iicorporation en décembre 1934, on note une légère anomalie du sommet gauche, mais on le garde malgré tout sous les drapeaux.
En juillet 1935; épisode grippal, et en octobre 1935 apparition de la fièvre et de signes pneumoniques. Bacilloscopies positives. Image radioscopique de lobite supérieure.
Un pneumothorax gauche est créé en novembre 1935. Il est total ; les bacilles disparaissent des crachats, le poids augmente de 7 kilos et à son entrée au sanatorium en janvier 1936, le malade présente un très bon état général, mais son expectoration est abondante et bacillifère. |
Les signes d'auscultation sont nuls. -
Pendant un an, il se soigne sérieusement au sanatorium. Les bacilles disparaissent et l’expectoration est arrêtée ; le moignon pulmonaire est presque nettoyé lorsqu'il quitte le sanatorium pour mener une vie plus active.
OBSERVATION N° 11. — [L... J.., étudiant en Médecine. — En mars 1938, on découvre, à la suite d'un examen systématique pour
entrer dans un Service de Tuberculeux, une légère atteinte du
sommet droit.
Il n'en tient aucun compte et poursuit ses études. .
En juin 1938, apparaît une lobite supérieure droite excavée.
Bacilloscopies positives.
On crée un pneumothorax droit en juillet 1938 ; il entre au sanatoriun en septembre 1938 où on complète le pneumothorax par une section d’adhérences.
Il part en septembre 1939, guéri. l
Il est Interne à Hauteville et les nouvelles qu'il donne de sa santé sont bonnes.
OBSERVATION N° 12. — De G... C... — En 1933, lors de son incorporation, on découvre une légère opacité du sommet droit, ce qui ne l'empêche pas de faire son service militaire sans incidents.
En 1935, lors d’un examen pour obtention du brevet de pilote dans l'aviation, on découvre une atteinte bilatérale.
Six mois après, et alors qu'il mène une vie normale, apparait une caverne du sommet gauche.
Il se repose chez lui. On lui fait de l'aurothérapie qui amène en deux mois la disparition de la caverne ; les poumons s'éclaircissent. É
Mais quatre mois après, en juillet 1936, la Caverne réapparaît et les bacilloscopies sont positives.
En janvier 1937, on crée un pneumothorax gauche.
Il entre au sanatorium des Etudiants de France en février
1938, et le quitte en avril 1939, complètement guéri, pour prendre un poste d'économe dans un sanatorium de Passy. Nouvelles excellentes,
OBSERVATION N° 13. — M... R... — En 1922, il fait une pleuré-
sie. À a suite d’un examen fortuit, en août 1938, on constate des Ccalcifications des deux sommets. Le malade n'en tient pas compte, ‘En septembre 1939, apparaissent de la fatigue, de la température et des hémoptysies.
Ù Il entre au sanatorium en décembre 1939, présentant à l’auscultation quelques bulleux très fins à gauche, et la radiographie donne une image d'infiltration étendue des deux champs pulmonaires, sans caverne. Aux deux sommets existent des calcifications nombreuses et denses. |
Il quitte le sanatorium après un séjour de 5 mois pour continuer à se soigner en plaine. A la fin de son séjour, on notait un éclaircissement global des taches pulmonaires, mais les signes d'auscultation persistaient.
Sans nouvelles de sa santé.
OBSERVATION N° 14. — G... J.., 21 ans, élève à l'Ecole Bréguet. — Fut examiné systématiquement à la radioscopie en 1933.
il présentait alors de nombreuses condensations du sommet droit. Il continue à travailler et en 1934 à Pâques, il présente des signes évolutifs : température, sueurs, fatigue et amaigrissement.
A son entrée au sanatorium le 22 mai 1934, on note une infiltration micronodulaire des deux sommets avec de petites images cavitaires du côté droit.
Pendant son séjour au sanatorium, il fait une pleurésie sérofibrineuse droite pour laquelle on crée une pneumoséreuse.
Après un an et demi de séjour au sanatorium, tout rentre dans l’ordre et il peut mener une vie presque normale jusqu’en 1940 où les nouvelles qu'il donne sont bonnes.
OBSERVATION N° 15. — C..-P... J.., 25 ans, étudiant. en Médecie. — Dépisté en octobre 1935 à l'occasion d’une demande d’entrée dans l'aviation
On le découvre porteur de lésions à gauche. Malgré cet avertissement il continue ses études et à la suite d’un amaigrissement en juin 1936, une radiographie montre une extension des lésions et une atteinte du hile droit ; seule une petite hémoptysie en juillet 1936 le décide à se soigner.
A son entrée au sanatorium en juillet 1936, il présente une caverne du sommet gauche pour laquelle on crée un pneumotho-" rax, et un hile droit très suspect. Bacilloscopies positives.
Il part en mars 1937 pour prendre un poste d’interne dans
