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Étude des Stastiques

Le dépistage systématique de la tuberculose pulmonaire était entré dans la pratique depuis quelques années en France. La guerre, puis la période de restrictions qui l'ont suivie, Jui donnèrent une nouvelle impulsion et aussi par le fait des examens médicaux approfondis auxquels ont été soumis tous les sujets considérés comme menacés de quelque atteinte pulmonaire. L'étudiant élant une proie facile pour la tuberculose, soit par suite de fatigue intellectuelle, soit par la fréquentation hospitalière, ou soit encore par une vie matérielle difficile, parfois même simplement désordonnée. Il était normal qu'on aille au sanatorium des Etudiants de France se renseigner sur le pourcentage des malades dépistés par des examens systématiques et aussi se rendre compte avec le recul du temps, de la gravité qu'ont présentée ces tuberculoses. |

Dans les statistiques que nous allons établir, il ne faut pas -oublier qu'une parlie importante des étudiants a échappé au contrôle qui n'avait pas, jusqu'à tout récémment encore, de caractère obligatoire. Les étudiants échappent à cette contrainte par insouciance, par crainte de se savoir malade, ou encore, lorsqu'ils sont de famille modeste, parce qu’ils craignent que les frais coûteux exigés par le traitement de la tuberculose, n’entraînent une saignée de la bourse de leurs parents. Aussi devrait-on envisager pour eux, l'association de l’examen systématique obligatoire avec une assurance qui couvrirait les risques de maladie. L'Etat pourrait en prendre la charge, et les frais seraient, par exemple, perçus à chaque trimestre, comme on perçoit déjà Îles immatriculations et autres frais scolaires.

1. — Ce qui frappe de prime abord lorsqu'on compulse les dossiers des malades admis au Sanaforium des Etudiants, c’est le nombre relativement élevé de ceux qui y ont été admis à la suite d'examens systématiques ou fortuits.-

Depuis son ouverture en 1933, le Sanatorium des Etudiants de France a reçu jusqu'à la fin de l’année 19/40, 1.340 étudiants malades. Parmi ceux-ci, nous en relevons 148 qui furent dépistés par des examens systématiques ou fortuits, ce qui fait une proportion de 11,4 %, alors que pour les 1.000 premiers, celle-ci n’était que de 9,6 %. On comprend que devant de tels chiffres, on soit en droit de se demander, si les tuberculoses ainsi décelées, sont vraiment par leur évolution,

leur gravité, de vraies tuberculoses, et si en révélant à ces « candidats à la maladie » la nature de l'affection dont on découvre les signes, soit sthétacoustiques, soit radiologiques, on ne va pas à l’encontre du résultat cherché, c’est-à-dire traiter des malades qui n’en sont pas et qui occuperont dans les sanaloriums, des lits qui permettraient à d’autres étudiants qui, eux, sont de vrais malades, de se soigner. Il ne faut pas non plus oublier que la vie sociale de l'individu ainsi frappé, est arrêtée, que des problèmes familiaux peuvent se poser, et le médecin devant de tels cas est en droit de se demander si celte affection découverte par hasard chez un être d'aspect floride, est bien une tuberculose active, évolutive, ou une de ces réinfections lJatentes ou abortives sur lesquelles M. Ameuille insiste tant et depuis si longtemps.

D'autre part, si nous faisons une répartition ‘par année, nous obtenons le tableau suivant qui donne le pourcentage des malades entrés au cours de chacune de ces années, qui furent des « dépistés »

année 1933 : 6 sur 63 entrants, soit 9,9 %.

année 1934 : 16 sur 190 entrants, soit 8,4 %. : année 1935 : 11 sur 173 entrants, soit 6,4 %. année 1936 : 17 sur 174 entrants, soit 9,7 %. année 1937 : 22 sur 1958 entrants, soit 13,9 %.

année 1938 : 23 sur 186 entrants, soit 12,3 %. année 1939 : 42 sur 199 entrants, soit 21,1 %. année 19/40 : 11 sur 158 entrants, soit 6,9 %,.

On constate donc que la proportion des étudiants malades dépistés par des examens systématiques est allée croissant avec les années. La chute brutale que présente l’année r940 s’expli: que par le flotlement qu'il y eut à la suite de la division de notre pays en différentes zones.

II. — Envisageons à présent la gravité plus ou moins erande qu'ont présentée ces tuberculoses :

1°) Sur les 148 cas qui nous occupent, le diagnostic de tuberculose chez un étudiant seulement peut être discutable, tent l’image radiologique était atténuée, aussi fit-il un séjour très court au sanatorium.

2°) Dans 5 autres cas, le diagnostic de tuberculose abortive semblait pouvoir être porté. Nous savons que Île diagnostic de tuberculose abortive telle que l’a décrite Bard ne peut être porlé qu'en présence d’un syndrome très précis

a) Absence de tout signe clinique autre que les hémop- Lysies non fébriles.

b) Image radiologique cénsistant en calcifications ou en nodules nets et homogènes, ou en tractus finement dessinés.

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c) La présence de bacilles de Koch dans les crachats est exceptionnelle, du moins à l'examen direct.

Nous tenons à signaler que deux de ces malades firent pendant leur séjour au sanatorium, alors que les conditions de repos, de nourriture et d'hygiène ne pouvaient être meilleures, l’un, une pleurésie séro-fibrineuse banale, l’autre présenta.un fléchissement net de l'état général avec émission de bacilles dans les crachats, ce qui manifestait malgré tout un certain potentiel évolutif.

L. — Parmi les étudiants qui négligèrent par insouciance l'avertissement qui leur était donné où parce que leur médecin (obs. 10 et 12) ne crut pas à la gravité des manifestations radiologiques révélées par l'examen systématique ou fortuit, on relève 5 décès, soit une proportion de 26 %.

Il est intéressant de noter que, pour ces malades chez qui la tuberculose s'est montrée particulièrement grave puisque la mort en a été l’aboutissement inéluctable.

a) La période de temps écoulée entre l'avertissement donné lors de l’examen systématique ou fortuit et l’entrée au sanatorium dans un état vraiment alarmant, a rarement dépassé un an à un an et demi (obs. 1, 2, 3, 5). Exceptionnellement pour un étudiant (obs. 4), il s’est écoulé quatre années après une première réforme lors de son incorporation, pendant lesquelles le malade a mené une vie absolument normale.

b) Le dépistage systématique n'avait pas montré de très crosses lésions puisque sur ces cinq cas on relève

2 atteintes bilatérales des sommets sans cavernes (obs. 7 et 3).

> atteintes unilatérales des sommets non excavées (obs. 4 et %, chez le premier l'atteinte fut même déclarée cicatricielle).

r atteinte de la région axillaire droite, sous forme de condensations peu homogènes (obs. 2).

c) Tous ces malades arrivèrent au sanatorium dans un état si grave qu'aucun traitement ne put être tenté. Chez un seul (obs. 3) on créa à quelques jours d'intervalle un double pneumothorax suivi d’une section de brides qui ne put arr à enrayer l'échéance fatale de la maladie.

B) — Chez les 14 autres cas où la tuberculose évolua favorablement dès qu'ils consentirent à se soigner, on noie que :

a) l’image radiologique lors d’un nouvel examen systématique ou fortuit a toujours marqué une aggravation de l’état pulmonaire accompagnée d’une déficienee plus accentuée de l'état général.

Il suffit de 3 mois pour transformer une atteinte légère du sommet droit en une lobite supérieure excavée (obs. 71).

Pour un autre (obs. 7), quelques petites condensations sous-claviculaires droite et gauche, se transforment au bout de dix-huit mois en une large caverne du sommet droit et en de petites cavernes axillaires gauches.

Chez un autre étudiant (obs. 16), l° ageravation n’est due qu'aux fatigues que la retraite des armées françaises imposa aux soldats. qi à

b) Tous ces mlades lorsqu'ils se décidèrent à entrer au. Sanatorium des Etudiants furent justiciables d’une collabsothérapie, sauf deux d’entre eux (obs. n° 13 et 19) pour qui une simple cure de quelques mois suffit à éclaircir radiologiquement les champs pulmonaires ; chez les autres on créa Q pneumothorax unilatéraux ; un double pneumothorax (obs. n° 7) ; une pneumo-céreuse (obs. n° 14) ; et une thoracoplastie (obs. n° 18).

Nous croyons donc que le séjour de ces malades au sanato- : riurm et le temps qu'ils ont ensuite passé en post-cure à consoliäer leur guérison, auraient été abrégés, si ces malades avaient fait leur profit de l'avertissement qui leur avait été donné. 5

I. — Envisageons à présent les cas des cent vingt-neuf. étudiants qui eurent la sagesse de venir se soigner en sanatorium aussitôt fait le dépistage de leur tuberculose. E

1° - a) Si on a à déplorer parmi eux treize décès (soit 10 %), nous devons remarquer toutefois que ce chiffre est proportionnellement bien inférieur à celui que nous a fourni | la catégorie précédente (26 %). Dans cette catégorie entre des malades qui, partis guéris, durent leur évolution fatale à une complication extra-pulmonaire (obs. 25 et 26).

b) On notera la diversité et le nombre des traitements institués : seuls quatre malades (6bs. 24, 25, 26, 29) ne relevèrent d'aucune thérapeutique, tant leur état fut grave d’emblée. On créa à 3 malades un double pneumothorax

à 2 autres une phrénicectomie à 6 autres un pneumothorax.

Un malade (obs. 25) qui par le seul effet de la cure diétélo-hygiénique et climatique, avait réussi à nettoyer complètement l'image cavitaire que présentait ces radiographies fit par la suite, alors qu'il continuait prudemment ses études, une évolution brutale qui amena le décès.

ce) Nous sommes obligés de constater chez tous ces malades qui furent soignés dès l'apparition des premières anomalies radiologiques avant même, chez certains, que les bacilles ne se montrassent dans l’expectoration, qu'aucune thérapeutique ne put avoir raison de l’évolution sévère de leur tuber-

culose pulmonaire. Croit-on vraiment que ces malades, s'ils avaient menés une vie normale, faite de travail, de soucis, de privations parfois, eussent échappés à ce dénouement cruel ? La thérapeutique, certes, s’est révélée impuissante, néar moins il reste pour le médecin la satisfaction d'avoir tenté quelque chose. Nous savons que la lutte contre la tuberculose ne connait pas toujours que des succès el que les échecs sont dus sans doute à une virulence particulière du bacille ou à un terrain particulièrement mauvais ou encore à l'association des deux.

2° - Dans ce paragraphe nous parlerons des tuberculoses que nous considérons comme graves, parce qu'elles le furent en réalité par leurs signes cliniques, par leur évolution et qu'une thérapeutique plus ou moins énergique parvint seule à les améliorer. |

a) Nous constatons que parmi ces trente et un malades, il y eut :

— 9 pneumothorax simples, mais 3 parmi ces malades virent leur pneumothorax se compléter (obs. 36-38-59).

soit d’une thoracoplastie,

soit d’un pneumo-péritoine,

soit d’une phrénicectomie,

soit encore d'une association de ces diverses thérapeutiques. |

— 9 pneumothorax bilatéraux. |

. — 8 thoracoplasties, dont une précédée de la pose d’un ballon (obs. 63) et une autre bilatérale (obs. 34).

b) Des 5 malades pour qui aucun traitement ne fut institué, l’un fit une granulie froide (obs. 50) guérie par la cure simple, les autres quittèrent le sanatorium avant qu'aucun traitement ne fut entrepris.

c) On est donc frappé de voir le nombre d'interventions successives que certains malades supportèrent, tel le cas du malade de.l’obs. 36, à qui on fit une phrénicectomie: pour

corriger les effets de la symphyse de son pneumothorax, puis une pneumo-péritoine, qui ne donna aucun résultat, enfin une thoracoplastie vint compléter cet ensemble d'’interventions.

__ d) Notons encore que quelques-uns parmi ces malades, après un premier séjour en Ssanatorium qui amena le nettoyage jradiologique de leurs lésions et la disparition des bacilles de l’expectoration, reprirent une activité modérée, firent néanmoins une rechute qui nécessita pour l’un d'eux la création d'un second pneumothorax (obs. 57) et pour l’autre une thoracoplastie (obs. 51). e

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Énfin si nous réunissons les observations de la série préeédente à ces dernières, nous conslatons que 34 %des malades qui se soignèrent aussitôt le diagnostic porté, firent néanmoins une forme sévère de tuberculose que toutes les ressources de la thérapeutique anti- tuberculeuse ne parvinrent pas toujours à juguler. |

3° Nous plaçons dans ce paragraphe les tuberculoses que nous appelons bénignes parce que leur évolution fut arrêtée et que le nettoyage radiologique fut rapide dès la mise au repos du malade complétée parfois parsun pneumothorax ou une phrénicectomie.

La grande place que ces malades occupent par leur nombre dans notre statistique est tout à |” avantage des examens systématiques el répond aux efforts qu'on ne cesse de prodicuer pour que ces derniers entrent tout à fait dans nos mœurs.

Que demande-t-on à ces examens si ce n’est de découvrir des lésions tuberculeuses à leur début ? Il est plus facile en règle générale et le séjour en sanatorium en est écourté de soigner un petit foyer initial qu'une grosse lobite excavée par exemple. D'autre part, la lésion jeune n'a pas le temps de

eréer un foyer péri-lésionnel de pachypleurite qui risque de

nous donner, si nous voulons créer un pneumothorax, soit de grosses adhérences difficilement sectionnables, soit une grosse symphyse qui risque de rendre ce pneumothorax controélectif.

Sur ces 8o malades : 38 (45 %) ont guéri rapidement par la cure diéteto-hygiénique et climatique tant leurs lésions tuberculeuses étaient minimes.

44 (55 %) furent justiciables d’un pneumothorax.

> autres eurent une phrénicectomie. :

Nous n’eumes dans aucun cas à intervenir par une tho-

racoplastie toujours mutilante.

ae.

4° Il est intéressant de remarquer la proportion élevée d'étudiants en médecine dépistés par les examens systématiques. Sur nos 148 observations, 28 sont des observations d’étudiants en médecine, ce qui nous donne un chiffre de 19 % alors que dans les statistiques établies par Sieur pour l’en-

semble des Français passant à la visite d’incorporation le taux des dépistés était de 4 0/00.

Le but de notre travail est de fournir la preuve que les tuberculoses décélées par les examens systématiques ou fortuils sont toujours de vraies tuberculoses ; qu’elles évoluent cliniquement et radiologiquement comme ces dernières et que leur gravité n’est pas toujours en apport avec l'importance

RRSENENTE

“des signes découverts. Naturellement, si le trailement es£ appliqué sur des lésions récentes, nous aurons toujours plus de force jpour juguler cette maladie ; mais reconnaissons, malgré tout, que rien ne peut parfois enrayer l'échéance fatale de certaines luberculoses, même soignées précocement.

Le médecin devra toujours se comporter chez ces tuberculeux en apparence sains comme s’il se trouvait en présence de luberculeux avérés. En effet, nos statistiques nous donnent, par la sècheresse de leurs chiffres, le rapport de mortalité des malades des deux grandes divisions de notre ouvrage, À savoir :

a) ceux qui ont attendu avant de se soigner que de gros signes apparaissent ;

b) ceux qui sont venus au sanatorium aussitôt l’avertissement donné. : >

Pour la première catégorie, le chiffre des décès est de 5 sur 19, soit 26 %, tandis que dans la seconde catégorie, nous avons 13 décès sur 31 malades, soit ro %. Ce dernier chiffre relativement faible, comparé au précédent, est malgré tout, assez élevé et correspond au taux de mortalité générale. Qui oserait prétendre, devant un tel chiffre de mortalité, que ces jeunes gens élaient de faux malades ?

D'autre part, si nous relevons dans notre liste d’observations le nombre de malades qui eurent avant leur entrée ou pendant leur séjour dans notre établissement des bacilloscopies positives, on trouve seulement 34 étudiants sur 148, qui eurent des examens de crachats négatifs. Donc, 55 % de ces malades dépistés par des examens systématiques étaient des individus contagieux et le séjour qu'ils firent en sanatorium en les enlevant à leur collectivité a fait disparaître autant de foyers de contamination.

Ce qui, il faut en convenir, a une importance capitale, car tous ces tuberculeux dépistés par ces examens systématiques, soit à l’entrée des grandes écoles, soit à la visite d’incorporation, sont des adolescents qui vivaient au milieu d’autres adolescents, c’est-à-dire au milieu de récepteurs idéaux pour le bacille de Koch.

Nous pouvons remarquer aussi que les milieux de cultures s’améliorant, on décèlera à l’avenir parmi ces tuberculeux que nous déclarons non bacillaires, de vrais contagieux que nos moyens de laboratoire actuels ne nous permettent pas de découvrir.

Naturellement, notre travail ne porte que sur ces malades qui se soignèrent, c’est-à-dire sur une partie seulement de l’ensemble de tous ceux qui ont été dépistés par ces examens

systématiques ou fortuits. Parmi ces derniers, il y en a peut-

être qui, tout en menant une vie normale, ont guéri leur tuberculose mais ce doit être une faible minorité. Il serait puérile de croire que seuls ont évolué ceux qui se sont soignés en sanatorium et que leur tuberculose ne se soit donné

libre cours que par excès de soins et de précautions. Nous sommes persuadés qu'un bon nombre de ces candidats à la tuberculose doivent, dans les sanatoriums, regretter de ne pas”

avoir commencé plus tôt à se soigner. Et notre conviction est d'autant plus forte que les circonstances de vie dues à ‘a défaite, c’est-à-dire : la sous-alimentation, les soucis d'ordre affectif et le climat moral du Français préparent un terrain excellent pour les poussées évolutives de ces tuberculoses.

Quel traitement instituer ? Notre réponse sera brève : la cure sanatoriale. Ce ne sont pas des malades que l’on peut soigner à domicile ou en cure libre, parce qu'ils ne croient pas à la gravité de leur affection. Is seront indociles, indisciplinés, raisonneurs, et leur bonne santé apparente leur fera repousser toute intervention que leur médecin aura jugé nécessaire.

En sanatorium, les malades soumis à la même et parfois dure discipline acquièrent très vite au contact de leurs camarades la decilité nécessaire à la conduite de leur traitement.

Ces établissements permettent d’ailleurs une surveillance plus

attentive et une-intervention jplus prompte. Si après trois mois, dans les cas bénins, les lésions tuberculeuses ne régressent pas, et même si les bacilloscopies demeurent négatives, on doit créer un pneumothorax qui seul amènera une guérison rapide et durable de la maladie.

En résumé, tout sujet qu’un examen systématiqus ou fortuit aura découvert porteur de lésions tuberculeuses devra être

dirigé sur un sanatorium, quel que soit le caractère évolutif

de ses lésions.

Conclusions

1) Les examens syslématiques des collectivités posent un problème d'une importance capitale : les atteintes qu'elles décèlent, c'est-à-dire en pratique les anomalies radiologiques muetles, correspondent-elles à des maladies vraies. susceptibles d'évoluer ?

Il) Les milieux universilaires, où le dépistage est fait depuis des années de façon sérieuse quoiqu'encore incomplète, se prêtent spécialement bien à l'étude de ce problème : les malades sont en effet traités au Sanalorium des Etudiants et suivis après leur départ. Sur un total de 1.340 malades, 148 avaient été reconnus malades à un examen systématique, soit

IT) L'évolution de ces 148 malades permet d'affirmer très nettement que les tuberculoses dépistées par examen systématique sont aussi graves que les autres : Ia mortalité globale alleïnt 13,5 %, les traitements par collapsothérapie ont été nécessaires dans 10/4 cas:

= IV) L'étude des malades qui ont négligé l'avertissement donné au moment où leur tuberculose a été décélée est particulièrement démonstrative : sur 19 malades qui ont commis cette erreur, 5 au moins sont décédés, soit 26 %. La mortalité est donc deux fois plus grande que pour les malades soignés.

V) On ignore le nombre de cas où, le malade avant continué sa vie ordinaire, il est resté en bonne santé ; mais l'étude des malades qui se sont reposés suffit à montrer l'évolutivité des tuberculoses décélées par examen systématique et permet de soupçonner que la plupart des malades qui ont refusé de cesser leur travail doivent avoir souffert de leur tuberculose. de

VI) Le traitement des tuberculoses décélées par examen systématique doit être semblable à celui des autres tuberculoses : la cure sanatoriale doit leur être imposée, et, chaque fois

thérapie É être entreprise.

VIT) En définitive, la découverte de signes radiée que

à la même valeur qu’une hémoptysie d'alarme el révèle pres-. que toujours non une tuberculose inactive, un état séquelle, mais une lésion active et dangereuse. | ve

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