CHAPITRE V

Procédés de décoloration et de neutralisation de la teinture d’iode utilisée en applications externes dans un but médical ou chirurgical.

Nous avons signalé plus haut, au Chapitre I, les accidents locaux ou même généraux que pouvaient délerminer les applications externes de teinture d’iode ; nous n'insislerons pas à nouveau sur eux ni sur la nécessité de pouvoir efficacement ct rapidement neutraliser ces effets nocifs lorsqu'ils se produisent.

Il n’est pas moins opportun, avons-nous dit, d’avoir sous la main un agent médicamenteux capable de limiter à volonté l'action de la teinture d’iode à des effets utiles. C’est ainsi que sans aller jusqu’à des accidents d’intolérance très accusés, l'utilisation très avantageuse de la teinture d’iode en chirurgie offre l'inconvénient, pour l'opérateur qui en fait usage fréquent pour l'asepsie dés ongles et des mains, de diminuer rapidement la finesse du toucher, de tanner la peau ou d'amener bientôt une dermite désagréable. Il y a donc intérêt de faire disparaitre, aussitôt après l'intervention chirurgicale; l'excès de solution iodée, ne serait-ce que dans le but de décolorer la peau.

En ce qui concerne l’opéré dont le champ opératoire est souvent badigeonné très copieusement sur de larges surfaces, cette - neutralisation de l'iode est aussi utile, au moins sur les téguments éloignés des lignes de suture. Quelques auteurs conseillent même, avec Viannay, Sabbatini, Chabanier, de l’effectuer avant de commencer l’opéralion.

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Pour éviter une action nocive de l’iode on a conseillé de diminuer la concentration de la teinture en iode, d'en augmenter le degré alcoolique ou d'associer l’iode à l'alcool méthylique, huile de paraîfine, benzine, éther, collodion, acétone, dichloréthylène, tétrachlorure de carbone, chloroforme, glycérine, borax, iodures et chlorures alcalins, acide iodique, iodate de potasse, ammoniaque (1), sels de morphine, cocaïne, goménol, antipyrine, gaïacol, etc. Ces dissolvants ou correctifs, dont plusieurs modilient ou transforment les actions thérapeutiques propres à l'alcoolé d’iode ne sont pas de première utilité; en particulier pour les usages chirurgicaux, certaines de ces solutions ont des effets inférieurs aux solutions iodées faites avec de l'alcool fort qui favorise la pénétration de l’antiseplique dans les issus : d’autres sont plus irritantes ou dangereuses comme, par exemple, le tétrachlorure de carbone. Récemment encore Levassort (Revue scienhf., 16 août 1913) a rapporté le cas d'une de ses clientes qui, à la suite de l'emploi de ce dissolvant, fut prise de syncope de trois heures de durée et eut des accidents consécutifs (céphalalgie, nausées, anémie) pendant près d’un mois.

D'après Brunton, la peau ne serait jamais teintée (?) ni menacée de vésication même après un usage prolongé, si le badigeonnage est pratiqué dans l'obscurité ou dans une chambre noire de photographie, avec éclairage à la lanterne rouge comme pour le développement des plaques. Cette méthode peu pratique ne s’est pas généralisée. |

Afin de neutraliser les effets nocifs de la teinture d'iode employée en usage externe, les substances amylacées sont souvent conseillées dans le but de transformer le métalloïde en « iodure d'amidon ». L'efficacité en est relativement faible ; on oblient surtout une action calmante. Rappelons à propos de cet emploi

(1) Curtmann a préconisé une teinture d’iode décolorée par l’ammoniaque pour l’application sur les mains, le cou et la figure. Burgraeve a aussi recommandé contre le lumbago un mélange de teinture d’iode, ammoniaque et collodion. La préparation et l'emploi de ces médicaments n’est pas toujours Sans danger par suite de formation possible d’iodure d'azote facilement explosible par le choc ou la chaleur,

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une anecdote rapportée par Huchard (Consultations médicales, IV: édition, 1906, p. 83) et concernant une femme du monde qui ayant pratiqué sur la poitrine un badigeonnage à la teinture d'iode voulut faire disparaitre rapidement la « vilaine» coloration jaune de la peau. Son médecin, consulté, prescrit de la poudre d’amidon. Résultat : « Les épaules de Madame passèrent au bleu. » |

Pour décolorer les téguments ou neutraliser l’action externe de l’alcoolé d’iode, d'autres substances sont certainement supérieures aux amylacées, mais il faut se méfier de leur propre nocivité et de celle des substances acides qui prennent naissance au contact de l'iode.

L’ammoniaque (Jeffries, Dannreuther, Delmas de Montpellier, Viguier) à odeur irritante et caustique ou plutôt de l’eau ammoniacale, les solutions instables des sullures ou d'hydrosulfite de soude (H. et E. Chabanier) sont d’un usage bien moins recom- - mandable. L’hydrosulfite de soude, très altérable en solution aqueuse, très peu utilisé en pharmacie, se rencontre en outre difficilement dans le commerce. Dans le même but, on pourrait se servir en les diluant du réactif hydrosullfité du Codex (bisulfite de soude et zinc) ou de la solution officinale de bisulfite de soude ; cependant, l'emploi de cette dernière recommandé par Taphanel (Compt. rendus Acad. sciences, p. 1828, 1912) et Viguier (Bull. médical, p. 807, 1912) est également moins préférable à celui de l’hyposulfite. Les solutés susceptibles d'être utilisés comme neutralisants et décolorants peuvent être caustiques ; ceux encore actuellement vendus par la droguerie aux pharmaciens sont d'un titre inconstant et variable (voir P. Lemaire : Caractère, essai et dosage des solutions de bisullite de sodium. Bull. de la Soc. ph. Bordeaux, p. 257, 1910). Il en résulte que pratiquement leur application est peu rationnelle, imprécise, parfois dangereuse.

On a aussi utilisé, consécutivement aux badigeonnages de teinture d’iode, l'emploi de dissolvants neutres : benzine, éther, alcool méthylique, acélone, alcool-acétone, dichloréthylène; tétrachlorure de carbone, alcool. Ces liquides nécessitent des

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frottements parfois intempestifs ; leur intervention ajoute à l'irritation et à la douleur produites par l’iode ; elles sont à éviter pour les plaies, muqueuses, brûlures, épidermes délicats qui déjà viennent d’être irrités par l'action iodée.

Tout autre est l'emploi de l'hyposulfite de soude sur lequel nous avons insisté au chapitre précédent. Son usage est facile, à la portée de tous, et sans nocivilé.

Avant la vulgarisation de la méthode de Grossich pour les interventions chirurgicales, le docteur P. Lemaire avait signalé la possibilité de son emploi en usage externe, afin d'éviter ou de neutraliser les accidents d'intolérance dus aux applications locales iodées ou encore ponr limiter l’action de l'alcool iodé. « Rapidement, 'étrivait-il (Gazette hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, p.257, 1909), des lavages ou l'application de compresses imbibées avec une solution à 10 pour 100 enlèvent l’excès d'iode sans irriter les téguments..…. On peut, avec avantage, se servir d’une solution tiède (loco citato, p. 257, 1909; p.526 et 527, 1910), dont l’action est plus rapide. »

» Au point de vue thérapeutique, ajoutait-il encore (p. 214, 1909), le pralicien a souvent intérêt à ce que l’action de la teinture d’iode soit nettement limitée, graduée ou peu prolongée. Dans ces cas, les bons effets de l'hyposulfite peuvent être mis en pratique. »

D'après Merck (Annales, p. 219, 1911), cette méthode aurait été proposée en 1911 par Snoy (Deutsch. mediz. Wock., n° 4) pour la décoloralion des mains. Suivant I. et E. Chabanier, elle l'aurait été aussi en 1912 par Fournier (Presse méd., p. 669). Plus récemment encore, le professeur Sabattini, de l'Université de Padoue (Gaz. degli Ospedali, mai 1912), à son tour a conseillé l’hyposulfite comme susceplble de combattre les accidents dus à l'emploi externe de la teinture diode. L'auteur recommande la solution à 5 pour 100 et tiède, comme anodine pour les tissus et susceptible d'être appliquée sur la peau, les plaies ou les muqueuses. Pour la désinfection pré-opératoire, on fait agir l'hyposulfite sur la région badigeonnée peu après l’application iodée; on prévient ainsi toule intolérance ultéricure sans

nuire à l’action antiseptique exercée. Le badigeonnage à l'iode étant.effectué, on recouvre la région d’une couche de coton hydrophile; on attend cinq à dix minutes pour que l’asepsie soit obtenue; on imbibe la ouate de la solution d'hyposulfite, stérilisée au préalable, puis réchauffée à 40°; on comprime le : coton hydrophile que l'on enlève deux minutes après; la peau aseptisée est ainsi décolorée sans irritation.

Rappelons qu’une solution à 10 pour 100 de l’hyposulfite de soude du commerce décolore et neutralise la moitié de son poids de teinture d’iode officinale. Si l'on tient compte de la quantité approximative d’iode fixée sur les téguments au cours des interventions chirurgicales, on voit que l’on peut efficacement utiliser une telle solution, stérilisée au préalable, en la diluant fortement.

Il est évident que l'emploi de l’hyposulfile est beaucoup plus général qu’une action neutralisante des effets des seules teintures d’iode officinales ou iodurées. IL s'applique aussi aux nombreuses autres préparations iodées qui ont été préconisées pour les usages chirurgicaux et médicaux : cotons iodés, teintures chloroformiques de Chassevant (1) 1/10 ou 1/15 (il s’agit de 1/10 et 1/15 en volume : avec 10 ou 15 grammes de chloroforme, il n’y a pas dissolution au moins à basse température; il faut utiliser 10 centimètres cubes et 15 centimètres cubes de chloroforme, ce qui correspond à environ 15 grammes et 22 grammes de ce dissolvant; par l'emploi de la teinture 1/10 Anillon a observé des accidents d’intolérance chez des enfants, dans le service du professeur Denucé); solutions benzeniques de Heusner, teinture d’iode éthero-chloroformée de Delangre (Congrès de chirurgie, 1909), benzine iodée 1 p. 1.000, de Bogdan (Centralbl. für Chirurgie, janvier 1900), solution iodique de Lugol (1, 305 ; IK, 30 grammes ; eau, 60 grammes), de Bouvier (teinture d’iode, 30 grammes; iode, 12 gr. 50; IK, 4 gr. 50: eau, 60 grammes), de Boinet (1° formule : I, 30 grammes; IK,

(4) Société thérapeutique, 27 décembre 1904 ; 48 mars 1905; Bull. médical, 40 juillet 1909. ee

Merlet à 2!

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20 grammes; eau, 838 grammes ; 2° formule: teinture d'iode, 50 grammes; IK, 1 gramme; eau, 30 grammes; 3° formule . contre l'hydarthrose : teinture d’iode et eau, ââ 30 grammes; IK, 2 grammes), de Jeannel (I, 1 gramme; IK, 2 grammes; eau, 12 grammes), sulfure de carbone iodé (1, À gramme; CS, 24 grammes; l'iode désodorise le sulfure de carbone), solution d’Aran (teinture d’iode et eau, âà 50 grammes; [K, 1 gramme pour le traitement de l’hydropéricarde), glycérolé caustique d'Hebra (teinture d'iode 20 parties, glycérine 15, pour l’escharification du lupus et des ulcères), etc.

L'utilisation de l’hyposulfite de sodium comme neutralisant de l’iode s'adresse encore à l'intolérance locale due aux produits de décomposition de l'iodoforme à la suite de l’enfumage iodé ou encore à ceux résultant de l'association des mercuriaux avec la teinture d’iode. Le docteur Lemaire en a rapporté une observation concernant un étudiant en médecine.

OBsERvATION XV (Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, p. 258, 1909)

Le 5 juillet 1906, V..., externe des hôpitaux, dans l'espoir de se débarrasser rapidement d’une phthiriase du pubis, a la malencontreuse idée de se soumettre au traitement suivant : aussitôt après une lotion sur la région velue du pubis et la peau du scrotum avec du sublimé au millième, il badigeonne les mêmes surfaces de teinture d'iode. Surviennent au scrotum une cuisson et une douleur intolérables dues à la présence d’iode en excès et à la formation de biiodure de mercure dont les actions caustiques et irritantes ne tardèrent pas à se manifester avec intensité.

L’appiication de pommade cocaïnée n’eut aucun résultat appréciable ; quatre heures après l’application de la teinture d’iode et du sublimé, V... se rend à la salle de garde dans un état d’exaspération douloureux, difficile à décrire; la peau des bourses était alors très rouge et tuméfiée. M. Dubourdieu, interne de garde, sur le conseil du docteur Lemaire, lui fit des lavages et des applications de compresses humides à l’aide d’une solution d'hyposulfite à 45 grammes pour 200,

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Grâce à l'action dissolvante et neutralisante de l'hyposulfite, la douleur et la tuméfaction diminuèrent, en même temps que l’état de surexcitation du malade qui put reposer un peu. L'amélioration survint ensuite rapidement, mais apparurent néanmoins, dans la nuit, de nombreuses phlyctènes à contenu séreux, puis légèrement purulent, qui sans doute ne se seraient pas produites si l'intervention avait pu être plus précoce.

Dans la pratique, on traite encore les hydrocèles par les injections de teinture d’iode; cette méthode est très douloureuse ; les malades ressentent de la douleur parfois pendant un quart d'heure, une heure, deux heures; cetle première douleur calmée peut réapparaitre après une détente plus ou moins longue et durer plusieurs jours; aussi avait-on accueilli avec empressement le procédé combiné des injections de cocaïne et de teinture d’iode; malheureusement, des accidents mortels ont été signalés et l'antipyrine a cédé la place à la cocaïne; mais cet analgésique n’agit pas toujours, efficacement. Nous ne savons si l’hyposullite a été utilisé dans le même but; il serait cependant indiqué d’en essayer aussi l'emploi.

Lorsque la teinture d’iode est appliquée depuis un certain laps de temps déjà sur les téguments, la solution d'hyposullite de soude au dixième, même tiédie, ne décolore pas complètement la peau. Une teinte jaune brun, plus ou moins accentuée suivant les cas, subsiste. L'alcool lui-même, dont le pouvoir de pénétration entre les interstices cutanés est bien plus grand que celui des solutions aqueuses, n’amène pas non plus une complète décoloration.

L'iode libre seul est enlevé. Ce qui reste fixé aux tissus est de l'iode intimement combiné au point de vue chimique. Il importe d’ailleurs peu de l'enlever, car toute son action caustique est épuisée par suite même de sa transformation.

Tout autre est l'intérêt qui s'attache à la neutralisation de l’iode libre resté en excès. Au Chapitre II, nous nous sommes étendu sur l'utilité, au cours des interventions chirurgicales, de

se prémunir contre des accidents d’intolérance possibles et parfois impossibles à prévoir à l'avance.

Gette indication de neutraliser l’excès d’iode ne se poserait cerles pas si l’on n’abusait pas, comme cela a lieu quotidiennement, de ce métalloïde. Il y a longtemps déjà que les médecins de campagne se servaient, dans leur pratique journalière, d'alcool plus ou moins étendu (trois-six, eau-de-vie, eau-de-vie camphrée, elc.) dans un but antiseptique. Entre un usage plus méthodique de l'alcool (emploi d'alcool fort) et celui d’un alcool contenant 1/10 de son poids d’iode (teinture d’iode actuelle), il y à bien place pour l’utilisation d’un liquide antiseptique relativement peu -nocif.

Dans cet ordre d'idées, il y a peu de temps, Gillet (Gazette des Hôpitaux, 23 décembre 1913) recommandait une solution d’iode à 1 pour 2.000. D'après cet auteur, l'asepsie parfaite est obtenue en quelques minutes, sans le moindre inconvénient pour la peau. La solution se prépare en versant 5 centimètres cubes de teinture d’iode oflicinale dans un litre d'alcool à 90° : on obtient ainsi une solution à 0 gr. 50 pour 1.000, c’est-à-dire à 1 gramme pour 2.000.

Avec un tel liquide, l'opportunité de la neutralisation de l’iode ne se ferait pas sentir; mais il y a loin entre la concentration de cet alcool en iode et celle de la teinture couramment utilisée à l'heure actuelle. Tant que l’on persistera à employer celle-ci en aussi grande quantité pour les usages médicaux, l'indication de neutraliser l’iode demeuré en excès subsistera.

Aussi logique soit-elle en théorie, celte indication d'intervenir après avoir retiré tout le bénétice attendu de l'iode n'offre-t-elle pas des inconvénients au point de vue de la pratique chirurgicale ?

Nous avons suivi, à ce sujet, quelques essais qui ont été pratiqués dans les hôpitaux de Bordeaux, en particulier dans le service de clinique de M. le Professeur Villar, par M. Coiquaud.

Il est d’un usage assez courant, au moment d’une interven-’ tion, lorsque l’asepsie des téguments à été réalisée par l'iode,

d'enlever l'excès d’iode au moyen de l'alcool. Plusieurs chirurgiens emploient . cette technique avant l'opération, quand ils interviennent sur des régions où la peau est sensible; par exemple, pour la cure radicale d'hydrocèle, pour les opérations intéressant le vagin (colpo-périnéorraphies). Sans aller jusqu'à enlever l’excès d’iode sur tout le champ opératoire, avant une laparotomie, il arrive de frotter à l'alcool les divers plis de flexion, pour éviter une desquamation douloureuse pour les opérées et dangereuse par son voisinage avec la plaie opératoire que le suintement risque d’infecter. D'autres fois, ce n’est qu’à la fin de l'opération que l'excès d'iode estenlevé au moyen de l'alcool. IL semble que ce dernier procédé soit moins logique, car les accidents locaux ont eu le temps de se produire au cours de l'opération, depuis le moment où l'iode a été appliqué (CE. Obs.).

Plusieurs chefs de service ont également essayé la neutralisation de la teinture d’iode par une solution d’hyposulfite de soude stérilisée sur le champ opératoire. C’est la métode de Sabattini, dont nous avons parlé plus haut. Ici, plusieurs procédés ont été adoptés. Voici les conditions dans lesquelles la teinture d'iode & été neutralisée dans le service du Professeur Villar.

Chez une première série d’opérés, après avoir aseptisé la peau du malade au moyen de la teinture du Codex, l'opération était pratiquée; et, à la fin de l'acte opératoire, avant le pansement, on passait un tampon imbibé de la solution d'hyposulfite de soude. Chez ces malades, les téguments étaient ainsi décolorés tout autour de la plaie sur laquelle on meltait finalement une falble couche de teinture d'iode. En somme, c'est le même procédé que celui qui consiste à enlever l'excès d'iode à l'alcool après l’opéralion. Dans ces conditions, sur une dizaine de malades suivis pendant leur convalescence, on n’a pas remarqué de signes d'intoxication locale par l'iode. Nous ne donnerions cependant pas notre préférence à ce procédé, qui n’enlève pas les chances de brûlures pendant tout le temps écoulé depuis l'application d’iode jusqu’à la fin de l’opération.

Sur trois malades, la neutralisation de la teinture d'iode a été

DAY EE faite avant l'opération. Dix minutes avant l’incision, on appliquait, comme à l'ordinaire, la teinture d’iode sur les téguments des malades. Aussitôt la teinture évaporée, on appliquait sur tout le champ recouvert d'iode des compresses imbibées de solution d'hyposulfite de soude. Pour obtenir une décoloration complète. des téguments, il fallait renouveler plusieurs fois l'application d'hyposulfite; sans quoi, l'excès d’iode une fois enlevé, la peau gardait une teinte jaune serin. Le champ opératoire étant donc complètement décoloré, l’incision fut pratiquée sans autre précaution. Dans aucun de ces cas, on ne constata

par la suite d'accidents cutanés. Mais là n’était pas seulement :

le but poursuivi: en agissant ainsi dans cette deuxième série d'expériences, on voulait s'assurer que la teinture d’iode avait eu le temps d'exercer son action auliseptique et que sa neutralisation par l’hyposulfite de soude ne lui ôtait pas ce pouvoir. L'absence de tout accident infecticux semblerait en faveur de cette idée; mais on ne pourrait donner une affirmation catégorique qu'après une expérimentation basée sur un plus grand nombre d'observations. ;

Dans le doute, on pourrait adopter le troisième terme de la série de ces expériences. On passerait une couche de teinture d'iode comme précédemment, dix minutes avant l'opération, sur les téguments du malade. On neutraliserait ensuite cette teinture au moyen de la solution d'hyposulfite de soude. Puis, avant, d'opérer, on mettrait une nouvelle couche d’iode linéaire, juste au niveau de l’incision projetée de la peau.

Aïnsi aurait-on réalisé le double idéal du chirurgien ; asepsie des téguments ; absence de lésions cutanées consécutive à l’emploi d’antiseptiques. C’est ce qu’on a pu constater salles 17 et 8 sur une série de cinq cas qui n’ont présenté aucune suite Opéraloire anormale.

Première série d'expériences

La teinture d'’iode appliquée dix minutes avant l'opération n'a élé décolorée qu'à la fin de cette dernière.

Set y, PAS

A. — 14 octobre 1913. Opération pour ptose abdominale. Réfection de la paroi par incision transversale.

Teinture d'iode dix minutes avant l’incision. Durée opératoire, trentecinq minutes. Au moment du pansement, on enlève l'excès d’iode au moyen de la solution d'hyposullite de soude.

Suites opératoires normales. Aucune rougeur autour de la plaie.