CHAPITRE I

Sur les complications traumatiques de l'épilepsie.

Considérations générales.

La notion de ces complications est universelle. Consé-quences difficilement évitables du début, dramatique par sa soudaineté, de la grande crise épileptique, elles contribuent à augmenter l'impression que le « mal sacré » a toujours faite aussi bien sur les esprits observateurs que sur le commun des mortels. | |

Ces complications n’ont pas seulement une valeur « specta-culaire », elles ont même une valeur diagnostique, puisque les. crises dites hystériques hier, et pithiatiques aujourd’hui, c’est-à-dire celles qui exigent le plus couramment d’être différen-ciées de l’épilepsie, en sont communément exemptes ; la plupart du temps en effet, l'hystérique ne se blesse pas en tombant, et même si la chute impressionne par une apparente brutalité, elle a tout, en ce cas, de la « belle chute » de théâtre, par sa. bénignité.

Cette fréquence des accidents semble, en tout cas, avoir: paru si banale à la majorité des auteurs qu'ils n’y consacrèrent, hormis quelques-uns, que de rares recherches. Notre étude bibliographique ne prétend pas, et de très loin, être complète ; il en ressort toutefois qu'un minimum de travaux a été consacré par les chirurgiens et les neuro-psychiatres à. cette question.

C'est sans doute qu'au premier abord les épileptiques ne:

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les:

semblent pas spécialement privilégiés dans ce domaine ; à première vue, ils se blessent en tombant, et leur chute ne diffère pas tellement d’une autre ; si un épileptique se fait une fracture de clavicule dite « des cavaliers ou des cyclistes », ce sera en tant que tel et non en tant qu’épileptique ; il peut même se faire comme n'importe qui, une « fracture des amoureux » en sautant d’un premier étage. Et cependant, cette évidence apparaît immédiatement controuvée, dès qu’on regarde les choses d’un peu plus près.

Les conséquences d’une chute, en effet, varient non seulement d’après le mécanisme de la chute, mais d’après le comportement même de l'individu qu’elle entraîne ; il est banal de constater la bénignité, chez l’enfant, de beaucoup de chutes qui, dans les mêmes conditions, blesseraient gravement un adulte ; l’enfant, en effet, tombe presque toujours «en souplesse ». C’est exactement le contraire chez l’épileptique qui, la plupart du temps, lorsqu'il tombe, à déjà pénétré dans la phase tonique de ses convulsions ; ses membres, lorsqu'ils heurteront une surface quelconque, ne se présenteront pas comme une sorte de chaîne prête à replier les uns sur les autres ses différents segments, mais comme un levier rigide que les forces de contact, d'appui, de choc pourront exploiter, si l’on peut dire, brisant ainsi facilement des faisceaux ou des tendons musculaires, des ligaments ou des capsules articulaires ou même des travées osseuses. Et voici comment l’épilepsie intervient pour modifier, et généralement amplifier les conséquences de beaucoup de chutes ; effectivement la multiplicité des entorses, luxations et fractures apparaît au premier regard jeté sur les statistiques relevées dans cet ordre d'idées.

Le facteur intervenu ici est la contraction tonique de la musculature ; jusqu'alors cependant, elle ne fait que s'ajouter aux autres facteurs étiologiques ; mais elle va plus loin, semble-t-il ; elle peut, à elle seule, être la cause de tous les

: dégâts ostéo-articulaires ; car la contraction musculaire con-

vulsive de l’épilepsie représente une force considérable ; elle se montre capable en tout cas de séparer deux surfaces articu-

laires en contact ou de briser l'architecture d’un os long, qu’elle fissure celui-ci dans sa profondeur ou qu’elle en arrache une surface d'insertion ; probablement même ce mécanisme intervient-il plus souvent qu'il n’est signalé ; presque toujours en effet, on ne peut isoler les conséquences de la crise des conséquences de la chute ; elles semblent coïncider parce que presque toujours on trouve le comitial étendu à terre, après : sa chute ; il faut, pour faire la distinction, soit constater une complication après une crise sans chute (au lit par exemple), soit plus rarement encore empêcher la chute en recueillant le malade au moment où il perd connaissance ; ces conditions ne sont pas les plus ordinaires ; ajoutons que les seules statistiques que nous ayons su trouver sur la question sont relativement anciennes, et remontent en tout cas à une période où la radiologie ne venait pas encore contrôler ou compléter comme aujourd’hui J’examen clinique ; et l’on relève dans ces statistiques beaucoup de contusions ; il y a bien des chances pour qu’un certain nombre d’entre celles-ci se soient accompagnées d’un dégât plus profond qu’une simple attrition des téguments et des tissus sous-cutanés ; une fissure osseuse, certaines subluxations même ne sont pas toujours tellement évidentes, à l’examen clinique ; ce n’est pas médire des anciens auteurs que de supposer leur ignorance de certaines lésions ; nous-même en ignorons bien d’autres.

Historique.

Quoi qu'il en soit de ces vues un peu théoriques, examinons les faits. Le travail le plus complet sur la question, celui auquel nous avons emprunté le plus de renseignements, est la thèse de Raymond Bour&Eois, élève de LARDENNoOIS, en 1903, sur les épileptiques et la chirurgie.

Avant lui cependant, bon nombre d’auteurs consacrérent déjà à la question des études intéressantes. C’est ainsi que Tissor, par exemple, dans son Traité de l’Epilepsie paru à Lausanne en 1770, conte parmi d’autres, une anecdote puisée

AA Ep À RER

dans le souvenir de Mme CAvLAC, au sujet du duc de Maine : à l’âge de 3 ans, des convulsions nocturnes auraient entraîné, au réveil, une claudication, qui fait porter à Tissor le diagnostic de luxation de la hanche, favorisée par une prédisposition locale, Aïlleurs il signale l’observation d’un épileptique de 7 ans : « par la force de la convulsion, les accès furent tels qu'il y eut fracture de l'épaule, de la cuisse à son col, et du tibia dans son milieu ».

Ce n’est cependant qu'au xIx® siècle, que nous trouvons des travaux d’une certaine importance. J. RENGARD et L. Rav- NAUD, dans un travail publié par la Gazelle hebdomadaire en 1865, constatent que « les épileptiques ont tendance à tomber toujours sur le même côté et sur les mêmes parties du corps. Ces atteintes répétées produisent des déformations assez prononcées des membres et de telles altérations dans les dispositions anatomiques des os, que ces malades à la longue sont prédisposés aux accidents graves. Sur 18 malades, 9 tombèrent sur le côté... » Et leur statistique est assez pessimiste, puisqu'elle constate que « sur 316 malades, 200 avaient des lésions graves ».

BourNEviLLEr, en 1880, dans les Archives de Neurologie, dit que 5 %, des épileptiques dont il a fait l’autopsie « devaient leur mort à des accidents survenus pendant l’accès ».

CHARON, dans les Annales médico-psychologiques, en 1899, consacre un article à l’étude des fractures spontanées pendant les accès épileptiques. Il fait valoir la rareté des cas où l’on peut établir le caractère spontané d’une fracture ; les chirurgiens (JAMAIN et KFERRIER, SPILLMANN) font ressortir la fragilité osseuse des sujets en question (c'est un problème sur lequel nous reviendrons) ; on trouve peu de détails, remarquet-il, dans les ouvrages de psychiatrie ; FÉRÉ les cite seule-

oi

ment.

Ses observations concernent :

19 une fracture du fémur chez un homme tombé d’un banc fixé contre une table ; 90 une fracture du fémur chez une vieille femme atta-

22 + chée (1! !) dans un fauteuil, sa jambe portant sur le bord du fauteuil (il y a eu exagération de la courbure sur ce bord) ;

30 autre cas encore de fracture du fémur, survenu dans les mêmes conditions sur le devant d’un fauteuil ;

49 une fracture de l’humérus au tiers supérieur chez une imbécile épileptique, immobilisée sur un banc fixé devant une habitation, et qui tombe l’avant-bras coincé dans le pied de la table, l’épaule contre le pied du banc ;

5° enfin, une fracture de l'humérus au cours d’une crise, mais avec chute, sans trace de violence extérieure.

Toutes ces fractures, survenues d’aiileurs dans des circonstances analogues, présentaient des caractères communs, œdème avec ecchymose très étendue, siège un peu au-dessous du tiers supérieur, direction du trait très oblique en bas et en dedans. Tout cela nous permet de conclure, notons-le, qu'il s'agissait en réalité, très probablement, de fractures indirectes. L'auteur tirait d’ailleurs de ces cas un argument en faveur du no restraint absolu, et nous sommes de son avis.

En Allemagne, HeBoLrp se livra à une étude approfondie de ces faits à l’asile spécial pour épileptiques de Wuhlgarten de 1893 à 1899.

HERMANN FiscHEr leur consacre, en 1902, une statistique

importante résultant de l'observation d’un millier de malades :

A) chez 575 hommes, il Constata :

1° de multiples contusions banales ;

20 944 cicatrices de plaies externes (morsures, brûlures, ete.) ;

30.111 lésions osseuses, dont 107 fractures : 52 des os du nez, 8 du bassin, 8 des doigts, 7 humérus, 4 clavicules, 4 max. inf., 4 radius, etc. ;

49 des Iésions articulaires comprenant 26 luxations, 45 entorses ; |

B) chez 377 femmes, après des contusions et 410 cicatrices diverses :

19 lésions osséuses, 29 fractures : 15 des os du nez, 3 max:

lr Ê È [1 b.

ee 2

inf., 3 doigts, 2 humérus, puis des cas isolés de fractures di- -VETses ;

20 lésions articulaires : 14 luxations, 27 entorses.

C) enfin une foule d'accidents variés chez les enfants ;

C'est à cette époque que Raymond BourGe#oïs fit sur la

trouver que des observations isolées, dont la plupart d’ailleurs intéressent surtout le chapitre suivant.

Description.

Ce sont les lésions internes qui valent surtout d’être étu-

‘diées, car ce sont elles qui présentent des caractères particu-

liers ; les plaies des téguments sont dues, dans l’immense majorité des cas, à un traumatisme extérieur qui n’a aucune

“action spéciale chez l’épileptique ; si elles sont dues à un trau-

matisme interne, ce ne peut être que dans une fracture indirecte, par un traumatisme qui n’a de particulier que sa violence, et c’est un fait vraiment exceptionnel.

Les plus banales de ces atteintes sont évidemment les mul-

tiples contusions au cours des chutes ; il y a peu à dire d’inté-

ressant à leur sujet ; toutefois, notons qu'il ne faut pas oublier

‘question une étude d’ensemble, après laquelle nous n’avons pu

les complications possibles d’une contusion du crâne ou d’une

contusion interne qui peuvent êtré dissimulées par l’obnubi-

lentes.

Un accident, dû sans conteste à la convulsion épileptique elle-même, est la rupture musculaire, mais il paraît rare. FiscHER, SÉDILLOT, NÉLATON, DUVERNEZ et GUILLAUME en recueillirent des exemples. Pour BINSWANGER, le sternocléidomastoïdien serait le muscle le plus atteint, sa situation superficielle et la nature de ses fonctions mettent d’ailleurs ses lésions bien en évidence ; on a observé également des déchirures du biceps ou du triceps brachial.

lation, la torpeur même consécutives à certaines crises vio-

On peut voir également des lésions nerveuses. L'extension,

brusque ou l’élévation violente du bras peut produire une

D) es paralysie radiale, par contraction violente du triceps. Notons: déjà que les cas de lésions paralytiques d’origine traumatique,. cités par BourGEo!s, sont tous en rapport avec des luxations de l’épaule. ;

Les accidents les plus importants, en gravité et même en nombre, si l’on met à part les contusions banales, sont les lé-sions osseuses et articulaires sur lesquelles nous allons nous. étendre maintenant.

Lésions osseuses.

Chez l’adulte, presque toutes les lésions osseuses constatées. sont des fractures ; leur fréquence est admise par presque tous. les auteurs. Parmi eux, FÉRÉ constate leur plus grande rareté. au niveau des membres inférieurs, ayant trouvé surtout, au cours de ses autopsies, des lésions de la clavicule, de l’humérus, des os de l’avant-bras. 3 ee

BourGEo1Is rassemble un certain nombre d'observations: citées par ses prédécesseurs, qui signalent 103 fractures ayant. atteint 69 épileptiques ; 10 d’entre elles étant dues à STREU- BER, les 93 autres sont ainsi réparties :

10 crâne, 3 maxillaire, 4 os du nez, 4 côtes, 11 clavicule,. 20 humérus, 1 olécrâne, 1 doigt, 1 avant-bras, 23 fémur, 15 jambe.

Dans sa statistique sur l’Asile de Wuhlgarten, HERMANN- Fiscxer releva chez 1.030 épileptiques, 1.697 lésions paroxys-tiques, dont 138 (soit 8,1 %) étaient des fracturés, la plupart survenues pendant l’accès. Sur un total final de 142 fractures, il signalait :

73 os du nez, 11 doigts, 9 humérus, 8 jambe, 7 max. sup... 6 crânes, 5 clavicules, etc...

Ayant réuni tous les cas signalés auparavant, FISCHER cons-titua un tableau général des fractures, où l’on retrouve des. proportions analogues dans la répartition des différentes loca-lisations, environ moitié pour les os du nez, environ un quart pour le membre supérieur, le reste diversement réparti.