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SCHMIDT a été le premier a attirer l'attention sur cette fréquence relative de la bilatéralité de la luxation scapulaire dans l’épilepsie ; il est absolument évident que ce fait est dû à la similitude des mouvements qui se produisent en même temps des deux côtés. Cette évidence ressort d'autant plus que dans les 23 cas réunis par DE HinTs de luxation humérale d’origine musculaire mais non épileptique, un seul cas, celui de CoopPER, est bilatéral.

Si l’action des rotateurs internes de l’humérus (faisceau antérieur du deltoïde, grand pectoral, sous-scapulaire) s’impose ainsi d'emblée dans les luxations sous-acromiales, le rôle des rotateurs externes (sus et sous-épineux) n’est pas aussi apparent, de prime abord, étant donnée la banalité de la forme sous-coracoïdienne dans la luxation de l’épaule. Mais notre Maître VrÉ, dans sa communication avec QUÉRON, l’a bien mis en évidence, les deux observations qu'il y rapporte se complétant très bien à cet égard ; si l’une en effet, comme on le verra tout à l’heure, est une luxation récidivante classique, à forme sous-coracoïdienne, l’autre analyse bien le mécanisme des fractures parcellaires de l’extrémité supérieure de l’humérus, de la tête et de la grosse tubérosité. VIÉ rappelle à ce sujet, le rôle essentiel accordé par TANTON à la contraction violente et brusque des rotateurs externes dans cet ‘arrachement de la grosse tubérosité ; ce n’est pas en effet une chute banale qui provoque de telles lésions, dues au contraire en général à un mouvement athlétique de lancer, par exemple, comme dans l’observation classique de l’homme qui lance une boule de neige ; d’ailleurs dans les cas de ce genre, l'intégrité du toit de l’articulation vient encore écarter l’existence d’un traumatisme direct important. Enfin, l’observation I tire, elle aussi, une valeur particulière du fait que les lésions y sont bilatérales.

BourGeo!s admettait également, qu’en l’absence habituelle des signes d’une action directe (infiltration sanguine, contusion), il fallait dans la luxation « admettre la possibilité d’un déplacement direct de la tête humérale pendant une attaque...

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Il paraît probable, dit-il, que la luxation de l'épaule se fait pendant le stade des convulsions cloniques, la contraction musculaire spasmodique contribuant déjà à elle seule à donner à la tête humérale une position pathologique, avant même que le traumatisme.n’intervienne ».

D'ailleurs dans une luxation traumatique les muscles périarticulaires, par leur contraction violente au moment de l’action traumatique, favoriseraient plutôt la juxtaposition étroite des surfaces articulaires, en exerçant une contrepression et s’opposant ainsi à la production de l’accident ; c’est parce qu'il y a contraction plus vigoureuse d’un groupe musculaire, dont la fonction, la rotation externe, ne correspond d’ailleurs nullement à un geste de protection contre la chute, que la luxation est au moins favorisée ; dans les cas où leurs convulsions ne suffisent pas à produire seuls la luxation, elles la favorisent au moins en mettant l’article dans une position encore physiologique, mais qui la rend sensible à l’action de la moindre violence qui survienne alors ; d’ailleurs beaucoup d’auteurs considèrent que ces luxations sont à peu près toujours le résultat de la combinaison d’une force extérieure et de la contraction musculaire.

Rappelons ici, une circonstance qui réalise malheureusement cette combinaison ; il s’agit du secours « intempestif et inhabile » comme dit BOURGEOIS, apporté à ‘un malade qui tombe, par un entourage ignorant, en général, la nécessité de certaines précautions ; souvent on saisit le malade alors que la chute est déjà inévitable ; si l’on attrape le bras brusquement et qu’on exerce sur lui une traction un tant soit peu puissante, dans une position souvent anormale, la luxation se produit alors facilement ; en somme si l’on est à portée de l’épileptique, on peut lui éviter la chute en le recueillant dans les bras ouverts ; sinon, il faut se méfier d’un geste maladroit.

Enfin, l'accident peut survenir si l’on s’efforce de fixer les membres du malade, au cours de la crise convulsive : il s’agit ici aussi le plus souvent du membre supérieur ; PaxaAs a

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montré en particulier que la rotation externe d’un bras fixé est une situation dangereuse.

Certes, il ne faut pas nier le rôle fréquent des causes indirectes dans la production des luxations de l’épaule, même chez l’épileptique ; certains malades ont le temps d'étendre les bras avant la chute : avertis par leur aura, ils peuvent chercher à se retenir avec le bras relevé et en abduction. Nous remarquerons cependant à cet égard que KROENLEIN ne cite qu’un cas de ce genre sur 207 luxations, et même BARDEN- HEUER, une seule fois sur 400 luxations.

Le rôle de la convulsion musculaire dans la luxation de l'épaule, nous paraît déjà bién établi. Un ordre de faits particuliers le confirme encore, celui des fuxations récidivantes. Dans son rapport au Congrès d’Orthopédie de 1929, TaAver- NIER a fait de celles-ci l’apanage des athlètes et des épileptiques. Qu'est-ce à dire sinon, que la force musculaire du sujet en cause, ou la violence anormale d’une contraction convulsive constitue un facteur étiologique essentiel ?

I ne s’agit bien entendu pas de minimiser le rôle prédisposant des malformations comme l’encoche postérieure ou la déformation en hachette ; une notion, moins bien établie est celle de l’importance qu'il faut accorder au rôle prédisposant des séquelles d’un traumatisme antérieur ; on ne peut nier leur rôle lorsqu'elles existent. Il est bien certain que lorsqu'une ou plusieurs entorses ou pseudo-contusions sont venues tirailler la capsule et les ligaments, lorsqu'une luxation a déjà déchiré ceux-ci, lorsqu'une fracture parcellaire a libéré la saillie d’une apophyse humérale ou d’une partie du bord

glénoïdien, il pourra suffire de peu de chose à la tête humérale

pour s'évader de sa position normale. Mais de là à affirmer, comme le faisaient MALGAIGNE et NÉLATON, la nécessité de cette «préparation du terrain par une luxation traumatique », il y a une marge que, personnellement, nous ne franchissons pas. Dans l'observation IT, on ignore si le traumatisme direct de la chute est intervenu pour créer Ja première luxation (Vif et QuÉéroN ont, en tout cas, constaté la spontanéité

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certaine des récidives : la luxation était réalisée avant la chute) mais dans l'observation IV (1) le malade, sans atteinte scapulaire antécédente, a fait un jour une première luxation du côté gauche, au cours d’une crise et par les convulsions ; quelque temps après, le même accident, dans les mêmes conditions, avec la même étiologie, survient mais, cette fois, du côté droit ; dans la suite, on ne s'étonne pas de voir le malade faire des récidives (dont une luxation double simultanée) évidemment favorisées par les atteintes précédentes ; il est cependant remarquable de voir que même pour une récidive, une condition reste nécessaire, la convulsion musculaire : à chaque fois, en effet, c’est au cours d’une crise que la luxation se reproduit. Cette observation nous paraît tout à fait probante.

Personnellement, nous tendons donc à éliminer, à peu près complètement, à l’origine de la luxation convulsive de l'épaule, la nécessité d’une luxation traumatique préalable ; ce n’est une condition ni nécessaire ni même suffisante, ce n’est qu'une condition favorisante ; nous affirmerons même que la seule vraie condition nécessaire, souvent même suffisante, est la contraction violente d’un groupe musculaire (en général à fonction rotatrice “de l’humérus), les autres conditions, variables, étant, tantôt une malformation congénitale, tantôt une déformation acquise, pathologique ou post-traumatique, tantôt seulement une position anormale extrême du bras.

Ce que nous considérons non pas comme une erreur, mais comme une tendance un peu systématique, dans la théorie de MALGAIGNE et NELATON, nous semble d’ailleurs explicable par la raison suivante : à cette époque, lors même que l’on constatait la présence d’une encoche postérieure sur la tête humérale, on en faisait une lésion post-traumatique, il a fallu les travaux modernes, en particulier ceux de GRÉGOIRE, pour en connaître la nature congénitale, établie sur des arguments

1.-Observation inédite qui nous a été communiquée avec beaucoup d’aimable bienveillance par M. le Dr Marcranp.

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-macroscopiques et microscopiques ; l’autre déformation, qui donne à la tête un aspect en hachette, a été bien décrite par Louis Bazy, qui a inspiré sur ce sujet la thèse d’ALIBERT. Or, pour ces auteurs encore, cette déformation serait acquise 1 plutôt que congénitale ; si maintenant la plupart des auteurs (FAVERNIER, par exemple dans son rapport de 1929) admettent Ja nature congénitale de ces malformations, il est plutôt à l'éloge des anciens auteurs, en présence de lésions ni définies, ni même encore classées, d’avoir compris leur rôle prédispo- ‘4 Sant.

| Enfin, il faut admettre avec eux, comme eux, que les sé- | quelles d’un traumatisme antérieur constituent un facteur | éminemment favorisant d’une nouvelle luxation. Mettant | -même de côté Les nombreux cas étiquetés autrefois contusions | simples où la contusion dissimulait souvent une fracture par- -ceHaire de l’épiphyse humérale, les autres lésions articulaires traumatiques laissaient la plupart du temps après elles des relâchements ligamentaires, des distensions capsulaires, ou 5 ; même des déchirures de la capsule, des désinsertions des ligaments, sans parler de lésions plus graves ; c’est : ‘nsi que le décollement sous-capsulo-périosté, qui joue un rôle étiologique aussi important que les malformations précitées, est certainement, lui, d’origine traumatique pure.

Concluons : chez les épileptiques, les désordres localisés à la ceinture scapulo-humérale, qu'ils engendrent des lésions osseuses, articulaires, musculaires ou autres, sont d’une fréquence indubitable.

Certains caractères particuliers à ces désordres chez l’épileptique (circonstances étiologiques ou pathogéniques telles

qu’elles résultent des commémoratifs, bilatéralité fréquente, tendance spéciale à la récidive, rang statistique) permettent d'attribuer un rôle prééminent, dans leur réalisation, à la “contraction violente, au cours de la crise convulsive, de certains groupes musculaires : le plus souvent, ce sont les rotateurs externes (spécialement sus et sous-épineux) qui démon-

trent ainsi leur vigueur : loin derrière eux, ce sont ensuite, dans quelques cas, les rotateurs internes, au contraire (fais ceau antérieur du deltoïde, grand pectoral, sous-scapulaire)..

Ainsi nous considérons comme démontré le fait que la crise convulsive de l’épilepsie motrice provoque des ‘contractions. musculaires assez violentes pour produire une luxation de l’épaule ; on-nous dira que, pour obtenir cet effet, il faut la coïncidence d’autres conditions préalables et permanentes, ou accidentelles. Soit ! mais lorsque ces conditions ne se rencontrent pas, lorsqu’ainsi la convulsion musculaire ne parvient pas à réaliser la luxation, n’est-elle pas cependant restée. violente, peut-on affirmer qu’elle n’a occasionné aucun autre dégât ? Nous ne le pensons pas. Nous croyons que la crise convulsive si elle n’a rien luxé, n’a pas forcément rien fait. Elle: a toujours traumatisé cette région scapulo-humérale, où la clinique montre sa vigueur particulière ; que ce traumatisme ne provoque pas de lésions immédiatement apparentes ou même immédiates, mais qu’il en produise peut être par sa seule répétition (car il se répète et avec quelle fréquence. parfois), voilà ce que nous croyons; et c’est ce que nous eXpo-serons dans les derniers chapitres.