CHAPITRE IT

Fractures et luxations de l'épaule au cours des crises convulsives.

(Intérêt en tant que traduction du paroxysme convulsif) (x).

La revue sommaire que nous venons de faire des trauma-

tismes qui surviennent au cours de l’épilepsie, nous a permis

de constater déjà la fréquence des atteintes de l’épaule et d’y entrevoir le rôle de la convulsion musculaire. Nous essaierons dans ce chapitre d'expliquer cette fréquence et de préciser

-ce rôle.

Cette atteinte élective de la ceinture scapulo-humérale, par des fractures ou des luxations, ressort de tous les travaux dont nous avons déjà parlé ; pour ne parler que des plus importants, nous trouvons, par exemple, dans le tableau général des fractures de FISCHER, les chiffres suivants : sur 226 cas de fractures observés par lui ou avant lui, 60 concernent le membre supérieur, dont 39 pour la clavicule et l’humérus :

15 fractures de clavicule, dont 10 à la partie moyenne. 1 tête humérale (cas de POLOSSON).

4 fractures du col huméral.

1. Au moment où nous mettions sous presse, nous apprenions que

‘Mlle Denise Le BLowp soutenait le 28 mai, à Paris, une thèse sur € Fractures et luxations de l'épaule par contraction musculaire ». Nous regrettons de

n'avoir pu tenir compte de ce travail, vu d’ailleurs d’un point de vue chi-

PE

7 fractures de l’humérus au 1/3 supérieur.

6 fractures de l’humérus au 1/3 moyen.

3 fractures de l’humérus au 1/3 inférieur.

En ce qui concerne la localisation de la fracture humérale sur le tiers moyen, qui indique une lésion due à un choc direct, nous voyons qu’elle fournit seulement un tiers des cas parmi les fractures de l’humérus. Pour les fractures de la clavicule, dont la plupart doivent être attribuées à des traumatismes, directs, elles fournissent, suivant les. diverses statistiques, 6 à 7% des fractures survenues au Cours ou à l’occasion d'un accès paroxystique ; comme le remarque BOURGEOIS, cet os se fracture assez rarement si l’on. considère son siège: exposé, ses courbures prononcées, sa solidité changeante, son rôle, de soutien du membre supérieur, et enfin ce pont qu’il forme entre le membre supérieur et la cage thoracique. Il y a une chose plus frappante, c’est l’absence de fractures de la clavicule chez les enfants épileptiques, alors que les enfants tendent à fournir la moitié du contingent des frac- . tures claviculaires en général ; BourG£oïs l’a noté et de fait, chez les enfants, malgré la fréquence des accidents, on ne trouve rien de signalé du côté de l'épaule (aussi bien pour les. lésions articulaires que les lésions osseuses). Que peut-on déduire de cette constatation ? A notre sens, elle tend réduire dans les lésions étudiées, le rôle du traumatisme direct ; elle tend au contraire à renforcer le rôle des conditions. proprement internes, c’est-à-dire anatomo-physiologie de la région d’une part, circonstances pathologiques (convulsion) d'autre part ; et c’est la différence dans ces conditions qui sépare l’enfant de l’adulte jeune, et qui explique leur position différente dans les statistiques envisagées ici.

En ce qui concerne les fractures de l’humérus, BourGEgois. en avait rassemblé 31 cas (soit dans sa statistique 12,7 %) ; 15 d’entre elles seulement sont dues à un trauma direct ; 5 cas concernent le col et la tête de l’humérus. C'est PoLos- SON qui rapporte le cas de fracture de la tête humérale pure,

Drame Dove

intéressante à plus d’un titre : les deux têtes humérales

furent lésées simultanément, exactement au même endroit et de la même manière, pendant un accès épileptique, avec enfoncement du cartilage ; PoLossoN conçoit les choses de la façon suivante : la tête humérale aurait été fortement pressée par de violentes contractions contre le bord de la cavité glénoïde, si bien que cette tête v pénétra ; un mouvement d’adduction fixa la tête sur le bord glénoïdien et l’empêcha de glisser en avant ; les muscles étaient infiltrés de sang, mais. l’os paraissait normal.

D'autres auteurs ont signalé des cas de fractures dues à la contraction musculaire, par exemple, BOURNEVILLE et FÉRÉ une fracture transversale de l’humérus, VAZETTE une fracture de clavicule ; il s’agit, il est vrai, de fractures survenues : au cours d’un accès mais atteignant un os déjà fragilisé par une atteinte pathologique préalable ; mais d’autre cas concernaient des os sains et le travail de BourGEo1s signale dans ce genre 4 cas de fractures claviculaires et 5 cas de fractures. de côtes (nous devons faire une réserve toutefois sur ces dernières observations ; certains cas furent découverts au cours d’autopsies pratiquées par TROUSSEAU ET VAZETTE, ou par VAzETTE seul ; ils se sont appuyés sur ces cas précisément, pour montrer l’existence souvent méconnue pendant la vie, chez des épileptiques débiles, de certaines fractures ; mais les circonstances étiologiques de celles-ci né permettent pas d’affirmer toujours le rôle privilégié de la contraction, à l’exclusion du choc direct). :

Sans nous attarder davantage sur des observations déjà

anciennes, retenons-en ce fait incontestable : la contraction

musculaire de la convulsion épileptique, est souvent assez violente pour fracturer un os, même sans l’aide de forces indirectes accidentelles. | A plus forte raison, pourra-t-elle jouer, on le conçoit, dans des conditions analogues, pour provoquer ou favoriser des. lésions articulaires ; nous avons vu déjà au chapitre précédent, la place importante que tient la luxation de l'épaule:

AS; de

dans ces accidents, 80 % environ ; ce n’est pas tellement étonnant, car il s’agit d’une articulation manifestement prédisposée, dont la disposition anatomique et fonctionnelle est difficilement maintenue par son appareil musculo-ligamenteux ; c’est elle qui se trouve le plus exposée à une violente action musculaire spasmodique.

L'entorse de l’épaule tient une place du même ordre puisque nous trouvons les chiffres suivants dans la statistique de FISCHÉR : |

Chez 575-hommes, 45 entorses dont 31 de l'épaule.

Chez 377 femmes, 27 entorses dont 10 épaules et 8 coudes.

Notons, en passant, que le «privilège» de l'épaule est plus

marqué chez l’homme que chez la femme, pour la luxation

comme pour l’entorse d’ailleurs

(Chez l’homme 26 luxations : 21 épaules, 1 max. inf.

Chez la femme 14 luxations : 8 épaules, 4 max. inf.)

BourGEoISs attribue une grande importance aux conséquences de ces entorses de l’épaule « … souvent les malades se plaignent d’ankylose et de douleurs spontanées qui les privent absolument de repos ; les mouvements surtout sont très douloureux ; à l’inspection de l'articulation de l’épaule lésée, on est frappé par l’atrophie deltoïdienne, la sensibilité particulière à la pression de la tête humérale, sur la grosse tubérosité, surtout ; enfin, on peut constater de la gêne des mouvements articulaires, provenant d’adhérences ». Nous reviendrons sur ces troubles douloureux de l’épaule mais nous retiendrons cependant l'importance de ces lésions de l'articulation, qui, par suite, peuvent favoriser une luxation ultérieure. Car il ne faut pas oublier le facteur de prédisposition que peuvent constituer des séquelles d’une atteinte précédente, quelle qu’ait été la forme de celle-ci.

MALGAIGNE et NÉLATON, dans le Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, aecordaient même à cette prédisposition d’origine pathologique une importance essentielle puisqu'ils disaient (parlant des luxations en général) : « Dans certains cas, la luxation de l’épaule peut être due à la contrac-

tion musculaire seule, chez les épileptiques par exemple, mais presque toujours elle a été précédée d’une luxation traumatique ». Or, ce n’est pas toujours facile d’avoir des renseignements précis, sur Ce point comme sur d’autres, chez les comitiaux. Il est cependant bien établi, par un certain nombre d'observations détaillées, que ia contraction musculaire seule, et précisons-le, en l’absence de tout antécédent traumatique, peut produire une luxation de l'épaule ; citons entre autres, les cas de NEUILLIER, de MALGAIGNE, de GOIRAND, BouRr- GEOIS, HOSKOVEC, de HiNTs, COSTANTINI, ALBO, etc...

Evidemment, la plupart des cas relatés de luxation de l'épaule chez des épileptiques donnent comme cause le traumatisme. La presque totalité des malades est tombée au commencement de l’accès, mais BourG£ors lui-même dit, au sujet de ces cas, que « leur observation fut très défectueuse, ils étaient sans connaissance et l’articulation était entourée de vêtement ». Il est patent que l’articulation de l’épaule est rarement luxée par un traumatisme direct ; l’expérience montre d’ailleurs que le relâchement des muscles et la surprise causée par le traumatisme sont les conditions essentielles de la réalisation de la luxation ; l’articulation de l’épaule est donc au début très bien protégée chez l’épileptique, puisque c’est précisément la perte de connaissance qui provoque la chute, et qu’à ce moment les membres sont raidis dans le tonus.

De plus, on peut tirer quelques déductions de la forme clinique des luxations.

Dans les cas rassemblés par BouRGEoIS, on compte 50 sous- -coracoïdiennes, 5 sous-glénoïdiennes, 11 sous-acromiales (dont 7 de MALGAIGNE et 1 de GoyRAND). Puisque ainsi, la plupart de ces luxations sont sous-coracoïdiennes, il faudrait admettre que la force directe qui les aurait provoquées venait d'en haut, ou d’en haut et d’en arrière ; or, les malades tombent -en général en avant ou en arrière, parfois sur le côté.

À notre avis, le fait le plus démonstratif (dans l’ordre sta- “tistique) est la fréquence, chez l’épileptique, de la luxation

.J. Thevenot 3

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double simultanée ; pour réaliser celle-ci par traumatisme: direct, il faut en effet des circonstances exceptionnnelles, telle qu’une chute violente en avant avec appui à peu près symétrique sur les deux bras, comme nous l’avons vu une fois chez un joueur de rugby chargé avec vigueur par un adversaire ; et encore, la victime d’une chute de ce genre se fera-t-elle plus souvent une fracture des deux poignets, par exemple ; en outre une telle chute ne ressemble guère à la chute de l'épileptique. De plus même, si, comme dans l'observation de LARDENNOIS, par exemple, on constate à gauche une sous-coracoïdienne, à droite une intra-coracoïdienne, il y a symé-trie dans la direction de la tête luxée, et la différence de degré dans le déplacement de la tête est en faveur du bras le plus. musclé ; dans le cas de COSTANTINI, la luxation est, des deux côtés, sous acromiale. Luxation sous-coracoïdienne, c'est-àdire antéro-interne, luxation sous-acromiale, c’est-à-dire en. arrière, sont, nous l’avons vu, les plus fréquentes ; or, la pre-miére s'explique par la contraction violente des rotateurs. externes de l'épaule, la seconde par l’action des rotateurs. internes.

DE Hits a d’ailleurs, en 1902, consacré aux luxations par: action musculaire un excellent article, où il étudie en parti-culier les luxations de l’épileptique.

À propos des luxations sous-acromiales, on peut déjà faire. une remarque ; notons d’abord que la position nécessaire pourqu'elle se réalise est une torsion interne du bras, attitude peu habituelle. D'autre part, si l’on se reporte aux travaux de MALGAIGNE (c’est lui qui a donné leur nom à cette forme de luxation humérale), on voit que, sur les 34 cas qu’il a pu réunir, Car elles sont assez rares, 8 sont survenues à l’occasion d’un accès épileptique ; il serait difficile de refuser un rôle important à un facteur qui fournit le quart des observations. connues.

D'ailleurs, avec les observations de GoyrAND, de Buscx et de COOPER, MALGAIGNE admet que ses 4 cas personnels: sont dus uniquement à l’action musculaire,