Phase de réaction
Il s’agit donc d’un malade légèrement atteint, à l'élat général peu touché, ou même ignorant sa typhoïde et continuant ses occupations.
Brutalement, il est pris d’une douleur abdominale soudaine, intense, atroce, angoissante, le coup de poignard périlonéal de Dieulafoy, et localisée le plus souvent dans la fosse iliaque droite, parfois péri-ombilicale ou pré-vésicale, et irradiant vers la cuisse droite ou les organes génitaux,
En même temps un frisson le saisit, la lempérature
monte, le pouls devient rapide, puis surviennent naüsées et vomissements et dès lors c’est une péritonile aiguë qui va évoluer.
Au bout de quelques heures les signes périlonéaux se complètent, la douleur abdominale persiste vive, continue avec des paroxysmes, mais elle a diffusé, et elle se généralise à tout l’abdomen.
Le premier signe que révèle l’examen, et l’inspection y suffit presque toujours, c’est la contraclure de la paroi abdominale.
C’est le véritable ventre de bois, rétracté en bateau, et immobilisé, ne respirant plus.
Celte contraclure est précoce, immédiate comme la douleur elle même ; d’abord localisée elle s'étend ensuite. Le ventre est presque impossible à palper en raison d’une hyperesthésie cutanée intense.
La contraction vue et palpée est un signe à peu près sans erreur.
La percussion permet d'apprécier Ja présence de liquide et degaz libres dans l’abdomen.
Le seul signe qui permeltra souvent de dépister la présence d’un épanchement gazeux est la sonorité préhépatique.
Les signes d’épanchement liquide peuvent être recherchés dès les premières heures, on note quelquefois de la matité dans les flancs.
TOUCHER RECTAL. — Au toucher reclal on trouve une sensibilité exquise du Douglas.
L'état général s’est altéré en quelques heures. Ce qui frappe le plus, c’est le changement du facies, qui est
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devenu grippé, pincé. La face est pâle et couverte de sueurs.
La température oscille entre 38° et 99°.
Le pouls est variable, parfois très rapideet mou, parfois simplement accéléré et régulier.
I! faut de plus noter l'arrêt des matières et des gaz, qui coincide souvent avec le début des accidents et n’attend pas-la péritonite.
C’est cette phase qui est la phase chirurgicale.
Sans plus attendre, après ce début brutal et cette contraclure invincible, il faut intervenir, c’est là la seule chance de sauver le malade, sinon c’est l’évolution fatale vers la phase d'intoxication.
2, Phase d'intoxication.
Cette phase d’intoxication survient parfois en quelques heures, mais en tous cas toujours dès le 2° jour.
Dès lors toute thérapeutique est impuissante à arrêter lPévolulion.
La douleur diffuse à tout l'abdomen et perd de son acuité, les vomissements sont abondants, persistants, bilieux, porracés, puis fécaloïdes.
Le hoquet survient tardivement, l'arrêt des matières et des gaz est désormais absolu, les urines sont rares.
L'état général s’allère à vue d’œil.
Le facies est devenu le facies péritonéal,au nez pincé, effilé, aux pommeltes saillantes, aux yeux excavés, au teint terreux et plombé.
Les extrémités se refroidissent et se cyanosent.
La température baisse sans arrêt pour aboutir à l'hy-
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pothermie tandis que le pouls devient petit, filant, misérable, incomptable,
Le ventre est uniformément douloureux et ballonné, le ballonnement rend moins apparente la contracture qui peut perdre de son intensité.
Le tympanisme abdominal, la sonorité hépatique sont à celte heure de règle, il existe dessignes d’épanchement liquide.
Au bout de vingt-quatre heures, quarante-huitheures, quelquefois plus, le malade meurt dans le collapsus hypothermique, en gardant jusqu’au bout une parfaite lucidité.
Observation I, — C’est le D' Pouuiquen, de Brest, qui nous a transmis cette observation d’un malade opéré par lui et nous l’en remercions, malade du D' Vourceu, de Plomodiern, à qui nous sommes très reconnaissant d’avoir bien voulu nous donner des renseignements aussi précis :
Le 16 mars 1932, au soir, je suis appelé près d’un malade, cultivateur de 25 ans. Je constate un peu de fièvre et un léger état saburral des voies digestives, pas d'autres symptômes objectifs. Toutes les hypothèses habituelles, dont la typhoïde, sont envisagées, mais je ne pose pas de diagnostic. Je pars en laissant un thermomètre comme tout remède et en demandant de me tenir au courant de la courbe fébrile.
Deux ou trois jours plus tard je rencontre un membre de la famille qui me dit que le malade n’a plus de fièvre, qu'il se lève, et que même il a repris ses occupations.
Mais, six jours après ma visite, le 22 mars à 8 heures, tandis qu’il montait au bourg, notre jeune homme éprouve
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soudain une douleur vive au ventre, il pâlit et doit s'arrêter. Il pénètre dans la maison la plus proche, on l’allonge sur un lit. Quand on vint me chercher, j'étais absent. Un confrère de la ville voisine arrive vers 10 heures, ne fait pas de diagnostie, mais fait une injection de morphine et demande de m'aviser dès mon retour.
Très pris ce jour-là ce n’est qu’à 4 h.30 de l'après-midi que je vis ce malade en coup de vent : diagnostic rapide, et absolu de péritonite, ventre de bois, vomissements, facies Caractéristique. Et je vis alors que le plus urgent de ma besogne était là.
Il se trouvait fort heureusement que le Dr Pouliquen devait être là vers 5 heures pour un autre Cas chirurgical.
Cet autre cas est vivement liquidé. Vite aussi est prise la décision pour notre malade. Le chirurgien qui n’était pas venu pour opérer n'avait rien comme instrumentation. Heureusement j'ai une trousse chirurgicale que je pus mettre à sa disposition.
Le malade est donc tranporté dans mon cabinet médical. Je donne le chloroforme, le D" Pouliquen est aidé par son fils étudiant. Incision latérale droite, car on avait pensé au début à un appendice perforé. A l'ouverture du péritoine on trouve un liquide louche et fétide. L'appendice est sain, on explore le grêle en remontant et l'on trouve à une vingtaine de centimètres de la valvule iléo-cæcale, une perforation punctiforme. On ferme la perforation par une suture en bourse et l’on fait quelques points séro-séreux, au catgut. On place deux drains et des mèches. Je dis avoir vu ce malade, quelques jours auparavant pour fièvre légère et le premier, M. Pouliquen fils, envisagea la possibilité d’une perforation dans une typhoïde ambulatoire, quoique ce malade ait été vacciné pendant son service.
En effet le séro-diagnostic que je demandaïi quelques jours plus tard fut nettement positif.
Les huit premiers jours après l'intervention la situation
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resta très tendue : hoquet, vomissements, ventre ballonné, finalement tout rentra dans l'ordre et notre malade guérit parfaitement.
Tel est le type de la perforation survenant dans une typhoïde légère, et dans ce cas méconnue jusque-là. Le diagnostic en est très facile et s'impose.
Diagnostic
Une telle péritonite avec réaction est d’un diagnostic aisé. La douleur brutale, la contracture, avec modification du facies, du pouls, et de la température suffisent pour poser le diagnostic de péritonite aiguë.
Deux cas se présentent :
