INTRODUCTION

trouble fonctionnel? Le col de l’utérus a été peu étudié à ce point de vue-là.

Dans quelles conditions se produit cet accident? Cette question est intimement liée à la précédente. Si l’obstacle réside dans le col quelle est la nature de cet obstacle? est-ce la constitution accidentellement fibreuse de cet organe ou bien parfois, une véritable contracture du muscle utérin? Tout ce qui a été écrit là-dessus, au point de vue clinique, semble pouvoir se résumer en ceci, à savoir que l’on a pensé à trouver dans le col, tantôt une résistance passive (rigidité anatomique), tantôt une résistance active (contracture, spasme).

En étudiant de près les faits publiés de rigidité anatomique ou spasmodique, il nous a semblé que, dans un grand nombre d’entre eux, la prolongation de travail pouvait être attribuée primitivement à d'autres causes qu’un obstacle né dans le col lui-même.

En d’autres termes, que la rigidité pouvait bien être la conséquence, et non pas la cause d’un obstacle à la dilatation, et que cette absence de dilatation pourrait être incriminée au défaut d’un quel conque des nombreux facteurs qui concourent à dilater l’orifice utérin.

A côté de ces faits, il est ce qu’on a nommé des rigidités pathologiques, dues à des tissus cicatriciels, à des néoplasmes, à des manifestations syphilitiques développées sur le col. Nous allons passer en revue ses diverses variétés. Mais, dès à présent, nous devons dire qu’il est peut-être difficile au point de vue clinique de séparer ce que l’on appelle rigidité anatomique, et rigidité spasmodique.

Leur étude fera l'objet de la première partie de ce travail. Les faits de rigidité pathologique sont assez rares et encore peu étudiés ils feront l’objet delà deuxième partie de notre thèse.

Anatomie du col atteint de rigidité.

Le premier point à résoudre est de savoir s'il existe au niveau du col une modification de texture, que celle-ci soit le fait d’une anomalie, ou d’un état pathologique, laquelle permettrait d’expliquer l’impossibilité dans laquelle se trouverait le col de se dilater sous l’influence de contractions utérines énergiques. Au point de vue macroscopique on dit que le col est d’aspect fibreux, de la consistance du cuir bouilli. Mais cet aspect fibreux, correspond it à une organisation fibreuse, histologiquement démontrée, correspond-il à une altération connue de la fibre musculaire? Schrœder (1) reconnaît : 1° la rigidité par formation hétérologue (néoplasme); 2° la rigidité simple. Celle-ci serait le résultat de lésions anciennes, inflammation cicatricielle chez de vieilles primipares, surtout chez celles qui ont un prolapsus ancien de la matrice. Lusk (2) accuse l'hypertrophie fibreuse dans les mêmes circonstances. Benicke (3) attribue la rigidité chez les primipares âgées, parfois, a l’hypertrophie de la portion vaginale. Nous ne possédions aucun fait étudié histologiquement.

Une femme du service de M. Champetier de Ribes présente les phénomènes connus sous le nom de rigidité anatomique, le col refuse de se dilater et l’utérus se rompt au-dessus du col. repoussant celui-ci en dehors comme une calotte. M. Bouffe, interne du service présentait le col à la Société anatomique, et disait n’y avoir rencontré aucune lésion (4). A la même époque, M. Wallich présentait à la Société obstétricale deux faits analogues, dans l’un rupture de

(1) Schrœder. Traité d' accouchements , traduit par Charpentier.

(2) Lusk. Traité d'accouchements, traduit par Doléris.

(3) Benicke. Zeitsch.f, Geh. nnd Gyncck.

(t) Société anatomique. Janvier et juillet, 1890.

l’utérus, clans l’autre la dilatation avait fini par se produire. Mais dans les deux cas M. Wallich avait pu faire l’examen histologique du col de l’utérus, et voici ce qu’il a observé :

Observation I (Wallich) (1)

Femme D...,àgée de 36 ans, blanchisseuse se présente le 21 septembre 1889, à la maternité de Lariboisière (service du Dr Porak). Elle est au terme d’une grossesse qui s’est passée sans incident, la première. Réglée à 12 ans, régulièrement, ses règles ont cessé le 20 décembre 1888. Elle n’a jamais souffert de l’utérus ou des annexes, sa santé a toujours été bonne. Elle n’a marché qu’à l’âge de 18 mois, mais son bassin est normalement conformé. Enfin, copime coïncidence, on peut signaler qu’elle fut enfant unique et qu’elle naquit alors que sa mère avait 36 ans.

Elle arrive à l’hôpital le 21 septembre 1889, à 8 heures et demie du soir. Elle a des douleurs depuis 1 heure de l’après midi. L’enfant est vivant en présentation de sommet engagé en O. I.D. P. La dilatation est grande comme une pièce de cinquante centimes.

La femme est dirigée chez une sage-femme agréée.

Le 23 septembre, à 10 heures du matin, la femme est ramenée à l’hôpital, les douleurs ont été la veille très espacées, elle a perdu de l’eau en petite quantité spontanément, et l’on ne peut établir exactement le moment de la rupture des membranes. La dilatation n’a fait aucun progrès.

Le 24. Les douleurs, depuis vingt-quatre heures, ont été irrégulières et rares. La dilatation est comme une pièce de deux francs; les lèvres du col sont dures et nullement dilatables; l’enfant vit toujours.

Le 25. A quatre heures du matin, on n’entend plus les bruits du cœur du fœtus. Les douleurs ont été assez vives, la tète est engagée très profondément dans l’excavation, mais n’a pas commencé son mouvement de rotation (elle était en O. I.D. P., et du liquide amniotique chargé de méconium s’écoule depuis plusieurs heures des parties génitales. Un constate alors qu'il vient de se produire une rupture de l’utérus siégeant en avant, à 3 centim. des bords de l’orifice du col. La femme est épuisée, elle n’a plus que de rares douleurs pendant lesquelles la solution de continuité s’agrandit pour devenir presque circulaire à 10 heures du matin. La rupture est dirigée transversalement

(1) Bulletins de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, juin 1890, et Bulletins de la Société anatomique, juillet 1890.

d’avant en arrière; le segment du col ne tient plus que par un pont de tissu de deux centim. de largeur environ et situé en arrière. Par l’orifice de la rupture, M. Porak fait une basiotripsie et extrait l’enfant sans difficulté. Le lambeau d’utérus est excisé en avant d’une pince retirée quelques heures après. Immédiatement après l’extraction, la délivrance se fait naturellement et spontanément. Le travail a donc duré quatre-vingts heures.

Les suites de couches furent normales ; la femme n’eut aucune hémorrhagie et sortit le 7 octobre.

On sentait alors au niveau du col un moignon moins volumineux que le col lui-même qui donnait la sensation au doigt d’une surface bourgeonnante. Au spéculum on put constater que la plaie n’était pas encore complètement cicatrisée. On prescrivit des injectiens phéniquées au 1/40 et un tampon de gaze iodoformée tous les jours. Enfin dans les derniers jours do janvier, cetlo femme est venue nous voir, enceinte de deux mois. Le col est mou et ne rappelle les accidents précédents que par son volume moindre, et l’irrégularité de sa surface.

Examen du fragment de l’utérus. — A l’état frais la pièce présente une couleur violacée, une consistance ferme, le bord de l’orifice est épaissi. Ce fragment est irrégulièrement circulaire, l’orifice mesure 4 centimètres de diamètre ; on mesure 3 centimètres de tissu en avant du bord de l’orifice, et 2 centimètres en arrière. On a donc affaire au col de l’utérus.

Des fragments de la pièce sont mis à durcir dans l’alcool puis sont inclus dans la collo'idine. L’examen a pu être fait sur des coupes longitudinales allant de l’orifice du col à la ligne de rupture et sur des coupes transversales. Dans ces deux séries de coupes la muqueuse, dans les points où elle est conservée se montre sous l’aspect d’un épithélium pavimenteux constitué par une ou deux rangées de cellules. Nulle part cet épithélium n’est interrompu par des orifices glandulaires. Dans l’épaisseur du tissu on ne rencontre aucune glande : il y a du sang des vaisseaux, des libres musculaires, du tissu conjonctif.

Sang. — Les globules rouges remplissent les vaisseaux et infiltrent toute la moitié de la préparation qui est du côté de l’orifice du col. A ce niveau les masses de globules ont refoulé, disséqué les libres musculaires qui sont de plus en plus rares à mesure qu’on se rapproche de l’orifice.

Les vaisseaux sont nombreux et plein de globules, leurs parois ne présentent aucune altération si ce n’est que sur certains d’entre eux, les tuniques ont été disséquées par l’infiltration sanguine.

Les fibres musculaires paraissent normales dans leur texture. L’action

(le l’acide osmique à 1/100 n’a pu mettre en évidence les granulations graisseuses signalées dans les derniers jours de la grossesse, mais il faut tenir compte ici du séjour prolongé de la pièce dans l’alcool. A mesure qu’on se rapproche de l’oritice du col les libres musculaires sont véritablement dissociées par l’infiltration sanguine et dans la partie de la préparation qui se rapproche du niveau de la rupture par l’œdème du tissu cellulaire.

Le tissu cellulaire. — Dans les parties voisines de la ligne de rupture on trouve des libres et des cellules conjonctives nombreuses. Sur certains points entre les mailles d’un réseau formé par les libres musculaires dissociées on trouve un véritable tissu cellulaire lâche. Celte disposition est évidemment due à l’œdème et nulle part on ne rencontre de tissu conjoncti dense ni des fibres élastiques pour répondre à l’idée de rigidité.

En résumé, le col ne paraît nullement altéré dans ses éléments, il est le siège d’une congestion, d’une infiltration sanguine et d’un œdème très marqué, phénomènes semblant dépendre de la compression produite par la tète engagée pendant un temps aussi long, et pouvant dans une certaine mesure rendre compte d’une rupture au niveau de la partie dissociée dans ses éléments, œdématiée.

Observation II (Wallich) (1)

La nommée C. H..., âgée de 23 ans, passemenlière, se présente le IG janvier 1890, à G heures du matin, à la maternité de Lariboisière (service du D1' Porak). Elle est au huitième mois environ d’une seconde grossesse, elle éprouve des douleurs, le col est effacé, la dilatation est comme une pièce d’un franc. Aucune particularité dans ses antécédents, aucune maladie. Sa première grossesse, en 1871, s’est terminée spontanément à terme par la naissance d’un enfant vivant, en présentation du sommet. Aucun incident pendant sa grossesse actuelle, si ce n’est des maux de dents, des crampes. L’enfant est vivant, il est en présentation du sommet engagé en O.I.D.P.

Malgré des contractions assez vives, mais espacées et irrégulières, la dilatation du col fait peu de progrès pendant la journée et la nuit du 16 janvier.

Le 17 janvier à 6 heures du matin, les membranes se rompent spontanément, la dilatation a alors les dimensions d’une pièce de cinq francs. Le col présente un bourrelet épais, dur, inextensible. Les battements du cœur du

(1) Wallich. Loc.eit.

fœtus sont bons. M. Porak pratique deux incisions aux ciseaux sur les bords de l’orifice du col.

Pendant toute la journée du 17, les douleurs sont vives, mais espacées et irrégulières, le col est dur; la dilatation arrive à être le 18 au matin, comme une petite paume de main, M. Porak pratique aux ciseaux, sur toute la circonférence du col, un certain nombre d’incisions, et excise pour l’examen anatomique un petit segment du col compris entre deux incisions. La femme, est épuisée, les douleurs ne reviennent que vers 3 heures de l’après-midi ; à 4 heures la dilatation est complète, à 4 h. 25 l’accouchement se termine par la naissance d’un enfant vivant, pesant 23(30 gr. La délivrance se fait spontanément dix minutes après l’accouchement. Les membranes sont entières les mensurations de l’orifice des membranes au placenta sont 11/24; le travail a duré 58 heures.

Nous avons pu examiner, après durcissement dans l’alcool, les coupes du fragment du col excisé pendant l’opération. La muqueuse est formée d’un épithélium pavimenteux composé de premières couches de cellules aplaties. On ne rencontre aucune glande. Le tissu de la coupe est constitué par des fibres musculaires coupées longitudinalement et transversalement. Ces libres sont très nombreuses, très serrées et ne paraissent point altérées, le tissu conjonctif est peu abondant, peu évident, les vaissaux ne sont pas remplis de globules. Le tissu ne parait être le siège ni d’altération, ni de congestion, ni d’infiltration sanguine, ni d’œdème.

Les faits de ce genre sont encore trop peu nombreux, pour qu'on ne s’y arrête pas avec soin, pour tâcher de trouver l’explication de bien des circonstances déjà connues et une direction dans les recherches futures. Dans les deux observations de M. Wallich nous trouvons un état du col un peu différent.

Dans la première, celle où l’utérus se rompt, le col est le siège d’œdème et d’infiltration sanguine. Celle-ci se trouve surtout localisée aux bords de l’orifice et diminue à mesure qu'on s’élève sur la continuité de l’organe pour être complètement remplacé au niveau de la rupture par de l’œdème.

Pour M. Wallich ce sont là des phénomènes du même ordre, infiltration sanguine et œdème sont la conséquence d’un même fait: la congestion passive poussée dans ces dernières limites et produisant ici de l’œdème, plus loin de l’infiltration sanguine. Si nous rappelons

les circonstances de l’observation, la tète.du fœtus était volumineuse, très engagée, presqu’à la vulve, mais encore dans l’excavation, n’ayant pas encore accompli son mouvement de rotation, fortement enclavée On peut très bien émettre l’hypothèse que l’utérus enclavé dans son segment inférieur dans le bassin, comprimé entre la paroi osseuse de celui-ci et la tête fœtale, ait été l’objet d’une congestion passive, aboutissant en dernière analyse, à une infiltration sanguine et à un œdème. Alors les éléments constitutifs du col, les fibres musculaires dissociées, ayant perdu toutes leurs fonctions, ne forment pour ainsi dire que la charpente d’un caillot au niveau de l’orifice du col et des travées traversant un œdème. Les contractions utérines s’arrêtent, deviennent moins énergiques, plus rares, irrégulières ; le col est pour ainsi dire figé dans cet état, la tête ne progresse plus, elle a parcouru l’excavation, mais les contractions sont insuffisantes pour amener sa rotation en O.P. ou en O. S. L’état du col n'a aucune raison pour changer, l’œdème pour disparaître, l'infiltration sanguine pour se résorber. Tout cela jusqu’au moment où la contraction se réveille après une nuit de calme devient active, fréquente, énergique, le col et le segment inférieur ne représentent plus qu’une masse sanguine et œdématiée, leurs éléments nobles sont dissociés, ce n’est plus un organe contractile, dilatable, musculaire, il ne peut que se rompre devant la poussée utérine et il se rompt au niveau de son point le plus faible, où la dissociation de ses éléments est la plus complète, au niveau des parties œdématiées.

Dans la 2u observation de M. Wallich les lésions sont nulles, on ne constate ni infiltration sanguine, ni œdème, le col, du reste, n’avait que peu changé d’aspect, mais dans ce cas-là il n’était pas enclavé comme dans le cas précédent, le col ou plutôt le segment inférieur étant sans doute moins comprimé entre les parois osseuses et la tête fœtale, et, du reste, ce col au moment où les contractions utérines sont devenues suffisantes s’est dilaté, et s’est dilaté à ce moment seulement, c’est-à-dire un certain nombre d’heures après que les incisions avait été pratiquées.

Les conclusions du travail de M. Wallich sont les suivantes :

« Des faits précédents on peut tirer les conclusions suivantes:

* Dans deux cas où la dilatation du col de l’utérus ne s’est pas « effectuée complètement pendant le travail, et pouvant à première

« vue, rentrer dans Icatégorie des faits de rigidité dite anato inique « du col, l’examen a démontré :

« 1° Que le col de l’utérus ne portait pas les traces d’altérations « essentielles primitives, pouvant correspondre à l’état de rigidité « anatomique;

« 2° Qu’une inertie utérine caractérisée par la rareté et l’irrégularité « des douleurs peut-être énergiques, doit être le facteur principal de « la non dilatation du col, au milieu de circonstances défavorables : « telles que ruptures de membranes à un moment éloigné de la dila- « tation complète, infiltration sanguine et séreuse du col due à la « compression prolongée exercée par la tète fœtale.

Nous voyons qu’il est une objection à faire à cette manière de voir. Aucune lésion histologique n’a été rencontrée dans la fibre musculaire, mais celle-ci ne peut-elle pas être le siège d’une altération encore inconnue ou même mieux frappée d’un trouble fonctionnel, ou de ce qu’on a pu appeler dans un autre ordre d’idées en pathologie nerveuse des lésions sine materia. Pour le moment, étant donné que ces fibres musculaires n’étaient le siège d’aucune altération connue, nous pensons que les faits indiqués par M. Wallicbpour fournir l’explication dans ses observations, des phénomènes de rigidité à savoir : inertie, rupture prématurée des membranes ont aussi leur valeur. Nous avons tenu, avant de nous faire une religion définitive sur le sujet, à rechercher si, dans les faits publiés, on pouvait rencontrer dans les circonstances cliniques des faits pouvant se ramener à cette manière de voir.

C’est ce qui fera l’objet delà suite de ce travail.

Historique. — Symptômes.

Mais avant d’entrer dans l’étude des faits passons en revue ce qu’en ont dit les auteurs.

« La rigidité de l’orifice utéro-vaginal, disait M»>e Lachapelle, est assez fréquente et on la rencontre souvent avec l’inertie par épuisement, soit comme cause, soit comme effet.

« De même que l’inertie, la rigidité de l’orifice nécessite souvent les secours de l’art pour l’extraction du fœtus, mais elle peut parfois être surmontée par les seuls'etlorts de la nature. En effet, de même que l’inertie, la rigidité n’est souvent que temporaire et quelques médications émollientes comme les bains, la saignée peuvent abréger la durée.

« Dans d’autres circonstances (1) c’est l’orifice interne ou cervicoutérin qui offre cette résistance, ce qu’on voit particulièrement dans les accouchements prématurés.

« Ce même orifice ainsi que le précédent paraît aussi se contracter spasmodiquement même après avoir été dilaté. Je dois faire remarquer cependant que fort souvent après avoir fait la version du fœtus et extrait la totalité du tronc on attribue mal à propos la difficulté qu’on éprouve à extraire la tête à cette constriction spasmodique de l’orifice interne sur le col de l’enfant. Fort souvent la déviation vient de la direction très postérieure de la tête et de la présentation de son grand diamètre au plus petit diamètre du détroit supérieur.

« Le resserrement du même orifice sur le col de l’enfant après que la tête a pénétré dans l’excavation me paraît encore plus illusoire et je crois qu’il en est de même pour l'enclavement des épaules; si dans ces circonstances la tête a paru souvent s’arrêter, c’est toujours

(I) M 1,10 Lachapelle. Vol. TII, p. 29S.

l’inertie de l’utérus qui en est cause, si le forceps éprouve une grande résistance c'est qu’il était mal appliqué.

« J’ai quelquefois trouvé entre les deux orifices un rétrécissement circulaire formant comme une troisième ouverture au milieu du col, d’autres fois une bride, une sorte de pli semblant doubler l'orifice externe. Il est bien plus ordinaire de voir cet orifice conserver une épaisseur, une dureté assez considérables et résister aux contractions utérines, soit que cet effet soit dù à une sorte de spasme, soit qu’on doive le regarder comme une disposition organique particulière. Cet état que je nomme rigidité me paraît résulter d’une disposition analogue à celle du deuxième genre d’inertie utérine dont j’ai parlé plus haut. »

« La rigidité du col, dit Baudelocque (1), et sa rétraction spasmodique me semblent une même chose. Dans cet état l’orifice utérin est mince, tendu, sensible au toucher, et cède tiès lentement à la contraction. Cette disposition est extrêmement fréquente, c’est certainement la cause la plus ordinaire du travail lent. Les bains sont un excellent moyen de les combattre.

On a proposé les saignées générales dont l’utilité est fort contestable; les onctions belladonées qui peuvent être dangereuses; enfin, comme dernier recours, les déchirements multipliés du col. »

« Sans aucune modification de structure , par simple rigidité, l’orifice utérin peut n’être pas disposé à s’ouvrir ou à se dilater et retarder ainsi l’accouchement. Loin d’être aussi mou qu’à l’état normal dans l’intervalle des contractions, il présente un bord raide, tendre comme une corde de boyau; il est aussi moins sensible au toucher. Souvent les douleurs sont en même temps faibles et rares, et l'orifice paraît ne pas se dilater, par suite d’un état vicieux de la contractilité utérine. »

Gardien, Capuron parlent de la rigidité sans en fournir d’explication. Nægele de même.

Velpeau disait:»; le col est dur et non malade ».

Gazeaux et Tarnier (Traité d’accouchements, p. 718-19) disent que « La rigidité du êol, qu'on appelle encore rigidité anatomique mécanique, est beaucoup plus rare que le spasme du col utérin , (pie l’on désigne souvent sons le nom de rigidité spasmodique. Dans la rigi-

(1) Baudelocquk. V Art des Accouchements.

dite anatomique, les fibres du col semblent avoir une résistance extraordinaire que nulle altération ne peut expliquer , c’est une espèce de résistance passive en vertu de laquelle le col ne cède pas à la dilatation. Son tissu pnraît dense et pourrait être comparé à du cuir imbibé de graisse. Le travail se prolonge sans quel'orilice se dilate, celui-ci conserve au contraire une certaine épaisseur, c’est en vain que les contractions utérines se succèdent et que la femme s’épuise en d’inutiles efforts. 11 ne faut pas confondre cet état anatomique du col avec un orifice qui reste simplement épais, parce que les contractions utérines sont insuffisantes, mal dirigées ou annihilées par un obstacle mécanique à l'engagement du foetus. »

« Dans certaines circonstances les fibres du col et de l’utérus semblent donc avoir une résistance extraordinaire. Bien qu'elles n’otlrent aucun des caractères que nous allons indiquer, comme appartenant à une rétraction inflammatoire et spasmodique.

« Cette résistance du col se rencontre surtout chez les femmes trop jeunes, chez celles qui sont âgées et qui accouchent pour la première lois, ou bien lorsque le travail s’est déclaré prématurément. Il est un symptôme qui pourrait faire soupçonner cette rigidité du col, c’est celui que l'on appelle ordinairement douleurs des reins, douleurs qui ont toujours paru à Mme Lachapelle une conséquence delà rigidité del'orificeexterne, soit qu’elle éprouve alors une sorte decrampe, maintenant par la rigidité l’effort des contractions utérines, il souffre plus quand ii est ramolli. Les bains très longtemps prolongés et employés dès le début du travail et la saignée du bras si l’état général ne s’y oppose pas sont tous les moyens qu’on doit alors employer. »

. « Bu reste cette lenteur excessive se manifestant dès le début du travail, c’est-à-dire à uneépoque où les membranes sontencore intactes ne compiomettant en rien la vie du fœtus, est seulement pour la mère la cause d’une fatigue excessive. Ainsi, à moins de complications accidentelles et graves il n’y a guère qu’à prendre patience. On comprend cependant que si le travail se prolonge par trop et de ma nière à compromettre gravement par sa durée la vie de la mère il serait opportun de pratiquer quelques incisions sur les parties latérales du col.

« La rigidité du col, dit Barnes (1) est plus rare qu’on ne le sup-

(1) B. Barnes. Leçons mr les opérations obstétricales. Traduction Cordes. 1873, p. 78.

pose généralement. Très fréquemment si l’oritice ne se dilate pas, c'est que la partie qui se présente ne presse pas sur lui ; mais si les membranes sont rompues prématurément, et que la partie (pii se présente presse directement sur l’orifice avant que la dilatation ail commencé l’irrite fréquemment, et amène le spasme annulaire.

« Avant de passer à la deuxième cause de la rigidité, examinons quelles sont les forces qui dilatent l’orifice. Cette étude mettra en lumière les causes et la pathologie de la rigidité, et nous fournira d’utiles indications pour le traitement. Quelques auteurs soutiennent que l’orifice est dilaté par la contraction des fibres longitudinales, (pii en tirent les bords vers le fond de l’utérus : je doute que cette action contribue pour beaucoup, à l’élargissement de l’ouverture. C'est un fait d’observation que l’orifice ne s’élargit pas sensiblement tant que la poche des eaux ou la tête du fœtus 11e presse pas sur lui; elle dilate mécaniquement l’orifice, comme un coin inerte par lui-même, mais poussé par les contractions utérines et les muscles abdominaux.

« Soumises à cette force excentrique les fibres du col, tout comme celles du sphincter anal ou vésical sous la pression qui vient d’en haut, la dilatation est le résultat de la vis à tergo exercée par le corps de l’utérus et les muscles abdominaux sur la résistance exercée par le col. Quelquefois l’harmonie entre ces deux forces est troublée, la force active ou la ^résistance est excessive ou bien la résistance devient une action, et la force devient inefficace. C’est un transport de l’énergie du corps utérin sur le col. une vraie métastase. causée souvent par une version dans l’ordre des phénomènes d’accouchement.

« Si, par exemple. Jes eaux percent trop tôt, la partie qui se présente pressera trop tôt aussi sur le col et transformera sa résistance normale.

« Ce désordre nerveux qui transporte sur le col la force nerveuse que devait garder le corps, paralyse ce dernier, d’autre part le col lui-même congestionné et épaissi par cette irritation et cette pression désordonnée, ne peut plus se dilater. »

J.-A. Doléris (1) croit que la rigidité du col peut se présenter dans les cas suivants :

(1) Doléeis. Des fausses rigidités du col utérin pendant l'accouchement. Nouv. Arcli. d' Obstétrique et de Gynécologie.

1° Dans lus cas de spasme appelé rigidité spasmodique.

2° Une seconde espèce comprenant les cas dans lesquels la rigidité se produit sous l’influence d’un état pathologique du col néoplasique inflammatoire.

Dans ce groupe on pourrait placer une variété de sclérose du col due à la syphilis.

3° La rigidité dite anatomique qui serait surtout le fait des primipares âgées.

M. Doléris n’admet pas cette troisième variété, malgré qu elle est classique, ii dit, qu’il n’y a pas un changement anatomique avec les progrès de l’âge qui puisse rendre plus lent le travail. Chez une vieille femme primipare la constitution anatomique du col est la même que chez une jeune femme primipare, s’il y a une infiltration quelconque ou si le tissu du col se laisse envahir par un tissu étranger la rigidité, si elle se montre, sera pathologique ou organique. Les cols décrits par les classiques sous la dénomination de rigidité anatomique seraient donc des cols malades, ou bien ce sont des cols transformés pendant le cours du travail par la marche lente de l’accouchement.

M. Doléris avait déjà exposé ces idées dans un mémoire publié en 1885 et, depuis lors, il n’a pas changé ses idées à ce sujet. J’ai classé les faits, dit-il, et je n’ai pas trouvé de démentis jusqu’à ce jour.

J’ai vu, dit M. Doléris, des obstacles du col autrement résistants que la rigidité anatomique classique, céder devant un utérus énergique qui se contracte régulièrement. J’ai vu, par contre, souvent, la prétendue rigidité anatomique, se montrer après un travail lent. traînant, mal dirigé par un utérus paresseux, ou empêché par des obstacles extrinsèques trop considérables et impossibles de vaincre.

« J ai toujours vu le retour normal des contractions triompher aisément de ces cols devenus rigides, très rigides même ; et, dans le cas d’obstacles qu’il était au pouvoir de l’accoucheur de faire disparaître, je n’ai éprouvé qu’une fois l’obstacle écarté, que le col restât un empêchement sérieux à la terminaison de l'accouchement.

« Donc mes idées a ce sujet n’ont pas varié et je ne me rappelle pas avoir été obligé depuis deux ans d’inciser un col rigide.

« En un mot, je n’admets pas plus aujourd’hui qu’alors la variété dite anatomique de la rigidité du col, et je pense qu'il est bon que chacun, lorsque les circonstances se présenteront, s’applique à cher-

cher une origine plus réelle au phénomène clinique, qui, je le répète, reste absolument vrai.

« Tout le monde sait quelle valeur thérapeutique les anciens et les modernes accordent au grand bain répété dans le cas de résistance anatomique du col, je me demande comment ce simple fait de l’efficacité d’un agent de cet ordre, ne les a pas détournés de l’idée que la résistance du rebord cervical était moins en jeu que l’action contractile de l’utérus. Je ne suppose pas qu’ils attribuent à l’eau de bain la faculté de ramollir le tissu cervical. Il y aurait bien des réponses à faire à cette singulière interprétation ! Tout ce qu’on peut admettre c’est la reprise des contractions et leur régularisation par suite de l’action balnéaire. Mais cette action est bien sur le corps de l’utérus et non sur le col. »

M. Doléris donne ensuite quelques observations à l’appui de son opinion.

« La rigidité (1) peut être le résultat du travail et devient pour cela un obstacle sérieux à la terminaison régulière et heureuse. D'autres fois, elle est primitive dès le début du travail, le col sans être autrement malade, induré, épaissi et bosselé ne se ramollit pas et reste absolument fermé.

« Les douleurs, indices, de bonnes contractions ne font pas défaut elles se renouvellent et se prolongent sans que les dimensions de l’orifice augmentent. Le col reste impassible. D’autres fois, c’est après un certain temps, deux ou trois heures par exemple, qu’un commencement de dilatation va s’arrêter et faire place à une soi te de resser renient actif.

« Dans certains cas, l’intensité de la résistance coïncide avec des douleurs très vives à forme névralgique, s’irradiant vers la région lombaire, abdominale, vers les cuisses, s’accompagnant d’une excitation nerveuse des plus pénibles. La parturiente s’agite, se jette de côté, ne trouve aucune position bonneetréclame avec insistance qu’on la délivre. La température locale et générale, s’élève. Le pouls s’accélère, la soif est vive, il survient quelquefois alors des vomissements pendant lesquels on a vu un violent effort amener la dilatation brusque du col et la prompte terminaison de l’accouchement. Le diagnostic différentiel et le pronostic de ces résistances du col ne sont pas

(1) Bachaumont. l)i ci. encycl. des sc. viédic.

toujours faciles, surtout au début. Elle devient à un moment donné, très importante à préciser dans l’intérêt de la mère et de l’entant, dont le sort peut être facilement compromis si le travail se prolonge au delà d’un certain temps, absolument comme s’il s’agissait dune angustie pelvienne.

« On devra ausculter, avec soin de temps en temps pour s’assurer de la force et de la fréquence des bruits du cœur du fœtus. En même temps, sans multiplier les explorations et en les interdisant complètement aux élèves, si l’ou est dans nue maternité, il importe de suivre de très près les modifications que la prolongation du travail détermine dans ce col anormalement résistant. Toucher dans l’intervalle des contractions utérines ne suffit pas, il faut pendant quelles se font sentir, explorer aussi, et apprécier ce que deviennent non seulement les bords de l’orifice, mais à une certaine distance la base du col, qui est plus souvent qu’on ne le croit le siège du resserrement ou de la persistance spasmodique. Il ne faut pas craindre d’aller loin et de toucher haut, surtout si l’enfant commençant à souffrir sérieusement, on jugeait à propos d’intervenir avec le forceps ou par la version. Autrement on s’exposerait à des surprises désagréables à des résistances inattendues et à de graves traumatismes.

« Avant d’aborder le traitement, il est très important de ne pas se faire illusion, en croyant trouver, ce (pii arrive encore assez souvent, une résistance spasmodique anormale du col, là ou tout simplement existe un peu de rigidité. Tous les cols ne se ressemblent pas chez les parturientes pour la forme de volume, la consistance et la souplesse, vis-à-vis des contractions du corps utérin. Celles-ci, plus ou moins fortes et soutenues, surtout si la poche des eaux a été rompue de très bonne heure ne donnant pas les mêmes résultats. Souvent un réveil énergique des douleurs triomphe d’une résistance qu'on croyait insurmontable. Et nous devons ajouter que, dans bien des cas, l’imagination de l’accouchée aidant, on a facilement trouvé une rigidité anormale là où n’existait qu’une lenteur tout à fait physiologique. 11 fallait tout simplement observer et attendre pour voir la cessation d’une lutte qui n’était en réalité qu’un temps de repos. »

« Il existe, a dit M. Porak (1), deux facteurs qu’il est assez difficile de dissocier pour apprécier la rigidité du col.

(1) Porak. Société obstétricale, juin 1S90.

« Ils résident dans l’opposition qui règne entre la contractilité des libres longitudinales du corps de l’utérus et la résistance des fibres circulaires du col. Une résistance identique du col pourra être vaincue plus ou moins facilement suivant la puissance de la contractilité du corps de l'utéius. C’est justement dans l’appréciation de ces cas divers qu’il faut chercher la définition de la rigidité anatomique du col.

« La rigidité anatomique consiste en une résistance du col telle que l’accouchement présente les troubles du travail prolongé.

« Or, elles s'accompagnent tantôt de douleurs très vives accompagnant les contractions ordinairement irrégulières de l’utérus, tantôt de l’éloignement ou de l'amoindrissement des contractions utérines, c’est-à-dire d’un certain degré d’inertie. Enfin, lorsque les contractions sont tout d’abord énergiques, l’inertie s’établit consécutivement. »

En résumé, nous voyons que cette question de la rigidité du col a, depuis longtemps, inquiété les accoucheurs. Le nom de rigidité anatomique semble surtout avoir été réservé aux cols infiltrés représentant la consistance du « cuir imbibé de graisse », la variété spasmodique aux cols non modifiés. Nous avons vu (pie Baudelocque considérait ces deux variétés comme une seule et même chose. L’interprétation est-elle juste. Dans la catégorie des faits de cols infiltrés, l’infiltration est secondaire sans doute à la compression prolongée, comme nous l’avons bien vu dans le chapitre précédent, dans l’observation de M. Wallich. Dans la deuxième catégorie des faits, où l’on trouve le col tendu, dur, mince, non dilatable, a-t-on bien affaire à un spasme, et ce spasme est-il assez puissant pour résistera la contraction ? Cela est possible, mais dans nos recherches nous en avons trouvé bien peu d’exemples et il faut croire que ce phénomène avait des chances d’être observé plus fréquemment à l’époque où on donnait encore du seigle ergoté pendant l’accoüchemenl. Il n’est pas rare de voir une femme en travail pendant un certain temps, le col est effacé, la dilatation commence puis le travail s’arrête et il y a comme on dit « rétrocession du travail, » le col effacé se referme jusqu’à ce que les contractions réapparaissent de nouveau et avec elles la dilatation et l’effacement. Ces faits là appartiennent-ils au spasme du col où sontils la conséquence de la cotation de la contraction utérine. Cela paraît bien plus probable. Toutefois il est un accident décrit sous le

nom de tétanisme utérin, d’observation assez rare dans lequel l’utérus est constamment contracté, peu douloureux quelquefois, le col est effacé, mais ne se dilate pas. Nous avons eu l’occasion d’observer un cas de ce genre chez une primipare jeune dans le service de M. Champetier de Ribes à la maternité de Tenon, suppléé à ce moment par M. Bonnaire. La femme avait un col effacé, dilaté comme une pièce de cinquante centimes, l’utérus dur, d’une façon intermittente mais encore assez fréquente et douloureux, mais sans que toutefois ces phénomènes aient l’intensité qu'ils atteignent dans un travail véritable et normal. Cet état dura plusieurs jours sans modification du côté ducol. M. Bonnaire prescrivit à la femme du chloral, et bientôt ces phénomènes disparurent, et dans la journée même où le traitement calmant fut appliqué la femme accoucha.

Mais dans ces cas-là, on est bien forcé de le reconnaître, l’obstacle ne vient-t-il pas aussi bien de tout l’utérus, que du col lui-même, l’irrégularité de la contraction dans sa fréquence et dans sa forme n’estelle pas la véritable cause de la lenteur du travail ? Ce sont les faits qui vont nous répondre, nous avons pu en trouver et en réunir un certain nombre et nous n’aurons d’autres conclusions que celles qui se dégageront de leur étude.

Recherches dans les observations des causes de la rigidité.

Nous venons de voir que le col atteint de rigidité dite anatomique ne présente pas de lésions histologiques, et que, même dans l'esprit des auteurs, en dehors de toute constatation écrite on trouve que l’accident survient sur des cols ne présentant aucune altération. Quelle est donc cette modification du col qui ne peut pas être mise sur le compte d’une altération anatomique, et qui ne peut pas toujours être la conséquence d’un trouble fonctionnel, spasme, contracture. Est-ce la libre musculaire qui perd de ses propriétés, qui perd la faculté de se dilater, sous une force qui d’habitude surmonte sa résistance ? Nous avons voulu chercher à nous former une opinion et nous avons voulu la tirer des faits eux-mêmes. Nous avons vu qu’on ne croyait pas à une lésion, on n’a pas démontré qu’il y eût un trouble de la fonction musculaire du col. Nous pensons que la question gagnerait à être posée autrement. En effet, dans presque toutes les observations de rigidité anatomique spasmodique, on a conclu cle ce que le col ne se dilatait pas, qu'il n’était pas dilatable, or pour que le col subisse une dilatation pendant le travail, ii faut qu’un certain nombre de facteurs entrent en jeu : la contraction utérine, la poche d’eau, la descente de la partie fœtale.

Lorsque toutes ces conditions se trouvent réunies la dilatation du col de l’utérus s’opère normalement, graduellement, dans un temps normal.

La contraction utérine, est le phénomène essentiel, elle doit être soutenue, énergique, fréquente, sous son influence la poche d’eau bombe et, à la façon d’un coin, pénètre dans le col qui se dilate.

La partie fœtale qui se présente descend dans l’excavation, appuie aussi sur les parties inférieures de l’utérus pour les dilater.

Si cette dernière circonstance, descente de la partie foetale, vient à manquer, la dilatation s'opère plus lentement, mais s'opère.

Dans les rétrécissements rachitiques du bassin, la dilatation s’opère avec assez de lenteur, mais cette lenteur acquiert son maximum, et le travail dure très longtemps si la poche des eaux s'est rompue prématurément.

Enfin, les progrès de la dilatation doivent être intimement liés a la fréquence et à l’énergie des contractions utérines. Si celles-ci sont faibles et rares, irrégulières, ni la poche d’eau ni le fœtus ne viendront dilater le col. En résumé, nous croyons et nous allons chercher à le démontrer que dans bon nombre de cas, la dilatation du col s’arrête non pas parce que celui-ci n'est pas dilatable, mais parce qu'il n’est pas dilaté. Le col, suivant l’expression de M. Doléris, reflète l’état de l’utérus tout entier, de la même manière que l’état saburral de la langue indique l’existence d’un catarrhe stomacal. Nous venons de rappeler rapidement les principaux facteurs de la dilatation du col, nous allons maintenant rechercher, en étudiant les faits, quels sont ceux d’entre eux où ces facteurs ont fait défaut dans le cas où la dilatation du col s’est opérée lentement.

Observation I. — L'accouchement rendu difficile par la rigidité de l’orifice de la matrice (Smellie) (1).

Eu 1731, je fut appelé au secours d’une femme âgée de plus de quarante ans, en travail de son premier enfant, qui était depuis deux jours dans une espèce de travail, quoiqu’à l’entendre et selon le calcul de la sage-femme elle eut encore trois semaines ou un mois à courir avant que d’être arrivée à son terme. Les membranes se rompirent vers les six heures du soir, et comme elle demeurait loin de moi, je ne pus me rendre chez elle que le lendemain matin, environ vers les quatre heures; pour lors, la sage-femme me dit que quand les membranes avaient élé rompues, la malade avait eu de temps à autre de fortes douleurs, mais que ces douleurs n’avaient pas ouvert l’orifice de la matrice comme il arrive d’ordinaire, et qu’elle avait peur de voir sortir tout ensemble par l’orifice externe, la matrice et tout ce qui y était contenu. Je pris le temps d’une douleur pour m’assurer de ce qui en

(I) SmelIjIE. Traite tir la théorie des accouchements, traduit par Bréville.

était, et pour lors je trouvai ['orifice de la matrice ouvert du diamètre d'un petit ècu ou environ, moins épais, tendre et chassé d’environ un demi-pouce au dehors, de ['orifice externe qui était fort dilaté. Je reconnus en même temps que l’enfant présentait la tète. 11 y avait un grand feu tout autour de l’orifice de la matrice et la malade se plaignait d'y sentir de vives douleurs, même dans le temps qu’elle n'était point tourmentée par celles de son travail. Cette femme était assez mince, mais d’un tempérament fort et assez vigoureux, elle avait le pouls vif, plein et dur, la peau chaude et sèche et on me dit que pour mieux soutenir son travail elle avait pris, de temps à autre, des cordiaux, tels que le vin blanc et autres liqueurs spiritueuscs. Après avoir bien examiné et réfléchi mûrement sur toutes ces circonstances et sur l’état de la malade je conclus que les obstacles qui s’opposaient à son accouchement venaient de la rigidité de l’orifice interne, d’autant plus quelle n’avait pas toujours été en grande partie couchée, et qu’elle n’avait point été fatiguée je conclus encore que la tète de son enfant devait être petite, puisqu’elle avait poussé l’orifice de la matrice si bas. A l’égard de la lièvre ou pouvait bien l'attribuer à l’usage indifférent qu’elle avait fait de liqueurs spiritueuses.

En conséquence je lui fis tirer deux onces de sang au bras, je la lis boire quantité d’eau d’orge, je la fis garder le lit, couchée sur un côté, les fesses un peu plus élevées que le corps, et à chaque douleur je contenais la matrice et la tète avec mes doigts, afin de contre-balancer par ce moyen et de ralentir la violence de ces efforts. Toutes ces précautions lui furent d’un grand secours, elle dormit quelques heures et sua copieusement: l’orifice delà matrice devint plus mollet et plus souple et quand il fut bien ouvert, je le fis remonter doucement avec mes doigts tout autour de la tête qui coula alors aisément, et se trouva ainsi délivrée, j’usai des mêmes précautions pour dégager les épaules et le corps, ensuite je recommandai à la sage-femme de la faire garder le lit plus longtemps qu’on ne fait ordinairement et je conseillai à la malade de ne faire aucun exercice violent pendant longtemps après qu’elle serait en état de marcher, afin de prévenir les chutes de vagin ; j’appris depuis que cette femme s’est parfaitement bien rétablie et qu’il ne lui est survenu aucune incommodité.

La femme a plus de 40 ans, primipare, Smellie nous dit qu’elle est depuis deux jours en travail, lorsqu’il la voit à 4 heures du matin, la rupture des membranes avait eu lieu à 6 heures du soir, la veille. Il trouve l’orifice interne de la matrice souple et dilaté comme un petit écu, l’orifice externe fort dilaté.

Nous ne retrouvons pas dans le cas le type de la rigidité anatomique, nous trouvons un col qui a été lent à s’effacer, mais des douleurs très irrégulières, irrégularité peut-être due à l'abondance de boissons alcooliques, comme nous le verrons plus loin dans une observation de M. Doléris.

Observation II (Smellie) (1)

J’étais appelé pour accoucher une femme, jeune personne qui n’avait pas plus de quinze ans, en travail de son premier enfant. Il présentait la tête. La tête, les membranes, qui avaient dilaté par degrés l’orifice interne avançaient directement vers l’orifice externe que j’espérais qu’elles allaient dilater aussi, mais elle s se rompirent au moment qu’elles vinrent toucher sur cette partie. Pour lors la tête avança et repoussa les parties basses en forme de grosse tumeur de cinq pouces de diamètre, de manière que le périnée était fort aminci et avait cinq doigts d’étendue, cependant l 'orifice interne était très peu dilaté et les douleurs étaient si fortes que je fus obligé de soutenir les parties avec ma main pour empêcher que la fourchette ne se déchirât et afin de donner à l’orifice externe le temps de se dilater par degrés, en diminuant par ce moyen la violence des efforts de la tête contre lui. Voyant que les douleurs étaient devenues constamment à cinq ou dix minutes d’intervalle les unes des autres pendant une heure, sans opérer aucun changement, je crus qu’il était nécessaire de donner à la malade un opiat dont l’effet put les ralentir afin d’avoir le temps de lubrifier les parties avec quelque pommade et de dilater doucement l’orifice externe avec mes doigts. Avec ces précautions, cet orifice se dilata par degrés de manière à laisser passer librement la tête, sans aucune déchirure des parties.

Dans cette observation, on peut interpréter les faits de la façon suivante.

Les douleurs sont vives au point d’amener la tête au périnée, mais le col résiste, nous avons ici de la rigidité, mais les membranes sont rompues depuis longtemps et c’est la tête et non la poche des eaux qui reste chargée d’opérer la dilatation du col. On sait combien la difficulté est plus grande dans ces cas ; la forme de la tête se prêle

(1) Smellie. Loc. cit.

moins au rôle de coin que joue si bien la poche des eaux, le segment inférieur de l’utérus se distend ici surtout en arrière où la tête appuie principalement. 11 se forme une véritable dilatation sacciforme qui 11e cesse que lorsque Smellie, parvient à rapprocher l'axe de l’orifice du col de celui du sommet, mais nous 11e voyons pas là une rigidité essentielle soit anatomique, soit spasmodique.

Observation III (Smellie) (1). Communiquée par M. Austin, docteur en médecine à Edimbourg, en 174!).

M. Austin fut appelé au secours d’une jeune femme en travail de son premier enfant, qui eût de violentes douleurs depuis mardi jusqu’à samedi, qu’enfin elle accoucha. Pendant tout ce temps, la tête se trouva forcée dans le bassin et les os du crâne restèrent croisés les uns par-dessus les autres dans le vagin pendant vingt-quatre heures. Environ deux heures avant qu’elle accouchât, M. Austin se mit en devoir d’introduire le forceps, mais il s’en désista, et ne jugea point à propos de s’en servir, parce que les douleurs devinrent plus fortes et qu’il crut l’enfant mort. Il y avait en effet beaucoup d’apparences qu’il devait en être ainsi, cependant au bout de quelques minutes il fut agréablement surpris en le voyant encore en vie ; il s’est même fait assez bien nourrir et la mère s’est très bien rétablie et cela presque deux jours après son accouchement. Il fut obligé d’introduire le cathéter au moyen duquel il lui lit rendre cinq pintes d’urines.

Rien clans cette observation ne nous dit que l’obstacle soit venu du col. La compression de la tête semble plutôt faire penser ici à une malformation du bassin, mais à cette époque les notions que l’on possédait à ce sujet, étaient loin d’avoir la précision de celles que nous avons aujourd’hui.

Observation IV (Mrae Lachapelle) (2)

Charlotte Uz..., âgée de 18 ans, sanguine, forte, enceinte pour la première

(1) Smellie. Loc. cit.

•2) ilmp Lachapelle. Luc. cit.

fois et à terme, ressentait depuis deux heures les douleurs de l’enfantement lorsqu’elle arriva à l’hospice, le 24 ventôse an XII, à midi ; les membranes s’étaient rompues le malin, les douleurs étaient faibles et l’orifice ouvert de six à huit lignes, la partie présentée par le fœtus était très élevée, ce ne fut que le lendemain à sept heures du malin qu'elle se trouva assez basse pour qu’on pût reconnaître les fesses, en première position c’est-à-dire les lombes en avant et à gauche, etc. Un demi-bain fut administré à la malade suivi d’un lavement, les douleurs néanmoins ne se réveillèrent que le soir, mais l’orifice utérin, le vagin même et la vulve étaient peu dilatables, le bain fut répété, il ramollit toutes ces parties, de sorte que la dilatation commença à s’opérer sous l’influence de contractions médiocres.

Le 2G au matin, application d’un nouveau bain et de plusieurs lavements. Dès lors nouveau progrès, marche graduelle et accouchement spontané à 1 heure après midi.

L’enfant ne donna aucun signe de vie ; la mère depuis quatre jours n’en sentait plus les mouvements ; un peu de fièvre suivit l’accouchement, mais elle fut sans conséquences et la femme resta bien portante le septième jour.

Dans ce cas, nous trouvons une rupture prématurée des membranes avec présentation du siège, des douleurs faibles, raison bien suffisante pour expliquer la non dilatation qui finit par se produire deux jours plus tard, lorsque les douleurs devinrent suffisantes.

Observation V (M1UC Lachapelle) (1)

Tempérament sanguin, constitution faible. Travail commence le 4 décembre 1815 au matin, orifices à bords durs et épais, membranes rompues, douleurs assez fortes, tête assez basse, première position de vertex. Le travail dura quatre jours sans aucun progrès, la saignée, les bains, etc, ne ramollirent point l’orifice. Le quatrième jour une nouvelle quantité d’eau s’écoule et les douleurs suspendues depuis assez longtemps reprennent l’énergie; mais elles ne font que dilater un peu rorifice, de façon à permettre l'application du forceps. Cet instrument fut introduit comme de coutume, en commençant par la branche gauche et conduisant avec soin les cuillers jusque dans l’orifice utérin. L’enfant qui fut amené ainsi était un garçon vivant et du poids de

(1) Mme Lachapelle. Luc cit

six livres. Délivrance naturelle mais suivie d’une hémorrhagie interne, suite ordinaire de l’inertie par épuisement ; les moyens connus la réprimèrent mais il y eut des syncopes et un affaiblissement extrême. Dans les jours suivants prodromes de péritonite, fièvre.

Rupture prématurée des membranes, mais le quatrième jour « lesdouleurs suspendues depuis assez longtemps reprennent de l'énergie ».

La dilatation n’est que suffisante, dit M'»e Lachapelle, pour une application de forceps, mais c’est peut-être un beau résultat que d’obtenir une belle dilatation et pour prouver que l’obstacle ne se trouvait pas primitivement essentiellement dans le col. Les tractions faites après le forceps appliqué ont pu faire gagner une heure, peutêtre deux, mais il n’y a pas combattu une rigidité vraie tenant à la nature du col lui-même. Faiblesse. Ces symptômes avaient disparu le douzième jour.

Observation VI (Mme Lachapelle) (1)

Constitution forte, 24 ans, grossesse pénible, points douloureux dans le thorax.

Premières douleurs le 10 octobre 1818 à midi, membranes rompues, douleurs fortes, orifice à peine entrouvert et d’une dureté cartilagineuse. La saignée, les demi-bains, les injections mucilagineuses n’eurent aucune utilité. Vers le soir, du côté droit, le bord de l’orifice s’amincit, puis s’échancre; à minuit suspension complète de douleurs. Je crus devoir alors terminer l’accouchement. Le forceps fut appliqué comme pour la première position de vertex, et donna naissance à un garçon du poids de sept livres : il offrait à peine quelques signes de vie et Ton chercha en vain à le ranimer. Après l’accouchement, je reconnus qu'il s'était formé à l’orifice plusieurs échancrures dont je ne pus apprécier la profondeur. Le deuxième jour, frisson suivi de fièvre et de douleurs abdominales, symptômes gastriques. L’ipécacuanha, la saignée, les émollients, n’empêchèrent, point les progrès d’une péritonite, qui enleva la malade le 14 octobre à neuf heures du soir.

ni Muic Lachapelle. Lee. cit.

La rupture prématurée des membranes coïncidant avec les premières douleurs à midi, à minuit le col s’est aminci et écliancrê : douze heures n’ont par conséquent pas suffi à dilater le col sans le secours delà poche des eaux, d’autant plus qua minuit les douleurs s’arrêtent. M,nc Lachapelle intervient alors et fait une application de forceps à travers un orifice insuffisamment dilaté et cet orifice se déchire. Encore dans ce cas-là nous ne voyons pas un obstacle né dans le col causant le retard du travail. L’explication des faits précédents est peut-être plus naturelle en les interprétant de la façon suivante : le col n’a pas résisté parce qu’il ne pouvait pas se dilater, mais parce qu’il était mal dilaté, par la partie fœtale sans poche d’eaux avec des contractions irrégulières de l’utérus.

Observation VII (Mme Lachapelle) (1)

Tempérament sanguin, constitution robuste, dix-huit ans, bassin un peu resserré, premières douleurs le 16, juin 1816 au soir. Le 17, matin, doulexirs faibles, orifice entrouvert, rigide, tète extrêmement élevée et inaccessible au doigt.

Dans le jour, douleurs plus fortes sans dilatation de l'orifice ; abdomen fort sensible (saignée, bain entier). Le soir, orifice encore rigide, mais entouré d’un bord fort mince, et ouvert de douze à quinze lignes, tète plus basse. Dans la nuit, vomissements verdâtres, céphalalgie, soif ardente, fièvre intense. Le 18, matin, douleurs jouissantes, rupture spontanée de membranes ; progrès peu considérables, mais suffisants pour permettre l'application du forceps. Cet instrument fut dirigé comme dans les deux cas précédents, la position étant absolument la même, et on y employa les mêmes précautions. Comme dans le cas précédent, l’enfant a donné quelques signes de vie ; mais nos efforts n’ont pu la lui conserver.

Le jour même, frissons, douleurs aigues dans la région iliaque gauche, une potion huileuse très épaisse. Le deuxième jour, fièvre, céphalalgie, délire croissant de moment en moment, le troisième jour, mort dans la matinée.

Examen du cadavre : sérosité purulente entre les circonvolutions intestinales. Perforation d’un pouce de diamètre à la paroi postérieure de l’esto-

(1) Mmo Lachapelle. Luc. cit.

mac ; utérus volumineux; quelques taches gangreneuses à l’entrée du vagin et au col de l’utérus; une rupture, capable de recevoir l’extrémité du doigt, se voyait à la partie du col de la matrice qui répondait à l’angle sacro-vertébral. Ces dernières lésions étaient évidemment le fait du séjour de la tète en cet endroit, et de l’étroitesse du détroit abdominal du bassin.

Le bassin est un peu resserré, la partie fœtale ne s’engage pas, les douleurs sont faibles, le col n’a donc que peu raison de se dilater. Dans la journée les douleurs sont plus fortes et l’orifice finit par atteindre de douze à quinze lignes. Le lendemain matin, nous citons l’auteur, « douleurs puissantes, progrès considérables ». On peut en effet faire une application de forceps. La femme succombe, on lui trouve une perforation de l'estomac, mais aussi et surtout une rupture de l’utérus. Mme Lachapelle attribue cette rupture au séjour de la tête en cet endroit comprimant l’utérus au niveau du promontoire.

Observation VIII (Doléris) (1). — Ralentissement du travail sous l’influence de l’ivresse alcoolique, épaississement et induration ■ du col simulant la rigidité anatomique.

Le mardi soir 16 février 1886, je suis appelé chez Mme E..., sage-femme agréée de ITIôtel-Dieu, pour pratiquer sur une de ses pensionnaires une application de forceps nécessitée par une inertie de l’utérus.

Je me hâte et j’arrive. Il était neuf heures environ. La domestique m’ouvre la porte et me reçoit d’un air embarrassé, je pénètre dans la chambre de la femme en travail et je la vois étendue dans son lit dans un état de sommeil profond, d’où ma présence ne l’a pas tirée. La pièce exhale d’ailleurs une odeur caractéristique d’aldéhvde.

La sage-femme est assise à côté du lit, la tète appuyée sur l’oreiller, paraissant accablée de fatigue et un double ronflement accompagne la scène.

Au bruit de mon entrée elle se réveille lentement, s’empare de la chandelle qu’elle lient à demi renversée et vient vers moi en titubant, pendant que son visage prend une expression de gaie béatitude que je ne lui connaissais pas. Elle essaie de bredouiller quelques mots, sa langue pâteuse

(1) Doléris. Lnc. rit.

s’embarrasse, ses yeux clignotent et se ferment ; elle laisse tomber la lumière et s’affaisse sur le parquet.

Elle était littéralement ivre !...

Je songe à la femme en couches et je constate une résolution complète, sommeil bruyant, sterloreux. J’essaie sans succès de la réveiller. Tous mes efforts réussissent à lui arracher quelques gémissements, à chacune de mes questions elle balbutie des mots incompréhensibles. La situation était claire, la patiente était aussi grise que celle aux soins de laquelle elle était confiée.

Le fils de la sage-femme entra dans ce moment et intervint, j’eus le mot de l’affaire. L’amant de la nommée E. était venu la visiter au début de sa couche, mais il ne s’était pas contenté de la réconforter de sa présence ; on avait fait force libations, et on s’était approvisionné pour le restant de la nuit, et le jour suivant de bouteilles destinées à soutenir la force de la parturiente pendant le travail et la restaurer ensuite. Six litres avaient failles frais de la soirée, sousdes formes diverses : vin chaud, vinà la française, etc, etc. La domestique me fournit amplement de détails. J’examine la malade et je trouve le corps de l’utérus flasque. Pas une seule contraction ne se produisit pendant mon séjour.

Je touchais la tète profondément engagée, emplissant complètement le bassin. Présentation O. I.G. A. La dilatation de l’orifice était intermédiaire à la dimension d’une pièce de deux francs et d’une pièce de cinq francs Ses bords étaient épais et rigides, l’enfant était vivant.

J’ordonnai qu’on laissât la femme cuver son vin jusqu’au matin et qu’à la première heure, on la transportât â mon service à l’hôpital Tenon.

Elle y arriva le mercredi, 7 février, â 9 heures du matin. Elle était un peu dégrisée.

Voici les notes recueillies sur elle d’après les renseignements qu’elle a donnés dans la suite et ceux donnés par la domestique de la sage-femme.

Faucher, 23 ans, blanchisseuse, solide constitution, salle Baudelocque, n° 11.

Pas d’antécédents héréditaires. Rougeole et scarlatine dans l’enfance.

Réglée à 14 ans. menstruation irrégulière.

Bassin normal.

C’est sa première grossesse. Elle est â terme. Dernières règles en mai 1885.

Apparition des premières douleurs le dimanche 14 mai â 8 heures du soir. Elle va à l’Hôtel Dieu à 10 heures du soir. Les contractions douloureuses reviennent tous les quarts d’heure.

On l’envoie chez une sage-femme en ville, c’est ici «jue se placent, clans la journée du lundi et du mardi les libations profuses dont j’ai conté l'épilogue.

La parturiente raconte que mon arrivée, mardi soir, a arrêté les contractions mais que presque tout le travail avait régulièrement marché, ce qui est sûrement faux. On avait d’ailleurs administré plusieurs bains de siège chez la sage-femme.

L’examen à l’arrivée à l’hôpital (mercredi 17, à 8 heures du matin) révèle que la dilatation est restée ce qu'elle était la veille au soir, au moment de ma visite. La poche deseaux était intacte. Les rebords de l’orilice sont peut-être un peu moins rigides.

J’ordonne : 1° irrigation vaginale au sublimé tiède ;

2° 1 gr. 50 de sulfate de quinine, comme excitant des contractions.

3° Un grand bain.

La prescription est exécutée aussitôt : il est 10 h. et 1/2 du matin.

Le travail prend une allure régulière et les contractions se succèdent énergiques et soutenues

A 2 heures du soir la dilatation est complète.

A 4 heures du soir l’accouchement est terminé.

A 4 h. 1/2 délivrance naturelle.

L’enfant, un garçon pèse 2920 gr.

Injection intra-utérine et injection sous-cutanée d’ergotine.

Suites de couches normales. Involution rapide.

La malade quitte Tenon, le 27 février en très bon état.

Cette observation fournit un exemple remarquable de non dilatation du col, la cause s’en trouve dans l 'inertie utérine, que M. Doléris explique dans ce cas par l’ivresse alcoolique.

Observation IX (üoléris) (1). — Inertie utérine pouvant être prise pour de la rigidité du col, sulfate de quinine ; reprise des contractions.

La nommée Bectam, coloriste, âgée de 27 ans, primipare, entre à la salle Baudelocque, lit n° 5, hôpital Tenon, le 4 février 1886. Pas d’antécédents

(1) Doléris. Loc. vit

pathologiques. Le bassin est normalement conformé. Menstruée à 14 ans, les règles se sont montrées régulièrement tous les mois. Il y a deux ans, fausse couche dont la malade ne sait préciser le terme. Dernières règles le 1er mai 1885. Apparition des premières douleurs le 3 février à 6 heures du matin. La malade est examinée à l’hôpital, on constate une présentation du sommet en O. I.G. P., les membranes sont intactes, la malade est partie en ville chez une sage-femme agréée de l’hôpital. Celle-ci fait appeler l'interne en disant que la dilatation est complète depuis 4 heures sans plus de progrès. La malade est transportée de nouveau à l’hôpital, et là seulement l’interne l’examine.

' On trouve la dilatation égale aux dimensions d’une pièce de 2 fr., les membranes sont rompues depuis midi. Les contractions régulières, mais très espacées.

4 février. A la visite du matin, on trouve toujours le même degré de dilatation. Les bords de l’orilice sont épais, surtout la lèvre antérieure et donne la sensation de Vanneau de cuir bouilli classique, il n’y a pas d’obstacle de la part du bassin ni du fait du fœtus. L’apparence indique que la résistance est au col. L’interne parle d’intervention et pense que la décision du rebord du col sera nécessaire. Ce n’est pas l’avis de M. Doléris qui ordonne tout de suite un gramme de sulfate de quinine et un grand bain. 11 faut remarquer, en outre, que, dans ce cas, la rigidité est une conséquence de l’inertie. Il espère que le succès de la thérapeutique qu’il a instituée démontrera la réalité de son appréciation.

Le sulfate de quinine u’a pas donné de résultat immédiat, mais bientôt les contractions reprennent et elles se rapprochent et augmentent surtout après la sortie du bain.

A 1 heure, la dilatation était égale aux dimensions d’une pièce de 5 fr. A deux heures, dilatation complète, néanmoins la lèvre antérieure reste toujours un peu œdématiée.

A 2 heures 1/2, la tète franchit l’orifice, les contractions se ralentisesnt de nouveau et l’accouchement ne se termine qu’à 3 heures 1/2.

Délivrance naturelle à 4 heures. Pas d’hémorrhagie.

Les suites de couches lurent normales.

La mère et l’enfant quittèrent l’hôpital en bon état le 13 février 1886.

On voit clans cette observation la rigidité du col naître et cesser avec l’inertie de l’utérus.

Observation X (Doléris) (1) — Fausse rigidité ayant succédé hun

travail paresseux , occasionné par diverses anomalies du premier