acte de l'accouchement chez une primipare âgée

Adèle Pel..., femme Gauth..., 40 ans, primipare, entre le 10 octobre 188G à l’hôpital de la Charité, salle Ste-Marie, lit n° 7.

Cette femme était arrivée an terme de sa première grossesse.

Le 17 octobre, à la suite d’une longue marche qui l’a beaucoup fatiguée, l’œuf se rompt et les eaux s’écoulent, le travail n’était pas encore déclaré. Ceci se passe le soir et l’écoulement continue.

Le lendemain matin, 18 octobre, dans la nuit, inquiète, elle va voir une sagefemme, qui ne constate pas de début de travail et l’engage à rester couchée. Cependant à ce moment il y a quelques douleurs vagues.

Le 19 octobre, le travail s’établit lentement, le col s'efface et la dilatation arrive à égaler un pièce de 50 cent. La tête }Jresse directement sur le tissu interne, et la sensation douloureuse correspondant à chaque contraction est fort pénible à supporter. Les contractions sont d’ailleurs très rares et faibles. Le travail traîne visiblement. Le col s’épaissit peu à peu.

On donna un grand bain d’abord, puis on pratique des lotions belladonées sur les rebords de l’orifice. A la suite de ce traitement, vers 7 heures du soir, les contractions réapparaissent et sont moins douloureuses, mais cette reprise du travail dure peu et la malade fatiguée s’endort sur le matin. La dilatation n’a pas fait de progrès sensible.

Le 10 octobre, dans la matinée, vers 7 heures, à son réveilla parturiente paraît avoir des douleurs fortes se succédant avec assez de régularité. Cet état persiste pendant quelques heures, mais de nouveau l'épuisement arrive vers midi ; l’on me fait revenir.

Je vois la femme vers deux heures, j’assiste à deux ou trois contractions. La parturiente paraît souffrir beaucoup, ou du moins elle se plaint très fort et cependant, le durcissement du globe utérin est peu marqué. La conlrac lion est de courte durée, il est clair que c’est là un travail mal engagé, très paresseux dans lequel le muscle utérin fonctionne mal.

Je touche et je constate que la dilatation de l’orifice est à peine un peu plus grande que le diamètre d’une pièce de 0,50 centimes. Les rebords sont très

(l; Doléris. Lor cit.

épais et d’une consistance sur laquelle je dois insister. Elle n’est pas égale si l’on considère les parties externes et les parties profondes de 1 anneau* L’index introduit dans l’orilice et en suivant exactement le circuit interne, sent une espèce de bourrelet, dur donnant lieu «à la sensation classique de l’anneau de cuir bouilli, ou de quelque chose d’analogue, mais celte dureté réside surtout dans la partie de l’anneau qui repose sur le cuir chevelu du foetus, c’est-à-dire dans la partie la plus profonde, tandis qu’on retirant un peu le doigt, en analysant la sensation fournie par la partie externe ou vaginale de l’anneau, celle qui fait un relief du côté du vagin, on reconnaît que cette portion est moins dure, moins résistante, plus élastique en même temps On arrive même à apprécier que la dureté des rebords de l’oritice diminue progressivement de l’intérieur à l’extérieur, de la tête fœtale vers le vagin. Là, c’est un cercle qui paraît inextensible; ici, c’est un bourrelet qui offre plutôt la consistance de l’infiltration œdémateuse, quoique dure, et résistante aussi, mais qui cède un peu à la pression du doigt. Toutefois, je puis dire que jamais peut-être je n'ai été plus réellement en présence du col rigide, tel qu'on le décrit partout. Cette rigidité paraissant bien être la rigidité anatomique des auteurs. Comme caractère clinique rien n’y manquait. Un schème explicatif est dessiné plus loin à l’effet de traduire l’état des choses.

C'était une occasion favorable entre toutes pour vérifier la part qui revenait dans la dystocie actuelle à la résistance de l’anneau cervical et celle qui appartenait à l’insuffisance de contractions. Je restai près de la parturiente en manifestant tout haut mon intention de la faire transporter à l’hôpital dans le service de la Charité que je dirigeais alors .J’écrivis séance tenante à mon externe la note suivante que je transcris et qui résumait la situation.

« Écoulement prématuré des eaux ; contractions paresseuses et douloureuses ; effacement lent du col : dilatation lente à chaque contraction, souffrances anormalement vives. Rien de spasmodique, mais l’excès de douleur ressenti au col et dépendant probablement du défaut d’interposition de la poche des eaux, occasionne par voie réflexe un trouble dans la contraction utérine: elle est lente, déréglée, peu intense. »

Je ne sais pas s’il faut attribuer à ma présence et à l’émotion visible qui s’empara de la malade lorsque je parlai de la faire transporter à l’hôpital, mais, presque sous mes yeux et très vite, quelques contractions plus énergiques apparurent, et je constatai en peu de temps une modification évidente dans l’état du col, qu’elles distendaient et amincissaient, bref, l 'orifice se dilatait visiblement. Une demi-heure après mon entrée chez la sage-

femme, la demi-circonférence gauelie du bourrelet était entièrement aplatie, l’induration, due je pense à l’œdème, avait disparu, il était alors 2 heures et demie. Je fais donner un quart de lavement avec quelques gouttes de laudanum pour la roule et la femme part en voilure pour la Charité. J’avais prescrit à tout hasard un grand bain et du sulfate de quinine.

A 3 heures, elle était couchée dans le lit de travail de la maternité de la Charité. Les contractions evait été presque subintrantes et très énergiques ; la dilatation était complète, ainsi qu’en témoigne la note rédigée par M. Lancry, interne du service et par la sage-femme de garde.

Une fois l’orifice franchi par la tète qui est en O.I.G.T. les douleurs diminuent de force et de fréquence, la malade ne veut faire aucun elfort. Un gramme de sulfate de quinine ne produit qu’un effet médiocre ce qui est très explicable étant donné la période du travail. Finalement comme les battements du cœur fœtal se ralentissent. M. Lancry fait une application de forceps qui paraît avoir été assez pénible. L’enfant est volumineux, et il existe une double circulaire, autour du cou et autour du tronc qui a produit un état axphysique du fœtus. On le ranime néanmoins par l’insufflation et les soins appropriés, très légère déchirure de la commissure périnéale.

Cette observation se passe de commentaires, les faits y démontrent l’influence de l’inertie sur la rigidité, et comme l’indique M. Doléris, celle de la rigidité sur l’inertie.

Observation XI. — Rigidité du col utérin chez une femme atteinte d’ichlhyose ayant résisté aux débridements multiples et vaincue par l'éponge préparée (Petitfour). .Journ. de méd. et de chir. prat., mai 1886, p. 255.

Le 14 octobre 1885 j’étais appelé par la sage-femme de Ferrières (Loiret), Mlle Billiard, à Fontenay-sur-Loing, auprès de la femme R..., primipare, âgée de 24 ans, et en travail depuis une trentaine d'heures environ.

Les premières douleurs s’étaient manifestées pendant la nuit du 12 au 13 et les efforts de l’expulsion avaient commencé à se faire sentir la nuit suivante augmentant peu à peu d’intensité, mais sans résultat, le col utérin restait absolument fermé.

A huit heures du matin, je constate une sténose telle qu’il était impossible même d introduire l’extrémité de l’indicateur dans la cavité cervicale. Le col ainsi que la cavité utérine était dur, épais, et on ne devinait plutôt qu’on ne reconnaissait une présentation céphalique. Je pratiquai séance tenante avec le bistouri boutonné sur les parties latérales et antérieure trois débridements de un à deux centim. environ, je badigeonnai l’orilice cervical d’extrait de belladone et prescrivis un grand bain prolongé.

Aucun changement à ma seconde visite, vers midi. J’aperçois sur le col absolument insensible des débridements multiples Je fis une seconde application d’extrait de belladone et ordonnai un nouveau bain général.

A 5 heures du soir la malade avait des syncopes ; les efforts étaient d’une violence inouïe, et bien qu’il tut labouré d’incisions, le col n’était pas plus dilaté qu’à 8 heures du malin. Une intervention prompte et effective s’imposait. Mais que faire? La dilatation forcée de Puzos était impraticable, puisque la cavité cervicale admettait à peine l’extrémité de l’index. Restait l’hystérotomie vaginale, opération facile mais non exempte de dangers. Avant d’y avoir recours, je résolus de tenter la dilatation par l’éponge préparée, que je taillai en cône et introduisis dans le col enduit d’une épaisse couche d'extrait de belladone. Une heure après la dilatation atteignait le diamètre d’une pièce de deux francs et vers 9 heures du soir les membranes ayant été respectées jusqu’à ce que la tète eût passé le couronnement, la femme accouchait heureusement d’un enfant vivant.

J’ai pensé qu’il y avait quelque intérêt à signaler ce cas de rigidité anatomique du col ; car après avoir vu échouer les débridements multiples du col employé concurremment avec l’extrait de belladone et les bains prolongés, la dilatation forcée avec les doigts étant impraticable, on pourrait être tenté de recourir à l’hystérotomie vaginale sans songer à l’éponge préparée.

La jeune femme qui a fourni le sujet de cette observation est atteinte d’ichthyose congénitale et généralisée. Y a-t-il une relation entre cet état de la peau et la rigidité extraordinaire du col et des parois utérines ?

Voici une observation dans laquelle il manque certains détails pour en tirer une conclusion. L’auteur ne nous parle ni du volume du fœtus, ni des dimensions du bassin, ni de l’état des membranes, or nous savons combien ces conditions sont importantes pour Faccomplissement des phénomènes de la dilatation. Si nous laissons de côté ces lacunes ce fait nous paraît intéressant au point de vue du rapport qu’on pourrait peut-être établir comme l’indique l’auteur,

entre l’ichtliyose et une rigidité qui entrerait alors dans le cadre des rigidités pathologiques. Toutefois nous devons remarquer que le col devait être peu effacé, lors de la première visite de M. Petitfour, puisqu’il ne pouvait introduire l’extrémité de l’index dans la cavité cervicale.

Dans les faits qui précèdent nous n’avons pas pu trouver d’exemple de rigidité essentielle vraie, primitive. Ce sont la plupart du temps des phénomènes qui coïncident avec une rupture prématurée des membranes, et surtout avec une inertie utérine. Du reste il est une série de faits dans lesquels la lenteur du travail n'est pas rapportée à un obstacle développé sur le col, à une rigidité de cet organe, mais il une insuffisance de la contraction « tiedous labor » des anglais. M. le professeur Pajot (1) a publié un certain nombre d’observations dont nous allons citer les principales, dans lesquelles la lenteur du travail a été due à l’inertie utérine.

Observation XII (Pajot) (2)

Pendant les journées de juin 1848, j’assistai en présence d’un médecin américain une jeune dame, sa compatriote. Elle était primipare, bien conformée d’un phlegme plus que britannique, se plaignant peu, ne s’émouvant de rien, dormant entre ses douleurs, prenant des bouillons et des potages. L’enfant se présentait en première position du sommet. Elle mit soixantequatorze heures a accoucher, je passai là trois jours trois nuits et deux heures ! L’enfant était d’un volume ordinaire, assez vivace, la mère présentait le pouls ralenti des accouchées. Elles ne fut pas une heure malade.

Observation XIII (Pajot) (3)

En 1844, j’accouchais une ouvrière, fabricante de dentelles, mariée, ayant déjà un enfant. C’était une femme de 28 ans, assez grasse mais pâle et à chair molle. Le travail fut très normal (sommet, première position). Toutes

(1) Pajot. Du travail prolongé et de la contraction utérine. Travaux (V obstétrique et de gynécologie, 1882, p. 143.

(2) Pajot. Loc. cit.

(3) Pajot. Loc. cit.

les parties génitales étaient très souples, très préparées, je comptais sur un accouchement prompt. Les contractions furent si peu énergiques et si espacées que la dilatation seule demanda plus de cinquante heures. l’accouchement dura en tout cinquante-neuf heures. L’enfant, n’avait nullement souffert, et la mère se leva une douzaine de jours après.

Observation XIV (Pajot) (1).

En 1864, j’étais appelé par un de mes anciens élèves exerçant à Paris auprès d’une femme de 37 ans, primipare, sansfausses couches antécédentes. C’était une femme forte et grande; bassin normal; fœtus à terme en première position du sommet; quarante-huit heures passées au travail ; membranes rompues; orifice assez ferme, sans dureté cependant, un peu épais d’environ 3 centimètres de diamètre seulement. Les contractions d’après le rapport de mon confrère ont toujours été faibles, espacées et sont encore moins marquées depuis cinq à six heures. Le cœur fœtal s’entend peu, la mère est dans un grand état d’agitation ; le pouls à 80 n’est pas dur ni concentré.

Je reste environ une heure auprès de la malade pour examiner la marche du travail. Les contractions sont en effet rares et ne portant pas.

Je me décide, en voyant l’agitation croissante, à faire deux petites incisions sur l’orifice, et deux heures après, au moment où je propose une saignée au bras, le liquide amniotique sort teint de méconium.

Je touche. L’orifice quoique incomplètement dilaté s’est agrandi etne paraît pouvoir permettre l’introduction du forceps.

L’application de l’instrument est faite sans trop de difficultés et, après quelques tractions très prudentes et prolongées, j’amène un gros garçon dans un état assez complet d’aspbyxie congestive; face vultueuse et violette, mollesse dans les membres. Je laisse la mère aux soins du confrère et me charge de l’enfant.

Après les premiers secours classiques (saignée du cordon, ligature, face à l’air, frictions, etc.) je me hâte d’insuffler, et ce n’est qu'après p/us d’une heure que je parviens à le ranimer.

C’est aujourd’hui un beau garçon de 9 ans. Le confrère fit la délivrance.

(1) Pajot. Loc. oit.

M. Pajot fournit d’autres observations dans lesquelles on retrouve cette inertie utérine, par laquelle les contractions sont rares, irrégulières, elles agissent mal sur le col, il ne se dilate pas.

Les faits de M. Pajot vus par d’autres observateurs auraient pu devenir des cas de rigidité anatomique du col, l’inertie utérine aurait été secondaire.

En effet, ces deux phénomènes, inertie utérine et résistance du col, sont intimement liés l’un à l’autre. Nous avons vu plus haut comment les faits avaient été appréciés par Mme Lachapelle, pour elle l’inertie, dit-elle, est tantôt cause tantôt effet.

Cette inertie utérine est bien décrite par le professeur Pajot ; et voici la définition qu’il nous donne des accouchements ennuyeux »

« Ceux-là reconnaissent pour cause la faiblesse vraie et continue des contractions, faiblesse s’alliant toujours à leur espacement considérable. Ainsi dans cette espèce, la douleur, agaçante souvent, mais faible comme la contraction elle-même, se reproduira trois ou quatre fois dans une heure ou même se fera sentir trois ou quatre fois dans un quart d’heure, permettra ensuite à la femme de sommeiller pendant un certain temps et !e travail se traînera de la sorte péniblement sans accident avec une lenteur désespérante pendant quarante, cinquante, soixante heures, mais finira par aboutir.

« Or, si dans ces cas les contractions ont été faibles, il est permis dédire qu’elles ont été en somme suffisantes. « Parmi les femmes, comme parmi les hommes d’ailleurs il est de ces natures molles, de ces organisations flasques; ces femmes se meuvent et s’émeuvent lentement, vivent lentement, accouchent lentement mais enfin elles accouchent.

« Le pouls, pour la femme et le sthétoseope pour l’enfant souvent interrogés voilà les vrais guides. Rassurés par eux, l’accoucheur pourra faire provision de patience, source inépuisable de succès dans ces cas, causes de tant de désastres en présence d’obstacles physiques méconnus. »

Nous avons porté aussi nos recherches sur un nombre considérable d’accouchements.

Nous avons passé en revue toutes les pancartes des femmes accouchées dans le service du professeur Pinard, soit à la maternité de Lariboisière soit à la Clinique Baudelocque, sur une série d’environ 13,000 accouchements nous n’avons rencontré que deux cas men-

tionnés, rigidité anatomique. Un cas date de la création de la maternité en 1883. L’autre en 1888. Voici les renseignements que nous avons trouvés à leur sujet :

Observation XV (inédite).

Gertrude Verb..., 32 ans, femme de ménage, multipare, a eu 4 enfants, les 2 premiers à fi mois 1/2, mort-nés, deux à terme dont un mort-né. A eu ses dernières règles du 28 au 30 décembre. Pendant tout le temps de la grossesse elle a eu la diarrhée. Entrée à la salle de travail le 2 octobre 1883, à la maternité de Lariboisière. Apparition des premières douleurs à 3 h. du matin (pas de date, sans doute le 28). Rupture des membranes le 29 septembre à 7 heures du soir (sans douleurs), dilatation complète à 6 heures etmodedeterminasonà 6 h. du matin, artificielle. SommetO.I.D.P. Durée totale du travail. 3 jours. Délivrance naturelle. Enfant mort et macéré de 3320 grammes Placenta se présentant par la face fœtale, membranes entières mais déchirées. Liquide ammiotique très fétide. Application du forceps faite par M. Chambert. Rigidité anatomique du col.

Cette observation ne nous renseigne pas sur l’état du col pendant la dilatation, mais nous trouvons : rupture des membranes, 29 septembre et l’accouchement a lieu le 3 octobre. Donc rupture prématurée des membranes.

La 2e observation que nous avons trouvée dans les archives de la maternité de Lariboisière est la suivante :

Observation XVI (inédite). Rigidité du col. — Injections chaudes toutes les deux heures pendant une 1/2 heure.

Elimg. .. 21 ans, cuisinière, bonne constitution, primipare à terme, réglée à 12 ans, puis régulièrement pendant 5 jours, dernière apparition des règles le 20 juillet 1887. Elle est entrée dans la salle de travail le 3 mai 1888, à 8 h. du soir. Apparition des premières douleurs le 3 mai à 11 h. du soir, rupture des membranes prématurée le 3 mai à 7 h. du soir, dilatation complète à 9 h. du matin ; heure et mode de terminaison : spontanée à

10 h. du nutlin. Enfant présenté par le sommet, en O.I.G.A (durée du travail,34 h.). Enfant vivant, de 2860 gr.; longueur totale 50 cent. Le placenta a présenté sa face fœtale, 600 gr. cordon normal, membranes entières, 10/33.

Rigidité du col, injections chaudes.

Avant l’accouchement cette femme présenta une température de 38°, 3, le 4 mai au soir jour de l’accouchement et avant l’accouchement. Après l’accouchement la température tend à la normale, le 5 mai au soir, et se conserve de meme pendant son séjour à l’hôpital. Elle sort le 14 mai en bon état en santé.

Nous trouvons encore ici un e rupture prématurée des membranes ayant eu lieu avant l’heure des premières douleurs.

L’observation suivante a été prise dans les registres de la clinique Baudelocque.

Observation XVII (inédite)

Léonie B1....32 ans, née à Épernay, journalière, est entrée à la Clinique Baudelocque le 9 août 1890.

Antécédents : Père mort a la suite d’un traumatisme, mère vivante et bien portante. Elle a toujours bien marché, réglée à 17 ans, régulièrement pendant 8 jours.

Ail ans, une attaque de rhumatisme articulaire aigu siégeant dans les genoux et les petites articulations des mains. A sa suite pas de palpitations ni d’œdème des malléoles. A 13 ans la chorée ne dura que 15 jours.

A 18 ans, une seconde attaque de rhumatisme siégeant dans toutes les grandes et petites articulations, endocardite.

A 22 ans, une troisième attaque très intense avec une endopéricardite.

Primipare de 8 mois environ, dernières règles le 23 décembre, en 1889 apparition de mouvements actifs à 4 mois 1/2, hauteur de l’utérus 32 centim.

Accidents. — Douleur dans le ventre pendant toute la duree de la grossesse. Gingivites et carie de deux dents. Depuis le 5 août une oppression considérable, palpitations violentes. Attaque d'asystolie; congestion hépatique pulmonaire et rénale. Pas d’épanchement. Régime lacté depuis le 9 août.

Examen. — Déformation des petites articulations des mains et des pieds

(déviation vers le bord cubital), cœur, affection mitrale, poumon congestionne, seins peu développés, des parois normales. Quantité considérable d’albumine dans les urines.

Premières douleurs le 2 septembre 1890 à 2 heures du soir.

Entrée à la salle de travail le 3 septembre à 10 heures du matin, début de la dilatation le 4septembreà 9 heures du ma/in.

A 9 h. 85 du matin le 4 septembre application de l’écarteur de M. Tarnier, à la dilatation presque complète, bourrelet épais au-dessus du col O.I.G.A. ; 10 h., rupture spontanée des membranes ; 10 h. 15 même état; on retire l’écarteur Tarnier, application du forceps, la dilatation est presque complète, mais les bords de l'orifice sont durs et épais et permettraient difficilement le passage de la télé, les branches du forceps sont retirées. Après avoir retiré le forceps on applique une deuxième fois l’écarteur, lequel ne donne encore aucun résultat; 1 h. 50 soir nouvelle application de forceps, la lèvre gauche de l’orifice est placée au-dessus de la tète, la lèvre droite est saillante et épaisse.

Extraction d’un fœtus de 2720 gr. 20 minutes après l’accouchement, hémorrhagie assez considérable injection intra-utérine et vaginale très chaude, 25 minutes après l'accouchement délivrance par expression, l’hémorrhagie recommence et assez abondante, expulsion des caillots épais, nouvelles injections vaginales chaudes, prises d’éther.

Cette observation présente un grand intérêt, ici nous ne trouvons pas de rupture prématurée des membranes, mais la précision et la netteté des détails de l’observation nous permettent de faire les constatations suivantes. L’observation dit : premières douleurs le 2 septembre à 2 heures du soir, début de la dilatation le 4 septembre à 9 heures du matin. Doncentre les premières douleurs et le début de la dilatation 43 heures s’écoulent.

Si nous nous reportons aux faits seuls signalés par l’observation, nous avons appris que la femme était à la clinique déjà depuis un certain temps dans la salle des femmes enceintes, d’où il lui eut été facile de passer dans la salle de travail, ses premières douleurs commencent le 2 septembre à 2 h. du soir, et, nous dit l’observation, elle n’entre à la salle de travail que le 3 septembre à 10 h. du matin, donc pendant cette période, les contractions utérines n’ont dû être ni

fréquentes, ni douloureuses. Il n’est pas question non plus de ces contractions dans la journée du 3.

Le 4 septembre la dilatation commence à 9 heures, elle se termine à 1 h. 50. Elle a donc duré o heures. L’application du dilatateur Tarnier faite à deux reprises n’est pas suivie d’un grand progrès dans la marche de la dilatation, peut-être y a-t-il lieu devoir dans ce fait que la dilatation par une vis à [route a besoin d’être secondé par une vis à tergo, la contraction utérine, et celle-ci en effet l’emporte sur la résistance, triomphe de ce bourrelet épais qui siégeait au-dessous du col, quelques heures plus tard, lorsque probablement les contractions de l’utérus, énergiques et soutenues, ont fait place à cette inertie des jours précédents.

Comment nous expliquer qu’il y ait eu sur un nombre aussi considérable d’accouchements un aussi petit nombre de cas de rigidité, dans le service de M. le professeur Pinard ? C’est qu’on y a pris l’habitude de ne pas regarder un col qui ne se dilate pas comme un col non dilatable. Dans la statistique les observations sont nombreuses où l’on trouve la durée du travail prolongée. Dans ces cas la feuille d'observation note le nombre d’heures de travail, et lorsque celui-ci se trouve exagéré, on trouve l’explication dans une colonne voisine, bassins malformés, rupture prématurée des membranes, présentations anormales, d’autres cas ne portent aucune mention en regard d’un travail prolongé, ce sont ces cas qui, avec une autre façon de voir, eussent été rangés dans la catégorie des faits de rigidité anatomique. Mais pour qui connaît les idées qui régnent dans ce service, cette absence de mention spéciale signifie inertie utérine, irrégularité des contractions douloureuses: un trouble quelconque dans un des facteurs habituels de la dilatation.

Nous pensons avoir suffisamment démontré que dans les cas étudiés plus haut, on pouvait, avec plus de raison, expliquer la lenteur de la dilatation, par défaut d’un des facteurs ordinaires de la dilatation plutôt que par une altération essentielle primitive du col. Nous n’avons pas qualité pour nier l’existence de cette affection, mais nous en voudrions trouver un exemple parfait indiscutable, nous n’avons pu y parvenir.

Toutefois, un fait qui ne nous a pas échappé, et qui nous paraît d’observation courante, est la facilité plus ou moins grande, avec laquelle le coi se laisse dilater, lorsque tous les [ acteurs de la dila-

tation entrent régulièrement en jeu. Il est des femmes qui normament, en dehors de toutes causes de retard, accouchent plus ou moins vite. Et de même que l’on rencontre de l'inertie utérine pour expliquer le plus souvent la dilatation lentement opérée, de même l’inertie paraît quelquefois s’établir secondairement, et être ellemême la conséquence d’une dilatalion lente.

Parmi les conditions qui rendent la dilatation du col plus laborieuse on a cité très souvent la primiparité chez les femmes déjà mûres, surtout après 30 ans ou bien alors chez les très jeunes primipares.

Cette question de la durée du travail chez les primipares âgées a fait l’objet d'un mémoire de M. Courtade (1). Il a basé sa statistique sur 300 cas environ. Les chiffres qu’il cite sont intéressants à rappeler, en ce qui concerne la durée de la De période du travail, celle qui nous occupe, la dilatation du col.

Hecker n’admet pas la prolongation de la lre période de l’accouchement chez les primipares âgées. C’était l’opinion deMme Lachapelle et de Depaul. Klein wachter soutient la thèse contraire.

Examinons les chiffres cités :

De la durée du travail chez les primipares en général :

Cazeaux, Tarnier, Charpentier, 12 à 15 heures.

Depaul, Veit. Schrôder, 17 à 18 heures.

Les chiffres donnés pour la durée du travail chez les primipares au-dessus de 28 ans, dépasse en somme très peu cette moyenne :

Rumpe, 12 heures.

Krüger, 14 heures.

Kleinwackter, 18 heures.

Hecker, 18 heures.

Winckel, 19 heures.

Courtade, 18 heures.

Dieterlen, 22 heures.

Moyenne de 17 heures.

Chez les primipares jeunes, ces phénomènes de prolongation du travail sont encore plus rares. Chez les primipares âgées, Courtade ne la signale que 4 fois sur 316 cas.

(1) Courtade. Arch. <lc tocologie, juin, juillet et suiv., 18S4.

Conclusions. Traitement.

La question du traitement est entièrement subordonnée à la façon dont on interprète les faits de non dilatation du col.

On a conseillé deux ordres de traitement : des moyens médicaux, des moyens chirurgicaux.

Les moyens médicaux, sont les bains, les irrigations émollientes, les onctions calmantes appliquées sur le col, le cliloral, le chloroforme.

Les moyens chirurgicaux, la dilatation forcée avec les dilatateurs d'Ellinger, de Gerhardt, ou mieux avec celui du professeur Tarnier. Enfin l'on a pratiqué très souvent des incisions sur le col. Un fait à ce propos nous a frappé dans l'examen des nombreuses observations où l’on a pratiqué des incisions. C’est leur peu d’efficacité. En effet nous n’avons pas constaté de dilatation rapide après ces incisions, mais au contraire l’on voit l’état rester stationnaire que l’on ait fait ou que l’on n’ait pas fait d’incisions, jusqu’au moment où les contractions deviennent énergiques, suffisantes. Les incisions n’ont jamais été pratiquées sur le col dans ces cas dans le service du professeur Pinard.

Nous pensons, et cela pourra servir de conclusions à la première partie de ce travail, que :

Il est une série de faits décrits sous le nom de rigidité anatomique du col, qui ne répondent pas à une modification de texture de cet organe, entraînant un trouble dans sa fonction ; (pie dans la plupart îles faits dans lesquels on a vu la cause de cette dystocie régnant primitivement essentiellement sur le col, on trouve l’explication de ces phénomènes, dans l’absence d’un des facteurs habituels de la dilatation ; que parmi ces facteurs, la contraction utérine paraitjouer le principal rôle; que l’inertie, caractérisée par l’irrégularité et l’insuffisance des douleurs, explique le plus souvent cette sténose momentanée du col.

En résumé :

i° La plupart du temps dans les laits observés et analysés, il nous a semblé que la dilatation du col ne s’est pas effectuée, non pas parce que celui-ci n'était pas dilatable } mais parce qu’il n'ètail pas dilaté.

Par conséquent il faut rechercher dans ces cas quel est le facteur de la dilatation en défaut, et il faut que le traitement s’adresse à lui, Ce traitement comprendra les injections d’eau très chaude (1) dans Jes cas d’inertie, mais nous pensons que l’on doit recommander surtout de la patience, et savoir attendre, les faits de rupture sont rares, et le plus souvent la dilatation coïncide avec le réveil des contractions.

Dans les cas de dilatation lente du col dus à l’absence de la poche des eaux, ou au défaut de descente de la partie fœtale, Rames conseille l’emploi de son ballon ou sac hydrostatique; nous pensons que Je résultat obtenu serait plus parfait et plus rapide avec le ballon du Dr Champetier de Ribes, si toutefois l'on a à agir au détroit supérieur si la partie fœtale n’est pas engagée.

Dans ce dernier cas la dilatation mécanique celle qui a été conseillée récemment dans une leçon encore inédite par le professeur Tarnier avec son dilatateur, doit fournir d’excellents résultats, en tant que dilatateur et excitateur de la contraction utérine du col.

2° En cas de rigidité spasmodique, cet état de spasme, le plus souvent généralisé à tout, l’utérus, le tétanisme utérin, dont l’observation devait être si fréquente lorsqu’on se servait beaucoup de seigle ergoté, nous pensons, que cet état doit céder aux calmants généraux, chloroforme, chloral, opium ; on a conseillé tout récemment la cocaïne.

Observation XVIII. — De la cocaïne dans un cas de rigidité du

col et d'éclampsie (2).

Akuloff ayant trouvé dans un cas de travail difficile le col contracturé et complètement fermé, eut l’idée de faire une injection intra-utérine de cocaïne (un tiers de gramme). La douleur et le spasme disparurent rapidement, et en deux heures l’accouchement était terminé. Akuloff a employé les mêmes injections dans un cas d’éclampsie et vit cesser les convulsions.

(1) Pinard, De l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant la puerpéralité . Médecine moderne, 1SS9, décembre, nos 1 et 2.

(2) Revue d'Hmjem, vol. 27, 587. Comptes rendue de la. Société de Vilm, n° 8 , 1885.