RIGIDITÉ SYPHILITIQUE

A côté des différentes formes de rigidité que nous venons de passer en revue, on a décrit une autre variété de rigidité pathologique : la rigidité syphilitique.

M. Doléris dans un travail paru dans les Archives de tocologie en 1885, a cherché à établir avec deux observations personnelles.

jointes aux l'a i l s publiés antérieurement par Martinetti, et en rappelant les faits réunis par son élève E. M. Mesnard, au nombre de lo en tout, que:

« La syphilis, et avant tout le chancre syphilitique du col de l’uté- « rus, évoluant pendant la gestation, sont de nature à modifier la « marche normale du travail, en empêchant la dilatation régulière « de l’orifice utérin. »

M. Doléris rappelle que M. le prof. Fournier a établi que la fréquence du chancre du col était de 1 cas sur 18. A la suite du chancre on a trouvé une hypertrophie générale du col (Schwartz, Jullien, Fournier).

« Quelquefois le col en entier ou l’une île ses lèvres seulement subit « une hypertrophie considérable due à une suffusion plastique. « étendue, donnant au toucher la véritable sensation d’un tissu de « sclérose » (Jullien, Maladies vénériennes).

On a signalé aussi des accidents secondaires développés sur le col. ulcérations, syphilomes diffus, hypertrophie syphilitique, gommes du col. M. Doléris admet que l’action hyperhémique de la gestation, comparable à celle de la menstruation, pourrait avoir une influence notable sur le développement ou l’accroissement de ces lésions secondaires. Mais la rigidité du col consécutive à des accidents secondaires bien que très admissible est encore à démontrer par des faits. La rigidité observée par M. Doléris dans ses deux observations lui paraît absolument caractéristique, et il espère que la recherche de la syphilis dans un grand nombre de cas de rigidité, dite anatomique permettra peut-être souvent, de faire rentrer ces rigidités dans Je cadre des rigidités pathologiques. Cette rigidité s’accompagne d’une induration squirrheuse, cartilagineuse , contre laquelle on a surtout usé des incisions pendant le travail, mais on peut prévoir, d’après le même auteur, cette complication et l’atténuer dans une certaiue mesure par l’application énergique, et suffisamment prolongée du traitement antisyphilitique.

Nous donnons ci-dessous les deux observations qui forment la base du travail de M. Doléris.

Observation XXIV (Doléris) (1)

Primipare de 40 ans. — Syphilis récente. — Accouchement a

7 mois d'un avorton du poids de 100 yr. environ. — Rigidité

de l’orifice. — Paresse des contractions. — Incisions multiples.

— Perforation. — Travail très long.

Bonn..., veuve Frè..., 40 ans, domestique, entre à la Clinique d’accouchements, service de M. le professeur Pajot, le 22 mai 1884.

Antécédents. — A marché à 12 mois ; mais à la suite d’une chute elle a été obligée de s’arrêter et n’a marché qu’a 4 ans ; fièvre typhoïde à 18 ans, premières règles à 20 ans. A l’âge de 18 ans elle a eu des épistaxis abondantes qui se répétaient fréquemment, mais sans aucune régularité, les règles duraient 3 ou 4 jours et elle éprouvait une sensation de malaise très prononcé pendant toute la durée.

Il y a deux ans la malade se présenta à la consultation de l’hôpital de la Pitié. Elle ne peut ou elle ne veut donner aucun renseignement sur la nature du mal qu’elle éprouvait et qui l’avait engagée à aller chercher une consultation. Elle fut examinée au spéculum et on lui ordonna des injections de coaltar, des pilules et une solution d’iodure de potassium. La malade ne prit pas les pilules.

Je me hâte de dire que ces renseignements ne m’ont élé fournis qu’après une série d'examens et d’interrogatoires. Très timorée la malade commença par avouer seulement une maladie vénérienne qui affectait son mari depuis quelques années et l’obligeait à se soumettre à un traitement suivi. Peu à peu ses souvenirs revinrent avec mes questions de plus en plus pressantes : je pus reconstituer son histoire à peu près complète, quant à la notion précise de la syphilis. Je serai moins affirmatif sur le début réel de la maladie, car les caractères récents des accidents que je lui découvris et qu’on trouvera décrits plus loin me laissera fort perplexe. Est-il question d’un chancre redux du col, c’est-à-dire d’une syphilis indurée reparaissant sur les foyers mal éteints d’une lésion initiale ancienne?...

(1) Dolérts. Mémoire sur la rigidité du col pendant le travail. Étude sur la rigidité du col d'origine syphilitique.

La syphilis dans ses rapports avec la rigidité du col utérin pendant le tra vail de V accouchement.

L’hypothèse est permise. Toutefois les renseignements ultérieurs me feraient plutôt croire qu'il y a du vague dans les souvenirs de la malade et que le début du mal est plus rapproché de l’époque actuelle qu’elle ne le dit. Au surplus elle est d’au état intellectuel très obtus.

Grossesse actuelle. — Dernières règles lin septembre 1883 ; depuis celte époque elle n’a pas eu de pertes de sang d’aucune sorte, elle n’a éprouvé aucun trouble sympathique, aucune réaction dans son état général en rapport avec le début de la gestation. Au commencement de ce mois (mai 1884) elle vit apparaître sur la partie antérieure du thorax une éruption de petites papules rouges, saillantes qui s’étendirent peu à peu, gagnèrent la partie antérieure de l’abdomen, les bras et les jambes. Celles-ci ont été cependant peu atteintes. En même temps que se faisait cette poussée la malade avait la fièvre et se sentait toute courbaturée.

Elle perd les eaux le 21 mai à dix heures du matin, sans cause connue.

Le jeudi 22 mai, à dix heures du malin, les douleurs du travail apparaissent. A 10 heures du soir ayant ressenti des contractions douloureuses très vives et perdant aussi un peu de sang elle vient à la Clinique d'accouchements.

Examen physique. — Le 23 mai au matin la malade est examinée. Cette femme est d’un développement très marque, de haute stature, d’une apparence de santé qui ne laisse rien à désirer.

Rien d’anormal dans la conformation extérieure.

Eruption papuleuse générale sur le thorax et le ventre. Elle n’est plus que maculeuse, presque disparue sur les bras. Adénopathie inguinale double. A la grande lèvre gauche, ulcération arrondie non indurée, nette, de 4 à 5 millimètres de diamètre, sans aucun caractère bien significatif quant à sa nature, à part le siège et l’état des lymphatiques de la région. Syphilides puslulo-crustacées sur la tète ; ganglions volumineux sur le sterno-mastoïdien droit.

Le ventre est peu développé et l’on sent que l’utérus remonte peu audessus de l’ombilic. A en juger par le volume nous aurions affaire à une gestation de 6 mois à peine.

Le fœtus est en présentation du sommet d’une mobilité extrême, il paraît peu développé, il ne remue pas spontanément depuis deux ou trois jours, au dire de la femme.

La malade aurait continué à perdre du liquide amniotique depuis l’avantveille, maison s’assure aisément qu’il en reste une certaine quantité dans l’œuf.

L’auscultation est négative.

Au toucher, le col est elTaeé, et l’orifice présente une dilatation de deux à cinq francs ; le rebord en est résistant ; il présente une épaisseur de près d’un centim. , sa consistance est remarquablement dure, comme cartilagineuse.

Cet état ligneux est régulièrement réparti sur tout le pourtour de l’orifice, mais à la lèvre antérieure il existe une nodosité plus épaisse dont le volume approche de celui d’une amande.

La partie céphalique fœtale appuie directement sur le col. Le bassin est parfaitement normal.

J'insiste pour savoir les antécédents précis de la parturiente, elle n’a jamais perdu de sang, en dehors de 3 ou 4 jours que duraient ses règles; elle n’a pas eu d’affection utérine et n’a point suivi de traitement chirurgical quelconque de ce côté.

Les contractions après avoir un peu faibli dans la nuit se sont réveillées ce matin, dès le jour et on constate actuellement qu’elles se répètent toutes les quatre ou cinq minutes. Elles ne sont pas très longues, mais leur énergie paraît suffisante.

Je ne jugeai pas à propos de pousser plus loin, pour le moment, nos investigations; je m’assurai seulement à nouveau que le tissu cervical était induré dans toute l’étendue du pourtour de l’orifice ; que celte indication était exceptionnellement marquée et telle que jamais je n’avais rencontré ni de sensation ni de résistance pareilles dans le cas de rigidité que j’observais ; qu'il existe une portion plus dure, plus volumineuse, incluse dans la lèvre antérieure; qu’enfin aucune partie du col n’était souple et ne paraissait susceptible d’assouplissement.

A dix heures et demie, après la visite, M. Pajot voit la malade, rien n’est changé dans la situation ; la dilatation n’a pas fait de progrès ; l’état général de la femme s’aggrave ; il y a de la fièvre.

Avant mon départ j’examine la femme et comme les contractions sont devenues moins fréquentes, la tête fœtale remonte assez pour me permettre d’explorer largement le segment inférieur de l’utérus. Je reconnais que la sclérose cervicale remonte à 2 et meme à 3 centimètres au-dessus de l’orifice externe. Le bassin est large et la sphère céphalique très petite, danse dans l’excavation avec la plus grande facilité. Il est évident que toute la résistance provient du col.

Le même jour (23 mai) à 4 heures et demie, tout étant resté en état depuis le matin et la femme me paraissant s’épuiser, je pratique avec des ciseaux courbes, des incisions latérales d’un centimètre et demi environ d’étendue.

Los ciseaux eurent peine à entamer les tissus qui crient comme du cuir; à peine quelques gouttes de sang s'écoulent à la suite des sections. On dirait un tissu fibroïde. Ces deux incisions pratiquées après avoir attendu quelque temps et avoir reconnu l’insuffisance de mon opération, j’en pratique deux autres plus petites sur la lèvre postérieure; je respecte la lèvre antérieure plus épaisse que le reste du col ; deux incisions sont faites assez profondément sur le côté de ce point plus tuméfié qui parait bien avoir été le siège d'un chancre. J’eus bien soin de couper dans toute l’épaisseur du tissu induré, sans le dépasser de peur d’une déchirure plus étendue au moment de la sortie de la tète. Pendant l’opération il se produit quelques contractions, assez fortes, mais il n’en est pas moins évident que le travail languit et que l’utérus ne remplit plus qu’imparfaitement son rôle.

A six heures et demie, l'orifice est un peu plus large, mais c’est tout au plus si, en réalité, la dilatation a bénéficié de l’ampliation apportée par les incisions. La tète n’a pas fait de progrès.

Comme l’auscultation plusieurs fois répétée depuis deux jours ne m’a permis d’entendre aucun battement fœtal, je perfore ; la matière cérébrale s’écoule. Lavage antiseptique delà tète fœtale et du vagin.

A dix heures du soir l’engagement s’accentue, la femme pousse, la dilatation du col est assez grande pour qne le doigt introduit dans le trou de la perforation suffise à extraire la tète ainsi que le tronc du fœtus dont l’expulsion a été terminée, par ce procédé, séance tenante.

L’enfant n’est pas macéré, ses tissus sont assez consistants, la tête est bien ronde, osseuse et solide, les sutures et les fontanelles sont très peu larges, ce qui donnerait à penser que le développement est assez avancé comme époque, bien qu’insuffisant, car la longueur du fœtus est de 3(1 centimètres seulement, et son poids de 810 grammes (en moins la substance cérébrale.)

Le lendemain samedi, vers sept heures du soir, c’est-à-dire vingt-quatre heures après l’accouchement, la femme a ressenti des coliques très douloureuses, accompagnées d’écoulement de sang et de caillots. En même temps fièvre et sueurs abondantes.

Ce soir-là, le corps et surtout la partie inférieure du thorax se couvrent de papules analogues à celles décrites plus haut et une poussée nouvelle de syphiiides se produit.

Le 24 au matin, les coliques ont eu une même intensité, l’écoulement de sang est presque insignifiant.

Onctions sur la partie antérieure de l’abdomen avec l’onguent mercuriel ainsi que sous les aisselles.

La malade a encore la fièvre. La poussée nouvelle de papules qui s’était produite sous l’influence du travail et après l'accouchement persiste encore.

Le 25 au malin, l’éruption de papules si marquées les jours précédents, commence à s’affaisser et à se ternir, et présente une surface squameuse. Peu de fièvre, température 38°, 4.

Le 25 au soir, temps 40°, 1 ; le 26 au matin on ne voit plus que les traces de l’éruption. La lièvre continue, mais moins forte que la veille, matin, temp., 38° ; soir, temp., 38°, 7.

Le 20. Étal satisfaisant.

Le 31. Cessation des frictions mercurielles

L’accouchée va bien.

A partir du 1er juin la malade prend 2 gr. d’iodure de potassium par jour.

Le 19 juin, examen de l’accouchée : utérus bien involué, 7 cent, et demi parle cathétérisme; la lèvre antérieure est volumineuse, très indurée, et le col porte les traces étoilées des incisions faites pour l’accouchement. Il existe une tumeur dans l’épaisseur de celte lèvre, et celte tumeur, de la grosseur d’une petite amande, fait une petite saillie dans l’intérieur de la cavité cervicale. Le reste du tissu cervical a une consistance à peu près normale et a perdu ce caractère de dureté cartilagineuse si remarquable à la fin de la grossesse. Toute la lésion est désormais cantonnée dans le processus en voie de résorption qui occupe la partie médiane de la lèvre antérieure.

Aucune ulcération sur le col ; muqueuse réparée et lisse; pas d’ectropion, l’orifice externe est petit et ferme.

La malade a pris pendant une douzaine de jours 2 gr. d’iodure de potassium par jour. Frictions mercurielles pendant six jours. Le 19 juin après l’examen, je touche la tumeur superficiellement érodée avec la teinture d’iode.

Les couches ont été parfaites ; mais au dix-septième jour la femme a pris froid et a eu une névralgie lombo-abdominale droite; cessation de l’iodure de potassium, application de deux petits vésicatoires, guérison rapide, depuis elle n’a pas subi d’autre traitement.

Départ pour le Vésinet le 21 juin 1884.

Étant données les idées que professe M. Doléris sur la rigidité anatomique du col, il devait objecter à son interprétation, de modification du col, de rigidité d’origine syphilitique, l’irrégularité et le peu

d’énergie des douleurs. Mais dans ce cas particulier il pense que l’inertie utérine a été secondaire. « Ce n'est qu’au bout de 18 à 20heures, dit il, après avoir épuisé ses efforts que l’obstacle avait faibli, certainement à une période plus précoce qu’on ne l’observe chez des

jeunes femmes dans do bonnes conditions. » Faisons enfin remarquer que dans ce cas encore la rupture prématurée des membranes devait encore créer des conditions peu favorables à la dilatation.

Observation XXI (Doléris). — Secondipare de 24 ans. — Syphilis datant de deux mois environ. — Chancre de la lèvre antérieure du col. —Sclérose de tout le tissu cervical. — Syphilis papuleuse érosive de la peau et des muqueuses génitale et bucco-pharyngienne. — Traitement spécifique. — Accouchement à terme terminé spontanément.

Lac..., 24 ans, domestique douée actuellement d’une bonne constitution apparente, petite mais bien musclée, entre ci la clinique d’accouchement le 5 novembre 1884.

Antécédents. — Elle a été maladive dans son enfance. Scrofule. Un ganglion abcédé au cou; n’a marché qu’à deux ans. Vers l’àge de 14 ans, écoulement purulent de l’oreille droite. Plus tard, cataracte traumatique de l’œil droit : elle y voit très pou de ce côté. Réglée facilement à 14 ans, dans la suite, menstruation régulière durant de trois à quatre jours chaque mois. A 20 ans, première grossesse à évolution normale, accouchement à terme après un travail de treize heures, délivrance naturelle. L’enfant nourri par sa mère, meurt au bout de quinze jours.

Grossesse actuelle. — Dernière apparition des règles du 27 au 29 février 1884.11 y a eu des rapports sexuels pendant toute la grossesse, sauf depuis cinq semaines environ. Pas de phénomènes tardifs notables. La malade parait ne s’ètre aperçue que très récemment des'accidents qu’elle présente aujourd’hui. Elle a ressenti quelques douleurs les jours suivants. C’est ce qui l’a décidé à entrer à l’hôpital.

Examen physique. A l’examen extérieur on constate une roséole tics nette sur le thorax, les membres supérieurs, le troncet les membres inférieurs. Sur la face interne des avant-bras, macules couleur jambon fumé; adénite cervicale double. Ecoulement leucorrhéique fétide. Les grandes et les petites

lèvres de même que la peau de la région ano-vulvaire sont recouvertes de syphilides érosives, dont quelques-unes sont saillantes et ont l’aspect de condylomes plats.

Tubercules ulcéreux sur la face interne des grandes lèvres et à l'entrée de la vulve. Pléiade ganglionnaire inguinale double, prédominante à gauche. Aucune trace d’une lésion cicatricielle pouvant se rapprocher du chancre. Syphilides ulcéreuses des amygdales et de l’arrière-gorge. Alopécie discrète.

Le toucher révèle un gonflement œdémateux du conduit vaginal et un état lisse de la muqueuse. Le col est volumineux, entrouvert, bien que persistant sur une longueur de 3 cent, environ, sa forme est celle d’un infundibulum à sommet inférieur, son tissu est rigide et dur. La lèvre antérieure est plus dure encore, volumineuse et tuméfiée, deux doigts introduits dans le vagin permettent d’apprécier la proportion de ce noyau hypertrophique ; il a les dimensions d’une noisette. L’induration s’arrête à la hase du col. A travers l’orifice on arrive sur les membranes et sur la tète fœtale, qui est à peine engagée.

L 'examen au spéculum qui est très douloureux fait constater un écoulement épais, muco-purulent qui provient de l’intérieur de la cavité cervicale. Le museau de tanche est exuleéré ; sur la lèvre antérieure principalement, l’ulcéralion est profonde entourée d’un rebord frangé dont la teinte est d’un rouge livide. Le diamètre maximum de l’ulcéralion est d’un centimètre environ. Il n’y a pas de doute qu’on ait affaire à un chancre. Le bassin est normal.

Le palper et l’auscultation conduisent au diagnostic d’une présentation du sommet fléchi en O.I.G.A.

Il semble qu’il y ait du liquide amniotique en excès.

Les signes précédents, surtout les caractères anormaux du col, ont été constatés à plusieurs reprises. Un traitement a été, d’ailleurs, institué. Badigeonnage du col avec la teinture d’iode ; cautérisation au fond de la gorge ; ablutions des organes génitaux externes avec une solution de liqueur de Labarraque ; irrigations prudentes de la cavité vaginale avec la solution de sublimé au 1/1000. Traitement interne : une cuillerée à bouche d’abord puis deux de liqueur de Van Swieten dans un verre de lait chaque jour.

La médication est prescrite à partir du 9 novembre et n’est pas interrompue jusqu’à l'accouchement. On a fait quelques badigeonnages isolés sur les parties génitales externes.

Au bout île peu de jours il ne reste plus rien dans ces régions; la roséole est presque. effacée et on n'aperçoit plus que deux plaques grisâtres dans l'arrière-gorge, une sur l’amygdale gauche, une sur le pilier antérieur du même côté. L’adénite cervicale gauche s’accentue.

Du 15 au 18 novembre, la malade est prise des premières douleurs à deux heures du matin. La dilatation marche assez vite au début, l’effacement est passé inaperçu. À son arrivée à la salle d’accouchement, vers huit heures, j’examine la parturiente. Sur ma recommandation on a suivi très exactement la marche de la première période du travail. A sept heures et demie la dilatation de l’orilice était notée comme étant égale à une pièce de deux francs. Depuis le début le tissu cervical est resté très épais et dur. Rien n’est changé dans l’etat de la femme ; même dureté et même épaisseur des rebords de l’orifice. La malade souffre toutes les deux ou trois minutes sans discontinuer depuis le malin. 11 est même surprenant que le travail n’aille pas beaucoup plus vite, et il faut bien reconnaître que, malgré le traitement institué pendant trois semaines, il persiste encore aujourd’hui au col utérin un processus pathologique, dont la résistance paralyse à un certain degré et ralentit tout au moins les efforts répétés et intenses de la matrice. A neuf heures l’orifice est de la dimension d’une pièce de cinq francs ; les bords en sont toujours très épais et durs, mais à la vérité on ne saurait voir dans ces caractères les signes bien nets de la rigidité classique, car les progrès de la dilatation ont une marche régulière. La poche des eaux est sphérique, volumineuse et bombe fortement. Ce qui frappe surtout c’est l’activité persistante du travail.

Les contractions sont longues, énergiques, soutenues et très fréquentes. A neuf heures les membranes se rompent spontanément, à 10 h. 25 la tète franchit l’orifice complètement dilaté; il s’éeouleun peu de sang, cinq minutes plus tard le fœtus est expulsé, il est bien conformé et du poids normal.

L’enfant, à sa naissance, pesait 3070 gr., quatre jours plus tard (29 novembre) 2910 gr. , le 3 décembre 3070 gr., le fi décembre 3170. Le placenta parait normal à l’œil nu ; il pèse 440 gr.

Au bout de 4 jours, l’enfant qui ne portail aucune lésion visible, saul une coloration ecchymotique violacée des talons, sans soulèvement de l’épiderme, présente dans cette région et de chaque côté une papule qui s’ulcère rapidement.

Les suites de couches ont été régulières. On a constaté deux déchirures du col, une à gauche sur la commissure cl une en avant de la commissure

droite sur la lèvre antérieure, révèle la disposition de toute lésion appréciable.

11 n est pas douteux que, dans ce cas. l’obstacle apporté par le col, n'a pas amené une grande prolongation du travail.

Un travail de huit heures chez une secondipare n’est pas un phénomène raie. Son 1er accouchement avait duré t3 heures.

M. Doléris répond à cette objection de la façon suivante : « Avec les efforts contractiles dont j’ai été témoin, et qui n’ont pas désemparé un instant, cette femme eut dû accoucher en moitié moins (le temps ».

Observation XXV. — 1 induration syphilitique du col ( Wien . med. press , n° 11, p. 333, 1879). Clinique du prof. Braunkerwald, publié par Welponer.

Une femme de 24 ans se présente à la clinique du professeur Braun ferwald après la rupture de la poche des eaux. L’auteur trouve le col dilaté de 3 centimètres, gonflé, dur, formant autour de la tète un bourrelet de l’épaisseur d’un doigt et sur ce bourrelet s’implante une petite tumeur de consistance cartilagineuse ; deux tumeurs analogues siègent à la paroi postérieure du vagin. Les traces d’une roséole, les engorgements ganglionnaires ne permettent pas de méconnaître la nature syphilitique de celte tumeur. L’auteur fait avec les ciseaux de Sims cinq incisions d’un centimètre et prescrit des bains de siège, cependant le col ne laisse pas passer la tête ; le forceps appliqué amène à la vulve la tète et le col à la fois, et de nouvelles incisions sont nécessaires; malgré toutes les précautions le col se trouve déchiré jusqu’à l’insertion vaginale. L’accouchement a duré 48 heures et les lochies ont été pendant longtemps teintées de sang. L’utérus est revenu lentement sur lui-même.

Nous donnons cette observation comme exemple d’induration syphilitique du col, le travail a duré 18 heures. Mais ici encore il y avait eu rupture prématurée des membranes.

Quant à la nature syphilitique des tumeurs du col qui ont causé la

dystocie, il est difficile de dire si elles sont la conséquence d’un accident primitif siégeant sur le col, ces formes rares d’accidents secondaire sur le col, qui n’avaient pas encore été observées pendant l’accouchement quand parut le mémoire de M. Doléris.

Dans les différents cas de rigidité pathologique que nous venons de passer en revue, nous avons rapporté les diverses lésions observées sur le col. Mais nous ne devons pas oublier aussi que dans presque tous il y avait rupture prématurée des membranes, c'est-àdire le défaut de la poche d’eaux, en d’autres termes le défaut d’un des facteurs les plus actifs de la dilatation.