DEUXIÈME PARTIE

De la rigidité pathologique

Les affections du col de l’utérus, soit, néoplasiques, soit inflammatoires, soit traumatiques, peuvent laisser des modifications de texture qui expliquent très bien le trouble dans la fonction de cet organe, pendant l’accouchement, sa difficulté à se dilater, sa rigidité. Il est évident qu’une tumeur siégeant au niveau du col gênera sa dilatation, que cette tumeur soit un fibrome, un sarcome, un épithélioma. On cite comme pouvant se dilater plus difficilement, les cols atteints d’allongement hypertrophique, accompagnés ou non de prolapsus utérin.

« Il est donc dans ces circonstances (1) qu'on doive accuser un vice de conformation, il ne l'est point dans d’autres circonstances, heureusement beaucoup plus rares, où les bords de l'orifice ou même les parois du col sont le siège d’une dégénérescence fibreuse ou squirrheuse. La première de ces dispositionsa été souvent observée, on a rapporté de la deuxième des observations moins nombreuses et nous suppléons à cette omission. Ces tumeurs sont aussi développées dans le corps de l’utérus, mais alors elles provoquent ordinairement l’avortement et la rupture de l’utérus. »

« L’oritice interne de la matrice peut encore être rétréci ou même tout à fait obstrué par des brides ou des cicatrices provenant d’un accouchement antécédent. Nous avons vu souvent ces rétrécissements ; j’ai même rapporté un exemple. Quant à l’obturation complète, on sent bien qu’elle ne peut être achevée qu’après l’accouchement ; aussi est-elle excessivement rare. Armand et Satour sont les seuls à ma connaissance qui en rapportent des exemples bien cons-

(1) Mme Lachapelle. Loc. oit.

talés. Encore Littré avait-il trouvé chez le sujet observé par Armand un pertuis pouvant admettre une soie de cochon, et la femme dont Simson a parlé, avait-elle évacué les eaux de l’amnios par une ouverture quelconque. Ray et Morgani citent bien des faits semblables et j’ai vu moi-même un utérus dont l’orifice interne était réduit au diamètre d’un fil à coudre, et un autre orifice interne était complètement oblitéré; mais il n’y avait point grossesse comme dans les cas que j’ai cités plus haut. Quanta l’observation de Weist dont il sera question plus loin, elle ne peut être considérée que comme un exemple de rigidité sans obstruction complète. Il en est de même d’un autre fait que cet auteur cite d’après Murat. »

Aujourd’hui que les opérations sur le col de l’utérus sont entrées dans la pratique courante de la gynécologie, on devait s’attendre à trouver un grand nombre de cols rigides consécutivement aux cicatrices opératoires. Ces faits sont au contraire très rares. On a pu suivre pendant leur accouchement un certain nombre de femmes ayant subi l’opération de Schroederou l’opération d’Emmet. Aucune particularité ne s’est montrée pendant le travail, le col s'est dilaté normalement.

Toutefois et à titre exceptionnel on peut rencontrer des difficultés, une véritable rigidité cicatricielle. M. le D' Champetier de Ribes, accoucheur de l’hôpital Tenon, a bien voulu nous permettre de publier l’observation suivante, qui est inédite :

Observation XIX (inédite) (Due à l’obligeance de M. le Dr Champetier de Ribes). Observation recueillie par M. Arnould, interne du service. — Rigidité du col due à du tissu cicatriciel. — Dilatation forcée avec le dilalateur de M. Tarnier.

S..., femme C..., 33 ans, entrée le 22 juillet à la Maternité de l’hôpital Tenon. Père mort paralysé, mère bien portante a eu 13 enfants; très arthritique, migraine rhumatisme, névralgie, réglée à 14 ans, irrégulièrement.

Elle a eu 7 grossesses à terme, accouchement spontané, sommet, et un avortement à 4 mois.

Elle subit une amputation du col en 1888, au mois d’août, reste plusieurs mois à l’hôpital, dans un service de chirurgie, souffrant beaucoup du

ventre, maigrissant, vomissant, les règles étaient supprimées. Sort le 25 décembre et devient enceinte immédiatement.

Grossesse actuelle, céphalalgie, vomissements, douleurs abdominales.

20 juillet. Elle perd les eaux h 6 h.

Le 21. Premières douleurs, à 2 h. matin.

Le 22. Entre à l’hôpital à 9 h. du matin.

Palper et auscultation ; on fait le diagnostic de présentation du sommet en O. I.G. A.

Toucher. On arrive sur un col effacé, aplati tombant sous une extrémité, céphalique bien engagée. Orifice qui laisse pénétrer l’extrémité du doigt, forme un anneau rigide, non dilatable, plus épais en arrière, plus bridé, inextensible en somme, orifice cicatriciel d’une épaisseur difficile à déterminer, douleurs assez violentes toutes les 5 ou 10 minutes.

M. Champetier pratique le toucher à ce moment etaprès quelques minutes d’eflbrts parvient à introduire la 3e phalange dé2 doigts. Malgré les douleurs plus intenses provoquées par cette manœuvre à 3 heures même dilatation. M. Arnould procède à la dilatation forcée en introduisant 2 ou 3 doigts, comme l’avait fait M. Champetier, ceci pendant 1/4 d’heure, la dilatation avait à peine 1 IV. ; douleurs toujours très vives.

10 heures du soir. M. Champetier voit la malade et constate une dilatation comme une pièce de 5 fr. On lui fait toutes les deux heures injection d’eau boriquée chaude. Douleurs continuées toute la nuit.

Le 23, à 7 heures 1/2 même dilatation (5 fr.) et rigidité semblable du col. M. Arnould place le dilatateur de M. Tarnier, les trois branches qui sont articulées assez facilement, en quelques minutes, on sent la dilatation se faire

9 heures du matin, dilatation complète et accouchement rapide.

Délivrance naturelle 1 heure après midi placenta et membranes entières.

Enfant de 7 mois 1/2 pesant 2140.

Col non déchiré.

Écoulement assez fétide pendant 36 heures.

Le 23. Injection intra-utérine au sublimé 1/4000.

On fait les jours suivants des injections vaginales (4 par jour), alternativement, eau phéniquée 1/200 et eau boriquée.

Cette observation présente un grand intérêt. Les contractions sont fréquentes, soutenues, et le col résiste, c’est bien à son niveau qu’est l’obstacle. N’oublions pas toutefois qu’il y a eu ici encore rupture

prématurée des membranes, 20 heures avant les premières douleurs. Les premières douleurs ont lieu le 21 juillet à 2 h. du matin, le 23 à 7 h. du matin la dilatation est comme 5 fr.

On applique le dilatateur Tarnier et 2 heures après à 9 heures la dilatation est complète. Si donc l’on place le début de la dilatation aux premières douleurs la période de dilatation dure oo heures. Cette observation démontre aussi l’influence heureuse du traitement employé, avec le dilatateur Tarnier.

Observation XX ( Wiener med. Presse, p. 993, n° 31, 1879). —

Atrésie cicatricielle de l’orifice du col de l’utérus. (Clinique du

professeur Spatk, observation de Pucher.)

Une femme se présente après les premières douleurs avec des cicatrices de la partie supérieure du vagin et une absence complète de l’orifice utérin.

L’auteur ne trouve qu’une légère dépression au niveau de laquelle il applique une sonde, et perfore une mince membrane qui constitue là tout l’obstacle ; puis il dilate l’orifice avec le dilatateur Ellinger, et incise des deux côtés le tissu de la cicatrice. Deux jours après la poche des eaux se rompt, mais l’orifice se dilate à peine, l’accoucheur sectionne encore une bride, au milieu de la plaie il constate la mort du fœtus, perfore encore la tète, applique le crànioclaste et extrait un fœtus de 3150 grammes. L’accouchée eut encore malgré les incisions une déchirure de côté qui avait offert le plus de résistance, du reste elle guérit.

Si l’auteur n’a pas terminé l’accouchement plus rapidement, c’est qu’il n’y avait pas d’indications du côté de la mère et qu’d espérait toujours extraire avec le forceps un enfant vivant.

L’observation précédente montre encore un cas de dystocie du col due à des cicatrices de cet organe. L’auteur ne nous renseigne pas sur la durée du travail, ni sur la forme et la fréquence des contractions utérines.

Observation XXL — Un cas de résistance hypertrophique de l’orifice utérin (Dr Rafh).

L’autour cite deux cas intéressants, les seuls qu’il a pu observer dans la

longue pratique obstétricale, dans lesquels une hypertrophie complète du col utérin avait empêché la dilatation suffisante de l’orifice.

Nous donnons ce fait résumé, tel que nous l’avons trouvé analysé dans la Revue des sciences médicales.

Enfin nous avons trouvé dans les observations de la clinique Baudelocque un fait tout récent, dans lequel on constate que la dilatation du col s’opérait très lentement. Le col était porteur de kystes.

Observation XXII (inédite)

L. G..., 21 ans, née à Paris, repasseuse, entrée à la clinique Baudelocque le 12 août 1890. Antécédents : morts. Elle a marché de bonne heure, et toujours bien marché. Réglée à 13 ans, dè 13 ans jusqu’à 18 ans, irrégulièrement, à 6 mois variole, rougeole. Elle a eu l’anémie, crampes d’estomac, syncopes nerveuses

Primipare à terme, dernière apparition de règles 10 novembre 1889 ; apparition de mouvements actifs 0 avril 1890 ; hauteur de l’utérus à l’épigastre. Etat général normal excepté quelques varices à la jambe. L’examen obstétrical a donné : seins normaux, tensions des parois modérées ; présentation sommet, engagement non effectué, position et variété D.T., bassin normal.

Observations. — Petits kystes sur le col au nombre de 3, ramollis, placenta inséré sur le segment inférieur et empêchant la tète de s’engager. La présence de ces kystes empêchant la dilatation de se faire, et la malade étant en travail depuis 30 heures, on applique le dilatateur trivalve de M. Tarnier ; la dilatation se fit alors rapidement, on fit une application de forceps et au moment où la tête apparaissait à la vulve l’un de ces kystes se rompit et laissa écouler un liquide séro-purulent.

Premières douleurs le 28 août 1890 à 4 h. du matin, entrée à la salle du travail une demi-heure après, début de la dilatation le 29 août à 10 h. du malin, variété de la position D. P., dilatation complète le 29 août 1890 à 10 h. et demie du matin. Durée de la période de dilatation 50 m. Rupture des membranes artificielles le 29 août à 10 heures et demie du matin, liquide amniotique normal, variété de la position O. P., expulsion à 10 h. 50 du matin, lésions vulvo-périnéales milles.

A 10 heures du matin on a placé le dilatateur trivalve de Tarnier et à

10 heures 35 la dilatation étant complète ; l’accouchement a été terminé par une application du forceps.

A midi la délivrance ne se faisant pas, on a sondé la femme et retiré 255 grammes d’urine, l’utérus qui était resté stationnaire à 23 centim. est descendu immédiatement à 20 centim. Les suites de couche ont été bonnes, elle est sortie le 13 septembre en bon état de santé.

Garçon vivant, 3780 gr. de 53 centim. de longueur ; diamètre dè la tète : O.M. 7 cent. ; O.F. 12,7 ; S.O.B. 10,1 ; S.O.F. 11,3 ; B.P. 9,8, B. T. 8 ; G ; S.M.B.10. Placenta circulaire 610 gr. Membranes intactes, cordon marginal 76 centim.

Observation XXIII (Schroeder). — Hypertrophie de la portion moyenne du col, publiée par Welponer (Wien. med., presse, n° 11. p. 133, 1879J.

Une femme de 40 ans présente au cinquième mois une chute du vagin qu’un médecin a réduite ; au 8e mois l’auteur constate une cystocèle vaginale avec l’inversion complète de la paroi antérieure du vagin sans déviation de la paroi postérieure. Le col tuméfié et ulcéré fait issue à la vulve, son canal est long de 14 centim., le doigt peut y pénétrer. Trois jours après l’examen, les eaux s’écoulent subitement et au bout de 12 heures la dilatation commence. Le lendemain on constate du tympanisme utérin et en introduisant le doigt qui parvint jusqu’à la tête fœtale, on constate que la dilatation complète en haut fait défaut en bas sur une étendue de 3 centim. L’auteur sectionne le segment inférieur rigide, puis il applique le forceps malgré la petitesse du fœtus, l’extraction est pénible. Après l’accouchement on fait un pansement phéniqué. Le & jour l’utérus se retire, au 16e jour l’utérus est en rétroversion. Trois mois après il ne présente rien de particulier et sa cavité mesure 9 centim., légère saillie de la paroi antérieure du vagin.