OBSERVATION

La nommée G..., Léontine, âgée de quarante-trois ans, entre à la Clinique gynécologique de l’hôpital Broca, le 24 Novembre 1902.

La malade n’a pas d’antécédents héréditaires.

Les premières règles sont survenues à treize ans et demi, puis elles ont cessé pendant six mois ; à cette époque, la malade a ressenti de violentes douleurs dans le ventre. Au bout de ce temps les règles ont reparu, et, depuis, elles ont été régulières, peu abondantes, non douloureuses, durant en moyenne un à deux jours.

A vingt-sept ans, la malade a eu une grossesse, normale, avec accouchement normal à terme et suites normales.

1. Communication faite au IV® Congrès national de gynécologie, d’obstétrique et de pédiatrie, Rouen, 1904, 8 Avril.

F. JAYLE ET X. BEXDEll

Jamais de leucorrhée, sauf pendant les deux derniers mois de sa grossesse. Jamais de métrorragies ni de ménorragies.

Le début de la maladie actuelle remonte à neuf ans environ. A ce moment, la malade a commencé à souffrir de douleurs dans le ventre, douleurs sourdes et intermittentes exagérées par la fatigue, par la station debout, par tout travail pénible.

En même temps, la malade constate l’existence d’une « grosseur » dans l’abdomen ; la tumeur occupait la région hypogastrique et la fosse iliaque droite. Elle s’est développée progressivement depuis cette époque, augmentant insensiblement de volume, atteignant dans ces derniers temps la région ombilicale et le flanc droit. Les douleurs s’étaient atténuées et la malade ressentait seulement une sensation de gêne et de pesanteur dans l’abdomen.

L’état semblait stationnaire lorsque brusquement, le 21 Octobre 1902, la malade fut prise de douleurs violentes, généralisées à tout l’abdomen, irradiées vers l’anus. Ces douleurs s’accompagnèrent bientôt de vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, verdâtres; d’un ballonnement du ventre, traduisant une réaction péritonéale intense; d’un état d’anxiété très accentué.

En même temps se produisirent des modifications du côté de la tumeur, qui augmenta de volume et s’immobilisa dans l’abdomen.

La malade qui avait eu ses règles quinze jours auparavant, perdit de nouveau du sang en abondance pendant deux jours; ce sang était très noir. Il existait une constipation opiniâtre qui ne cédait qu’à des lavements répétés. On ne fît pas de traitement, le médecin consulté ayant prescrit seulement le repos au lit dans l’attente d’une opération qu’il jugeait inévitable. L’état, cependant, s’améliorait peu à peu; la malade, qui ne prenait au début que quelques cuillerées de lait additionné d’eau de Vichy, put s’alimenter; elle se leva le douzième jour et fut bientôt en état de revenir à Paris. (Elle se trouvait à la campagne au moment où éclatèrent les accidents.)

Elle entre dans le service le 24 Novembre.

On constate, à l’inspection, l’existence d’une tumeur volumineuse occupant la fosse iliaque et le flanc droits, s’étendant jusqu’à l’hypogastre et à l’ombilic.

A la palpation on analyse mieux la forme de la tumeur; elle a une consistance ligneuse: on ne peut limiter exactement son bord inférieur, mais sa limite supérieure s’infléchit suivant une ligne oblique en bas et à gauche et passant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

Le toucher vaginal combiné au palper montre que le col est petit, refoulé en haut. Le corps utérin est en légère antéflexion et en latéroversion gauche.

Le cul-de-sac postérieur et les culs-de-sac latéraux sont libres. Dans le culde-sac antérieur on atteint facilement la tumeur, qui présente un bord libre tranchant, de consistance rénitente et notablement plus molle que celle de la portion de la tumeur accessible par le palper abdominal. .

11 existe entre la tumeur et le col de Futériis un sillon très net où le doigt peut être introduit. Les mouvements imprimés à la tumeur par la main placée sur l’abdomen ne sont pas transmis au col utérin et réciproquement.

Figure 1. — Tumeur solide de l’ovaire droit (1250 grammes) à pédicule tordu

(vue par sa face postérieure).

HH, hématome; TT, trompe en arrière de laquelle s’est développé l’hématome.

Les annexes gauches paraissent saines.

j L’hystérométrie montre que la cavité utérine a conservé ses dimensions I normales; l’utérus est dévié très nettement à gauche.

F. JAYLE ET X. BENDER

L’état général est bon. Rien du côté du cœur, des poumons et des reins. Du côté de l’appareil digestif, il y a à signaler une constipation habituelle et opiniâtre ; la langue est sale.

Le diagnostic porté est celui de tumeur solide para-utérine, développée sans doute aux dépens de l’ovaire droit.

Opération. — Laparotomie, le 2 Décembre 1902, par M. |Jayle. Longue incision remontant au-dessus de l’ombilic. Dès l’ouverture du péritoine, on trouve une tumeur du volume d’une petite tête, vasculaire, adhérente de tous côtés, présentant par place une teinte feuille-morte, noire près de son pédicule où existe une large suffusion hémorragique. Avec la main on libère facilement les adhérences, qui sont lâches, et on extrait la tumeur hors du ventre. On constate qu’il s’agit d’une tumeur de l’ovaire, à pédicule tordu, comportant deux parties : l’une supérieure, volumineuse et très dure; l’autre inférieure, voisine du pédicule, plus molle et formée par une poche remplie de sang. Le pédicule est lié et sectionné.

Les annexes gauches paraissent saines; on les enlève néanmoins, car il est impossible de préjuger de la nature du néoplasme dont est atteint l’ovaire droit.

Les parois, décortiquées, du pelvis sont le siège d’un suintement sanguin; la péritonisation est impossible et on se contente d’établir un drainage à l’aide de deux mèches de gaze stérilisée.

Suites opératoires. — Les suites opératoires ont été des plus simples et le malade a guéri sans aucune complication.

Examen des pièces. — La tumeur, enlevé, pesait 1250 grammes et mesurait 17 centimètres de long sur 15 centimètres de large et 10 centimètres d’épaisseur. Elle était irrégulière, bosselée, de coloration rougeâtre. Elle présentait > une forme ovoïde, ainsi qu’on peut s’en rendre compte en examinant la ' figure qui accompagne ce travail. Elle était formée de deux parties nettement ^ distinctes; l’une, beaucoup plus volumineuse, consistante, dure et compacte; l’autre, adjacente au pédicule, plus molle et de coloration rouge violacée, formant un véritable kyste sanguin. Le pédicule, assez étroit, présentait une torsion très serrée, de un tour et demi de spire; la trompe, saine par ailleurs, i avait participé à ce mouvement de torsion.

A la coupe, la tumeur apparut formée par un tissu dur et compact, d’aspect I fibreux, criant sous le couteau. La partie centrale était ramollie, creusée de lacunes renfermant un liquide sanguinolent. La partie renflée avoisinant le pédicule formait un véritable kyste, à parois irrégulières, contenant du sang pur.

L'examen histologique a porté sur un certain nombre de fragments de la tumeur; il s’agissait d’un ûbro-myome typique.

Cette observation est donc un exemple bien net de fibro-myome de

l’ovaire à pédicule tordu. Il est à noter que le pédicule s’est tordu brusquement. Le début des accidents a été dramatique, menaçant, puis tout est rentré dans l’ordre, progressivement, et, lorsque la malade entra dans le service, elle se trouvait dans un état à peu près satisfaisant.

Cette torsion des tumeurs solides de l’ovaire ne paraît pas être absolument rare ; nous avons pu en réunir assez facilement un certain nombre d’observations. Cela n’a rien de surprenant, car ces tumeurs se trouvent dans les mêmes conditions que les kystes de l’ovaire qui se tordent fréquemment. C’est ainsi que Martin ^ sur 10 cas de fibromes ovariens opérés par lui, a trouvé 4 cas de torsion. Dans les observations de tumeurs solides tordues qui ont été publiées, on trouve surtout des fibromes] ce sont, en outre des 4 cas de Martin, déjà cités, les cas de Klob% Léopold % Yeit% Lôhlein®, Heinricius®, Pomorsky’, Michaël % Delegrange% Dubar^®, Bender et Heitz**. Mais on y rencontre aussi des sarcomes [Ÿozzi et Dartigues Daniel Nelson Coignerai^% et même des épithéliomes (Pozzi et Beaussenat Danien-Thorn ^®).

Pour expliquer la production de ces torsions, on a invoqué les différents mécanismes possibles de la torsion des kystes ovariques. Certains auteurs ont attaché, en ce qui concerne les tumeurs solides, une importance particulière à l’ascite ; mais ce symptôme est loin d’être constant. Il ne semble pas que la conformation du pédicule ait une importance bien grande; pour Dartigues^’, la torsion se produirait cependant, de préférence, lorsque le pédicule est large et charnu.

En ce qui concerne la clinique, il semble, d’après les faits observés que les phénomènes sont moins graves pour les tumeurs solides que pour les tumeurs liquides. Cette différence peut s’expliquer par la