Loco, ciiato pi

couronnes de trépan n’effrayèrent personne autrefois.

D’autres points méritent une discussion plus étendue.

Pour M. Pozzi, en fait de localisation, le siège de la faculté du langage articulé est le seul certain ; pour les autres, il y a doute. C’est là une opinion bien personnelle, que l’auteur aura quelque peine à défendre.

Il n’est plus permis de douter, ni de la réalité de celle-ci, ni des régions occupées par les centres. Pour préciser la localisation, il y a des incertitudes; mais elles nous touchent très -modérément. Ces incertitudes dissipées, la méthode vaudra mieux ; mais jusque-là, la notion de région reste entière, et c’est là ce qui nous importe le plus ; et les indications relatives aux subdivisions grossières dans la région nous intéressent encore.

Il est infiniment rare de ne pas trouver plusieurs centres associés dans leurs lésions, et dès lors la direction à donner au trépan est beaucoup mieux assurée. Cette association des centres moteurs paralysés est un des plus précieux indices de la direction à suivre.

L’existence et la fréquence^ dans les traumatismes crâniens des phénomènes paralytiques, même primitifs, sont constantes, et il est bien difficile de concevoir comment M. Pozzi les a mis de côté pour considérer, comme de plus de valeur, les phénomènes secondaires. Je n’insiste pas sur ce fait, parce qu’il est de toute évidence que les phénomènes secondaires se produisant à distance, ont infiniment moins de valeur que les primitifs.

Il ajoute que l’aphasie seule a une valeur directrice, et cite le cas de M. Broca ; je rappelle, sans qu’il soit besoin d’y insister, qu’il faut un concours spécial de circonstances pour qu’on constate bien l’aphasie. Même le cas de M. Broca prouve qu’il est bon de consulter les autres paralysies. M. Broca a eu le mérite de cette opération ; mais s’il avait eu à sa disposition, à l’époque, d’autres notions pour les loca-

lisations, il eût probablement plus rapidement et plus largement ouvert le crâne, c’est-à-dire dans de meilleures conditions.

M. Pozzi ajoutant qn’on observe des troubles de la motilité avec des lésions antres que celles du pariétal, a pensé démontrer la vanité de mes procédés. Il a cité trois cas à l’appui. Pour l’un, il s’agit de phénomènes secondaires, et la région compromise appartient certainement en partie à la région pariétale antérieure (Marvaud) ; pour le second (Longhi), il s’agit d’une plaie pénétrante du crâne avec désordres indéterminés ; le troisième malade n’avait même jamais eu de paralysie, mais quelques phénomènes convnlsifs. Que penser des cas nombreux dont parle l’auteur, et qu’il a négligé de préciser en signalant ceux-ci, qui contredisent si peu la théorie ?

11 y a dans les observations de M. Pozzi une critique que je ne saurais laisser passer. Selon lui, le texte de mon observation aurait varié. 11 y avait une plaie sur le cuir chevelu que j’aurais décrite différemment, selon les temps. Pour le démontrer, il cite le passage de mon observation publié par un autre, et que quelques lignes sautées par un copiste rendent absolument incompréhensible K Comme j’ai publié mon observation plusieurs fois moi-même, il était facile de vérifier sur mon texte que je n’ai jamais varié. Je n ai jamais dit que j’avais chez mon malade uns fractuvB avec plaie, parce qu’on n’appelle pas ainsi une écorchure, une petite incision du tégument, éloignée d’un foyer de fracture et ne communiquant pas avec lui.

1. La citation de M. Pozzi a été faite d'après la thèse du docteur G. A. Paris, intitulée : Indications de la trépanation des os du crâne au point de vue de la localisation cérébrale (Thèse de Paris, 1876). Cette thèse avait été faite sous mou inspiration; on y trouve rapidement exposés des faits intéressants. Cette thèse marque une époque de l’histoire de la trépanation elle est intéressante et mérite d’ètre citée : elle présente quelques imperfections entraînées par des nécéssités scolaires urgentes, et des défectuosités de correction faciles à expliquer.

Sc fondant sur cette description de mon malade, M. Pozzi me reproche de n’avoir pas fait une incision exploratrice, qui m’eût conduit sur le foyer de la fracture méconnue. La lecture de mon observation apprend justement que cette manœuvre n’eût servi de rien, parce que cette lésion cutanée était sans rapport avec le foyer de la fracture ; et ce n’est qu’en ruginant, à la périphérie de l’incision, pour trépaner, que je vis le commencement d’une fente dans l’angle le plus éloigné de la plaie.

En réalité ce conseil, avec diagnostic rétrospectif, admet pour faciles des choses difficiles. Je trépanais sans guide, et il fallait une grande résolution pour cela et une conviction que l’opération pouvait être utile. J’ai eu la bonne chance de trouver un guide, chemin faisant; mais j’aurais été beaucoup plus heureux d’en avoir dès le début un plus certain; je l’ai déjà dit.

A ce propos, M. Pozzi cherche à démontrer que, dans les observations connues, les trépanations ont été faites ailleurs qu’aux points indiqués par la théorie. La simple lecture des observations originales démontrera à ceux qui voudront approfondir cette question, que ce n’est pas là ce qui s’est produit.

En somme, ce travail, qui ne renferme aucun fait nouveau contre les localisations, ne saurait prouver contre la trépanation localisée; je n’y me serais pas étendu si longuement s’il ne m’avait pris à partie et si les études anatomiques remarquables de l’auteur et toute la première partie de son mémoire ne lui avaient donné une importance réelle.

Une faute commune à la plupart des observateurs qui ont fait la critique de cette question, est de n’avoir tenu aucun compte de la différence des paralysies primitives et des paralysies secondaires. Ce dernier fait ôte beaucoup de

valeui' physiologique aux observations de MM. Terrillon, Marvaud, Tillaux et bien d’autres; je l’ai déjà montré à propos de ces faits instructifs, au point de vue chirurgical.

Au cours de ce mémoire, j’ai donné quelques explications au sujet de chacune de ces observations, et je ne donnerai pas au lecteur la peine de revenir sur ce sujet.

Une discussion récente à la Société de chirurgie, provoquée par un remarquable rapport de M. Le Dentu, a mis à jour l’opinion de quelques chirurgiens éminents, et l’on peut affirmer que, somme toute, elle est très-favorable au trépan. M. Le Dentu avait admis la nécessité du retour à cette opération, et il avait accepté nettement que le chirurgien peut être guidé par les paralysies et convulsions d’origine traumatique. M. Trélat a pris la paj-ole pour affirmer la nécessité d’opérer pour tout enfoncement du crâne , même en l’absence de tous symptômes cérébraux; et, après avoir admis l’aphasie comme guide, il admet à plus forte raison les paralysies traumatiques des membres et de la face.

M. Perrin s’est montré très-favorable au trépan, mais peu disposé à attacher très-grande importance aux paralysies traumatiques. D’après lui, les paralysies traumatiques immédiates peuvent guérir spontanément. Il pense que le fait n’est pas rare. Il en a cité une observation remarquable où le malade, après avoir traversé __de nombreuses complications, a eu des accidents épileptiques graves. Il a cité aussi des cas d’aphasie traumatique guéris spontanément. Ceux-ci je les rejette. On peut considérer comme aphasie des accidents bien différents de ceux du malade de M. Bioca ; il faut se défier des erreurs d’interprétation, aussi l’aphasie traumc|j.ique est loin d’avoir une valeur absolue et les cas cités sont vraiment trop complexes pour juger d’après eux.

Je ne pense pas, du reste, que le cas cité par M. Perrin doive être isolé, je dis seulement qu’il est rare. En thèse

— loO

générale, lorsqu’un individu est atteint de paralysie sérieuse immédiatement après un traumatisme, il meurt habituellement de complications cérébrales, et dans les cas les plus favorables, il garde sa paralysie. J’ai tellement parcouru d’observations que j’ai le droit d’affirmer que là est la règle ; la guérison spontanée est l’exception.

Aussi, malgré l’opinion exprimée par l’éminent chirurgien, je continue à conclure à la nécessité de trépaner, dans les cas de paralysies traumatiques immédiates et persistantes .

Le temps, du reste, ne peut pas être loin où|l’observation et l’expérience nous apporteront de nouvelles preuves. L’expérimentation est à l’ordre du jour. On s’attaque aux phénomènes les plus obscurs de la pathologie cérébrale. Un jeune docteur, M. Duret, par des recherches expérimentales, paraît avoir fait avancer sérieusement l’étude de la commotion, et nous avons la conviction que ceux qui s’engageront comme lui dans cette voie nouvelle, ne manqueront pas de faire faire à la science des progrès réels, et pour les points que nous étudions, de partager promptement nos opinions.