CHAPITRE III

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES DIVERS NÆVl.

1. Le diagnostic des divers nœn avec les autres colorations morbides de la peau et des muqueuses ou les petites tumeurs siégeant dans ces membranes n’est point difficile. 11 est même le plus souvent impossible de commettre une erreur à cet égard ; en outre ,

le diagQostic des divers næn entre eux étant déjà fait après tout ce , que j’ai dit plus haut , je n’y insisterai point.

Le nœvus non hypertrophique , non vasculaire ou pigmentaire, ne pourrait être confondu qu’avec certaines taches accidentelles noirâtres, persistantes, produites par le tatouage en noir, ou bien avec des taches non persistantes résultant de l’application du nitrate d’argent sur la peau. Les premières sont rarement limitées à des points, et, pour l’ordinaire, les sujets tatoués le'sont sur une partie assez étendue du corps ; les figures et les lettres dont ils sont marqués sont bien apparentes et bien dessinees. On pourrait trouver encore des grains de poudre à feu reçus à bout portant, ayant pénétré sous l’épiderme, et formant des taches ayant l’aspect des spili; mais ces taches sont accidentelles comme toutes les précédentes , et la cause productrice met facilement sur la voie du diagnostic. Jamais elles ne se recouvrent de poils; elles ont, en outre, une teinte noire qu’on trouve seulement dans le nœvus niger le plus foncé. Elles sont bien plus nettement limitées que la plupart des ncevi.

Le lentigo est caractérisé par des taches jaunâtres congénitales ou accidentelles, qui ressemblent Si\i nœms luteiis ; mais ces taches sont ordinairement fort nombreuses , et souvent elles sont réunies entre elles. Elles ne font pas éprouver de démangeaisons , elles ne se recouvrent pas de poils. Quand elles sont rares, qu’elles ne pâlissent pas et ne diminuent point avec l’âge , qu’elles sont , en outre, congénitales , leur coloration seule peut les distinguer de certains

Les eplielides sont trop etendues , d’une couleur jaune trop safranee, pour etre confondues avec des nœ^^i pigmentaires ; elles s’accompagnent de démangeaisons , tandis qu’ils sont tout à fait indolents.

Certains cas de nigritie partielle , de melasma, pourraient encore être confondus avec des nœ^^i pigmentaires étendus ; mais, dans les premiers, la teinte noire est ordinairement très-étendue, très-considerable , et , dans le melasma , il y a une desquamation arrivant

dans les premières périodes de la maladie et qu’on n’observe pas dans le nmms,

La production de poils surnuméraires accidentels , qui a lieu parfois sur différentes parties du corps, ne pourra faire croire à un nœvus qu’avec la coexistence d’une tache noire ou noirâtre pigmentaire située au point d’où émergent les poils. Sans changement de couleur à la peau, sans production anormale de pigment, point de nœms. Il ne s’agit point de ce dernier dans l’observation si remarquable de M. Léon Dufour, qui a vu de longs poils, semblables à des cheveux, situés à la partie inférieure du dos, sur un jeune homme, car il est dit que la peau conservait sa couleur naturelle. La même remarque est applicable aux poils qui surviennent sur des parties qui ont été recouvertes de vésicatoires, ainsi que M. Rayer en a rapporté des exemples (loc. cit., t. 3 , p. 724) , ou bien sur la face, comme l’indique Bichat, pour un homme qui avait le visage couvert de poils analogues à ceux d’un sanglier. Bichat remarque à ce sujet que tous les contes répandus dans le vulgaire sur les hommes à tête de sanglier, d’ours, etc., étaient relatifs à la présence accidentelle de poils très-nombreux sur le visage.

La production de poils sur une tumeur sans changement de couleur à la peau ne doit pas toujours faire croire à un nœms pigmentaire ou vasculaire; ces tumeurs peuvent être de nature variée. Il s’agissait d’un naevus lipomatodes dans le cas très-remarquable que nous avons rapporté d’après P.-F. von Walter {Uber die ange-boren Fettliautgeschîvülste , etc., in-folio; 1814).

Le naevus hypertrophique non vasculaire peut quelquefois ressembler aux verrues ; cependant, en y regardant de près, l’erreur sera difficilement commise. Les verrues résultent d’une hypertrophie des papilles et ne se recouvrent jamais de poils ; elles ont des crevasses légères à leur sommet , un aspect fendillé , des vaisseaux, etc.

Quant au naems vasculaire non proéminent , quelque arrondi ou

1854. — LabouWène, ®

petit qu’il puisse être, il n’aura qu’une ressemblance éloignée avec le purpura hœmorrhagicum , survenu d’ailleurs accidentellement. 11 pâlira sous le doigt ou disparaîtra; le second restera tel quel et sera d’un rouge violet foncé. Les taches accidentelles de la peau, qui surviennent dans les fièvres éruptives, les syphilides, n’ont qu’une ressemblance éloignée avec le nœms; il est impossible de les confondre.

Le nœvus lipomatodes présente le même diagnostic que les tumeurs graisseuses ou les lipomes.

Les végétations vasculaires de la peau , décrites par M. Rayer, ont plus de ressemblance avec le nœvus saillant ; si on les confondait , leur traitement étant à peu près le même , l’erreur ne serait point préjudiciable au malade.

Ënhn les nœn vasculaires proéminents ont un diagnostic facile ; ni le cancer cutané, la tumeur épithéliale , un cholestéatome ou une tanne , ni un petit abcès , ne pourraient en imposer si on tient compte de l’apparition congénitale , ou dans les premiers jours de la vie , de la coloration , de la marche du nœvus, etc^

IL Traitement. • — 1® Les n’occasionnant aucune difformité, ne faisant éprouver aucune douleur,- on ne réclame presqùe jamais pour eux les secours de l’art. Cependant, si des poils trop longs ou trop roides , faisant brosse , se trouvaient sur ces taches placées au visage , on pourrait les enlever au moyen d’une pince ordinaire, et mieux de la pince épilatoire employée dans le trichiasis.

Il est rare que les spili soient très-désagréables à la vue ; on connaît même le nom que leur donnent les gens du monde, dans quelques parties de la France (grains de beauté), quand ils sont d’une teinte foncée, et qu’ils font ressortir la blancheur du tégument* Je ne sais si on a jamais employé pour les faire disparaître le tatouage avec le blanc de plomb, conseillé par Vauli ; dans tous les cas, si le nœi^us pigmentaire devait être enlevé , on aurait le choix entre le caustique, la pâte de Vienne ou le bistouri , avec lequel on circcns-

crirait la tache ; mais la cicatrice qui résulterait de l’ablation d’un nævus serait presqu’aussi désagréable que la tache noire elle-même. L’inoculation du fluide vaccinal pourrait être employée comme nous le dirons plus loin.

On a pu voir {travail de M. Holmes Coote , p. 49 de cette thèse) les idées émises en Angleterre sur le cancer mélanique , débutant par les nœi^i. En examinant la tumeur, on n’aurait rien à craindre ; mais il serait inutile de la tatouer ou de pratiquer l’accupuncture sans nécessité absolue. M. Cazenave avait cité antérieurement quelques faits analogues (Dictionnaire en 30 volumes , t. 19 , p. 353).

2° Le nœi’us hypertrophique non ou peu vasculaire , peut être enlevé d’un coup de ciseaux quand il est pédiculé ou circonscrit avec le bistouri ; on peut ensuite cautériser le pédicule avec le nitrate d’argent. Il faut pratiquer l’ablation du nœous lipomatodes. On réussit très-difficilement à enflammer et à faire suppurer un lipome.

3® Le point le plus intéressant du traitement du nœvus est certainement celui du riœcMS vasculaire, La tache vineuse^ le non ou légèrement proéminent, peuvent être combattus par un vésicatoire qu’on fera suppurer ; le topique aura pour effet de produire un travail d’inflammation dans toute la trame vasculaire, et il faudra surveiller la formation de la cicatrice qui lui succédera. D’après les renseignements que M. Depaul a eu la bonté de nous donner, on doit attendre le développement , la saillie d’un nœms , avant d’agir, et M. Depaul emploie de préférence la pâte de Vienne contre le nœi’us saillant ayant fait des progrès bien marqués depuis son apparition.

La vaccination , qui a été mise en usage en Angleterre d’abord par Hogdson, Earle, Cumming, etc., sur les tumeurs érectiles, et que M. Rayer a, l’un des premiers, essayée en France, peut être trèsutile , quoiqu’on en ait dit , surtout dans le cas actuel. INous pensons même que ce moyen serait excellent sous un double rapport ; il enflammerait un nœ^us superficiel aussi bien , sinon mieux , qu’une application caustique , et en outre il préserverait en même temps

contre la variole. On a reproché au virus vaccin de ne produire qu’une réaction superficielle, et de ne pouvoir être employé chez les personnes déjà vaccinées. Ces reproches sont fondés, ce dernier surtout ; mais, chez les enfants, nous le répétons , le moyen est trèsbon, et on devrait, avant de vacciner au bras, inoculer le fluide vaccinal sur un nœvtis ^ toujours d’un petit volume à cette époque de la vie.

Les frictions avec un liniment stibié sont plus désagréables que l’inoculation vaccinale, elles ne produiraient pas une réaction inflammatoire bien profonde. Nous ne dirons rien de l’inoculation de la pourriture dliôpilaL

Le tatouage avec le blanc de céruse et le vermillon, employé par Vauli, agit par les piqûres qu’il nécessite et l’inflammation consécutive, et en outre en masquant la coloration d’un rouge vineux superficielle.

4® Pour les nœel saillants artériels et veineux, on a essayé une foule de procédés opératoires et de moyens palliatifs. 11 faut remarquer toutefois qu’après la compression , qui ne peut réussir qu’à la condition d’être très-longtemps continuée exactement ; et qu’on a voulu produire récemment par des applications de collodion (Brainard et Engelmann) , après Vapplication de liquides astringents ou de compresses imbibées de teinture d’iode (Buttel) ; après la ligature du tronc ou des branches artérielles toujours dangereuse , souvent inefficace, ces procédés sont employés dans le but d’opérer une réaction inflammatoire qui modifie profondément la tumeur vasculaire. La plupart de ces moyens sont très-ingénieux, tous ont leurs succès et leurs revers ; plusieurs ont une action infidèle , parce qu’on ne peut jamais la limiter à l’avance. L’ultime ressource est l’excision et Fablation avec le bistouri.

Voici les principaux des procédés employés: on peut les résumer très-brièvement de la manière suivante , sans tenir compte de leur apparition successive.

La cautérisation soit par le cautère actuel (Dupuytren) , soit par

les caustiques potentiels, la potasse caustique (Wardrop), Tacide azotique et Tazotate d’argent (Graeffe) , la pâte de Vienne (Laugier et A. Bérard) , etc. Le cautère actuel est effrayant, mais son emploi a donné de très-bons résultats; les caustiques en pâte épaisse sont fréquemment employés depuis que M. Claudius Tarral , dans un mémoire très-estimé et publié dans les Archives générales de médecine, a fait ressortir tous les bons résultats de la cautérisation entre les mains de Wardrop. Le caustique a cet avantage sur le bistouri, que son action ne dépasse pas la limite du mal ; le bistouri , au contraire, enlève toujours une partie saine, en même temps que le tissu morbide.

h' incision ou V excision , ou la ponction , de manière à produire une plaie simple et mieux dans laquelle un corps étranger qui modifie ou enflamme le tissu et oblitère les vaisseaux. M. Marshall-Hall a pratiqué le broiement , la dilacération sous-cutanée par une petite ouverture. M. Lallemand a passé des épingles dans la tumeur; A. Bérard remplaçait les épingles par des tiges de corne ou d’ivoire, mais alors il y a deux choses, la piqûre et le séjour d’un corps étranger; la piqûre elle-même est insignifiante, c’est le corps étranger qui cause l’inflammation , et qui produit la modification que nous avons signalée.

C’est encore à cette catégorie qu’il faut ranger le séton employé .par Fawdington et Maciiwain , MM. les professeurs A. Bérard, Laugier, etc., et les divers procédés à' acupuncture , dont on pourrait faire une catégorie à part.

Par une alliance des deux méthodes, de la ponction et de la cautérisation , on a enduit les tiges métalliques ou le séton d’un liquide corrosif , ou bien on a injecté, dans la tumeur elle-même, des caustiques liquides, tels sont l’acide azotique affaibli (Lloyd), l’azotate de mercure (A. Bérard) , etc. , et tout récemment le perchlorure de fer^ dont l’action modificatrice sur les anévrysmes des grosses artères parait plutôt nuisible qu’utile.

V ablation partielle ou générale par la ligature en masse, dans les

.cas où la tumeur serait pédiculée, ou bien par l’instrument tranchant.

La tumeur que nous avons eu sous les yeux avait successivement été traitée par les caustiques (acide azotique affaibli) et par le séton, quand il a fallu en venir à l’ablation. Les deux premières méthodes, et surtout le séton , ‘avaient déterminé chez elle une modification spéciale. M. le professeur Laugier avait résolu d’attendre la coarctation du tissu dense, nouvellement formé, après l’application du séton, et ce n’est qu’ après une longue expectation et l’assurance d’un état stationnaire qui menaçait de se prolonger longtemps, et surtout ce n’est qu’après les instances du malade qu’il l’a opéré avec le bistouri. L’attente doit être une règle pour le chirurgien qui a cautérisé ou ponctionné un nœvtis vasculaire développé, La rétraction du tissu ne commence quelquefois que fort tard.

M. Verneuil a fait ressortir, à la Société de chirurgie (séance du 28.décembre 1853) , avec notre cas actuel, l’importance de la modification kystique des nœvi. Il a insisté sur ce fait, qu’il y a eu à la place d’une tumeur vasculaire guérie, une masse cellulo-graisseuse pleine de petites poches fibreuses remplies de liquide. «Une maladie s’était substituée à une autre, sans que la tuméfaction eût disparu. »

La modification kystique des nœvi vasculaires, ayant déjà éprouvé un travail inflammatoire , est donc importante au point de vue chirurgical, suivant la ' remarque de M. Verneuil. Il faut en tenir compte évidemment, et lorsque les principaux moyens que nous venons de passer en revue auront été essayés en vain, on pourra penser que cette modification kystique s’est produite dans le tissu fibrograisseux de formation nouvelle. En pareil cas , la dernière ressource à employer serait l’ablation.

Alex . Lâboulbène del'' ELâckerba uer Mh .

lmp . 1 emercier, Paris .

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