CHAPITRE II

SUR UNE MODIFICATION PARTICULIÈRE OBSERVÉE DANS UN NÆVÜS' VASCULAIRE PROÉMINENT DE LA PAUPIÈRE' SUPÉRIEURE.

Au lieu de décrire dans le chapitre précédent la marche des vasculaires y artériels et veineux, nous avons préféré la placer en tête de celui-ci , afin de pouvoir comparer les modifications naturelles de ces nœ^^i avec celles que le traitement bien dirigé fait éprouver à ces mêmes tumeurs.

Nous avons déjà dit que les nœn capillaires pouvaient disparaître spontanément. M. Depaul , dont l’autorité est d’un grand poids, nous a assuré que le tiers des enfants qui naissent à la Clinique d’accouchements ont des taches veineuses, des nœn non proéminents ou très-légèrement saillants ; ces taches, qui ne sont causées ni par les manœuvres de l’accouchement ni par aucune cause extérieure , sont apportées par l’enfant en venant au monde , et la plupart disparaissent dans les premiers jours ou les premiers mois de la vie de ces enfants. M. Depaul croit qu’on doit attendre avant de pouvoir décider si un nœvus naîtra par la suite, même quand il est un peu saillant.

M. Rayer rapporte deux cas d’inflammation spontanée de larges nœvi vasculaires en nappe, légèrement saillants, occupant le premier un bras et le second la face interne de la cuisse gauche sur deux enfants ; cette inflammation ulcéreuse superficielle s’est étendue de proche en proche , et elle a produit une dénudation • des couches profondes, suivie de cicatrices tout à fait pareilles à celles qui succèdent aux brûlures intéressant une large surface du corps. MM. Gauthier, Wardrop, Costilhes, etc., ont observé des faits semblables. Mon ami M. le D** Martellière a bien voulu me communiquer une observation analogue ; il s’agissait d’un nœms occupant les côtés

an(éneur, externe et postérieur de la jambe droite chez un enfant de quatorze jours, né le 4 janvier 1851. La coloration du nœms était rouge, violacée, nettement circonscrite au-dessus du creux poplité Une ulcération s’est produite au niveau de la tête du péroné • queb ques jours après, il s’en est formé une autre à la [partie externe du mollet , puis plusieurs autres au niveau de l’insertion du tendon d’Achille. Le 25 février, les ulcérations se réunissent en grande partie ; vers le 25 mars , les progrès du travail ulcératif s’arrêtent et la cicatrisation est^ en bonne voie. Au bout de deux mois , elle était parfaite , et la rétraction de la jambe a été moins considérable qu on aurait pu le crainde avec une perte de substance aussi étendue

Parfois des nœi’i capillaires bien saillants, après avoir crû pendant un temps variable, peuvent s’affaisser ou diminuer, et disparaître sans laisser même des traces. MM. Allier, Watson , Baffos et M. le professeur Moreau, ont mis ces faits hors de doute. Comme nous 1 avons déjà dit, M. Birket en a rapporté plusieurs exemples {Guyshosp. rep., vol. 7, t. 2, p. 291); mais, quand le nœaus saillant vasculaire continue à croître (et il faut soigneusement distinguer ici l’artériel du veineux) , voici ce que l’on observe. Le nmaus artenel semble s’élever hors du tégument, en même temps qu’il envahit 1 épaisseur du derme; les vaisseaux artériels et veineux qui avoisinentshypertrophientà leur tour, ainsi queM. Ch. Robin l’a constaté anatomiquement dans le travail précité, et il peut résulter de cè double accroissement de la tumeur et des vaisseaux environnants, des hémorrhagies qui ont lieu par les vaisseaux du nmvus ou par ceux des vaisseaux environnants qui sont lésés.

C est quand la tension des enveloppes de la tumeur qui succède au nœaus est considérable que l’un des points de la surface commence a s’ulcérer. Cette ulcération a lieu sur des tumeurs d’un Tolume moyen ou très-grand ; elle peut résulter parfois d’une écor- ' c ure , d un coup , d’une légère solution de continuité. 11 s’ensuit un écoulement de sang hors des vaisseaux qui sont envahis par le ravail morbide, écoulement de sang en général peu inquiétant.

U feit le plus curieux est la persistance du travail d’ulcération, qui gagne de proche en proche toute la superficie de la tumeur et la détruit, comme dans les cas de nœvi superficiels très-étendus , que nous avons cités d’après M. Rayer et M. Martellière. I.es points ulcérés suppurent, il se produit peu a peu une sécrétion incessante de lymphe plastique qui fournit les éléments d’une cicatrice solide , 6t ccttc cicftti 1C6 , trcs-ricli6 en v&isscsiux dans I0 principe, se res» serre de plus en plus , se coarcte , et finit par prendre l’aspect ino dulaire. La raison de ce phénomène remarquable est la disparition des vaisseaux dans le tissu cicatriciel, et celui-ci se condense pour se nourrir le plus possible sous le moindre volume.

Nous lisons dans le Compendium de chirurgie que si on a occasion d’examiner une tumeur érectile qui a subi le travail dont nous venons de parler, «on trouve que les parties qui ont été ulcérées sont blanches , enfoncées ; autour d’elles existe encore le tissu érectile qui entoure la cicatrice soit en anneau, soit en croissant, soit par points isoles, selon que les plaies qui ont suppuré sont centrales ou près du bord de la tumeur , ou qu’elles l’ont sillonnée dans plusieurs sens, dans toute son etendue. Lorsque l’ulcération s’est beaucoup étendue en profondeur, le tissu érectile sous-jacent à la cicatrice est entièrement modifie 5 il en est de même lorsque la tumeur offre peu d épaisseur. Dans le cas contraire, la cicatrice repose sur du tissu qui offre encore les caractères du tissu érectile et qui se continue avec celui qui est demeuré superficiel.

« Quand une tumeur est peu volumineuse, elle peut ainsi éprouver à plusieurs reprises , et dans différents points de sa surface , le même travail d’ulcération , toujours suivi de l’oblitération des aréoles et des vaisseaux correspondants. Quelques-uns finissent par se flétrir entièrement, et la peau qui recouvre la région primitivement malade est blanche , épaisse , dure , comme le sont les cicatrices ; d’autres , sans éprouver une modification aussi complète dans leur organisation , restent pourtant stationnaires , et les places qui n’ont

XS54. Laboulbène. s

point été altérées par Tulcération , quoique demeurées rouges et encore très- vasculaires , ne font aucun progrès. Nous connaissons, plusieurs enfants qui sont dans ce cas , et chez lesquels la maladie est tout à fait arrêtée depuis plusieurs années. »

Les næi^i vasculaires veineux sont, d’après les mêmes auteurs , moins sujets que les nœvi artériels à s’ulcérer et à subir les modifications que nous venons de signaler ; ils croient leur guérison spontanée peu fréquente , et leurs hémorrhagies bien moindres et beaucoup plus rares.

D’après ce que nous venons de rapporter, la modification qui surviendrait dans le nœuus vasculaire serait donc une production d’un tissu cicatriciel, tendant de plus en plus à se condenser, et une oblitération des cavités vasculaires , et il faut ajouter, d’après nos connaissances anatomiques actuelles , ainsi que des cavités extravasculaires communiquant avec ces vaisseaux, artérioles ou veinules.

C’est donc un fait généxal en apparence et parfaitement ob-^ servé , que cette transformation cicatricielle. Le plus grand nombre des méthodes opératoires employées , et dont nous donnons un résumé dans le dernier chapitre , tendent à imprimer un travail d’ulcération ou bien un travail inflammatoire au nœms ^ et à le transformer en tissu cicatriciel ; on veut de la sorte obtenir l’imperméabilité de la trame vasculaire et réduire la tumeur sanguine à un tissu fibreux d’autant plus serré et produisant une difformité d’autant moindre qu’il est plus ancien.

Or nous tenons à prouver, dans cette dissertation inaugurale, qu’il faut tenir compte d’une autre modification deswcpw vasculaires,' causée par un travail inflammatoire ; c’est la* production d’une multitude de petits kystes dans l’intérieur même de la masse transformée en tissu cicatriciel , kystes nombreux renfermant une matière huileuse, et n’ayant (dans le cas observé par nous) aucune connexion avec les vaisseaux , dont on ne retrouvait du reste aucune trace.

La tumeur qui nous a fourni les caractères remarquables et tout

à fait insolites dont nous venons de parler était ùn «æpws saillant vasculaire de la paupière supérieure gauche , traité d’abord par la eautérisation avant l’entrée du malade à l’hôpital de la Pitié, puis par le séton , et enfin enlevé avec Je bistouri par notre savant maître M. le professeur Laugier.

Voici l’observation détaillée recueillie par nous-même.

INæviis saillant vasculaire de la paupière suj)érieure gauche; cautérisation antérieure; traitement par le séton; ablation. Guérison. (Clinique chirurgicale de la Pitié, salle Saint-Gabriel , n® 1.)

Miclard (Pierre), vingt-deux ans, cloutier, né à Chalais (Charente), demeurant à Vaugirard, rue Thomay ; entré le 14 juin 18.53 , sorti le février 1854.

Ce malade est assez fortement constitué , brun , d’une taille -moyenne; on ne trouve point chez lui d’hérédité de la maladie actuelle. Ses parents jouissent d’une bonne santé , et n’ont jamais eu de nœi>us ni de tumeur d’aucune sorte ; il a deux frères et une sœur qui sont pareillement dans le meilleur état de santé.

Pendant son enfance , Miclard a été maladif; il « a eu très-souvent mal aux yeux. » Il a été vacciné très-jeune ; il a eu la rougeole et la scarlatine. Les ganglions sous-maxillaires ont été engorgés pendant longtemps , mais ils n’ont point suppuré ; il n’existe aucune trace de cicatrice sous l’angle du maxillaire inférieur ni en aucune autre partie du corps. 11 a eu une gonorrhée , il y a deux ans ; elle a été traitée par des doses élevées de cubèbe. 11 n’y a eu aucune manifestation ultérieure de la syphilis.

Les parents du malade lui ont assuré que depuis sa naissance , il avait eu une tache rouge sur la paupière , et lui-même se rappelle qu’il a toujours senti , en y portant la main , une petite tumeur ou «grosseur allongée , ayant la forme d’un haricot», s’étendant sur la paupière supérieure, et faisant une petite saillie. La peau était rou- •geâtre ; par moments , il éprouvait des démangeaisons ou une sorte

de chatouillement dans la tumeur. Pendant qu il avait mal aux yeux, la petite grosseur est restée à peu près stationnaire ; mais depuis environ six ans, elle s’est accrue lentement , et depuis cette époque il n’a jamais eu d’ophtjialmie.

Il se préoccupait frès-peu, dans le principe , de la tache rouge et de l’accroissement de la paupière supérieure; plus tard, quand elle eut acquis un volume de moitié moindre que celui qu’elle offre aujourd’hui , on essaya quelques pommades. Enfin une vieille femme de son pays « lui fit une cautérisation avec de l’eau forte», il y a un an environ ; la tumeur avait presque le volume qu’elle offre actuellement.

L’application du caustique a déterminé une inflammation assez vive, des douleurs lancinantes, et la formation d’une petite plaie, suivie d’une cicatrice très-épaisse. La tumeur avait réellement diminué de volume ; mais le malade, fatigué de la persistance du mal, et gêné surtout par le siège qu’il occupe , est entré à l’hôpital en réclamant une opération.

Etat actuel. Paupière supérieure gauche épaissie par une tumeur occupant presque toute son étendue , et qui la fait paraître boursouffiée ; elle est^i’une couleur violacée , un peu brunâtre , et audessous du sourcil , dans une étendue d’au moins 2 centimètres , on remarque une cicatrice blanchâtre , épaissie et résistante. La tumeur a son grand diamètre transversal ; elle est , en outre , légèrement arquée. Si on la presse, on sent qu’elle est résistante , dure sous la cicatrice, revenantlentement sur elle-même, et reprenant son volume primitif après avoir été déprimée par la pressidn du doigt ; la portion externe est plus molle que la portion qui occupe l’angle interne de l’œil.

La paupière ne peut être relevée que très-incomplètement ; la conjonctive déborde en bas le bord palpébral, libre dans une étendue de 4 ou 5 millimètres , et elle repousse légèrement en avant ce même bord libre; les cils sont dirigés un peu en haut (voy. fig. 3).

Le malade voit très-bien de l’œil droit; mais l’œil gauche, près-

qu’aux trois quarts couvert par la paupière , est plus faible , et le malade est myope de ce côté. Il ne distingue les objets de petite dimension qu’à une distance d’un pied environ, et sa vue est rendue nette tout aussitôt par l’essai de verres biconcaves du n® 10; il n’existe point de strabisme.

Quatre jours après l’arrivée (le 18 juin), M. le professeur Laugier place deux sétons transversaux , entrecroisés à leur partie interne, sur le milieu de la tumeur, et composés chacun d’un gros fil de soie doublé ; il s’est écoulé à peine quelques gouttelettes de sang, et l’opération a été peu douloureuse.

Le 19, les douleurs sont vives; la paupière est plus tuméfiée que de coutume , le malade y ressent des élancements douloureux et continuels.

Le 20, les douleurs sont très-vives; insomnie pendant la nuit.

Le 21. La tumeur s’est encore accrue ; pas de rougeur de la conjonctive oculaire; douleurs toujours très-vives. — Pédiluves sinapisés.

Le 22. La tuméfaction paraît à son comble , l’œil est complètement couvert ; la paupière est globuleuse, d’un rouge foncé, luisante, chaude, déprimée au point où siège la cicatrice; il existe un peu de suintement purulent aux endroits où le séton pénètre dans le tissu. L’œil est lui-même rouge dans sa portion conjonctivale ; pas de photophobie ; état général satisfaisant. (Eau de Sedlitz ; deux pédiluves sinapisés.) Le séton est enlevé le matin pendant la visite.

Le 23. Les quatre petites ouvertures des deux sétons ont légèrement suppuré ; douleurs toujours très-vives.

Les jours suivants, l’inflammation a diminué insensiblement et a fini par s’éteindre; le malade attend patiemment la résolution de la tumeur.

. Après quatre mois d’attente , pendant lesquels le malade a été atteint d’une varioloïde légère , et après une diminution peu considérable suivie d’un état stationnaire persistant, M. Laugier, ne croyant

plus une diminution possible , ayant en outre très-souvent constaté la densité survenue dans les portions molles et dépressibles avant l’application du séton , se décide , sur les instances du malade, à l’ablation de la petite masse indurée. L’ablation est pratiquée le samedi 12 novembre, en présence de MM. Broca, Verneuil, et de nombreux élèves.

M. Laugier, après avoir placé sous la paupière supérieure une plaque d’ivoire légèrement convexe , afin d’avoir un point d’appui solide et de ménager sûrement le globe oculaire, pratique une incision transversale un peu au-dessous du sourcil , puis écarte les bords de la solution de continuité , et dissèque les deux faces cutanées et muqueuse de la paupière , au milieu d’un tissu dense , fibroïde , d’un blanc jaunâtre, dur à diviser. Cette dissection est lente , difficile ; mais la presque totalité de la tumeur est enlevée (nous l’avons représentée fig. 4.)

Pendant l’opération, il s’écoule du sang en nappe , et nous remarquons très-manifestement des gouttelettes de substance huileuse^ bien arrondies , formant de sortes d'yeux jaunâtres et transparents. Une artériole située vers l’angle interne de l’œil , et qui a fourni un jet rutilant et saccadé après avoir été divisée , ne donne plus de sang à la fin de l’opération.

Après avoir nettoyé la plaie, M. Laugier rapproche les bords de la plaie et les met en contact au moyen de sept serres fines. Pour tout pansement , il applique des compresses imbibées d’eau fraîche, et recommande de les tenir constamment humides au moyen de quelques gouttes d’eau exprimées d’une éponge à de courts intervalles. Bouillon.

Examen de la pièce. La petite tumeur enlevée ( fig. 4 ) ressemble un peu au stroma de l’ovaire. Elle est fibreuse, dense, renfermant une grande quantité de graisse, et une foule de petites vésicules demi-transparentes, rapprochées les unes des autres, delà grosseur d’une tête d’épingle à celle d’un très-petit pois. La couleur

du tissu ambiant est d’un blanc jaunâtre , celle des vésicules est jaunâtre, claire, demi-translucide , comme une lamelle d’écaille peu colorée. Le tissu fibreux , entremêlé dans tous les sens , constitue manifestement la trame de la tumeur , et renferme dans ses intervalles, dans ses aréoles, le tissu graisseux et les vésicules. On n’aperçoit aucune trace des vaisseaux , on ne distingue point la place ou étaient passés les sétons.

Les fibres réunies en faisceau et formant la charpente de la tumeur sont des fibres du tissu cellulaire légèrement ondulées, transparentes, larges de 0,001 de millimètre, et devenant gélatineuses et très- transparentes par l’action de l’acide acétique.

La graisse contenue dans les mailles du tissu fibreux est constituée par des vésicules adipeuses ayant de 0,01 à 0,04 et 0,05 de mm. Les parois de la vésicule sont minces , amorphes , et en écrasant celle-ci par la pression , le contenu s’écoule , et il est soluble dans l’éther. Ces vésicules sont exactement arrondies, réfractent fortement la lumière ; leurs bords sont foncés , noirâtres ; leur centre brillant, couleur d’ambre jaune; quand ces vésicules sont rompues, leur contenu prend la forme de plaques irrégplières ayant le même aspect et la même coloration qu’elles (fig. 6).

Les petits kystes sont formés d’une enveloppe bien reconnaissable à un grossissement faible et d’un contenu qui paraît être de nature grasse ou huileuse. Avec un grossissement plus considérable!, on reconnaît que cette enveloppe est uniquement constituée par des fibres du tissu cellulaire pressées les unes contre les autres (Bg. 5).

Le contenu des petits kystes est un liquide qui a tout à fait l’aspect des gouttelettes huileuses; il est peu soluble dans l’eau, il est soluble dans l’éther; il a la forme de globules arrondis, à contours nets, foncés , à centre brillant ; il s’étale souvent en plaques comme • dans les éléments graisseux représentés fig. 6.

En outre, avec un fort grossissement, on trouve en suspension dans ce liquide des granulations grisâtres , très-fines, très-pâles.

ayant 0,001 à 0,002 de mm. Elles sont ou bien lisses, isolées, ou agglomérées , réunies sans ordre, n’ayant pas de figure bien déterminée. Il n’existe ni globules sanguins,] ni lamelles, ni noyaux d’épithélium dans ce liquide (fig, 7).

Le 12 novembre. Visite du soir. Journée calme, douleurs très- ' supportables; pas de mouvement fébrile , écoulement séro-sanguinolent modéré ; gonflement peu considérable des parties divisées ; les serres fines ne se sont point dérangées.

Le 13. Insomnie pendant la nuit dernière; gonflement et ectropion considérables. On enlève toutes les serres fines; la réunion est parfaite ; 80 pulsations , régulières ; langue sale. (Huile de ricin, 30 grammes. ) Journée assez calme; douleurs vives; gardes-robes abondantes.

Le 14. 84 pulsations ; douleurs moins vives pendant la nuit; quelques plaques rouges luisantes sur la joue gauche (érysipèle) ?

Le 15. 84 pulsations. Joue rouge par places, menaces d’érysipèle ; le gonflement de la paupière supérieure gauche fait craindre qu’il se soit formé du pus et qu’il soit retenu dans l’intérieur de la paupière à cause de la réunion immédiate si parfaitement obtenue. Un peu de suppuration sur deux petits points de la réunion ; en pressant sur la tumeur, rien ne s’écoule par ces petits pertuis.

Le 16. Mieux. Les ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont légèrement engorgés; les plaques rouges de la Joue gauche sont effacées. — Eau de Sedlitz.

Le 17. Le mieux persiste.

Le 1 8 , le gonflement de la paupière n’a pas diminué, mais l’appétit est revenu.

Le 21. On observe une diminution légère dans le volume de la paupière. Depuis cette époque jusqu’à la sortie du malade, cette diminution s’est opérée lentement , la muqueuse palpébrale est revenue à sa place normale sous la face cutanée, et les tissus de la paupière et la procidence ayant disparu , l’ectropion léger a cessé d’avoir lieu. Pendant ce temps , le malade a fait souvent des frictions avec l’onguent napolitain.

Cette observation présente plusieurs points dignes d’intérêt.

1 Stege du nœous. On sait que les paupières sont un des endroits où se rencontre souvent l’affection congénitale qui nous occupe. Peu d’auteurs cependant ont parlé avec détails de ces tumeurs A-ascu aires; Mackenzie en a cité un certain nombre d’exemples et a signale 1 induration considérable qui pouvait succéder à l’opération par le seton dans un nau’us veineux de la moitié gauche du front

empiétant sur la paupière supérieure ( Mackenzie, trad. Laucier et Richelot, p. 125 et 129, obs. 122).

La position de ce nœnis sur la paupière supérieure, à la face cutanée, et dans sa profondeur, au-dessus du cartilage tarse, occasionnait la procidence , le refoulement en bas de la muqueuse palpébrale, détachée en quelque sorte de son point d'appui normal. On aurait pu croire, par un examen superficiel , qu’il y avait seulement un ectropion , car les cils étaient légèrement déviés en haut , et en outre , le bord libre de la paupière supérieure était un peu relevé en ayant; mais, avec une attention suffisante, on reconnaissait que le développement de la tumeur dans la profondeur de la paupière avait cause la procidence de celle-ci , procidence considérable occasionnant rectropion léger qui existait.

2 Aspect, consistance, diagnostic du nœvus. A l’époque où le malade est entré à l’hôpital , il avait déjà subi une cautérisation « avec de eau forte», suivant ses propres expressions, et cette cautérisation n’avait pas été faite par une personne de l’art, mais bien par une vieille femme de son pays. Il y avait eu, sous l’influence de ce traitement, une modification légère, mais incontestable, suffisante pour produire une cicatrice épaisse sur le point cautérisé, et probablement 1 oblitération de quelques vaisseaux.

Toutefois il n’était pas difficile, ce me semble, avant l’application du séton , de se former une idée sur la véritable nature de ce nœous. La couleur rougeâtre violacée des parties non atteintes par

1854, — Laboulbène.

le caustique , le mode d’accroissement, font plutôt croire à une dilatation des capillaires et des veinules qu’à un nœvus vasculaire arté-riel. La tumeur était molle , un peu rénitente , au dire de tous ceux qui l’ont palpée ; il n’y avait pas de mouvement d’expansion.

L’application du séton n’a pas donné lieu à un écoulement de sang très-abondant ; mais ici rien de caractéristique , le séton obturant le passage par où le liquide se serait écoulé.

L’aspect du sang , pendant la dernière opération , pendant l’ablation laborieuse de la petite tumeur, offre plus d’intérêt pour le diagnostic. Or, comme aide de M. Laugier, nous avons vu manifestement du sang noirâtre s’écouler ; il n’y pas eu plusieurs petits jets, et une seule artériole a donné du sang rutilant pendant assez longtemps , en échappant à la compression directe.

D’après les raisons que nous venons d’émettre , ce nœvus nous paraît donc ne pas avoir été artériel , mais plutôt capillaire , et trèsprobablement veineux.

3® examen de la pièce nous a montré un tissu comparable au stroma de l’ovaire , une masse graisseuse , dense , entremêlée de faisceaux de fibres serrées. Déjà, pendant l’opération, nous avions remarqué des gouttelettes graisseuses formant (qu’on nous permette l’expression vulgaire mais exacte) des espèces d'yeux sur le sang qui baignait la plaie. En cherchant d’où elles pouvaient provenir, nous avons trouvé au milieu du tissu fibreux des petites vésicules jaunâtres, assez transparentes, bien visibles à l’œil nu , rapprochées les unes des autres, de grandeur variable entre un tête d’épingle et celle du gros plomb de chasse , qui , écrasés , fournissaient un liquide clair et huileux. MM. Verneuil et Broca , qui assistaient à l’opération , ont constaté comme nous ce curieux aspect , et dans l’examen minutieux que nous avons fait tour à tour avec MM. Verneuil et Robin , nous avons acquis la conviction qu’il existait de petits kystes tout à fait indépendants des vaisseaux de la tumeur, kystes ayant une fine enveloppe de fibres cellulaires remplies d’une matière grasse, huileuse , réfractant fortement la lumière , et d’une couleur jaunâtre

quand on la voyait en petites masses. Dans le liquide lui«même, nous avons recherché avec le plus grand soin s’il n’existait point soit des lamelles d’épithélium ou des noyaux d’épithélium nucléaire, ou des globules de sang, ou un élément anatomique quelconque ayant la forme de cellule. Nous n’avons trouvé que des granulations trèspâles, très-petites, nageant dans le liquide huileux, agglomérées . entre elles sans ordre , présentant des figures diverses , sans signification précise. M. Ch. Robin nous a dit qu’il avait souvent vu de ces granulations, qui, dans les liquides graisseux ou huileux, ont un aspect très-pâle et présentent des formes variées sans régularité, sans signification précise.

M. Laugier n’ayant jamais observé une tumeur semblable , et ne connaissant nous -même que les modifications résumées dans le passage du Compendium de chirurgie où il est question de îa transformation des tumeurs érectiles en tissu fibreux , nous avons recueilli avec le plus vif intérêt les renseignements qui nous ont été fournis à ce sujet. M. Rayer nous a indiqué un travail de M. Costilhes, publié dans la Reme médicale de 1851 ; M, Verneuil, un article de M. Bickersteth , analysé dans le numéro de septembre 1853 des Arcfiwes générales de médecine. Dans le compte rendu de l’article publié dans le Montlily journal, nous avons trouvé l’indication d’un travail de M. Holmes Coote sur les næn et les transformations kystiques qui peuvent se développer dans des tumeurs formées par des veines (1).

Après avoir étudié les travaux de M. Costilhes , de MM. Holmes Coote et Bickersteth , nous croyons que le premier de ces auteurs indique sous le nom d'hydatides la modification dont nous avons parlé , et qu’il n’a pas connu sa véritable nature. Les deux auteurs

(I) Nous avons vainement cherché des renseignements sur la modification kystique des nœt^ï dans les auteurs français; nous avons parcouru, sans être plus iieureiiv, le répertoire d’anatomie pathologique de MM. Vogel et Gottlieb Oluge.

anglais ont eu sous les yeux des nœi>us proéminents vasculaires, ou des tumeurs qui leur ont succédé, renfermant des kystes, et jusqu’à un certain point semblables à la nôtre , mais nous ne pouvons encore partager l’opinion exclusive qu’ils émettent sur «l’oblitération des vaisseaux veineux , et sur les kystes résultant de la dilatation partielle des portions non oblitérées. »

Nous trouvons d’ailleurs dans l’article de M. Bickersteth qu’il n’a pu voir la continuité des vaisseaux avec les petits kystes ; or, en anatomie , il faut avoir vu pour être certain d’un fait. L’hypothèse de iMM. Holmes Coote et Bickersteth est très-séduisante, mais il y a loin d une démonstration anatomique a une hypothèse ingénieuse. M. Bickersteth dit avoir vu des globules sanguins altérés dans les kystes multiples de la tumeur qu il a enlevée. Nous n’avons trouvé rien de semblable dans le fait que nous avons observé; nous n’avons pas eu sous les yeux un liquide sereux , mais bien un liquide de nature grasse ou huileuse, tenant en suspension de fines granulations moléculaires grisâtres.

Il est facile de voir par conséquent la différence qui existe entre les observations de MM. Holmes Coote et Bickersteth et la nôtre. Aussi pensons - nous , tout- en admettant qu’il y a ressemblance entre elles, qu’il n’y a point identité ; c’est ce qui justifie le titre placé en tête de cette dissertation.

Du reste, nous ne nions point la possibilité de la production kystique telle que l’indiquent MiM. Holmes Coote et Bickersteth , nous disons seulement qu’elle n’avait pas lieu de cette manière dans le cas soumis à notre observation.

Quant au travail de M. Costilhes, il est remarquable et sera consulté avec fruit; nous transcrivons une observation où il parle d’un nœotts htjdati forme. En outre, comme le travail de M. Holmes Coote est peu connu en France, malgré le véritable intérêt qui s’y rattache , qu’il n’a été ni analysé ni traduit , et que ce travail donne un résumé de certaines idées récemment émises en Angleterre sur la question qui nous occupe, nous allons, sans en rien retrancher, -le

citer textuellement. Nous en devons la traduction littérale à notre excellent ami Paul Lorain.

Nous transcrivons, dans le même but , l’article de M. Bickerstetb

publié dans \eMonlhly journal, article brièvement analysé, comme

nous l’avons déjà dit , dans tes Archwes générales de médecine (septembre 1853). ^

Observalion de Um.eur érectile de la raeû.e du nez ; pâte de' Vienne, sétons muttip es, extirpation. (Extrait de la Heine médicale, année 1851, pap. 324- — ^da Nœvm malernus et des tumeurs' érectiles , par le Cos TiLHES.)j

Abel Lacomme , parfaitement conformé , porte en naissant , sous le nez, à sa racine, un point rouge moins gros que la tète d’une épingle et sans saillie ; ce point prit de l’accroissement et devint le centre d’une tuméfaction à laquelle participait la peau circonvoisine saine. M. le D’’ Comin , de Sos, vit l’enfant à onze mois ; la tumeur était uniformément saillante, d’un diamètre de 2 centimètres en tout sens, le centre plus rapproché de l’œil droit que de l’œil gauche, de sorte que le sac lacrymal droit se trouvait en rapport à peu près immédiat avec la partie inférieure et droite de la tumeur ; celle-ci est sans douleur, molle, dépressible, irréductible, s’accroît si l’enfant crie ou pleure, de manière à faire une saillie considérable; au centre existe une plaque rouge du diamètre d’une grosse lentille ; la rougeur ne disparaît pas par la pression ; de la circonférence de

cette plaque partent quelques filaments qui se dessinent sous la finesse de la peau. ’

Le développement de la tumeur est si rapide qu’il devient inquiétant. M. Comin applique, le 25 septembre 1842, une rondelle de pâte de Vienne du diamètre de la tumeur, qu’il laisse douze minutes.

Un cercle brunâtre très-marqué existe tout autour de la tumeur quand il Tenlève.

Le 26. L’eschare noire commence à se détacher vers la partie inférieure; elle tombe vers le huitième jour, laissant à sa place une

cavité anfractueuse, à fond mamelonné; il ne s’écoule pas une goutte de sang ; la tumeur a pris à peine part à l’inflammation ; il n’y a eu ni fièvre ni malaise; il se forme une cicatrice sur laquelle se dessinent quelques petits vaisseaux capillaires anastomosés vers le centre et y forment une plaque rouge. Cependant la tuméfaction était moindre, et on put espérer que, par suite de l’inflammation, le tissu érectile se convertirait en tissu fibreux; il n’en fut rien. Vers la fin de l’hiver, elle reprit son volume ; c’est alors que l’auteur se décida , après avoir pris l’avis de M. le professeur Velpeau et de M. le D" Estevenet, de Toulouse, à essayer les sétons multiples. ’

1843. Le 3 mai, il passe 8 fils doubles, en divers sens, dans la tumeur. Cette application est suivie de chaleur, de douleur, de gonflement; mais elle n’incommode pas autrement l’enfant, qui reprend sa gaieté dès le lendemain. 11 fait courir les fils dans la plaie à deux reprises ; pas d’inflammation , à peine s’il survient une légère suppuration. 11 les enlève le quinzième jour.

La tumeur cependant s’était réduite peut-être d’un cinquième, la base n’en était point aussi largement étendue ; on eut recours , en définitive, à l’extirpation, qui fut pratiquée par M. Estevenet.

L’opération fut faite le 19 septembre.

Le chirurgien pratique une première incision, qui, partant de l’angle interne de l’œil droit, à là hauteur du sac lacrymal, circonscrit la limite inférieure de la tumeur ; une deuxième incision circonscrit la limite supérieure. Deux autres incisions verticales , semi-lunaires, comprennent les autres parties de la tumeur, que le chirurgien enlève ensuite après une dissection laborieuse. Par sa base , elle n’a contracté aucune espèce d’adhérence ; une couche de tissu cellulaire lamelleuse la sépare des os propres du nez : deux ou trois artérioles divisées ont un peu gêné les mouvements de l’opérateur. Le doigt d’un aide a arrêté l’écoulement du sang ; on remplit de boulettes de charpie la vaste cavité pour arrêter l’hémorrhagie.

L’opération a duré quarante minutes ; après quelques syncopes ,

l’enfant, qui n’a cessé de crier et de s’agiter, dort d’un profond sommeil.

La tumeur lavée a le volume d’une noisette aplatie ; elle est irrégulière à la surface, de couleur rosée , uniformément molle ; on n’y reconnaît pas les points traversés par les fils. Le tissu est formé d’une foule de petits corpuscules hydati formes, faisant corps , communiquant sans doute entre eux; dans quelques points , ces vésicules sont plus considérables ; on reconnaît dans d’autres , près de la circonférence, de véritables vaisseaux.

Après trois quarts d’heure de repos , on procède au pansement ; il n’y a pas eu d’hémorrhagie , la charpie est seulement imbibée de sang ; il s’en écoule encore en nappe de la plaie mise à nu. On la remplit de nouvelles boulettes de charpie, qu’on recouvre d’un plumasseau, de quelques compresses ; le tout est maintenu par deux bandelettes de diachylon en croix et un bandage approprié.

Le 20. La nuit a été agitée ; les paupières sont gonflées, la droite surtout ; l’enfant ne peut pas ouvrir l’œil de ce côté.

Pendant trois jours , l’enfant s’agite , les nuits sont mauvaises.

Le 24. On lève l’appareil ; une sérosité purulente s’écoule le long des joues, qu’elle enflamme ; la peau sur laquelle reposent les bandelettes est rouge et animée. La plaie est le siège d’une bonne suppuration ; on voit déjà poindre les bourgeons' charnus ; on panse comme la première fois, sauf les bandelettes, qu’on supprime.

Huit jours après l’opération , la cavité est aux trois quarts comblée ; pansement avec linge troué et cératé. Dès ce moment , la cicatrisation , favorisée par de légères cautérisations , n’a pas cessé Me marcher de la circonférence au centre.

Le 15 novembre. La cicatrisation est parfaitement unie, il reste* au centre un point comme une grosse lentille ; il n’y a ni tiraillement ni plis vicieux. L’enfant a pris beaucoup d’embonpoint.

Le 20, l’enfant est guéri.

Le 1®** janvier 1850. La guérison est radicale , la peau de la cica-

trice est d’un rose blanc qui tranche encore sur les parties voisines quand on y regarde de près ; il faut savoir que cet enfant a subi sur le nez une opération pour qu’on s’en doute.

De cette observation, il résulte les faits suivants, savoir : qu’une seule application de caustique de Vienne n’a pas suffi et ne pouvait suffire pour combattre efficacement le volume et la nature de la tumeur dont il s agit; que 1 influence des sétons multiples a été complètement nulle. L explication en est facile : l’inflammation pouvaitelle se déclarer là où le tissu était composé de corpuscules liydatiformes, là ouïes vaisseaux étaient peu nombreux ? Et, dans l’espèce, il ne serait pas irrationnel de penser que cette tumeur érectile ne fût compliquée d liydatides, ou du moins ne fût une tumeur érectile

hydali forme ; enfin que l’extirpation seule était indiquée dans ce

cas : aussi un résultat heureux a-t-il jusiifié le désir et la pensée du chirurgien.

Sur les næyi raaterni et les dilatations des vaisseaux de la peau ; par Holmes Coote, professeur d'anatomie à l’hopital Saint-Barthélemy, à Londres.

Ce qui m’engage à offrir un petit nombre d’observations sur la structure intime de ces taches de la peau , connues sous le nom de nœw materni , c’est que j’attribue les dissidences considérables de 1 opinion sur ce sujet , tant en ce qui concerne les symptômes qui les caractérisent, qu’en ce qui concerne le cours qu’elles prennent finalement, à un défaut d’appréciation soignée du siège immédiat de la maladie dans ses diverses variétés.

Le mot nævus, qui correspond exactement au mother-spot ou mutter-malil . est 1 expression latine qui indique toute masse congénitale ou tache sur le corps , et s’applique d’abord à deux manières d etre tres-différentes de la peau : l’une, altération de la coloration

simple , dépendant de l accumulation des cellules pigmentaires audessous de l’épiderme ;

L’autre tache , légèrement rouge , causée par un état variqueux , par une dilation des vaisseaux sanguins cutanés.

Il n’y a que peu de choses à dire de la première; c’est, comme l’a décrit le D** Balman, une tache superficielle de couleur (mine fms^e ou brune noire, et quelquefois couverte de longs poils, qui la font ressembler, à un léger degré, à la peau du rat ou de la souris, toujours congénitale, et s’étendant seulement en proportion de la croissance du corps, et exigeant rarement l’intervention du chirurgien.

Le grand point pathologique digne d’intérêt qui se rapporte à ce sujet est que , lorsque la mélanose attaque la peau comme lésion primitive , c’est toujours sur une de ces taches de couleur sombre ou de ces masses que l’accumulation morbide du pigment est observée d’abord. La connaissance de ce fait doit nous détourner de les irriter sans nécessité V acupuncture ou par un caustique.

La seconde ou nævus vasculaire , désignée dans les ouvrages modernes de chirurgie par le mot barbare de lélangicctgsie, consiste en un amas de vaisseaux sanguins, et a son siège soit dans la peau, soit dans le tissu aréolaire sous-cutané, où il a été décrit par Petit sous le nom de loupe variqueuse.

Je lis, dans un manuel chirurgical , que l’on doute si c’est toujours une affection congénitale , ou si ellè peut se développer plus tard dans la vie. Il n’y a pas de doute sur ce point ; il y a fréquemment des enfants qui naissent avec ces nævi ; mais , dans un trèsgrand nombre de cas , la maladie ne s’observe pour la première iois que quelques jours ou quelques semaines après la naissance , sous la forme d’une tache d’un rouge vif, peut-être pas plus grande qu’une tête d’épingle, soit confondue avec la peau, soit proéminente ; plus le nævus cutané est d’une couleur rouge vif, plus son siège est superficiel, plus il ressemble, en grossissant, à une vessie à parois minces, remplie de sang, et entourée de vaisseaux dilatés et tortueux , visibles à travers le tégument transparent et délicat. Par la i 854. — Lahoulèène,

pression , qui se fait plus aisément quand le nævus est placé au devant d’un os, le sang peut' en être exprimé, et alors la couleur naturelle de la peau est en partie rétablie ; mais bientôt on voit le sang rentrer [dans les tubes dilatés et reprendre sa couleur rouge vif. Au bout de quelques temps, il s’élève un peu au-dessus du niveau de la peau, et s’étend plus profondément dans les parties subjacentes. Si les vésicules superficielles se rompent par suite d’un coup ou d’un effort, l’hémorrhagie suivra; mais elle est facilement réprimée par une pression légère , le sang coulant sans force, comme d un sinus à parois non élastiques. Les mêmes remarques s’appliquent aux nævi de la membrane muqueuse de la paupière et de la bouche ; cependant , dans ces conditions , leur croissance est plus rapide, elles sont plus élevées et s’étendent plus profondément.

Le nævus, sous-cutané qui, quoique situé dans le tissu aréolaire sous-cutané, enveloppe toujours plus ou moins la peau , consiste dans une dilatation de ces vaisseaux , qui viennent des parties lesplus profondes , pour se distribuer à la peau. Quand il a pris quelque développement , il ressemble à une tumeur un peu élastique.^ fréquemment d un noir bleu sur la partie la plus proéminente : la pression en diminue beaucoup le volume; mais il est rare qu’on puisse en exprimer le sang entièrement , et quand la pression se relâche , le sang le distend lentement jusqu’à sa première condition. Quand il est élevé, il est douloureux sous la pression, comme on peut le reconnaître par les cris de l’enfant et les efforts qu’il fait pour soustraire la partie malade à l’examen du chirurgien , ou encore par 1 habitude qu il a de jamais être couché, en dormant , du côte du mal. Par suite du temps, il peut former par lui-même un kyste du tissu aréolaire condensé, qui, bien que capable de céder à la longue, met une limite à toute distension soudaine. Quoique petits d abord , et souvent incertains quant à leur période d’activité, les nævi ne perdent jamais leur disposition à s’accroître. Un des exemples les plus frappants de leur croissance rapide est celui dont j ai été témoin chez un enfant qui n’avait que cinq semaines , sur le

sternum et sur le thorax duquel il y avait un large nævus sous cutané, enveloppant la peau et mesurant 2 pouces de large, et 2 pouces et demi de long. La définition des nævi , donnée par Lassus , et citée par S. Cooper, est exacte et correcte , en ce sens que « c’est une mauvaise formation organique de la peau , dont la texture naturellé^lin’ existe pas , mais seulement un plexus de vaisseaux s’y substitue, sans être doué dé la sensibilité naturelle de la peau même.» Mais l’induction tirée de cette définition, que «ils restent généralement stationnaires , durant la vie , et peuvent être regardés plutôt comme une difficulté que comme une maladie , » est extrêmement incorrecte, et ne peut s’expliquer que par la supposition que la dernière phrase se rapporte aux taches pigmentaires. H y a à peine exception à la règle «qu’un véritable nævus vasculaire, une fois formé , croîtra avec différents degrés de rapidité , et à des intervalles irréguliers , autant que nous pouvons le savoir, indéfiniment. » II parait agir comme un mal contagieux qui se répand dans les vaisseaux de son voisinage immédiat ; conséquemment , plus sa circonférence est grande , plus son développement est prompt , toutes choses égales d’ailleurs, et plus les vaisseaux sains en apparence , prennent au loin une tendance à contracter la même action morbide. Cooper observe que les nævi , qui nous sont familiers comme gonflements vasculaires cutanés ou subv^utanés, se présentent ordinairement dans les parties du corps où la circulation est la plus active , nommément la peau de la face et de la tête ; la poitrine ou les extrémités supérieures «sont, ou de la même nature que la maladie bien connue sous le nom d’anévrysme par anastomose , ou ont avec elle une ressemblance considérable. » Maintenant, sous le nom d’anévrysme par anastomose, M. John Bell décrivait « une espèce d’anévrysme ressemblant à quelques-unes de ces tumeurs sanguines qui apparaissent chez les enfants nouveau-nés , maladie provenant originairement de quelque cause accidentelle , marquée par un battement perpétuel croissant lentement, mais irrésistiblement, et plutôt irritée que réprimée par la compression. Combien y en a-t-il

qui aient eu Toccasion de voir, sur de jeunes enfants malades de cet hôpital , des nævi pulsatiles liés à des ramifications des artères. Je ne puis m’en rappeler un cas, et par conséquent je me trouve bien embarrassé d’apprécier l’assertion de feu Liston, que «quelques-uns des grands nævi chez les enfants ont des pulsations synchroniques avec l’action du cœur. » Cependant une tumeur puîsative se rencontre, comme Ta remarqué M. John Bell, dans les adultes, et dans ces situations où la circulation est la plus active, telles que les téguments de la tête ou de la face, et plus particulièrement la lèvre.

Comme les anévrysmes par anastomose sont très-peu communs, je vais, en peu de mots, exposer les détails d’un cas que j’ai eu l’occasion de voir et d’examiner il y a trois ans. Un monsieur, de quarante ans , consulta M. Lawrence , pour une tumeur puîsative qui occupait la moitié droite de la lèvre inférieure ; il déclara qu’elle était congénitale , et s’était accrue lentement jusques-là. Quelque temps auparavant , l’artère faciale droite avait été liée par un autre chirurgien , et pendant l’opération , une hémorrhagie eut lieu par un vaisseau du côté de la tumeur. Il ne s’ensuivit pas de diminution sensible dans le gonflement , résultat qui ne surprendra pas un praticien accoutumé à voir dans un sujet injecté la libre anastomose des artères coronaires des côtés droit et gauche de la face. M. Lawrence extirpa toute la masse puîsative avec le couteau , le 11 janvier 1847 ; il ne s’ensuivit pas beaucoup plus d’hémorrhagie qu’après l’extirpation d’un cancer de la lèvre. Les bouts des artères coronaires et d’un plus petit vaisseau furent liés, et le malade guérit sans symptôme défavorable. M. Lawrence eut la bonté de me donner la tumeur à examiner, et je l’injectai de mercure. Elle se composait d’artères dans l’état naturel , du diamètre d’une grande épingle, -dilatées à peu près à un pouce de leur cours en grands sinus ou canaux , dont la cavité égalait celle de l’artère radiale dans les adultes ; elles communiquaient librement l’une avec l’autre , et elles étaient logées dans la structure naturelle de la lèvre, à laquelle

elles étaient attachées^par un tissu aréolaire lâche. Sur la surface divisée , il y avait les d^ilices coupés de huit artères , dont quelquesunes d’une taille considérable. Les parois de ces artères dilatées étaient minces , mais je ne pus rien y découvrir de remarquable par l’examen microscopique. Voilà donc un exemple d’anévrysme par anastomose; c’est un gonflement pulsatif en connexion avec un petit nombre d’artères d’un volume considérable. Il est évident qu’il y a là une grande différence entre ce mal et le nævus des enfants en bas âge, comme il se montre d’ordinaire , qui consiste dans une tache rouge vasculaire sans pulsation, située dans la tumeur ou au-dessous, et composée de dilatation des capillaires de la peau.

Vanéi^rysme par anastomose consiste donc dans une dilatation de plusieurs artères en une certaine partie de leur cours.

Le nævus mater nus est composé d’un amas de capillaires.

Les deux maladies sont essentiellement distinctes , et demandent des modes de traitement différents.

11 reste une troisième variété de tumeur vasculaire, dont il y a eu quelques bons exemples récemment dans rhôpital. Le premier cas de ce genre qui tomba sous mon observatian était dans l’année

Un jeune homme de vingt ans, délicat, un undergraduate d’Oxford, consulta M.^ LawTence pour une tumeur vasculaire, oblongue, sans pulsation, couleur bleue, de quatre ans d’existence, située sur l’abdomen, au niveau des côtes inférieures du côté droit; elle était ferme, ayant été fréquemment cautérisée. Le sang, quand on le faisait sortir par la pression , ne revenait plus immédiatement. Le malade attribuait la maladie au frottement des bretelles (braces) ; ce qu’il y a de sûr, c’est que son attention fut d’abord attirée sur la partie par l’irritation qu’il éprouvait en marchant. Toute la masse renfermant quelque tégument malade fut extirpé par le couteau {knife) ; on ne lia qu’une petite artère cutanée, mais le saignement ne fut pa^ considérable^ La tumeur, à l’examen, fut reconnue consister en un certain nombre de vaisseaux tortueux et dilatés, que

je conclus être des veines, d’après la ténuité de leurs parois, d’après l’état affaissé des extrémités coupées, qui étai^t saines, le manque de pulsations pendant la vie, et l’apparence variqueuse de la partie. Il contenait un fluide mince, aqueux, d’un rouge jaunâtre, qui, au microscope , fut vu contenir des globules sanguins en petite quantité, altérés dans leur forme et ébréchés à leurs bords, des granulations^ probablement le reste de disques décomposés, de l’épithélium et de la matière grasse.

La blessure guérit sans mauvais symptôme, et le gentleman quitta la villjB au bout de quinze jours.

Maintenant, dans une tumeur vasculaire récemment enlevée à l’hôpital par M*. Lawrence, qui ressemblait tout à fait dans ses caractères généraux au gonflement vasculaire que je viens de décrire, j’observai avçc intérêt plusieurs des concrétions dures, connues sous le nom de phléboUthes. Les phlébolithes ou pierres de veines sont bornées au système veineux, et leur présence dans une telle tumeur peut être regardée comme un signe très-concluant quant au caractère des vaisseaux affectés. C’est d’opinion des meilleurs pathologistes , que les [pierres des veines se forment eh conséquence d’un progrès (ou marche) subinflammatoire limité, qui détermine une coagulation du sang en couches distinctes.

gLes coa(/w/q, pour la. plupart de forme sphérique, restent un certain temps sujets à un échange d’action et de réaction avec le passage du sang veineux, et on y voit déposé du phosphate de chaux et de raaguésie, jusqu’à ce que tout le caillot soit transformé en une masse terreuse. Ils se forment donc généralement non pas à l’extérieur, mais à l’intérieur de la veine. Je crois que le même phénomène n’a jamais été observé dans le système artériel.

On a remarqué , au sujet de ces tumeurs veineuses , que bien qu’elles aient une tendance, en commun avec les autres dégénérations similaires qui affectent le système vasculaire , à un accroissement indéfini, elles manifestent une disposition occasionnelle à s’envelopper d’une capsule aux dépens du tissu aréolaire dont elles sont

entourées; leur croissance ultérieure dcTÎent alors limitée, et elles peuvent rester stationnaires pendant des années ; mais néus n’avohs pas de fondements légitimes de conjecturé'r à Tavance , en aucutie circonstance, une action spontanée aboutissant à une guérison per^ manente,

En connexion avec ces gonflements sanguins |quî affeéteril le té*< gument et la structure aréolaire subjàcente, je peux mentionner ünè dégénération mo/'bide des veines des muscles ; j’en ai vu un ë^émple, il y a peu de jours, dans l’amphithéâtre de dissection attaché à cette école. Une gande portion du muscle vastus externus , souS le large tendon, du glutens maximus, était convertie en une, masse irrégulière légèrement noir-bleu, les fibres musculaires, pâles et altérées, étant séparées et poussées de côté par des veines tortueuses et dilatées. Dans la masse, qui mesurait environ 4 pouces de long sur 2 et demi de large, il n’y avait pas accroissement, soit en nombre, soit en étendue, des ramifications artérielles , mais les petites veines non capillaires s’étaient agrandies jusqu’à cinq ou six fois leur diamètre naturel. Les tuniques-parois {coats) étaient minces, les tissus dans lesquels elles couraient lâches et sains. Il ne faut pas croire qu’en rapportant un cas de veines variqueuses dans le muscle , je m’écarte du sujet : l’affinité entre les dilatations des artères et des veines , quelle que puisse être leur taille et la condition des capillaires constituant un nævus ordinaire, est considérable. Pour éclaircir mieux encore ces points, je puis mentionner un cas que j’ai vu il y a quelques années, dont les détails sont fermement imprimés dans ma mémoire. Une petite fille , la fille d un médecin , avait un gonflement mou congénital , avec le bord indéfini , la taille d une demi-noix , sur le muscle deltoïde droit ; comme il croissait en volume , il fut examiné par plusieurs chirurgiens , qui conclurent ,. d’après sa situation, sa mollesse, son manque de douleur, et d’autres symptômes , que c’était une tumeur graisseuse* Son. excision étant alors jugée utile, on pratiqua une incision dans le tégument de l’épaule , dans la croyance qu’on verrait apparaître un mor-

ceau de graisse molle entourée d'une capsule lâche, indépendante {loose)\ mais Fincision descendit jusqu’aux fibres du muscle, sans découvrir rien de morbide , et il devint évident que la masse quelle que fût sa nature , était située profondément sous le muscle deltoïde, dans le voisinage de la jointure de l’épaule A présent, j’ai à peine besoin de remarquer que, en règle générale, plus une tumeur est située profondément, plus le caractère en est défavorable, et l’idée se présente immédiatement que, dans l’exemple présent , cela^ pouvait être une excroissance médullaire qui envelopperait la perte de toute l’extrémité supérieure. Le muscle deltoïde fut partagé longitudinalement, quand on découvrit une masse vasculaire gisant dans sa substance ; le saignement ne fut pas considérable , et fut pour la plus grande partie veineux; la structure morbide fut promptement excisée. Ce cas est une terminaison très-heureuse, et je sais que la malade, maintenant en pleine croissance, n’a plus à peine qu’une petite cicatrice qui rappelle l’accident.

, Si nous groupons ensemble les différentes tumeurs vasculaires auxquelles il a été fait ici allusion, et qui renferment, autant que je puis le croire, toutes les variétés qui affectent la peau et les parties molles subjacentes , nous pourrions les ranger dans l’ordre suivant :

r Anévrysme par anastomose qui a des battements synchroniques avec le battement du cœur : véritable anévrysme des petites artères, enveloppant toutes leurs tuniques - parois [coata) et leur circonférence entière.

2® Nœms affectant les capillaires soit de la peau (cutané) ou du tissu areolaire (subcutané) , ncei^us ordinaire des nouveau-nés qui n’a pas de pulsations.

3 Gonflement veineux qui également n’a pas de pulsation , et

que l on a observé dans le tissu aréolaire subjacent et dans le muscle.

Je regrette qu’il ne so’it pas en mon pouvoir de décrire, d’après examen microscopique, la condition des parois des vaisseaux dila-

tés. 11 serait d’un haut intérêt de s’assurer s’il y. a eu quelque changement dans la tunique élastique des vaisseaux , qui expliquerait la raison de ce qu’ils cèdent à la pression du courant du sang. Toutefois cela se fait de manière que les moyens employés pour la guérison sont capables de détruire les parties malades in situ, 11 arrive rarement qu’un chirurgien entreprenne volontiers d’exciser avec le couteau, sur les petits enfants, qui tous supportent difficilement la perte du sang , une tumeur entièrement composée de vaisseaux. La seule division de la peau est suivie d’un flux de sang, suffisamment profus pour blanchir l’enfant, et la marche ultérieure de l’opération devient obscure et pénible. Même dans ces cas où l’extirpation devient nécessaire à une période plus avancée de la vie, les tissus ont été le plus souvent confondus, durcis , changés de ce qu’ils étaient d’abord , par l’application préalable dé la ligature ou des caustiques. Dans le cas des tumeurs veineuses , j’ai observé que les vaisseaux tortueux et dilatés finissent par devenir adhérents les uns aux autres , et que des portions de tubes , contenant du sang, sont interceptées et isolées par ces adhérences. Le sang, n’étant plus dans le courant de la circulation, subit un changement ; les disques sanguins deviennent ébréchés à leur bord, puis se résolvent en granules qui, finissant par se séparer, flottent librement dans un fluide séreux, plus délié que le sérum du sang, par suite d’une sécrétion d’eau des parois des kystes dans lesquels ces portions isolées des veines sont converties. Les parois des kystes qui retiennent péu ou point trace de leurs caractère normaux deviennent amincies et absorbées là où elles deviennent adhérentes , de sorte que des communications sont établies entre les kystes adjacents ; et quand on coupe une tumeur ainsi formée, elle ressemble à une tumeur kystique ordinaire , les kystes contenant un fluide qui , bien qu’originellement du sang, a perdu sa couleur rouge par la désintégration des disques sanguins, et est devenu plus délié par l’influence de la sé- . crétion de la paroi kystique. 11 serait évidemment impossible de faire

fi

tfifif. — Lrthoutlfène.,

sortir d’une telle tumeur, pendant sa conversion avec les tissus environnants , la totalité ou même une grande partie du fluide contenu dans ses cellules. On ne pourrait qu’expulser le sang de ces vaisseaux qui étaient continus avec les veines saines environnantes. Il est donc possible qu’on pût entretenir quelque doute quant à la nature d’un tel gonflement , à la fois d’après les caractères qu’il présentait quand il était in situ, et d’après les apparences découvertes à l’examen après l’excision.

J’ai à dessein évité d’entrer dans la question du traitement; elle me conduirait bien au delà des limites propres à la présente communication {Medical gaze tt , 1852, t. 10, p. 412.)

Observations puisées clans la pratique chirurgicale de G.-R. Bickersteth, esq.»

chirurgien à Liverpool.

GRAND NÆVUS soüS-CüTANÉ observé dans le moment où il subissait une

transformation particulière,

M. E, C., petite fille d’une bonne santé, âgée de dix-huit mois, me fut apportée au commencement d’avril dernier; elle présentait, sur le dos, à la partie supérieure de l’épaule gauche, une tumeur offrant des caractères particuliers : elle était d’une forme ovale , aplatie, à pdi près de la grosseur à' un petit poing; elle avait, à son sommet, une tache rouge, de la grosseur d’un shelling , ayant l’apparence d’un simple nœvus sous-cutané. La tumeur était du reste ferme , légèrement lobulée , et donnait la sensation d’une tumeur graisseuse , induree , sous 1 influence d’une légère action inflammatoire; une pression continue n’eut pas pour effet de diminuer le moins du monde son volume; elle était bien limitée et franchement mobile à sa base; on n’y pouvait sentir aucune pulsation. En la regardant de près, on voyait sur toute sa surface une teinte générale un peu bleuâtre, légèrement bigarrée; la peau y était adhérente, mais on pouvait cependant la froncer dans la plus grande partie de

son étendue. Le père et la mère m’apprirent que la tache brillante avait été remarquée , pour la première fois , peu de jours après la naissance de l’enfant , et offrait alors à peu près les mêmes dimensions que présentement , mais sans être accompagnée d’aucun gonflement sous-cutané. Ce ne fut que peu de mois après qu’on découvrit, immédiatement au-dessous, un léger épaississement qui depuis alla toujours croissant, et dans les derniers temps plus rapidement que dans les commencements. Ils désiraient que l’on fit disparaître la tumeur; et , comme elle avait déjà pris un grand développement pour un si jeune enfant, je pressai l’opération sans retard. Je croyais que la tumeur était une excroissance graisseuse , et mon intention était de l’exciser. Mais le petit nævus superficiel, et la tache bleuâtre qui était à la surface , me rendirent plus circonspect sur mon diagnostic que je ne l’aurais été sans cela. Craignant de la trouver plus vasculaire que je ne le supposais , j’accédai volontiers à la proposition de mon ami M. Haks , qui , par mesure de précaution , trouvait prudent de mettre des ligatures à la base de la tumeur, avant de commencer l’opération de l’ablation.

Le 6 avril. L’enfant étant ^pleinement sous l’influence du chloroforme , la base de la tumeur fut transfixée , dans son grand et dans son petit diamètre, par des aiguilles armées d’un double fil de chanvre très-fort. Quand ils eurent traversé de part en part, on les coupa et on les laissa prêts à être noués si une hémorrhagie venait à se produire, de telle façon qu’on ne pût s’en rendre maître. Une incision cruciale fut faite alors sur la surface de la tumeur, de manière à atteindre les points opposés de sortie des fils, et l’on eut soin que ces incisions ne portassent pas sur la partie malade de la peau. Les quatre lambeaux ainsi formés furent écartés et disséqués jusqu’aux muscles sous-jacents. Des adhérences solides rendirent cette partie de l’opération plus sensible qu’il n’eût été à désirer; èt, malgré tout le soin que l’on prenait pour ne pas entamer la partie malade , une hémorrhagie en nappe eut lieu ; de gros vaisseaux versèrent du sang à chaque coup de bistouri ; l’enfant devint blême et

presque sans pouls pendant qu’on relevait le bandeau ; les ligatures furent nouées et serrées aussi fortement que possible ; l’écoulement sanguin cessa immédiatement, et la tumeur se montra complètement étranglée ; une incision à la partie supérieure de l’excroissance en montra la structure; elle consistait en vaisseaux sanguins de grandes dimensions développés dans l’épaisseur d’un tissu fibro-cellulaire qui entourait et reliait le tissu vasculaire ; on en coupa une portion pour en faire un examen plus détaillé , et la plaie fut pansée avec de la cbarpie et un tissu de gutta-percha. Au bout de cinq jours , la tumeur était séparée , et les lambeaux étant réunis par des bandelettes agglutinatives , la cicatrisation avançait rapidement, lorsque , sous l’influence d’une exposition très-inopportune à une température froide et humide, un frisson se montra et fut suivi de lièvre avec symptômes de congestion pulmonaire, et l’enfant mourut épuisé douze jours après. L’examen de la petite pièce , qui fut excisée, devenait très-intéressant et très-important; il montra un changement pathologique très-remarquable dans la structure du iiævus, changement auquel il paraîtrait que le naevus est sujet quelquefois ; je veux parler du développement de kystes formés par suite d’une oblitération partielle des capillaires dilatés. En faisant des sections

dans differentes directions , et aussi par la dissection , on observa plusieurs cavités complètes contenant du sang fluide plus ou moins décoloré ; le plus grand nombre étaient un peu plus gros qu’une graine de chenevis ; mais il y en avait du volume d’un. gros pois, et, ■ dans ceux-ci , le contenu semblait plutôt être de la sérosité colorée que du sang. Ces cavités étaient parfaitement rondes et formées

d une petite paroi kystique très-mince , tapissée par une membrane séreuse lisse et brillante. Les vaisseaux dilatés , qui formaient de beaucoup la plus grande partie de la tumeur, admettaient en gé-, néral un stylet ordinaire , et quelques-uns mêmes étaient plus grands; leurs parois étaient minces et s’affaissaient quand on les coupait en travers. 11 fut impossible de s’assurer, par la dissection , d une connexion positivé entre ce réseau vasculaire et les kystes ;

mais je ne pense pas qu’on puisse douter qu’il en fût réellement ainsi, La structure fibro-cellulaire, qui donnait de la fermeté et de la consistance à la tumeur, paraissait être le résultat d’une sécrétion plastique provoquée autour d’un nævus sous-cutané, d’abord simple , par suite d’une pblegmasie chronique de cette partie. L’exsudation continue , et l’organisation de la matière plastique avait limité l’extension du mal originel , empêché la dilatation ultérieure des vaisseaux, et enfin , en se déposant par degrés sur leurs parois, aurait contracté leur cavité , ou en aurait causé tout à fait l’oblitération...

C’est par ce moyen que s’effectue quelquefois la cure spontanée du nævus. Il reste pendant un temps, à la suite , un léger épaississement qui bientôt disparaît. Le tissu cellulaire condensé, qui s’était produit , a accompli son but , et dès lors n’est plus utile...

Mais supposez la cure imparfaite , et qu’au lieu d’une oblitération complète des sinus et des vaisseaux dilatés , il reste des portions limitées qui ne sont pas affectées , et qui sont graduellement fermées au courant de la circulation ; alors elles ne sont plus capables de transmettre leur contenu , et forment des cavités closes contenant du sang à l’état passif. L’absorption et la disparition de la matière colorante s’effectuent lentement ; la sécrétion des parois internes s’établit , et une dilatation consécutive des kystes nouvellement formés complète la métamorphose. Une altération analogue de structure a été récemment décrite par M. Holms Coote , comme prenant place dans des tumeurs veineuses {Gaz, méd,, t. 10, p. 412), affections très-distinctes du nœ\^us maternus.

La manière dont s’accomplit cette transformation paraît être la même dans les deux cas, toute la différence existant seulement dans la nature du mal; et l’on peut expliquer de la même manière, je crois, quelques tumeurs kystiques particulières sous - cutanées et fibro-cellulaires qui occupent un point où siégeait précédemment un nævus. Des excroissances de cette nature ne sont pas trèsrares; j’en ai opéré deux dans les huit derniers mois. Dans les

deux cas, j’avais cru que c’étaient des tumeurs graisseuses, et je ne reconnus mon erreur qu’à la dissection , lorsque , pénétrant avec soin l’histoire de leur formation , je trouvai que, dans la première enfance, des nœvi materni avaient occupé la même place. Dans un de ces cas, chez une jeune fille de dix-huit ans, sur laquelle j’opérài^ au mois de décembre dernier, la tumeur était située' sur le muscle deltoïde ; elle glissait franchement sur le muscle, mais ne pouvait être séparée de la peau qu’on sentait indurée et épaisse à sa surface; elle ne paraissait pas du reste plus vasculaire que d’habitude. La tumeur existait depuis la naissance , mais , dans les der— ' nières années, elle avait pris des proportions considérables et avait donné lieu à des douleurs lancinantes s’étendant jusqu’au bras. La marque du nævus avait disparu dès la première enfance. L’excision fut accompagnée d’une très-légère effusion de sang, mais l’opération fut rendue pénible, parce que la tumeur n’avait pas d’enveloppe directe ; de sorte qu’il fallut couper largement dans plusieurs directions , pour en opérer l’extirpation complète. Elle était de forme circulaire , de 2 pouces (anglais) de diamètre, d’environ 3 quarts de pouce d’épaisseur, et composée d’un amas de kystes délicats, unis ensemble par un tissu souple fibro-cellulaire.

Il y en avait d’aussi grands que des fèves rustiques (féverolles) , tandis que d’autres n’atteignaient pas plus de la moitié de ce volume. Ils contenaient un liquide transparent et clair. Dans quelques points , deux oü plusieurs kystes contigus communiquaient ensemble , la pression semblant avoir causé l’absorption des parties adjacentes. On y observait aussi quelques parties graisseuses , dans le tissu unissant fibro-cellulaire.

Dans l’autre cas , il s’agissait d’un gentleman d’à peu près trente ans. Chez lui, la tumeur, plus petite et plus proéminente, était située à droite du sternum , et , selon le dire du malade , deyenait de plus en plus grosse, La peau, au centre, était très-vasculaire, mince, mais non pas assez pour qu’on pût appliquer ici

le mot de nœms. L’histoire de sa formation et ses apparences à la dissection étaient exactement analogues à ce qui avait été observé dans le premier cas.

Ces sortes de tumeurs diffèrent grandement des excroissances ordinaires fibro-ky s tiques ; elles ne possèdent pas la même enveloppe distincte, mais semblent plutôt continues avec le tissu •cellulaire sous-cutané. Les kystes sont plus délicats, leurs parois plus minces, leur forme plus régulière; le tissu cellulaire unissant, au lieu d’avoir cette fraîcheur et cette vitalité qui sont caractéristiques d’une production nouvelle , ressemble plutôt à des adhérences mal développées, résultant de l’organisation de la lymphe accidentellement épanchée. On observa que , dans chacun de ces cas , la tumeur était dite s’être accrue jusqu’au moment de l’opération ; mais, si l’explication de leur origine est telle que je T ai établie , il est difficile de concevoir comment , la transformation une fois accompiele, un accroissement actuel a pu avoir lieu, si ce n*est par la dilatation des kystes existants. Il ne pourrait pas s’en former de nouveaux ; car les kystes primitifs, étant eux-mêmes de formation accidentelle, n’auraient pas le pouvoir de multiplier à la façon des véritables tumeurs kysteuses {Montlily journal, juin 1853).