SYMPTOMES ET FAITS CLINIQUES
Il est bien rare que le phlegmon gangréneux du plancher buccal débute sans prodromes, maïs en règle générale ceux-ci sont fort légers et souvent passent Inaperçus.
A la suite de l’action répétée d’un froid humide, comme nous le trouverons cité dans plusieurs de nos observations, quelquefois à la suite d'une angine, d’une amygdalite, d’une poussée d’herpès comme dans notre obsefvation II. Souvent aussi sans cause appréciable, un sujet d'ordinaire bien portant de vingt-cinq à trente ans, c'est en effet à cet âge qu'est le maximum de fréquence, est pris de frissons, de légers mouvements fébriles, marqués surtout le soir.
Ce n’est alors qu’un malaise vulgaire très mal défini, une fatigue, une sensation de courbature généralisée : la bouche est sèche, amère, la langue est fuligineuse, les mouvements de déglutition provoquent une vague
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douleur musculaire encore indécise : la céphalalgie, par Son caractère sourd, gravatif, trouble le repos.
Cet état mal défini, où le diagnostic est encore indécis, dure un jour, deux au plus : alors le sujet remarque au Cou une tuméfaction tantôt d’un seul côté, tantôt bilatérale, taméfaction faisant corps avec la machoire inférieure, s'étendant plus où moins bas sur le Cou, jusqu'au cartilage thyroïde en général, le dépassant quelquefois : elle atteint en arrière l'angle de Ja mâchoire, s'arrête en avant sur la ligne médiane ou la franchit si elle est bilatérale.
Quand la tuméfaction existe des deux côtés, la face se continue directement avec le cou : elle semble allongée dans le sens vertical.
L'ouverture de la bouche est pénible, l'état de malaise se dessine et s'accentue de plus en plus,
La tuméfaction devient également plus manifeste au dehors : les mouvements de la langue sont moins libres, la déglutition est difficile, la parole confuse. La salive s'accumule dans la bouche el s'écoule au-dehors par suite de la difficulté de la déglutition. La peau de la région sus-hyoïdienne est normale, aucune rougeur, pas de veinules, pas trace d'œdème ; à la palpation le gonfiement déjà très notable est peu douloureux : il révèle une tumeur dure, ligneuse adhérant intimement au Maxillaire et semblant faire Corps avec lui. On le limite nettement du côté des parties molles, et détail à bien retenir, car Souvent on intervient {rop tard, en AUCUN point la fluctuation n’est possible à déceler.
L'ouverture de la bouche est fort douloureuse, la lansue repoussée, normale ou tuméfée, est soulevée par
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le plancher de la bouche, saillant formant bourrelet à la face interne du maxillaire inférieur, rouge, livide, violacé.
Un examen méliculeux permet souvent de reconnaître à cette période une ulcération, une vésicule herhétique (Observation 1), une carie dentaire (Observation I), une exulcération aphteuse, une folliculite amydalienne (Observation IV). Mais souvent aussi l’ouverture de la bouche est déjà tellement pénible qu'on doit souvent se borner à explorer avec le doigt la cavité buccale. La déglutition est pénible, douloureuse ; la respiration anxieuse, fréquente ; le pouls bat à 80 ou 100 pulsations, le thermomètre indique de lhypertermie (38° à 38°5).
La tuméfaction du plancher buccal et de la région sus-hyoïdienne poursuit rapidement ses progrès. Elle contourne la symphe mentonnière et s'étend du côté opposé. En même temps elle remonte en arrière jusqu'à la région parotidienne.
En bas la tuméfaction dépasse le niveau de l'oshyoiïde, atteint le cartilage thyroïde, et comme elle n’est pas exclusivement sous-cutanée, mais encore profonde, elle enserre et comprime l’orifice supérieur du canal trachéo-laryngien, le conduit pharyngo-œsophagique, les troncs nerveux et vasculaires si nombreux en cette région.
Dès lors le facies des malades est généralement caractéristique : la tête est immobilisée, comme soudée au tronc, relevée et un peu inclinée vers le côté lésé sans doute pour atténuer la pression des sterno-cléido mastoiïdiens sur les régions tuméfiées.
Et cependant la peau du cou reste normale et peu sensible. Quelquefois pourtant, mais c’est l'exception, elle est légèrement rosée, œdémateuse avec sensation de fausse fluctuation. Elle semble se continuer sans interruption avec la face, très appréciable surtout chez les enfants, et la dépression normale sous-maxillaire est comblée.
Il en résulte un allongement apparent démesuré de la face dans le sens vertical, qui donne au malade un aspect hébété, grotesque et bestial. Le reste du visage exprime la souffrance, l'anxiété par suite de la dyspnée qui devient de plus en plus menaçante.
La bouche entr'ouverte laisse tomber la salive, les lèvres sont sales comme dans les états typhoïdes, les ailes du nez pulvérulentes sont animées de battements précipités, les yeux sont saillants, injectés, fatigués, cerclés de bistre, les pommettes sont vivement colorées ou plus ou moins confondues dans la teinte uniforme du masque facial terreux et plombé qui rappelle le masque des maladies infectieuses fort graves, de la diphtérie suraiguë, toxique en particulier.
La température monte à 39% et à 40° sans oscillations notables, le pouls est fréquent, la soif vive, mais fort pénible, voire même impossible à satisfaire : la sudation est interne, les urines rares, rouges et épaisses, laissént déposer un sédiment aboadant et parfois même elles contiennent de l’albumine.
Alors, si le diagnostic n'a été précoce et l'intervention rapide vont survenir localement la gangrène envahissante progressive des tissus indurés, en même temps
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que l’aggravation des symptômes généraux qui conduiront à l’état d’adynamie complète.
Voici en règle générale comment se forme ce processus nécrôbiotique absolument typique. Du côté de la peau, au point où la tuméfaction est le plus marquée, tuméfaction qui a respecté la peau et envahi toute la partie supérieure du cou et englobé le larynx dans une cuirasse de pierre, on voit apparaître de petits placards de dimensions variables légèrement saillants. On ne découvre souvent sur ce point aucune trace de fluctuation.
En même temps, ordinairement même précédant, des manifestations extérieures, des plaques livides, noirâtres apparaissent sur le plancher de la bouche, donnant ici une idée de fausse fluctuation.
La respiration est courte, fréquente, sifflante à l’inspiration, nécessitant l'effort de tous les muscles, malgré la douleur. L’asphyxie est imminente, l’haleine est fétide, les yeux s’injectent violemment, les lèvres se cyanosent, les extrémités refroidies se couvrent d’une sueur visqueuse. L'insomnie est complète, la voix inintelligible, sourde, rauque ; l'alimentation est impossible, le pouls s'accélère et perd son ampleur, les urines sont fréquentes et riches en albumine.
Les plaques cutanées se colorent, deviennent violacées, donnent la sensation de crépitation et soit spontanément, soit par l'intervention chirurgicale, l'ouverture de la peau laisse écouler un liquide grisâtre, horriblement fétide rempli de détritus noirâtres. L'incision profonde dépassant le mylo-hyoïdien donne issue
à unflot de pus, sanieux, infect. Les mêmes phénomenes se passent du côté du plancher buccal.
C'est à cette période que surviennent les signes manifestes de l'état infectieux, albuminurie, état adynamique, manifestations articulaires.
Terminaisons. — Dans plus de la moitié des cas la mort est la terminaison de l'affection. Elle peut survenir soit du fait de l'ageravation des symptômes généraux : la température monte à 41°, le délire est continu avec hallucinations pénibles, diarrhée fétide, soubresaut lendineux, l'adynamie est profonde et le coma termine la scène, soit du fait d’une intoxication secondaire pyohémique, soit enfin du fait des phénomènes asphyxiques ; œdème de la glotte, compression de la trachée, pénétration de pus dans les voies respiratoires, le phlegmon s'étant ouvert pendant le sommeil.
Quand la guérison survient, Spontanément quelquefois comme dans l'observation de Ludwig, le plus ordi- Dairement à la suite d'une intervention chirurgicale précoce, le thermomètre indique de fortes oscillations, les urines deviennent plus abondantes, la dyspnée Sapaise, tandis que les symptômes locaux restent longtemps stationnaires. La dysphagie persiste encore longtemps, la bouche met également beaucoup de temps pour s'ouvrir comme normalement et le sujet conserve un faciès jaune, des conjonctives subictériques montrant l'atteinte profonde de l'organisme.
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OBSERVATION F (inédite) Recueillie dans le service de M. le Projesseur agrégé JAGQUES.
Angine de lGiensoul-Ludwiy. Infection partie de plusieurs dents caries, Ponction profonde du plancher buccal au galvano-cau-
lère, Guérison.
Joseph P..., 36 ans, propriétaire à Lupcourt (M.-et-M.), entre dans le service de M. le Professeur agrégé Jacques le 19 octobre 1908 pour une affection de la bouche.
Dans ses antécédents héréditaires et collatéraux nous n'avons rien trouvé de particulier à signaler. Ses parents n’ont jamais souffert de la gorge.
Dans son entourage aucune maladie de cette nature.
Dans son passé pathologique personnel, nous relevons une bronchite assez sérieuse à l’âge de 14 ans, sans hémoptysies, sans amaigrissement ni sueurs nocturnes.
Il a fail son service militaire. Pas de passé vénérien.
[ n’a jamais autrement souffert de la gorge.
La maladie actuelle a débuté le 11 octobre 1908 par une gêne dans la déglutition qui, deux jours après, devint très douloureuse et impossible. Cet état dura deux ou trois jours et tout rentra dans l’ordre.
Le 17 octobre les douleurs reprennent plus violentes que la première fois ; la déglutition est tout à fait impossible tant elle est douloureuse. De plus, la langue est immobilisée et ne peut faire les mouvements destinés à faire glisser le bol alimentaire. Elle est, en outre, soulevée, rejetée au dehors de la cavité buccale, d’où une salive visqueuse s'écoule constamment le long des commissures labiales.
La parole n’est plus qu’un « grognement » incompréhensible, car la langue est presque immobilisée.
Un médecin est appelé. Il constate une fièvre élevée, un état
grave, une dyspnée assez marquée; il porte le diagnostic d’abcès rétro-pharyngien, prescrit un gargarisme À l'eau oxygénée et quelques pastilles de chlorate de potasse.
Ce traitement demeure sans résultat.
Les douleurs ne font qu'augmenter, la déglutition devient totalement impossible ainsi que la phonation ; de plus, la dyspnée s’accentue.
C’est dans ces conditions que le malade se présente à lhôpital le 18 octobre 1908.
Le teint est plombé, grisâtie, infecté. La bouche, entr'ouverte, laisse voir la langue épaissie et soulevée emplissant presque toute la cavité buccale.
En explorant cette dernière avec le doigt, on sent sur le plancher une dureté, douloureuse au palper et semblant plus prononcée du côté droit.
Deux bourrelets œdémateux et saillants de chaque côté du frein de la langue, le long des arcades dentaires.
La peau du menton et du cou est tendue, sans modification de couleur toutefois, d’une dureté de bois, très douloureuse à la palpation.
La dernière grosse molaire inférieure droite est cariée avec gingivite; plusieurs racines d'incisives et de canines restent au maxillaire supérieur et sont en mauvais état.
On ne trouve aucune autre lésion de la cavité buccale ME men du pharynx était tout à fait impossible vu l'état de la langue.
Déglutition impossible. Bredouillement incompréhensible, la femme du malade est obligée de nous donner tous les renseignements. Fièvre élevée : 39°3. Dyspnée.
20 octobre 1908. — Le malade à passé une mauvaise nuit. Agitation. Soubresauts, Subdelirium. Température 40°. d
On fait une ponction profonde du plancher buccal au galvanocautère allant jusqu’au mylo-hyoïdien sur le bourrelet droit entre
le frein de la langue et l’arcade dentaire inférieure et on agrandit cet orifice à la pince à pansement. Un centimètre cube environ d’un pus couleur chocolat au lait s'en écoule, très fétide, à odeur gangréneuse. On prélève du pus que l’on envoie à l’Institut sérothérapique de l'Est pour en faire l’analyse microbiologique.
On prescrit un gargarisme à l’eau oxygénée et du vin de Champagne.
21 octobre 1908. — Le malade se sent déjà soulagé, va beaucoup mieux. La température est moins élevée : 38°5. La nuit a été meilleure, le malade à pu reposer quelques heures. Il a pris du lait, mais la déglutition est encore pénible et la majeure partie du liquide est rejeté hors de la cavité buccale ; on maintient béant l’orifice de ponction du galvano-cautère en le dilatant à la
pince.
On fait continuer le gargarisme à l’eau oxygénée et le vin de Champagne.
24 octobre 1908. — Le gonîflement de la langue et la dureté
œdémateuse du plancher buccal ont presque totalement disparu, le malade commence à parler distinctement, certains mots cependant sont encore difficiles à articuler.
Les liquides sont assez facilement déglutis, le pain toutefois et les aliments solides ne sont pas tolérés et ne peuvent être absorbés, la langue n'ayant pas encore récouvré toute sa mobilité pour faire glisser le bol alimentaire. ;
26 octobre 1908. — Le mieux s’accentue. La dureté œdémateuse a totalement disparu.
Aucune température. Etat général excellent. L’orifice de ponction au galvano-cautère laisse encore sourdre un léger écoulement purulent.
L'examen du pus pratiqué à l’Inslitut sérothérapique de l'Est a montré de nombreux streptocoques, quelques groupements staphylococciques et de nombreux cocci. Aucune variété microbienne
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particulière, sauf des streptocoques en fort grand nombre, comme nous l’avons dit.
28 novembre 1908. — La guérison est complète. On extrait la dernière grosse molaire droite cariée ainsi que les racines des canines et incisives supérieures et le malade, complètement guéri, quitte le service le 30 octobre 1908.
OBSERVATION II (inédite) Recueillie dans le service de M. le Professeur agrégé JACQUES.
Angine de Grensoul-Ludiwig chez une enfant de deux ans, Conséculive à une stomalite herpétique. Ponction profonde du plancher
buccal au yalvano-cautère. Guérison.
Marcelle P..., 2 ans. Entre dans le service de M. le Professeur Haushalter le 16 septembre 1908.
Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier à signaler.
Bien que venue au monde avant terme (huit mois), elle n’a jamais fait de maladie l'enfance et a toujours été bien portante.
Sa mère nous dit qu’elle dort de temps à autre la bouche ouverte et qu’elle a un léger ronflement nocturne.
La maladie pour laquelle elle est à l'hôpital a déburé dans l'après-midi du 13 septembre 1908 par un abattement général, un état maussade et une Prostration très marquée.
La petite malade s'alite, on lui fit prendre du lait, qu’elle déglutit assez facilement, elle s'endormit d'un profond sommeil, mais toute la nuit elle fut brûlante, agitée de temps à autre par des soubresauts.
La respiration était facile, aucune asphyxie, aucun symptôme n'altirait l'attention du côté de la bouche.
Le lendemain matin à 11 heures, les parents remarquèrent que
la langue étaient fortement soulevée et qu'une salive visqueuse s’écoulait le long des commissures labiales.
D'heure en heure, la langue se soulève davantage et dans l'après-midi elle était pour ainsi dire «collée au palais », nous dit la mère, avec tendance à être rejetée au dehors de la cavité buccale.
L'état général s'aggravant d'heure en heure, les traits se tirant, le teint gris, injecté, s'accentuant fort rapidement, un médecin est appelé.
Le praticien constate quelques vésicules d’herpès de la lèvre inférieure et sur le frein de la langue, resta indécis sur le diagnostic à porter vis-à-vis de cette affection, prescrit un collutoire au borate de soude et des lavages antiseptiques de la bouche à l’eau. oxygénée et, devant l’état très grave et la température élevée (40°) de l'enfant, conseille de la conduire sans retard à l'hôpital.
Les parents font le traitement indiqué, hésitent.encore à conduire leur enfant à l’hôpital.
On lui fait prendre du lait, qu’elle déglutit péniblement cette fois, la majeure partie s'écoule le long des commissures labiales mélangé à la salive fort visqueuse ; l’état s'aggrave, c’est ce qui décide les parents.
A son entrée à l'hôpital dans le service de M. le Professeur Haushalter, on constate une température très élevée (40°), un pouls filiforme, un teint gris, injecté, les narines animées de battements.
La bouche entr'ouverte laisse voir la langue, soulevée, épaissie et, des deux côtés du frein de la langue, le long des arcades dentaires inférieures, un bourrelet, dont le plus saillant était du côté gauche.
En palpant le plancher buccal, on sentait une tuméfaction œdémateuse fort dure et une fausse fluctuation.
Extérieurement, sous le menton, la dureté ligneuse était encore
plus accentuée.
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Devant ces symptômes alarmants. la petite malade est conduite dans le service de M. le Professeur agrégé Jacques et là on porte le diagnostic de phlegmon gangréneux du plancher buccal (angine de Gensoul-Ludwig).
Sans retard on fait une ponction au galvano-cautère dans le bourrelet gauche, entre le frein de la langue et l’arcade dentaire inférieure gauche.
I sort de l'orifice de ponction quelques gouttes de pus fort fétide, à odeur gangréneuse, strié d’un sang noirâtre, peu fluide.
Des lavages antiseptiques à l’eau oxygénée sont prescrits pour nettoyer la cavité buccale, ainsi qu'un collutoire au borate de soude pour toucher les vésicules herpétiques de la lèvre inférieure et de la langue. Vin de Champagne.
18 septembre 1908. — Malgré cette intervention, la température se maintient élevée, 39° le soir, et le lendemain matin, après une nuit agitée de la petite malade, elle était de 39°3. On fait une nouvelle ponction au galvano-cautère, plus profonde que la précédente, et cette fois il s'écoule davantage de pus, toujours très fétide et ayant encore son odeur gangréneuse. Les lavages de la bouche à l’eau oxygénée sont continués, ainsi que le vin de Champagne.
18 septembre 1908. — La petite malade va mieux, la langue est beaucoup moins soulevée, plus mobile, l'état général meilleur, température 38°.
La salive ne s'écoule plus de la bouche, moins d’abattement, quelques sons compréhensibles commencent à être articulés.
Même traitement. Régime lacté.
30 septembre 1908. — I1 s'écoule encore un peu de pus par l'orifice de ponction du galvano-cautère faite le 16 septembre, mais la petite malade boit facilement son lait, la température est presque nulle, 375, l'état général devient chaque jour meilleur.
11 octobre 1908. — La petite malade est guérie, commence à se lever et à jouer avec ses petites camarades, La langue a re-
trouvé tous ses mouvements, la déglutition est tout à fait facile. Température 37°.
La dureté œdémateuse du plancher de la bouche a totalement disparu et l’orilice de ponction du galvano-cautère est complète ment cicatrisé.
20 octobre 1908. — La petite malade quitte l'hôpital en parfaite santé.
OBSERVATION III (inédite)
Due à l’obligeance de M. ie Docteur Duras, aide de clinique laryngologique à la Faculté de médecine
Angine de Gensoul-Ludwig chez un homme âgé, alcoolique. Ponction profonde du plancher buccal au galvano-cautère. Guérison.
Etienne D. R.,., marchand de vins en gros.
Les antécédents héréditaires du malade ne méritent rien de particulier à signaler.
Dans son passé pathologique personnel notons une vieille dilatation d'estomac, avec hypersécrétion gastrique hyperchlorhydrique abondante, pituite journalière düe à l cac puon quotidienne d’une assez grande quantité de vin.
Il est bronchitique chronique, emphysémateux, a de la dilatation du cœur droit qui deux fois déjà a amené des crises sérieuses d’asystolie.
Artério-sclérose généralisée. N’a jamais souffert de la gorge.
La maladie actuelle a débuté au mois de novembre 1906. Un samedi, le malade fut pris d’une certaine difficulté dans la déglutition des aliments, surtout les solides ; peu à peu la déglutition de la salive mème devient fort pénible.
Température élevée, 39° État général mauvais, teint gris, plombé, lèvres légèrement cyanosées.
Le lendemain, après une fort mauvaise nuit, le malade ayant
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eu du délire, on alla chercher un médecin qui, empêché, ne put venir que dans la soirée. La langue était énorme, projetée en avant, dépassant de 2 centimètres environ les arcades dentaires et remplissant presque toute la cavité buccale.
La langue était de plus noirâtre.
La salive visqueuse n'était plus déglutie et s’écoulait le long des deux commissures labiales. Température, 40°.
La figure était fort congeslionnée, violacée, gêne respiratoire fort considérable.
La région sous-maxillaire était d’une dureté ligneuse, douloureuse à la palpation.
En présence de ces Symptômes, le praticien assez embarrassé porta le diagnostic de gangrène de la langue.
Il prescrivit des pulvérisations de permanganate de potasse et des lavages antiseptiques de la bouche à l’eau Oxygénée.
Cette prescription fut peu suivie, vu la difficulté pour le malade d'ouvrir la bouche et tant le contact d’un liquide était douloureux.
Le lendemain, l'état s'était aggravé, l’asphyxie se prononçait de plus en plus, la face du malade était complètement cyanosée.
La salive s’écoulait le long des commissures labiales, donnant au malade un aspect pénible à voir.
Devant la gravité des Symplômes et sur les conseils du médecin, on télégraphie sans retard au docteur Durand, qui arriva dans l’après-midi.
I constata un épaississement énorme de la langue qui était refoulée vers la voûte palatine surtout du côté gauche.
La région sous-maxillaire était d'une dureté ligneuse, aucune modification cutanée cependant. En explorant avec l'index le plancher de la bouche on sentait des deux côtés des arcades dentaires surtout à gauche, un bourrelet dur, douloureux à la palpation, et donnant l'idée de fausse fluctuation.
Température, 40°. Asphyxie, Etat général fort grave,
Devant ces symptômes alarmants, le docteur Durand porte le diagnostic de phlegmon gangréneux du plancher buccal et sans retard fait une ponction profonde du plancher buceal à 1 centimètre environ de l’arcade dentaire inférieure gauche. IL s'écoule quelques gouttes de pus fort fétide, dégageant une odeur de gangrène, mais beaucoup de sang, noirâtre, ne se prenant pas facilement en caillot (état septicémique). Il conseille au médecin traitant de maintenir béant, les jours suivants, cet orifice de ponction au moyen d’une pince et dit de continuer les lavages antiseptiques de la cavité buccale ainsi que les pulvérisations de permanganate de potasse.
La nuit fut meilleure, la respiration plus facile, la bouche moins douloureuse, et la langue moins épaissie et moins soulevée.
Le lendemain, du pus en plus grande abondance s'écoule de la bouche mélangé à du sang noirâire très fétide. Température, 39.
On continue le même traitement. Potion de Toddt, pour lutter contre l’adanymie profonde dans laquelle est plongée le malade.
Les jours suivants, l’état va s’améliorant. La déglutition revient petit à petit d’abord pour les liquides, puis pour les solides et enfin la parole fut de nouveau possible. Le septième jour, la guérison était complète.
OBSERVATION IV (inédite) Recueillie dans le service de M. le Professeur agrégé JACQUES
Angine de Gensoul-Ludwig, consécutive à une amygdalite cryptaire. Ponction profonde du plancher de la bouche au galvanocautère. (ruérison.
J. K..., 23 ans, lingère à Nancy.
Dans ses antécédents héréditaires nous relevons que sa mère morte à 70 ans d'une tumeur intestinale, était sujette aux maux
de gorge; elle n’a jamais eu cependant, l'affection qui nous occupe.
Son père est bien portant.
Son passé pathologique personnel est peu chargé. Elle a eu une angine simple, grippale à l’âge de 8 ans.
À part cette petite affection passagère, elle a toujours été bien portante, sujette aux migraines toutefois.
Elle est mariée, a un enfant qui est en bonne santé.
La maladie actuelle a débuté au mois de septembre 1908 par de violents maux de tête, une gène dans les mouvements du cou et la déglutition fort douloureuse. Ces malaises ayant débuté le mardi 8 septembre, l’état reste stationnaire jusqu’au vendredi suivant et alors les symptômes s’accentuent.
La malade est totalement incapable de mouvoir le cou et de se retourner complètement quand elle veut faire un mouvement quelconque, la déglutition est fort douloureuse et les douleurs sont surtout violentes du côté gauche.
L'état ne s’améliorant pas le dimanche, un médecin est appelé, prescrit un gargarisme et conseille à la malade d’aller se présenter le lendemain à la consultation de laryngologie.
Le lundi 12 septernbre, la malade se présente à la consultation de l'hôpital et à l'examen de la cavité buccale on constate une rougeur des piliers antérieurs marquée surtout du côté gauche, et des points blancs nombreux au niveau de toutes les cryptes amygdaliennes.
À la rhinoscopie postérieure on constatait un pharynx rouge, recouvert d’un léger exsudat muqueux.
Aucun empâtement sublingual, aucune dureté ligneuse du plancher de la bouche, aucune modification des téguments du cou. Fièvre, 38.
On prescrit un gargarisme au borate de soude et au bromure de polassinm et on conseille à la malade de garder la chambre pendant quelques jours.
