PRONOSTIC ET TRAITEMENT

En présence d'un phlegmon à allure gangréneuse du plancher buceal, il est très difficile de porter un pronostic précis, vu la rapidité et l’irrégularité de la marche de cette affection et souvent aussi il faut bien le dire la brusquerie des accidents vient nous surprendre et assombrit souvent un pronostic que l’on aurait pas cru fatal.

Il y a d’ailleurs d’autres facteurs qui interviennent pour le pronostic: l’âge du sujet d’abord, les enfants semblent être atteints de préférence par la forme plutôt phlégmoneuse que par la forme gangréneuse à allure rapide ; ensuite l'agent microbien qui, nous n’en doutons pas un seul instant, doit produire des lésions à marche plus ou moins rapide, et enfin le terrain sur lequel évolue laffection: notons aussi la dépression nerveuse qui a une grande importance.

Il est bien certain que souvent et malgré une be

vention chirurgicale, sagement posée et logiquement conduite, le processus rêvet la forme gangréneuse d’emblée chez les infectés, les alcooliques, les diabétiques ou tout autre diathèse altérant profondément l’organisme et que l'issue de la maladie est toujours fatale.

Mais disons-le pour terminer le pronostic sera d’autant meilleur que l'intervention chirurgicale aura été plus précoce.

L’atteinte a été souvent tellement profonde que le retour à la santé ne s’est affectué qu'après plusieurs mois.

On a vu aussi la raideur de la mâchoire ainsi que l'œdème dur du plancher buccal persister pendant plusieurs mois.

Traitement. — Quel sera donc le traitement rationnel à apporter à une affection aussi grave qu'est le phlegmon septique du plancher buccal? Nous avons dit plus haut à notre chapitre Etiologie que cette affection est dûe à un agent microbien séjournant dans la cavité buccale et qui envahit le tissu cellulaire du plancher à la faveur d'une ulcération de la muqueuse, d’une amygdalite, d’une stômatite, d'une poussée herpétique, mais surtout gràce à la carie dentaire.

Ï faudra donc tenir grand soin et faire une asepsie et une antisepsie soigneuse de la cavité buccale et surtout soigner ses dents qui sont le plus souvent la porte d'entrée de cette terrible affection.

Nous àe voulons pas énumérer tous les antiseptiques de la cavité buccale, il sont nombreux.

L'eau oxygénée, l'acide borique, le thymol et bien

d’autres encore nous paraissent être les meilleurs et les plus à la portée de tout le monde.

En prenant de telles précautions on évite dans la mesure du possible l'introduction d’un agent microbien qui peut causer les ravages que nous avons vu et retentir d'une façon si terrible sur l'organisme tout entier.

Donc le premier traitement du phlegmon gangréneux du plancher buccal est de le prévenir par une prophylaxie bien entendue.

Quel est maintenant le traitement à lui opposer lorsqu'il est déclaré ? GEexsouL en 1830 employait à l'égard de cette affection la méthode antiphlogistique ou dérivative, les résultats étaient désastreux: trois malades succombèrent, le seul qui fut sauvé le dut à des débridements profonds sous-maxillaires.

De nos jours en effet les sangsues, les vésicatoires, le calomel doivent céder le pas et avec juste raison, au bistouri, nous voulons dire à l'intervention chirurgicale.

Nous ne voulons pas dire cependant que les moyens médicaux ne sont pas d’utiles auxilliaires pour combattre la fièvre, la douleur, lasphyxie, mais leur efficacité est généralement peu durable et le mieux qu'ils procurent trompe trop souvent beaucoup de praticiens.

Nous le répétons, l'intervention doit être précoce et active et pour la pratiquer en temps opportun, il faut qu’elle soit faite avant toute apparence de fluctuation, parce qu’en règle générale cette dernière fait défaut où bien quand elle apparaît, la gangrène et la mortification des tissus est souvent très avancée et le malade perdu. |

Avant de décrire les traitements chirurgicaux em-

ployés actuellement, disons que deux voies permettent l'accès sur le plancher buccal. La voie sus hyoïdienne et la voie buccale.

De

F1G. IV. — Coupe frontale de la région sublinguale (segment antérieur de la coupe) montrant les voies d'accès sur la région sublinguale.

1, glande sublinguale. — 2, canal de Wharton. — 3. nerf lingual. — 4, artère sublinguale. — 5, tissu cellulâire lâche, — 6, muscle mylo-hoïdien. — 7, veine antérieure du digastrique. — À, voie d'accès buccale à éviter à cause du canal de Wharton et des vaisseaux. — B, voie d'accès sus-hyoïdienne, — C, voies d'accès buccales employées à la clinique de laryngologie.

Dans notre figure IV nous donnons une coupe frontale de la région sublinguale (segment antérieur de la

HE

coupe) montrant bien ces deux voies d'accès, nous renvoyons le lecteur à cette figure.

Actuellement c’est l’incision de la région sus-hyoidienne qui a rassemblé le plus de suffrages et c’est à elle qu'ont recours la majorité des chirurgiens. Pour ceux qui l'emploient, elle ne présente aucun danger, si on procède avec prudence.

Envisageons les deux cas qui peuvent se présenter : le phlegmon est bilatéral ou bien n’occupe qu’un seul côté: on peut donc pratiquer une incision médiane ou une incision latérale.

C'est l’incision médiane qui est le plus employée par les chirurgiens. Voici en quoi elle consiste. On la fait partir de l'os hyoïde et on la prolonge jusqu’à la symphyse mentonnière. Après avoir incisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on découvre au fonds de la plaie, le raphé où s’entrecroisent les fibres du muscle mylo-hyoïdien; on dissocie ces fibres à la sonde cannelée, à laquelle il est bon de substituer le doigt dès qu'on le peut, il faut alors porter son doigt à droite et à gauche de ce raphé au-dessus des muscles mylohyoïdiens qui forment le plancher buccal proprement dit ce qui permet de pénétrer sur la loge des glandes sublinguales que l’on peut ainsi ouvrir largement.

Cette incision médiane a l'avantage de laisser une cicatrice presque invisible et en outre elle donne généralement un jour suffisant.

- Cependant, ajoutent les chirurgiens qui emploient cette incision, il est bon de la compléter par un débridement latéral, pour peu que la nécessité s’en fasse sentir et principalement dans les cas où il existe des foyers

multiples, car alors il faut bien assurer l'écoulement des liquides et la désinfection totale.

Reste enfin le cas comme celui que nous rapportons dans nos observations I, IT, IE, IV où le phlegmon est plus prononcé d’un côté.

Là encore la majorité des chirurgiens pratiquent une incision sous-maxiliaire, longue de 4 à 5 centimètres commençant un peu en- dehors de la ligne médiane du cou.

Certains auteurs même, comme DELORME, ont pratiqué une incision parallele à la branche horizontale du maxillaire inférieur, à une distance d’un travers de doigt du rebord de cet os et tous les chirurgiens recommandent d'inciser couche par couche très prudemment jusqu'au mylo-hyiodien, dissocier ses fibres à l’aide d’une sonde cannelée et ensuite d'ouvrir le foyer qu'il faudra ensuite désinfecter soigneusement avec des antiseptiques ; et ces auteurs ajoutent que lorsque la gangrène est trop marquée on pourra employer avec avantage le thermo-cautère.

M. le Professeur agrégé JACQUES a traité ces phlegmons par la voie buccale, par une simple ponction profonde du plancher faite au galvano-cautère ne suivant pas en cela l'exemple de DEMOULINS, LETERRIER, HUGUET, DE Bovis.

Pour ces derniers auteurs en effet l’incision de la de muqueuse buccale qui paraît être a priori, la voie la plus directe pour atteindre ce phlegmon doit être rejetée, car outre que la contracture des mâchoires la rend très difficile à pratiquer, il y aurait à redouter l’intoxication du malade par les produits antiseptiques éner-

giques employés pour désinfecter cette poche et de plus, ajoutent toujours ces mêmes auteurs, ce serait là une nouvelle porte ouverte aux germes pathogènes.

Nous pouvons répondre et très facilement à ces critiques qui pour nous n’en sont pas. Jamais en effet dans les quatre cas que nous avons observés, nous avons vu la contracture des mâchoires gêner pour pratiquer la ponction profonde. Il est très facile d'écarter la joue pour voir le bourrelet saillant et la langue soulevée le long du bord du maxillaire inférieur.

De plus si nous considérons notre Fig. IV, nous voyons nettement que cette voie est la voie d'élection pour aborder ce phlesmon qui, il faut bien encore le rappeler ici, siège dans le tissu cellulaire englobant les organes situés au-dessus du mylo-hyoïdien, muscle

séparant le plancher buccal de la région sus-hyoidienne proprement dite.

Nous ajouterons encore qu'il faut toujours aborder un phlegmon par la voie que normalement et abandonné à lui-même, il se fraye pour s'ouvrir à l’extérieur. Or nous savons qu'abandonné à lui-même, ce phlegmon s'ouvre sur le plancher buccal et non sous le menton. Nous avons d’ailleurs rapporté une observation (Obs. XIV) d'ouverture spontanée près du frein de langue.

Et enfin une opération sanglante sous-maxillaire nécessite la présence d’un chirurgien : un praticien livré à ses seules ressources n’osera intervenir bien qu'il le juge nécessaire et souvent c'est une question de temps qui sauve la vie du malade.

- Nous ferons encore cette dernière remarque, c'est

que le bistouri ouvre des portes d'entrée et d'absorption, inconvénient qui n'existe pas avec la ponction ignée.

La ponction profonde que nous avons vu pratiquer par M. le Professeur JAGQUES est à la portée du premier praticien venu.

Voici comment il la pratique, car il y a certains territoires dangereux, au point de vue vasculaire surtout.

Il ponetionne à la partie antérieure du bourrelet formé par la glande sublinguale soulevée et épaissie, à un demi-centimètre environ de la face interne du maxillaire inférieur, ne se rapprochant pas davantage du frein de la langue afin d'éviter les veines ranines qui blessées saignent abondamment (Fig. 1V).

Il ne faut pas non plus ponctionner trop en arrière, car on pourrait blesser le canal de Wharton (Fig. IV) qui, ainsi que nous l'avons vu à notre chapitre Il, accompagne le prolongement de la glande sous-maxillaire et arrive dans la loge sublinguale qu'il parcourt, accolé à la face interne de la glande sublinguale. Il faut done que la ponction soit faite près de la face interne du maxillairé inférieur à un demi-centimètre environ, à la partie antérieure que forme le bourrelet saillant de la glande sublinguale, afin d'éviter les veines ranines et le canal de Wharton. À

Ces points de repère bien pris, il n'y a plus qu'à plonger profondément le galvano-cautère où même si le

praticien n'en à pas à sa disposition la pointe fine du thermo-cautère, jusqu'au musele mylo-hyoïdien, d'élargir ensuite l'orifice de ponction avec une pince à pan-

sements et de prescrire ensuite des lavages antiseptiques de la cavité buccale et chaque jour de maintenir béant cet orifice de ponction à laide d’une pince à pansements. /

Enfin d'associer à ce traitement local, un traitement médical général bien entendu : toniques à hautes doses, alcool. injections de sérum, d’électrargol, tout reméde enfin capable de lutter contre l'infection générale de l'organisme.

Si les chirurgiens ont presque tous suivi la voie sushyoïdienne pour aborder ce phlegmon, c’est qu'à notre sens, ils n’allaient pas assez profondément par la voie buccale et c'est là la cause des insuccès répétés.

Nous avons vu et cité des auteurs (CASTANEDA) qui ont fait des incisions de la muqueuse buccale et qui ont échoué, vraisemblablement c'est qu'il n'ont pas été jusqu’au mylo-hyoïdien.

Il ne s’agit pas de faire une incision superficielle, un débridement insigniflant au thermo-cautère, il faut nous le répétons, aller profondément.

Nous ne voulons pas dire cependant, ni laisser croire à nos lecteurs, que la voie buccale soit la seule voie d'accès sur le phlegmon septique du plancher de la bouche.

Il est des cas particuliérement graves qui nécessitent des débridements multiples soit à cause de la rapidité toute spéciale de l'affection ou bien soit encore à cause d’un diagnostic tardivement ou mal posé.

Mais la voie buccale et la ponction profonde du plancher est à la portée de tout praticien, et si elle ne constitue pas le traitement définitif dans tous les cas, elle

permet au moins d'attendre. Nous avons cru bien faire de relater ce fait dans notre travail inaugural pour donner confiance et permettre aux praticiens d'intervenir avec une instrumentation fort simple contre une aussi grave affection.