DIAGNOSTIC

I semble au premier abord qu'une maladie aussi spéciale ne puisse prêter à confusion. Où trouver en effet cet ensemble si caractéristique de symptômes tels que l'induration ligneuse, faisant corps avec le maxillaire, l'état des téguments qui presque toujours conservent leur coloration normale et enfin ce soulèvement du plancher buccal que tous les auteurs regardent comme absolument pathognomonique.

Mais au début, mais au début seulement, l'embarras est grand. La rareté de l'affection interdisant d'y songer au premier abord et ne permettant en somme de la diagnostiquer que par exclusion. S'il est vrai que ce début si spécial que nous avons décrit doit faire penser à l'invasion d’un état infectieux, d'autre part elles sont si nombreuses les maladies d'infection qui s’annoncent de même, s’essaient d’abord sur la région sous-maxil-

laire (diphtérie, scarlatine, érysipèle, angine infectieuse) que l'hésitation est permise.

Il est cependant fort facile d'éliminer toutes les tumeurs du plancher de la bouche, comme les kystes séreux, les kystes hydatiques, les grenouillettes, les lipomes, les tumeurs malignes, vu leur évolution spéciale absolument dépourvue de tout symptôme pyrétique ou fonctionnel aigu. Toutes ces affections ont une évolution lente qui permet de les dépister assez facilement.

A la période de début, le phlegmon gangréneux du plancher buccal pourra être confondu avec les différentes maladies locales inflammatoires simples, mais l'évolution, les symptômes généraux graves auront vite fait de trancher l’hésitation et permettre de porter un diagnostic précis.

Nous avons tout d’abord à faire un diagnostic différentiel avec les fluxions dentaires qui, débutant assez brusquement, s’accompagnent d'élancements au milieu d'une dent cariée, avec douleur névralgique et œdème de la peau s'étendant jusqu’à la face; mais en règle générale la peau s'enflamme dans ce cas, dès les premières fois et point capital à retenir, il n'existe absolument aucun soulèvement du plancher buccal.

Nous avons aussi à faire le diagnostic avec l'abcès cervical profond de Chassaignac, plus connu sous le nom de phlegmon large du cou de Dupuytren, pui peut être quelquefois une mastoïdite de Bezold méconnue. Ce phlegmon se déclare à la suite d’un mal de gorge bientôt suivi de raideurs, de douleurs lancinantes, de rougeur et de gonflement sur les côtés du cou. Cette

inflanmation profonde ne tarde pas à s'étendre, quelquefois depuis l'oreille jusqu’à la clavicule, depuis la nuque jusqu'au larynx. Elle constitue d’abord une véritable cuirasse extrêmement dure au toucher, masquant les saillies et les dépressions du cou englobant les ganglions et les muscles. Aussi le torticolis et le .trismus plus ou moins complets sont-ils des symptômes à peu près constamment observés, ces phénomènes sont rarement constatés dans l’angine de Ludwig.

Il faut ajouter à cela une teinte parfois érysipélateuse des téguments, une grande intensité des phénomènes généraux, l'apparition assez fréquente de symptômes . cérébraux. Cette période initiale dure en moyenne de quinze à vingt jours. À ce moment, une certaine mollesse au toucher fait soupçonner la présence de pus, mais nulle part la sensation de fluctuation n’est très manifeste ; la suppuration est en effet infiltrée, disséminée dans les interstices musculaires et dans les mailles du tissu cellulaire.

Si l'affection est abandonnée à elle-même, elle peut passer à l’état chronique : le trismus persiste, les malades ne pouvant se nourrir, tombent dans le marasme. Plus souvent des foyers multiples s'ouvrent à l'extérieur, des gaz s’y infiltrent, indice de la gangrène du tissu cellulaire, l’état général s'aggrave et la mort survient dans l’adynamie.

Il faut retenir que la respiration reste libre, que la dyspnée est rare, car la trachée est protégée contre toute compression par le plan fortement tendu de l’aponévrose cervicale moyenne (TILLAUx).

Enfin il n'y a aucun soulèvement du plancher buccal.

L'inflammation de la bouche séreuse de Fleischmann présente quelque ressemblance parce que dans cette dernière affection on constate du refoulement en arrière de la langue, des troubles mécaniques de la déglutition, mais il est facile de la distinguer par son invasion fort rapide, sans grande hyperthermie, et la ponction donne issue à une grande quantité de liquide, filant et jaunâtre. Nous avons à faire là à une septicité moins prononcée et à une localisation très nette.

L'abcès sus-hyoïdien ou sous-mental est un adénophlegmon siégeant entre le mylo-hyoïdien et l’aponévrose unique de la région, bien limité, sans connexion avec aucun organe important. Le diagnostic est facile à faire avec le phlegmon gangréneux du plancher buccal, la langue n'étant pas intéressée.

Nous avons aussi à mentionner les phleomons et abcès sous-maxillaires qui constituent les phlegmons du cou et qui sont consécutifs aux lésions de la face, de la bouche, aux amygdalites et enfin surtout à la carie dentaire avec périodontite, abstraction faite bien entendu des inflammations de la glande sous-maxillaire, des oreillons suppurés, de la submaxillite de la diphtérie.

On voit souvent ces adénophlegmons succéder à une avulsion dentaire, soit par infection instrumentale directe, soil par infection secondaire de la plaie de la bouche. Is débutent par un gonflement dur, quelquefois ligneux, en général mal limité. La peau a d'abord SON aspect normal, mais elle ne tarde pas à devenir

rouge luisante, ce qui n'existe pas dans l’angine de Ludwig.

Cette tuméfaction qui fait disparaitre le sillon cervico-buccal maxillaire, ne dépasse guère le niveau de l'os hyoïde et s'étend en arrière jusqu’au muscle sternomastoïdien, en avant jusqu’à une faible distance de la symphyse mentonnière. Elle peut rétrocéder, mais en général elle se ramollit au bout de cinq à six jours : un foÿer ne tarde pas à se former qui traduit sa présence par de l'œdème, une douleur vive à la pression sur un point fixe, puis par de la fluctuation, toujours assez profonde, mais facile à percevoir avec un peu d’attention.

Les phénomènes généraux sont rarement inquiétants, en revanche le malade est en proie à des douleurs lancinantes. La salivation est abondante, la langue est épaissie, repoussée en arrière, la mastication et la déglutition sont notablement géênées par la constriction de la mâchoire.

La respiration reste ordinairement libre ; le foyer se fait à peu près constamment jour vers l'extérieur. Mais le pus peut traverser le feuillet profond de la loge sousmaxillaire, faire saillie sur le plancher buccal et repousser la base de la langue.

La tuméfaction gagne les régions peri-laryngiennes, les replis ary-épiglottiques et détermine du côté de la respiration et de la phonation des troubles fort graves qui ont pu provoquer la mort par suffocation.

Le pus peut également se faire jour quelquefois au

plancher buccal, vers la base de la langue ou vers le pharynx, mais c'est là l'exception.

Le diagnostic est encore à faire avec l’adéno-phlegmon sous-ängulo-maxillaire de Chassaignaic. Cette affection occupe la partie la plus reculée de la loge sushyoïdienne latérale et paraît fixé sur l'angle de la mächoire. Ce phlegmon résulte souvent de l'éruption d'une dent de sagesse, dans son travail ulcératif de la ponction de la gencive imperforée entre l'apophyse coronoïde et le collet de la dernière grosse molaire.

Ces symptômes sont ceux que nous venons de décrire pour les phlegmons sous-maxillaires. Il n’y a pas de soulèvement du plancher, pas d'induration ligueuse et la peau est luisante, rouge et tendue, tout symptôme qui manque dans l'angine de Ludwig.

Le diagnostic sera plus difficile à faire lorsque nous nous trouverons en présence d’une inflammation de la face interne du maxillaire inférieur, à l'ostéo-périostite suppurée alvéolaire, à l'ostéomyélite infectieuse aiguë du maxillaire parce que souvent elles peuvent s’accompagner d'un phlegmon sublingual, mais il est à retenir que l’ostéo-périostite suppurée du bord alvéolaire siège d'ordinaire au niveau des dernières molaires, qu'elle s'accompagne de fièvre, d'état saburral, mais en règle générale l'organisme entier n’est pas atteint.

Il existe bien aussi un bourrelet œdémateux unilatéral comblant le sillon gingivo-labial, de même qu'un gonflement peu marqué de la région sous-maxillaire avec gêne de la déglutition et constriction des mâchoires, mais ce gonflement n’est pas dur, comme dans

le phlegmon gangréneux du plancher buccal et de plus il n’y a pas de soulèvement de la langue.

L'ostéomyélite infectieuse aiguë du maxillaire inférieur que l'on rencontre chez les enfants et même chez les adultes à la suite de fièvres graves est assez difficile à diagnostiquer parce qu'on observe dans cette affection des phénomènes généraux très graves, avec fièvre, agitation, délire, tuméfaction des gencives, constriction des mâchoires, mais la tuméfaction occupe moins franchement la région sus-hyoïdienne, elle s'étend au-dessus du bord inférieur du maxillaire, il y a plus rapidement tendance à la formation d’un foyer collecté, mais souvent malgré tous ces symptômes le diagnostic reste indécis, mais l'exploration du maxillaire révèle qu'il est atteint par l’épaississement que l’on constate.

Nous avons encore à parler d’une variété de phlegmon du cou que BROUSSES et GAULT (1) ont fort bien étudié sous le nom de phlegmon grave de la loge glossothyro-épiglottique.

Le diagnostic d’une telle affection ne paraît possible qu'à ses débuts : la confusion est permise, en effet, à cette période avec le phlegmon superficiel ou profond de la région sus-hyoïdienne ; il est facile d'écarter les premiers grâce aux modifications inflammatoires de la peau.

Le phlegmon grave de la gaîne des muscles du cou, du sterno-cleïdo-mastoïdien surtout, ainsi que les adéno-phlegmons cervicaux, ont un siège trés spécial et

(1) Brousses et GAULT. Loc. cit.

très caractéristique qui les font distinguer fort facilement. -

Quant aux phlegmons latéraux laryngés et pharyngés qui, eux aussi, s'accompagnent de symptômes fonctionnels fort graves, ils ne peuvent être différenciés que par une observation attentive du siège de linflammation.

Dans le phlegmon grave de la loge glosso-thyro-épiglottique, le maximum de l'induration et du gonflement se trouve immédiatement au-dessus du cartilage thyroïde. |

D'après Huauer et de Bovis (1), « l'absence de contracture des mâchoires et de soulèvement sublingual empêcherait de songer au phlegmon sublingual, mais les premiers jours passés, la distinction devient impossible ».

Nous avons encore à mentionner le phlegmon de l'amygdale linguale, affection fort rare il est vrai, mais qui peut donner le change avec l'angine de Ludwig, immobilisation de la langue, gêne de la déglutition, mais un examen attentif prouve que le plancher buccal n'est pas intéressé et que la dureté œdémateuse du phlegmon sublingual fait défaut.

CASTANEDA (2) a rapporté aussi le cas d’un homme porteur d'un kyste paradentaire infecté du plancher de la bouche simulant une angine de Ludwig. Voici cette observation résumée :

Un homme de 36 ans, de mauvaise dentition qui

(1) Hueuer et de Bovrs. Loc. cit.

(2) CASTANEDA. Loc. cit.

depuis un mois environ avait senti une petite luméfaction dans la région sous-maxillaire droite vit un jour cette tuméfaction augmenter avec des douleurs, de la difficulté de la déglutition et de la mastication, une sensation de corps étranger dans la bouche et de la difficulté des mouvements de la langue.

À l'examen on constate une tuméfaction dure, fort sensible au toucher, occupant la région sous-maxillaire plus marquée à droite.

En présence de cette symptomatalogie d’angine de Ludwig, l’auteur fait au galvano-cautère une profonde incision intra-buccale droite, tout près de la ligne médiane. Il débride avec la sonde cannelée, mais nulle part il ne trouve de pus. Enfin, il sent avec la sonde, tout près de la face interne du maxillaire un corps dur qu'il évide à la curette tranchante pénétrant dans une cavité kystique du fonds de laquelle il retire des masses épidermiques de mauvaise odeur et entourée d’une coque calcaire : deux grandes racines chicots correspondaient à la dent cariée et à la première prémolaire droite.

La guérison fut fort rapide. C’est là le seul fait de la littérature médicale à notre connaissance du moins où un kyste paradentaire infecté simula à s'y méprendre une angine de Ludwig à ses débuts.

Pour être complet nous avons aussi à parler des différentes amygdalites qui peuvent donner le change avec le phlegmon grangréneux du plancher buccal.

L’amygdalite suppurée se compliquant de peri-amygdalite et déterminant du trismus avec empâtement de la région angulo-maxillaire et souvent un état infectieux

assez prononcé se reconnaît par le gonflement de l'amygdale et du pilier qui bombe fortement, est rouge, luisant, tendu. La simple pression soit avec l'ongle, soit avec le stylet fait sourdre du pus de cette amygdale transformée en éponge purulente ; de plus la palpation du plancher buccal ne révèle aucune trace de dureté œdémateuse.

L’amygdalite infectieuse peut souvent faire hésiter avant de porter son diagnostic, car par ses symptômes, sa marche cyclique, sa gravite pronostique, elle se rapproche singulièrement du phlegmon gangréneux du plancher buccal. L'agent infectieux s'arrête à l'amygdale touchée, tandis que dans l'affection qui nous occupe, il gagne la région sublinguale.

Le doute est permis au début de l'affection, quelques jours après le diagnostic est facile car le plancher buccal ne présente rien d'anormal, la région sous-maxillaire ne présente que quelques masses ganglionnaires tuméfiées, douloureuses, facilement reconnaissables.

Enfin, les oreillons, l’angine de la scarlatine, l’érysipèle du pharynx se distingue facilement de l'affection qui nous intéresse. On se basera sur l’étiologie, l’évolution, l'absence de suppuration, et surtout sur l'intégrité parfaite du plancher buccal, la coloration de la peau qui n'est pas modifiée et enfin sur d’autres symptômes généraux très particuliers aux affections que nous venons de mentionner.

Nous avons encore à parler de ces œdèmes angio-névrotiques qui surviennent chez des sujets nerveux : mais dans ces affections le diagnostic est facile à porter, çar il n'y a aucune fièvre, aucun symptôme général,

De plus, la brusquerie du début, les renseignements que l’on aura sur les antécédents du malade permettront de ne pas se tromper. Ce sont des malades qui sans motif quelconque font de l'æœdème sur n'importe quelle partie du corps, au bras et à la jambe principalement.

Signalons enfin les cancers ulcérés du plancher buccal qui amènent de l'œdème brusque par thrombose des veines du plancher et de ses glandes, maïs la marche antérieure de l'affection, l'aspect local, l’état général du sujet plus ou moins cachectique auront tôt fait de trancher la question et permis de porter un diagnostic précis.