ES INDICATIONS OPÉRATOIRES SPÉCIALES

Nous restons finalement en présence de deux catégories d'opérations, d'une part, catégorie de drainage: une seule opération pratiquée, la résection ; d’autre part, catégorie d'opérations d’asepsie: la suture après nettoyage ou après résection primitive. De l’une à l’autre, il n’y a qu’un degré dans l'indication, sinon dans le résultat fonctionnel. Encore la résection atypique pourrait-elle constituer la transitoire. Dans ce choix opératoire intervient uniquement l'étendue des lésions osseuses. L’esquillotomie. qui devra si souvent précéder la suture deviendra d'elle-même une résection atypique dès le moment où elle enlèvera une esquille condylienne de grandes dimensions. Ceite pratique est sans inconvénients, tant qu’elle ne menace pas la statique ultérieure du membre: la déviation du genon qui résultera en particulier de la destruction du condyle interne du fémur motive la préférence que nous avons dans ces cas, pour la résection typique immédiate.Alquier et Foisy ont bien insisté sur ce point (Soc. Chir., 7 juin 1916).

En dehors de cas de lésions osseuses graves, la suture primitive n’a d'autre contre-indication que la présence de pus dans Particulation. Elle réussira aussi bien que dans les cas simples, s’il y a érosion des cartilages, écornure des surfaces articulaires, présence d'esquilles, loge creusée par le projectile

dansl'épiphyse, fissure osseuse : quelle que soit la gravité de ces lésions, sa réussite est uniquement fonction de la perfection du nettoyage que le chirurgien lai fait subir.

Résection des parties molles contuses, curettage des os lésés (facteurs d’aseptisation) sont beaucoup plus importants que l’éthérisation (manœuvre de lavage mécanique et d’antisepsie) qui lui est généra lement adjointe, qui, bien que recommandable (indispensable pour beaucoup}, n’est pas employée par tous les opérateurs. Un dernier facteur de réussite à ne pas oublier est l’hémostase soigneuse ; celle-ci sera toujours facile à réaliser au niveau des parties molles abrasées, mais souvent difficile au niveau des os: le tissu spongieux des épiphyses saigne souvent abondamment aprés l'extraction d’un projectile inclus et le curettage de la loge osseuse de ce projectile.

Souvent, malgré un tamponnement minutieux et prolongé, le suintement persiste, suffisamment abondant pour que la présence de ce sang, si bon milieu de culture, dans l'articulation refermée, puisse faire craindre l’échec de la suture immédiate: La technique la plus généralement employée, dans ce cas, consiste à mettre une mèche à demeure : c’est ouvrir une porte à l'infection extérieure, et de plus, risquer de laisser se reproduire ce suintement quand on enlève la mèche. Aussi voyons-nous dans ces cas, la principale indication de la suture primo:secondaire de Rouvillois : elle permettra de refermer articulation dès que l'on aura constaté de visu

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l’état favorable à la suture de la cavité articulaire. Un nouveau lavage à l’éther en confirmera les chances de succès.

La suture primo-secondaire a donné à M. Rouvillois, sur 112 cas : 5 morts, 2 résections, 4 amputations et 99 réussites. Ces résultats, très supérieurs à ceux de la suture secondaire, sont nettement inférieurs à ceux de la suture primitive, aussi, réservonsnous cette méthode aux rares cas où la suture primitive paraît trop hardie et où la résection d'emblée ne semble cependant pas justifiée.

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