VALEUR DE CHAQUE OPÉRATION

Tous les chirurgiens qui ont tenté la suture primitive ont abandonné l’arthrotomie simple. M. Duval, dans sa communication à la Société de Chirurgie fait le procès de cette dernière opération. Aux chiffres qu’il cite nous allons en ajouter d’autres ; l’ensemble

sn ——

est convaincant, surtout si on compare ces résultats aux presque 100 o/o de réussites de la suture primi-

tive.

Duval a sur 58 cas : 16 morts 13 amputations. Martin — 30 — 8 — 1r1 —

Schwartz et Mocquot ont sur 11 cas avec petites lésions osseuses : 3 guérisons, 2 morts, 2 suppurations prolongées, & résections secondaires.

Marchak a sur 15 cas: 2 morts 4 amputations, 9 ankyloses.

Lefilliatre — 3o — 10 — 20 ankyloses.

Rouvillois— 29 — 5 — 7amputations,2 résections. Barnsby(1915)35 — 9 — 6 — 7 résections.

La suture primitive donne un pourcentage excellent, voisin de la perfection :

Deloresssr. 12 Cas 12 guérisons sans ankylose Loubat........ 23 — 22 — Sencertis st 22 — 29 — Duval. 19 — 18 — Gross me 7 — 6 — £ Hôudart lit é@ 7146 — Barnsby{(1917). 8 — 8 — Chevassu...... 94 — 59 — Ehrenpreiss... 5 — 5 — Rouvillois. .... 16 — 15 — Depager sens 20 — 19 — Grégoire 96 — 92 —

Les résultats de la résection primitive sont égale-

ment plus qu’encourageants. Citons entre autres :

MARINE nl 5 résections 5 guérisons Lefilliatre.. .... 13 — 13 — Alquier et Foisy. 9 ee 9 —

Deépagé Mate in a — 2 —

‘La résection de drainage présente un pronostie ! plussombre, maïs dans quelles conditions différentes n'est-elle pas faite! Il n’est plus question ici de: sauvegarder la mobilité articulaire mais de sauver Île membre menacé d’amputation, la vie du blessé ellemême que menace la septicémie.

Aussi comprend-on qu’elle sera d'autant plus.

efficace que plus précoce. C’est l'avis de Quénu,

Tuffier, Chaput, Delore, Schwartz et Mocquot. Quelques statistiques de résections de drainage

sont néanmoins très belles, grâce à leur précocité.

Délagénièreai2.." 18 guérisons sur 19 Cas SchwartzetMocquot. 5 —— . DB, — Teissier etBarbarin.. 5 — 5 —

L’excellente statistique de M. Depage, communiquée le 29 novembre 1916 à la Société de Chirurgie résume de façon saisissante la valeur comparative des différentes méthodes de traitement des plaies du genou : ce chirurgien a employé pendant la première période l’arthrotomie simple, 29 cas, pendant la deuxième la méthode de Carrel suivie de suture secondaire, 32 cas, pendant la troisième la suture immédiate,22 cas. Or ses résultats sont les suivants :

TAADÈES 2° pér. 3° pér. o/o oJo o/o

Guérison avec restitution des <

mouvements, . 1, :1.: 24,10 46,87 86,36 Suppurations du genou. ..... 68,80 28,12 4,94 Ankylose avec ou sans résec-

LORS ANNEE OT RS 37,93 18,79 13,63 Amputations de cuisse...... HOROIEO 15,62 0

MOTS AL CRM re 13, 88 3,06 0

PCT LES

- Nous pouvons donc comelure sans: hésitation: la suture primitive doit être tentée chaque fois qu’elle paraît possible et si Particulation contient du pus on la drainera par une résection.

Les résultats immédiats de cette dernière opération ne sont pas comparables à ceux de l’arthrotomie de drainage au point de vue vital et de la sauvegarde du membre, Le résultat en est l’ankylose, mais n'est-ce point là aussi: le résultat habituel de l’arthrotomie ? Au surplus fait remarquer Fronteau dans sa thèse (Paris 1916) le raccourcissement du membre dans la résection permet au blessé de marcher droit sans faucher comme il le ferait avec un membre ankylosé nonréséqué.

Indications de chaque catégorie d'opérations

Telest d’ailleurs le résumé de la communication de notre excellent maître Grégoire (Soc. Chir., 3 janvier 1915) que nous reproduisons ici :

Pour M. Grégoire le traitement des plaies du genou ne peut-être univoque. Il est aussi excessif de proposer le drainage constant et systématique que le nettoyage et la fermeture constants et systématiques de la jointure. La vérité est entre ces deux extrêmes, Toute décision doit dépendre des renseignements fournis par Pexamen clinique.

En présence d’une plaie du genou, la grande difficulté est de savoir si la jointure est infectée ou peut.

—— 3 OU ms

encore être considérée comme pratiquement aseptique. Si le genou est infecté, personne ne pensera

que le lavage à l’éther soit suffisant pour le rendre

aseptique et permettre sans danger la fermeture

complète de la plaie. Si, au contraire, le genou est

reconnu pratiquement aseptique, l’ouverture suivie

de drainage sera le plus dangereux des moyens, car

tôt ou tard la synoviale finira par suppurer.

Avant de décider le traitement il faut donc être sûr que le genou est ou n’est pas infecté. M. Grégoire affirme qu’il n’y a qu’un seul moyen de le savoir : c’est de pratiquer la ponction exploratrice. Tous les autres signes cliniques sont insuffisants.

La ponction exploratrice, faite au moyen d'une seringue de Pravaz ou de Luer, montre que le liquide contenu dans le genou peut avoir trois aspects différents :

1° (est du pus franc. La présence du pus dans le genou blessé est d’autant plus rare que l’on a les blessés plus tôt après l'accident. Sur 102 cas, il n’a été donné à l’auteur que quatre fois de trouver un genou distendu par du pus.

2° C’est du liquide clair. Celui-ci peut se présenter sous plusieurs aspects. Ordinairement c’est du sang rouge, rutilant. Souvent aussi c’est un liquide sérohématique plus ou moins teinté, se prenant rapidement en une masse tremblotante comme de la gelée de groseille ou de pomme. Enfin il arrive, mais très rarement, de retirer du genou de la sérosité filante plus ou moins abondante et non colorée de sang.

3 C’est du liquide louche. Ceci n’est pas tout à fait exceptionnel et n'indique pas forcément que le contenu articulaire est en voie de suppuration.

À chacun de ces aspects correspond un traitement différent : |

1° Si le liquide est du pus franc, personne ne pensera à tenter autre chose que le drainage de l’articulation. Devant les résultats déplorables de larthrotomie, si élargie soit-elle, M. Grégoire a peu à peu abandonné cette opération et il préfère pratiquer la résection immédiate qui aboutit au même résultat orthopédique, c’est-à-dire la raideur du genou, mais donne une morbidité beaucoup moins grande avec plus de chance de conserver la jambe.

20 Si le liquide de la ponction est clair, malgré la douleur, le gonflement, l'élévation de la température, M. Grégoire s’en tient à une intervention limitée qui a pour but d'enlever tout corns étranger susceptible d’inoculer le genou, d’enlever ic liquide épanché qui fait ur merveilleux milieu de culture, d’exciser les orifices d'entrée et de sortie et le trajet du projectile, puis il referme l’articulalion sans drainage;

3° Si le liquide de ponction est louche, on peut rester perplexe et se demander s’il ne vaudrait pas mieux drainer d'office. Ce serait une erreur : le drainage du genou donne des résultats si déplorables qu'il faut ne le pratiquer qu’à bon escient. M. Grégoire emploie d’abord le procédé qu’il vient de décrire et il attend : plusieurs fois il a vu tout accident disparaître par cette simple petite opération.

R. Bloch 3

Late

: 11 peut aussi arriver que le genou se gonfle à nou- “veau et que la température remonte : il ne faut pas encore se presser de drainer. J1 faut ponctionner à nouveau et ne drainer que du jour où l’on aura retiré du pus franc. M. Grégoire a ponctionné ainsi le même genou jusqu’à quatre fois, et tout rentra dans l'ordre. |

Depuis le mois de mai 1916, l’auteur a appliqué les règles de conduite qu'il a formulées dans cette communication à 96 plaies du genou : il n’a eu que & cchecs.

Il faudra donc drainer ou suturer suivant que l’articulation contient du pus ou n’en contient pas. Le contrôle du frotiis et de la pyoculture seront avantageusement adjoints à l’examen clinique à condilion qu’ils ne retardent pas l'acte opératoire {Quénu, Soc. Chir., 14 juin 1916). Sinon cet examen clinique restera le seul critérium.

Moment de l'intervention

La question du temps écoulé entre la blessure et l'opération (le plus tôt sera toujours le mieux) n’a cependant pas la prépondérance que beaucoup lui accordent :

Loubat (Soc. Chir., 28 juin 1916) donne une intéressante statistique des cas qu’il a opérés suivant la précocité de ses interventions.

« Dans l’évolution des suites, l'ancienneté de la blessure joue un très grand rôle. Si nous cherchons

“quel a été le temps écoulé entre la blessure et l'inter-

vention, nous voyons que : 8 blessés ont été cpérés avant douze heures ; 6 entre douze et vingt-quatre heures ; 6 entre : vingt-quatre ‘et irente-six heures ; 2 entre irente-six et quarante-huit heures ; 1 après quarante-huit heures.

Aucun des blessés opérés dans les douze heures qui ont suivi la blessure n’a donné la moindre inquiétude. Entre douze et vingt-quatre heures les résullats sont ‘encore très satisfaisants : un seul blessé a présenté un peu de fièvre pendant huit jours et une suppuralion par le drain qui a été laisse en place treize jours. Entre vingt-quatre et irente-six heures les suites commencent à ne plus être aussi simples : température irrégulière, signes d’arthrite légère avec tendance à la suppuration, accidents d’ailleurs peu graves et passagers. Un seul des blessés de cette catégorie a guéri de façon absolument parfaite. — Entre trente-six et quarante-huil heures ; de deux opérés seulement, l’un a guéri sans accidents : Fautre a présenté après l'opération de larthrite subaiguë avec pus, qui a nécessité le maintien du drain pendant huit jours et l’immobilisation piâtrée conséculive. Un seul blessé, tardivement opéré, ‘après soixante et onze heures, a cependant guéri norma. lement ; il est vrai qu’il s'agissait d'un shrapnell qui n'était pas resté dans la synoviale distendue par du liquide séro-sanglant. »

Telle est, en effet, la moyenne des résultats obte-

nus suivant le temps écoulé entre la blessure et l'opé-

ee fo con ration. Mais il est impossible de déduire de ces faits une indication opératoire: qui n’a pas vu certaines biessures présentant des signes de gangrène gazeuse au bout de quelques heures seulement, alors que d’autres plaies resteront propres pendant plusieurs jours ?

Nous avons déjà cité le cas extrême de M. Chevassu qui a pu obtenir une guérison de genou opéré au onzième Jour seulement.

Sans vouloir non plus tabler sur ces exceptions, nous concluons qu’un genou peut contenir du pus dès le premier jour et doit être réséqué; que si, au troisième Jour, il ne contient pas de pus, il doit être suturé.

Ce temps d'inoculation infectieuse est d’ailleurs sensiblement plus long pour les articulations qu'’ailleurs déclare M. Moutez (R. M. C., 1e armée, janvier 1916). Les synoviales se défendent beaucoup mieux que le tissu cellulaire sous-cutané et que le tissu musculaire.

Alors qu’à la dixième heure en moyenne, l’infection tissulaire est réalisée au niveau d’une plaie musculaire, on voit souvent un liquide synovial du genou encore aseptique à la trentième heure, cinquantième heure, malgré une réaction cytologique intense. Celle-ci n’est pas synonyme d'infection et n'exclut pas toujours, pour un chirurgien exercé, l'idée de fermelure primitive immédiate de l’articulation.