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de la cavilé laissée par la résection, pour le passage d'un gros drain court dont l’extrémité affleure læ surface du manchon capsulo-périostique. Quelques. mèches de gaze sont mollement placées entre les extrémités osseuses écartées, puis deux drains étant placés en avant, un de chaque côté, le lambeau est rabattu et maintenu seulement par deux ou trois points de suture ou même, simplement remis en place. »

L'immobilisation nécessaire consécutivemént sera avantageusement faite par un appareil à extension continue. Celui-ci permettra de laisser les tranches osseuses se rapprocher progressivement. On ne les. laissera arriver au contact, dit de Fourmestraux, quequand le blessé sera absolument apyrétique.

La technique de la sulure primitive, moins classique, prête plus à discussion, en particulier quant à la voie d’abord de l'articulation.

Le projectile, fait remarquer Bosquette(Lyon chir., juillet 1916) peut léser soit le cul-de-sac trécipital ow un cul-de-sac latéral, soit pénétrer dans l’interligne.

Dans le premier cas la dissection du trajet mène:facilement jusqu’au cul-de-sac, dans le deuxième cas la dissection du trajet peut être insuffisante si on nejui adjoint pas une large incision latéro-rotutienne. Si le projectile est dans l’interligne, Bosquette trace d'abord les deux incisions verticales de l’H de la résection d'Ollier,et ne coupe le ligament rotulien parl’incision de la branche transversale de l'H que s’il ne peut faire autrement.

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M. Duval au contraire emploie: systématiquement l’incision en U de la résection « véritable laparatomie du genou », quel que soit le siège de l’orifice d'entrée du projeetile. Sa technique fait prime et nous-même l’avons longtemps considérée comme la meilleure : elle donne le maximum de jour dans l'articulation et le maximum de facilité à l'opérateur. Mais c’est une ineision mutilante (section du tendon rotulien) et ses résultats éloignés à réserver (prédisposition et à l’ankylose secondaire, et à la dislocation articulaire : voir plus loin).

Il semble done préférable de ne pas sectionner le ligament rotulien. Si un jour: très grand est nécessaire on pourra sectionner auwlieu du ligament rotu-. lien la rotule elle-même, soit: transversalement, soit plutôt verticalèment. MM. Bougot et de la Ruë ont décrit tous les détails de la technique opératoire de: l’arthrotomie par voie trans-rotulienne verticale ou oblique dans la Presse médicale n°65, 1916.

Un aussi grand jour n’est d’ailleurs nécessaire que si le projectile siège dans l’interligne ou, éventualité: rare aujourd’hui, si le chirurgien opère sans radiographie et doit done voir la totalité des surfaces articulaires pour juger de leur iésion. Encore ne donnait: il pas vue sur la face postérieure des condyles. En somme, dans la majorilé des cas, il est superflu.

M. Chevassu a réglé sa technique de la façon suivanie : « Exploration du genou en se servant:du trajet créé par le projectile, plus ou moins agrandi; ou d'une incision latérale qui, combinée avec des

oies

mouvements de flexion extrême, donne un jour suffisant sur une des moitiés de l’article; en cas de nécessité, une incision latérale opposée donne tout le jour nécessaire; la section du tendon rotulien n’est pratiquée que dans des cas exceptionnels. Inspection de tout le trajet, depuis l'ouverture de la synoviale jusqu’au projectile, de manière à pouvoir extraire celui-ci et les débris de vêtements qu’il a entraînés et de manière à pratiquer l’esquillectomie des débris mobiles et le curettage des niches osseuses. On parachève le nettoyage à l'aide ‘d’un grand bain d’éther intra-articulaire qu’on renouvelle à plusieurs reprises, puis l'articulation étant une dernière fois remplie d’éther, la synoviale, doublée ou non de la capsule, est fermée par un surjet au catgut, de manière à emprisonner dans l’article le plus d'’éther possible. La peau est ensuite habituellement suturée, avec ou sans drain sous-cutané. »

L'opération « minima » de M. Grégoire réalise le moindre traumatisme articulaire. Elle est la plus rationnelle. Elle paraît devoir donner les meilleurs résultats définitifs :

« Après localisation du projectile il est bon de fixer le genou dans une gouttière ou sur une attelle pendant la durée de l’anesthésie afin d'éviter les mouvements.

Une fois le genou prèparé et le blessé endormi, le chirurgien va à la recherche du projectile par le chemin le plus rapide, sans se préoccuper des orifices d'entrée ni du trajet. Si le corps étrangerest près de

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la face postérieure, c'est par cette voie que l’onira à sa rencontre. S'il est dans un os, c’est directement sur l'os qu'il faudra agir pour arriver à l'éclat par une lrépanation. Il est exceptionnel qu'il faille une incision de plus de 3 à 4 centimètres de long pour extraire l'éclat. Souvent cette petite opération est faite sans toucher à l’articulation, car l’éclat est tantôt dans les os, tantôt dans les muscles périarticulaires. Il est très rare de le trouver libre dans l’intérieur de la synoviale

Le corps étranger enlevé, sa cavité est nettoyée et curettée, puis les plans superficiels sont réunis totalement sans drainage.

L'orifice d'entrée et le trajet sont alors traités. Les bords cutanés sont réséqués, le trajet épluché et curetté, puis la plaie suturée. Là encore, il est exceptionnel d’être forcé de faire des incisions de plus de 2 à 3 centimètres de long, car les orifices d’entrée sont rarement larges.

Il est rare de trouver des débris de vêtements dans le trajet ; les tissus aponévrotiques fibreux périarticulaires sont denses et généralement ne laissent pas entrer les bourres vestimentaires.

Rarement, par conséquent, la dissection du trajet amènera à ouvrir la synoviale.

Reste à évacuer lé contenu du genou. Pour cela, au lieu du trocart qui ne donne pas facilement issue aux caillots, nous faisons la ponction évacuatrice au bisiouri.

Le bistouri qui a servi au début de l'intervention

est mis de côté et nous ponctionnons le genou au moyen d'un bistouri soriant de la stérilisation. Celuiest introduit dans l'article sur le côté interne de la rotule et vers sa partie moyennne. Il est piqué jusque dans la jointure, puis tourné de champ de façon à faire bâiller la fente par laquelle il a pénétré.

Le liquide articulaire évacué, le bistouriest retiré, le genou pansé et maintenu dans des bandes en tarlatane empesée, cette demi-immobilisation suffit amplement.

Vers le huitième ou dixième jour, la température est généralement revenue à la normale et l’on commence alors la mobilisation.

Si le liquide de porction est louche, on peut rester perplexe et se demander s’il ne vaudrait mieux ne ne pas drainer d'office.

Ce serait une erreur. Le drainage du genou donne des résultats si déplorables qu'il faut ne le pratiquer qu’à bon escient. J’emploie d’abord le procédé que je viens de décrire, et j'attends. Plusieurs fois j'ai vu tout accident disparaître par cette simple petite opération.

Il peut aussi arriver que le genou gonfle à nouveau et que la température remonte. Il ne faut pas encore se presser de drainer.

Il faut ponctionner à nouveau et ne drainer que du jour où l’on aura retiré du pus franc. Il m’est arrivé de ponctionner ainsi le même genou jusqu’à quatre fois, et tout rentra dans l’ordre.

La technique que nous venons de décrire n’est pas

PS CNT me

seulement réservée an cas où les parties molles seules

sont intéressées. Nous l'avons employée quatre-

vingt-quinze fois sur cent deux cas, et nous n'avons

eu à déplorer que 4 insuccès, encore tiennent-ile aux

tâtonnemens des débuts plutôt qu'à la méthode. Nous ne saurions dire exactement combien de fois

le squelette a été intéressé légèrement, puisque ces

genoux n’ont point été ouverts, La fréquence doit

être grande cependant, si j'en juge par les statistiques de chirurgiens qui ouvrent délibérément le

genou. Je ne tiendrai donc compte que des cas de lésion évidente cliniquement avec fracas plus ou moins grand des épiphyses. Sur ces 95 observations, il y avait vingt-huit fois des lésions osseuses nettes et étendues. Ces 28 cas furent traités de ia même façon que les autres et ont guéri sans incident.

La lésion osseuse ne compromet gravement l’aveair du membre que si la jointure est infectée.

Je pense que les essais de désinfection du genou au moyen d'injection d’éther par exemple, ou par le nettoyage mécanique à ciel ouvert de la synoviale sont une illusion, peut-être même un danger.

H faut avant lout relever les corps étrangers qui amènent les agents septiques et le liquide épanché dans lequel ils se développent. Il existe un certain temps entre le moment où le genou est inoculé et celui où il est infecté.

Depuis que l’armée a autorisé la création d’un laboratoire à l’Auto-chir. 3, j'ai pu faire faire par le Dr Coureoux 29 examens de ces plaies. Toujours les

tou

cultures du corps étranger ont été positives, et donnent presque chaque fois des perfringens,exceptionnellement du staphylocoque.

Dans 17 cas, le liquide articulaire a poussé. Deux fois la culture a montré des microbes aérobies purs ; une fois des microbes anaérobies purs; quatorze fois, le liquide a poussé en milieu anaérobie et aérobie ; douze fois le liquide a été stérile.

Pourtant ces articulations ont guéri sans suppurer et sans incident, Une synoviale n’est pas inerte comme une boîte de Petri, elle se défend contre l’infection et en triomphe à condition qu’on l’aide ou que la virulence microbienne soit faible. »

L’éthérisalion de j’articulation du genou constitue en effet le plus souvent l’avant-dernier temps de l’opération dont la suture est le dernier.Celte pratique est plus répandue que les lavages à la liqueur de Dakin, de Morestin, aux liquides iodés, phéniqués ou chlorurés, au sérum.

La diffusibilité naturelle de l’éther sera aidée par mise en positions successives de l'articulation en extension et en flexion, pendant que l’éther sera versé par la plaie au moyen d’un flacon-pissette. Tous les recoins de la synoviale devront être touchés par l’éther. On n'oubliera donc pas le cul-desac sous-quadricipal. Celui-ci sera rempli par l’éther si, le genou étendu, on soulève le pied du blessé. Barnsby recommande même d'aller nettoyer ce culde-sac avec un tampon imbibé d’éther, monté sur une pince, en débridant au besoin le collet de ce

cul-de-sac souvent étroit. Bien que d'emploi répandu, l’éthérisation est superflue (Grégoire).

L’'articulation sera alors suturée : 1 plan fibrosynovial et 1 plan cutané. Ni mèche, ni drain : c’est à leur présence que M. Grégoire attribue 2 de ses 4 échecs : {« Dans ces deux cas le projectile était logé dans le plateau tibial. Après l'extraction, je n’osai refermer la cavité osseuse sans drainage et j'eus tort, car vingt et un jours après chez l’un, huil jours chez l’autre, la cavité osseuse s’infecta au cours des pansements et infecta le genou. A l’examen le laboratoire avait tout d’abord répondu : liquide stérile. »

La mobilisation précoce est le complément indispensable de la suture primitive du genou. M. Gross insiste justement sur la précocité avec laquelle il commence la mobilisation chez ses opérés, après quelques jours seulement d’immobilisation en gouttière métallique (mobiliser au huitième jour, faire marcher au quinzième : mais la section du ligament rotulien ne peut que retarder la marche). Les opérés de M. Grégoire fléchissent spontanément le genou à angle droit au huitième jour.

Au contraire au temps où régnait l’arthrotomie, l’immobilisation plâtrée était de règle et avait pour but de combattre l’arthrite inévitable, d'empêcher la diffusion du pus dans l'articulation par les mouvements du membre.Ornous voyonsencore aujourd’hui un grand nombre de chirurgiens toujours imbus de l’idée que le plâtre est l'indispensable complément

R. Bloch û

de leur opération : il en est l’adversaire s'ils font la suture primitive. L’immobilisation d’une semaine dans une gouttière métallique est largement suffisante à assurer la mise en cicatrisation du tendon rotulien s'ils l’ont coupé, c’est un luxe de précaution dans le cas contraire. On peut hardiment la supprimer au huitième jour et commencer la mobilisation passive puis active. Mais le plâtre, élément combattant de l’arthrite n’a plus lieu d’être, puisque l’arthrite est évitée par la suture primitive,opération d’asepsie.

I n'aura lieu d’être que s’il existe une fracture articulaire qu’il faut nécessairement consolider : ce sera d’ailleurs aux dépens de la mobilité de Particulation qui n'évitera que rarement l’ankylose à

laquelle elle a droit, de par sa lésion et de par son traitement.