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plaie cutanée dans toute son étendue. On branche au besoin des incisions de débridement pour exposer largement la zone fracturée.

Les décollements sont tous poursuivis et soigneusement détergés. Nous avons toujours utilisé la plaie pour aborder le foyer de fracture. Plusieurs fois, nous avons constaté que la résection des téguments rendait la suture ultérieure précaire, par suite de la traction excessive des lèvres de la plaie.

Aussi, surtout à la jambe, pratiquons-naus volontiers d'emblée la taille d’un lambeau cutané, dont la plaie représente le bord libre.

Nous avons pu obtenir ainsi plusieurs sutures sans traction, ce qui nous paraît indispensable.

Le tissu cellulaire est excisé, s’il y a lieu. Puis on s'occupe des muscles, des aponévroses. Nous réséquons toutes les portions déchiquetées, contuses, et nous arrêtons les sacrifices, conduits avec précaution et en tenant compte des dispositions anatomiques, lorsque les muscles sont bien rouges et saignants.

Ce temps opératoire est capital, mais délicat, car on manque d'indication précise pour limiter l’exérèse. C’est 1à évidemment que l'expérience acquise joue un rôle important.

En allant progressivement, et sans hâte, on rencontre à un moment donné les zones saines, et on s’y arrête. Peut-être à tailler ainsi dans le « vif » risque-t-on d’être trop généreux. Du moins, nous

n'avons jamais ultérireurement, au point de vue récupération fonctionnelle, eu lieu de regretter des sacrifices trop étendus.

Nous n’avons pas l’expérience des divers procédés employés au cours de la guerre de 1914, pour

délimiter, par l’emploi d’un colorant à fixation élective sur les tisssus mortifiés, les zones saines

de celles qu’il convient d’enlever. Nous n’en avons jamais ressenti le besoin.

La détersion du foyer de fracture est pratiquée avec une compresse montée imbibée d’éther. Les extrémités osseuses vigoureusement frottées, pour en obtenir la détersion mécanique. La moelle osseuse curettée sur I cm. environ, au niveau de chacun des fragments. La conduite à tenir diffère, selon que la fracture est ou non esquilleuse. Nous croyons qu'il faut être très parcimonieux en fait d’esquillectomie primitive.

Nous abandonnons dans la plaie les grosses esquilles lamellaires, encore rattachées au périoste. Nous les nettoyons à l’éther. Les petites esquilles libres sont toujours enlevées. Par contre, nous pensons qu'il vaut mieux sacrifier les fragments osseux massifs et entièrement libres. Leur reprise nous semble aléatoire.

Faut-il ou non régulariser et réséquer les extrémités osseuses ?

Non, à notre avis, si les fragments n’ont pas été

directement souillés ou si, l’ayant été, leur détersion mécanique est aisée.

Re ——

Lorsqu'on peut éviter cette résection, on a toute chance de pouvoir, souvent au moins, réengrener facilement le foyer de fracture et assurer une réduction presque idéale.

Mais il n’en va pas toujours ainsi. Plusieurs blessés nous sont arrivés avec issue d’un fragment à travers la peau perforée ; fragment très souillé dans tous les cas.

I1 nous paraît imprudent de les conserver même après leur détersion mécanique. Nous connaissons plusieurs échecs graves dans le traitement par suture primitive des fractures ouvertes qui ne reconnaissent pas, à notre sens, d’autre cause.

Pour notre part, nous les réséquons toujours, en nous attachant à en enlever le moins possible toutefois, et nous complétons l'intervention par une résection plane de l’autre fragment pour permettre la coaptation des os.

Lorsque le foyer de fracture a été bien préparé, il ne faut pas manquer, avant d’en terminer, de nettoyer aussi la zone sous-fracturaire, en soulevant les fragments osseux.

D'une façon habituelle, lorsqu'il s’agit d’une fracture de jambe, nous ne nous occupons pas du péroné, si celui-ci est resté hors de toute contamination directe. Nous ne le réséquons pas pour le mettre à la longueur de l’os principal.

Nous diminuons d’autant la duree d’une intervention souvent fort longue, et nos opérés ne se sont jamais plaints d’une gêne, sauf toutefois la

blessée de l'observation IX chez laquelle nous fûmes amenés, en enlevant la plaque de synthèse, ce que la malade désirait, à réséquer le bout supérieur du péroné.

La première partie de l’opération, avec ses temps successifs, est ainsi achevée (durée moyenne 1 heure à 1 heure 1/2). Nous la considérons comme septique. Nous changeons d’instruments, de gants et de champs opératoires. Nous avons même l’habitude de ne pas nous servir pour le nettoyage et l’épluchage des zones profondes de la plaie des instruments, pinces, bistouris et ciseaux qui nous ont servi pour la peau et les plans musculaires superfciels.

D'autre part, pour la première partie de l’opération comme pour la suivante, nous nous atta- N

chons à n’opérer qu’à bout d'instruments, et en traumatisant les tissus au minimum.

Nous croyons qu’il y a là encore une règle dont il ne faut pas se départir.

Nous terminons souvent l’intervention par une ostéosynthèse. Le matériel peut être réduit à quelques instruments, sans qu’il soit besoin d’un outillage compliqué. La série des daviers de Lambotte ou leurs similaires est indispensable, de même que le passe-lame, le serre-lame, un vilebrequin, des forets de diamètre strictement correspondant aux vis employées, un taraud.

La synthèse a été réalisée une fois, par nécessité, au catgut chromé fort et la contention a été

Er bonne ainsi qu’en témoigne la radiographie, x fois par des fils métalliques, 4 fois avec des lames de Parham passées sur les attelles à gorges d’Hallopeau, 5 fois sur plaque de Lambotte, 2 fois par une plaque vissée sur le fragment supérieur et cerclée sur l’inférieur par deux Parham.

Il est de bonne pratique d’éloigner autant que possible les éléments de la synthèse du contact des téguments. Cela n’est aisément réalisable que pour les os entourés par un manchon musculaire. Si dans les fractures fermées il est possible pour les autres os, sous-cutanés par une de leur face, de placer les plaques sur la face qui est recouverte par des muscles, dans les fractures ouvertes, pour éviter des manœuvres plus compliquées, nous ne l’avons jamais fait. Or, et c’est surtout pour le tibia que se pose le problème, il faut tâcher tout de même de protéger le plus possible plaques et lames. Du moins peut-on s’arranger pour que la suture cutanée soit reportée franchement à distance, et c’est là une raison de plus d’utiliser la taille des lambeaux cutanés, convenablement orientés que nous préconisons.

Une fois obtenue, selon les cas, la contention osseuse, les téguments sont suturés. Nous drainons constammument avec un ou plusieurs paquets de crins que nous enlevons le quatrième jour.

Pour pouvoir plus aisément surveiller la fracture, nous ne plaçons d’appareil plâtré qu'après une huitaine de jours, quand nous sommes tout à

fait rassurés sur l’évolution de la lésion, temporairement, nous utilisons : attelles de Bœckel, Thomas, selon les cas.

Mais le traitement de la fracture compliquée ne se borne pas à l’acte opératoire. Nous pensons que l'emploi systématique de la sérothérapie antigangréneuse post-opératoire n’a pas peu contribué à modifier l’évolution de ces fractures. Nous l’utilisons de façon constante.

Dans l’écrasement de l’observation IX, elle nous a mis à l’abri des redoutables complications possibles, malgré tout le soin mis à éplucher et désinfecter les lésions. Nous injectons 60 cm3 par jour pendant trois jours, et dans les fractures sévères, jusqu’à 80 cm3.

Telle est, dans son ensemble, la conduite que nous suivons dans le traitement des fractures ouvertes, précocement opérées. Nous étudierons plus loin les quelques modifications que nous avons dû réaliser dans certains cas.

Mais, lorsque la fracture date de plus longtemps, lorsque le blessé n’est vu que plus de cinq heures après l’accident, il serait imprudent de tenter la fermeture immédiate.

Aussi ne recherchons-nous alors, tout en ayant pratiqué, si besoin est, la synthèse osseuse, que la fermeture secondaire, soit par suture systématique, soit par une greffe épidermique, comme nous l’avons fait dans le seul cas qui corresponde à ce groupe.