CHAPITRE I

LA ROTULE.— CONFIGURATION.— RAPPORTS ET STRUCTURE.— PHYSIOLOGIE DE L'ARTICULATION DU GENOU.

La rotule est un noyau osseux occupant la partie antérieure de l'articulation du genou. Aplati d'avant en arrière, il présente deux faces, deux bords, une base et un sommet. La face antérieure, convexe, triangulaire à base supérieure, présente des stries verticales parallèles aux fibres du quadriceps crural. Cette face répond à la peau dont elle est séparée par une bourse séreuse, une aponévrose d'enveloppe et le fascia superficialis. La peau, plus épaisse au niveau de la rotule que sur les bords de l'articulation, glisse facilement sur les plans sous-

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jacents. Ce glissement est facilité par le fascia superficialis lâche et lamelleux qui entoure le genou. L'aponévrose, prolongation de celle de la cuisse, enveloppe complètement la jointure, forme une gaine au tendon du triceps et passe au-devant de la rotule sans y adhérer. La bourse prérotulienne n'est pas sous-culanée, mais sous-aponévrotique; elle repose directement sur la rotule, recouverte elle-même du périoste. Cette bourse est une cavité parfaitement close, uni ou multiloculaire, à paroi très nette, occupant les deux tiers inférieurs de la face antérieure de la rotule. Elle n’atteint pas le bord mterne de l’os, dépasse un peu la limite de son bord externe, son grand diamètre est généralement vertical.

La face postérieure présente une large surface articulaire à grand axe transversal, légèrement concave. de haut en bas, divisée par une saillie mousse verticale en deux facettes d’inégale grandeur : l’externe plus grande, plus concave; l'interne plus petite. Cette face postérieure n’est que l’une des facesarticulaires de l'articulation fémoro-rotulienne, complément de l'articulation du genou. L'autre facette est formée par l’extrémité antéro-inférieure du fémur. Cette dernière présente, en effet, en avant, une gorge ou trochlée se renflant en bas et en arrière en deux saillies, les condyles, séparés par l’échancrure intercondylienne. La lèvre externe de la trochlée est plus large, plus saillante en avant, et plus haute; elle correspond à la facette externe de la rotule ; la facette interne correspond à la lèvre interne moins large, plus plate etmoins haute. Le contact entre les deux surfaces articulaires est loin d’être parfait, quelle que soit la malléabilité du cartilage d’encroûtement qui les tapisse. La gorge trochléenne et la surface rotulienne s’emboîtent bien lorsqu'à la convexité transversale de cette dernière s'ajoute une concavité verticale assez marquée. Mais celte surface rotulienne, toujours convexe transversalement, peut être plane de haut en bas, quelquefois même légèrement

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convexe au niveau de la crête médiane. Dans ce cas, le contact avec la gorge trochléenne ne se fait qu’en un point très limité, les deux surfaces articulaires présentant la même convexilé dans le même sens. Nous verrons plus loin le rôle joué par cette disposition dans la production des fractures.

Toujours en arrière de la rotule, à la partie inférieure on rencontre une masse adipeuse répondant par sa base au ligament rotulien qu'elle déborde sur les côtés, pénétrant entre les condyles et le plateau tibial et se prolongeant jusqu'à la partie antérieure de l’espace intercondylien. Cette masse graisseuse, paquet de remplissage, auquel on a donné à tort le nom de ligament adipeux, est constante et sert à combler les vides produits entre les deux surfaces articulaires par le déplacement des condyles.

Le sommet de la rotule correspond au point d'attache supérieur du ligament rotulien. L'insertion inférieure du ligament est à la tubérosité antérieure du tibia. Très résistant, il a de 5 à 6 millimètres d'épaisseur, 5 à 6 centimètres de hauteur ; sa largeur est de 3 centimètres en haut, de ? en bas. Sa direction n’est pas la même que celle du tendon du triceps ; il est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. I] suit la direction de la jambe, tandis que le tendon du triceps suit celle de la cuisse. Il forme donc avec ce dernier un angle très obtus, ouvert en dehors dont le sommet est formé par la. rotule. Cet angle est d’autant plus prononcé que la déviation latérale du genou est plus considérable. Nous verrons plus loin le rôle que cette disposition joue dans la production des fractures de la rotule. En arrière, ce ligament est en rapport, supérieurement avec le bourrelet adipeux dont nous venons de parler, inférieurement avec une bourse séreuse qui facilite son glissement sur le tibia.

La base de la rotule, triangulaire à sommet postérieur, est inclinée en bas et en avant vers la face antérieure avec la-

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quelle elle se continue insensiblement. En arrière , elle est recouverte par la synoviale articulaire, en avant elle sert d'insertion au tendon rotulien. Ce tendon est un épais trousseau fibreux formé par les insertions inférieures des muscles ‘droit antérieur, vaste interne et vaste externe. Il se compose d'une partie médiane, plus épaisse, sur laquelle s’'insèrent les fibres du droit antérieur, et de parties latérales, lamelleuses, aboutissant des deux vastes. Ce tendon s’insère sur la face antérieure de la rotule au niveau de la base, dans l'étendue de un centimètre, à une certaine distance de la circonférence qui est libre. Il est, comme le fémur lui-même, dirigé en bas et en dedans. La face profonde du tendon est tapissée par la synoviale qui, remontant le long du tendon sur une distance variable de 1 à 5 centimètres, se réfléchit sur le fémur en formant un eul-de-sac. Ce cul-de-sac peut être indépendant de larticulation ; plus souvent il n’en est qu'un diverticule et communique avec elle par un orifice de dimensions variables.

Les bords de la rotule servent d'insertion aux ligaments latéraux ou ailerons de la rotule. Ces ailerons ne sont qu’une expansion bilatérale du tendon rotulien. Nous avons vu que les parties latérales de ce tendon aboutissant des vastes se présentaient sous forme de lames fibreuses qui se fixaient sur les bords du tendon et les bords de la rotule. Des bords de la rotule elles s’épanouissent sur les parties latérales de l'articulation, entourent le genou et vont se fixer en arrière, aux capsules fibreuses de chaque condyle, au niveau du point d'attache des muscles jumeaux. Nous verrons plus loin le rôle joué par ces ligaments dans les fractures de la rotule selon que leur déchirure a été plus ou moins complète.

I nous faut, pour achever cette étude de la région rotulienne, nous occuper de la capsule qui unit les trois os de l'articulation. C’est un manchon fibreux dont la ligne d’inser-

tion est la suivante. Sur le fémur elle se trouve en avant à une certaine distance du cartilage, 1 centimètre environ, pour s’en rapprocher de plus en plus à mesure qu’on gagne les condyles. A ce niveau elle n’est plus séparée du cartilage que par un espace de quelques nullimètres. En arrière, son insertion est haute aussi de 1 centimètre 1/2 au-dessus du bord postérieur de chaque condyle. Elle est renforcée dans la ligne médiane par l'insertion des jumeaux et se continue à l’échancrure intercondylienne avec la partie externe de chacun des ligaments croisés.

Sur le tibia elle suit à peu près le bord carlilagineux des cavités glénoïdes, sauf en avant où elle s'avance un peu sur la surface triangulaire autour du plateau tibial, et extérieurement où elle descend jusqu’au ligament interne de l’articulation péronéo-libiale supérieure. Quant à l’insertion rotulienne, elle se fait sur les bords de la rotule, au niveau du cartilage, à quelques millimètres de ce bord cartilagineux, à la base de l'os. Cette capsule, fort lâche en avant, se sépare nettement du tendon du quadriceps ; elle recoit cependant quelques fibres du muscle crural qui vient former le muscle souscrural ou tenseur de Ja synoviale.

Nous ne dirons qu'un mot des artères de la rotule : ce sont les quatre articulaires et la grande anastomotique qui forment le cercle péri-rotulien.

Quant à la structure de la rotule, elle est importante à connaître, la rotule étant un os chirurgical. Elle présente d'avant en l'arrière un plan fibreax, un plan osseux, un plan cartilagineux. Nous verrons en parlant du traitement l’importance de cette notion élémentaire.

C'est sur la face antérieure que se trouve l'épaisseur maxima de la couche compacte, 2 à 4 millimètres environ. La paroi postérieure n’est formée que par une mince lamelle de tissu compact, plus épaisse sur la facelte externe. Il est

(pes important de noter que la couche compacte diminue chez les sujets âgés, el que chez certains Imdividus elle est réduite à une mince lamelle. C'est ce qui faisait considérer cet os par Gosselin et Berger comme étant d’une extrême fragilité.

Nous terminerons ce premier chapitre par quelques mots sur la physiologie de l'articulation du genou. Cette articulation estle siège de mouvements de flexion et d'extension, mouvements dont l'étendue est grande, puisque la jambe peut parcourir un arc de cercle de 150°. Ces mouvements ne sont pas simples. La flexion s'accompagne de rotation de la jambe en dedans, l'extension de rotation de la jambe en dehors. La rotule dans ces mouvementsse meutdans la trochlée fémorale. Si l'extension est extrême, sa base déborde le bord supérieur de la trochlée ; dans le cas de flexion extrême, son extrémité supérieure seule est en contact avec la trochlée, l'extrémité inférieure répondant au ligament adipeux qui la sépare du tibia.