SUR LE MÉCANISME ET LES SYMPTOMES DES FRACTURES DE LA ROTULE

Nous avons parlé dans l'introduction de notre travail de la fréquence des fractures de la rotule. Malgaigne, Chaput, Berger en rapportent des cas excessivement nombreux. La statistique de l’Hôtel-Dieu est des plus probantes: 45 fractures de la rotule sur un total de 2828, soit une proportion de 20/0. Rare chez l'enfant et l'adolescent, ainsi que chez le vieillard après 60 ans, leur maximum de fréquence est de 20 à 40 ans. Elles sont 5 fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme.

Existe-t-1l des causes prédisposant à la fracture de la rotule? On a invoqué la fragilité spéciale de l'os; il est vrai que le tissu compact, comme nous l'avons vu en étudiant la structure anatomique, est d’une épaisseur très médiocre, 2 millimètres à peine en avant, une simple lamelle en arrière ; de plus, si cette épaisseur est uniforme en avant, il n’en est pas de même en arrière, où la lame osseuse est plus épaisse sur la facette externe que sur l’interne. Cette inégale réparlition de tissu compact doit évidemment rendre l'os plus fragile. La prédisposition héréditaire dont parle Trélat ne paraît pas devoir être mise en cause, et son observation des deux frères se cassant successivement les deux rotules n’a certainement pas la valeur démonstrative qu'il a bien voulu lui donner.

Nous publions cependant à la fin de notre travail une observation de M. le professeur Tédenat qui s'ajoute à celle

de Trélat et vient directement à l'appui de lathèse soutenue par ce dernier.

Une cause étiologique plus sérieuse est une première fracture de Ja rotule. Cette fracture peut produire une certaine faiblesse du membre atteint, d'où nécessité pour le malade de porter tout son effort sur le membre san et fragilité plus grande de ce membre. Enfin,et nous avons insisté avec raison sur ce point en faisant la description de la rotule, il existe certaine disposition de cet os qui appelle la fracture. C’est lorsque la face postérieure de la rotule, au lieu d’être concave de haut en bas, ce qui favorise l'emboîtement des surfaces articulaires, se trouve plane et même convexe. Le contact avec la gorge trochléenne ne se fait qu'en un point très limité. Supposons une force agissant en sens inverse au sommet et à la base de la rotule, d’une part le lHigament rotulien, d’autre part la contraction du quadriceps crural, il y a forcément fracture comme lorsqu'on casse un bâton en l’appuyant sur le genou et en agissant fortement avec les mains à chaque extrémité par une pression double el de même sens.

Ceci dit des causes prédisposantes, comment se produit la fracture ?

Analtomo-pathologiquement on a divisé les fractures de la rotule en transversales, verticales, multiples: si l’on tient compte de leur mode de production, en directes et indirectes, Les fractures directes sont généralement multiples, quelquefois verticales, rarement transversales ; les fractures indirectes seraient toujours transversales. Nous allons étudier le mécanisme de ces deux variétés de fractures en faisant suivre cette élude des lésions anatomiques et des principaux symptômes.

Fraclures directes. — La fracture est directe lorsque la rotule à subi un choc, qu'elle joue un rôle passif, choc direct contre l'os, coup de pied de cheval, coup de bâton, passage

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d’une roue de voiture, ou actif, chute sur la face antérieure du genou, heurt d’un obstacle, l'impulsion donnée par le corps élant considérable (marche rapide, course). Nous avons dit que la fracture pouvait être verticale, plus souvent multiple.

La fracture verticale est excessivement rare. Cooper, Dupuytren, Malgaigne, Berger en ont cependant rapporté quelques exemples. Ou bien l’os est divisé en deux parties égales, ou bien la fracture en sépare le tiers, le quart, ou bien ilya simple arrachement d’une partie d'un des bords de l'os (Faure).

Le premier symptôme est une plaie ou une ecchymose provenant de la violence de la contusion, puis de la douleur et du gonflement. Le meilleur de ces signes, qui n’ont rien de pathognomonique, c’est le gonflement du genou, symptôme d’un épanchement de l'articulation ; à l’état normal, la région rotulienne présente sur la ligne médiane une saillie, due à la rotule; de chaque côté de cet os existe une dépression ; audessus, autre dépression un peu moins accentuée que les précédentes ; au-dessous de la rotule, un large cordon aplati saillant surtout dans l'extension complète de la jambe (ligament rotulien), se continuant en bas par une saillie, la tubérosité antérieure du tibia. De chaque côté de ce cordon, supérieurement 2 petites saillies dues au bourrelet adipeux, inférieurement 2 dépressions profondes. Dansle cas d’épanchement, toutes ces saillies et dépressions disparaissent et le genou est uniformément arrondi. Un signe beaucoup plus important c’est l’écartement des fragments. Si la jambe au moment de la fracture était dans l'extension, sans contraction musculaire, le déplacement peut ne pas être appréciable ; si au contraire il y avait contraction des vastes interne et externe, ces muscles s’insérant obliquement sur les bords de la rotule ont produit un écartement des fragments qu’on peut nettement percevoir: 1 doigt (Van der Viel), 2 doigts (Delamotte). S'il n'y a pas

(Ne déplacement des fragments, on constate un autre signe pathognomonique : c’est la crépitation.

La fracture multiple est beaucoup plus fréquente. Pas de règle pour la disposition des traits de fracture. Il peut y avoir 3 ou 4 fragments ; l'os peut être étoilé. Le signe ie plus important est la crépitation. Je ne parle que pour mémoire de la douleur et du gonflement. La crépilation est un phénomène constant, car 1l n'y à pas de déplacement des fragments. Un autre symptôme important, c'est l’impotence fonctionnelle du membre. Le maladene peutpas étendre la jambe sur la cuisse; il ne peut pas soulever le talon du plan du lit. Enfin, par une palpation bien faite de la région rotulienne on sent les fragments mobiles ; la rotule paraît être un peu plus large du côté atteint que de l’autre. De plus 1l existe très souvent une ecchymose sous-cutanée.

Fractures indirectes.— Ce sont de beaucoup les plus importantes, ce sont elles qui réclament d'une façon impérieuse le secours du chirurgien; c'est pour elles qu’on a imaginé la suture osseuse. C’est le traitement de ces fractures que nous avons surtout en vue dans notre thèse. Ce sont des fractures transversales. Tous les auteurs ne sont pas d’accord sur le mécanisme qui leur donne naissance. Pour {ous cependant la fracture est due à la contraction musculaire. C'est une fracture par arrachement. «Lorsque le muscle triceps se contracte, dit Tillaux (Anat. topog., p. 1061), il prend son point d'appui en bas sur la tubérosité antérieure du tibia et étend la jambe sur la cuisse. Si ce mouvement est trop brusque (et cela arrive ordinairement lorsque, se sentant tomber, on fait un effort instinctif pour éviter la chute), il se produit des désordres au niveau des attaches inférieures du muscle. Quatre ordres de lésions peuvent exister, une luxation de la rotule en dehors, un arrachement du lgament rotulien à une

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de ses attaches, un arrachement du tendon rotulien, ou une fracture de la rotule». Puis plus lom: «La fracture de Ja rotule est donc l'accident de beaucoup le plus commun qui résulte d'une contraction violente du muscle triceps». Cette théorie est la théorie de l'extension. La fracture se produit toujours dans un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse. À celte théorie il faut opposer celle de Malgaigne et de Boyer, la théorie de la flexion. «Lorsque le corps est penché en arrière, et que la chute sur l’occiput est imminente, la cuisse étant fléchie sur le bassin, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude naturelle et l'empêcher de tomber en arrière; la rotule, dont la face postérieure n'appute alors que par un point sur la partie antérieure des condyles du fémur, se trouve placée entre la résistance du ligament qui la fixe au Ubia et l'action des muscles droit antérieur et triceps crural ; si cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de cet os sera détruite, d’où l'accident» (Boyer). Ce mécanisme est en somme celui d'un bâton qu'on appuie sur le genou et qu'on casse au niveau de son point d'appui en pressant fortementavec les mains à chaque extrémité. Pour que la rotule pût se fraclurer de la même façon, 1l faudrait qu’elle appuyàt en arrière sur un plan résistant. Or nous savons que dans le cas de flexion extrême, une toute pelite partie du bord supérieur de l'os est en contact avec la trochlée fémorale. Les 4/5 inférieurs s'appuient au paquel adipeux antérieur. Si la fracture pouvait se produire par le mécanisme invoqué plus haut, le trait serait sur le 1/4 supérieur de los et l'anatomie pathologique nous apprend que le fragment supérieur est toujours plus grand que le fragment inférieur. Nous nous rangeons avec Tillaux au mécanisme de la rupture par extension. «Un sujet pressentant qu'il va tomber fait un mouvement inslinctif très violent pour se redresser et éviter Ja chute; l'atta-

EU che inférieure du triceps crural peut céder en un point qui est presque toujours la rotule». (Tillaux. Chirurgie clinique, t. IT, p. 765).

Etudions maintenant en quelques mots les lésions produites par la fracture et les symptômes auxquels elles donnent naissance.

Le trait de fracture à son siège dansla moitié inférieure de la rotule. On a noté quelques cas où le fragment supérieur était plus petit, c'est exceptionnel. Généralement transversal, il peut être oblique de haut en bas et de dehors en dedans (Malgaigne). La fracture peut ne pas être complète, le cartlage de la face postérieure se trouvant intact, c'est aussi très rare. Ce qui caractérise surtout celle fracture par arrachement, c'est l’écartement des fragments. Il est variable. Il oscille entre 8°" et 10 centimètres. Le fragment inférieur solidement maintenu ne bouge pas ; le degré de l’écartement dépend de la hauteur où se trouve attiré le fragment supérieur. Cet écartement dépend de l’état des ailerons de la rotule. Si ces ailerons sont intacls, les fragments sont tous deux tenus en place et l’écartement ne dépasse pas un centimètre. S'ils sont complètement déchirés, rien ne relient plus le fragment supérieur qui, attiré d’une part par la contraction du triceps, poussé d'autre part par un épanchement synovial considérable, remonte le long du fémur et se sépare nettement du fragment inférieur. Dans le cas d’écartement considérable, le diagnostic s'impose; on peut saisir les deux fragments même avec un épanchement qui rend l'exploration difficile. On sentnettement entre les deux une dépression profonde, où l'on peut, suivant les cas, enfoncer 2 et même 3 doigts. I1n'y a pas de crépilation, ce que l’on conçoit bien ; mais l’impotence du membre est totale. Comme nous l'avons dità propos des fractures directes et multiples, le malade ne peut soulever le talon du plan du ht sur lequel il est couché ; il ne peut étendre la

PR Qu jambe sur la cuisse, el si on essuie de le faire marcher il marchera à reculons en faisant glisser son pied sur le parquet. Un autre symptôme facilement appréciable et dontla valeur diagnostique n'échappe point, ce sont les mouvements de latéralité qu'on peut imprimer à l'articulation en saisissant avec les mains les extrémités articulaires des deux os. Enfin la douleur a ceci de particulier qu’elle n'existe presque pas au repos ; c'est plutôt une sensation de gène qu'éprouve le malade ; seulement la moindre pression, la moindre contrac-

tion musculaire, le simple contact des draps suffit pour la faire naître.