INDICATION

Le traitement doit s'inspirer des deux principes fondamentaux que voici :

a) La correction doit être complète particulièrement au niveau du tarse postérieur ;

b) Cette correction complète doit être obtenue: par l'acte opératoire, il ne faut pas compter sur le traitement consécutif pour la compléter. Celui-ci doit avoir pour but seulement de conserver le résultat acquis.

Pour obtenir ce résultat, les moyens à employer doivent être proportionnés aux difficultés à vaincre. Les pieds bots présentant une variété infinie dans leur degré et leur résistance au traitement, il ne faut pas les soumettre à un traitement toujours le même, il faut, au contraire, chercher pour chaque cas, la méthode la plus simple pourvu qu’elle donne un résultat complet.

Chez les enfants de moins de 3 mois, le massage que

tidien employé suivant la technique de Fink-Œttingen suffit dans un grand nombre de cas pour donner des résultats excellents. C’est la méthode de choix toutes les fois qu’elle est applicable.

Cette méthode peut encore être employée avec succès chez les enfants plus âgés lorsqu'il s’agit de déformations peu accentuées et souples.

Mais, en général, à cet âge le redressement ne peut être obtenu que par une intervention.

Le massage forcé complété par la sectiou souscutanée du tendon d'Achille suffit lorsque la déformation est relativement peu accentuée et assez souple. Par exemple, dans le cas où le massage fait depuis la naissance n’a pas donné un résultat tout à fait complet.

Mais, cette méthode ne peut être jugée suffisante que si elle permet d'obtenir une correction très complète du tarse postérieur. Il faut qu'après l’intervention, le talon soit abaïssé et le pied se tienne spontanément dans une attitude correcte. S'il en est autrement une récidive est à craindre, en tout cas on est exposé en s’en tenant à cette méthode à faire un traitement très prolongé pour aboutir à un résultat imparfait.

Lors donc que le massage forcé et la ténotomie ne donnent pas une correction complète du tarse postérieur, nous croyons quil faut pousser l'intervention plus loin et aller avec l'instrument tranchant sectionner les obstacles qui s'opposent au redressement. Cette section est ici le moyen le plus sûr car, comme nous l'avons vu précédemment, les obs-

tacles élastiques résistent à la violence même à celle de l’ostéoclaste en pliant sans se rompre.

Où doit porter cette section?

L'expérience montre que les obstacles sont assez variables : quelquefois c’est la-rétraction de la peau qui constitue l'obstacle le plus sérieux. Nous avons. trouvé dans les observations du service de M. Nové- Josserand deux cas où la réduction n’a été possible qu'après une incision assez large de la peau.

Mais, ce sont là des faits exceptionnels, et en général, les obstacles au redressement sont les muscles et les ligaments :

Le tendon d'Achille joue toujours un ie important, mais il faut signaler les difficultés particulières qui résultent dans les récidives, de ses adhérences à sa gaine. Il ne suffit plus alors de le sectionner pour le libérer, 1l faut le disséquer sur une certaine hauteur pour libérer ses deux extrémités.

Les tendons des muscles jambhiers antérieur et postérieur jouent par leur rétraction un grand rôle dans le maintien du varus.

Ce sont surtout les fibres ligamenteuses qui s’opposent à la correction : c’est d'abord la capsule de l'articulation tibie-tarsienne renforcée, en arrière, par le ligament péronéo-astragalien postérieur de Besselhagen, par les fibres postérieures du ligament deltoïdien ; et enfin c’est surtout le ligament deltoidien qui fixe la tubérosité du scaphoide et la petite apophyse du calcanéum à la malléole interne.

Comment atteindre ces divers obstacles?

M. Nové-Josserand a été amené graduellement à

régler l’intervention telle que nous la décrirons plus loin.

Au début, il faisait seulement la section du ligament postérieur; ensuite s’étant rendu compte que le redressement restait insuffisant à cause de la rétraction du ligament latéral interne, il a cherché à l'atteindre par la plaie postérieure, en glissant un ténotome dans la direction de la malléole interne. Mais cette manœuvre dangereuse pour l'artère tibiale postérieure ne donnait pas toujours un résultat satisfaisant, laissant persister la rétraction de la peau et de la partie antérieure du ligament latéral interne. C’est pourquoi il a cherché dans ses dernières opérations à faire une libération plus complète du pied en faisant une incision spéciale qui contourne le sommet de la malléole interne, et sectionne le ligament d’une façon suffisamment complète, tout en ménageant mieux l'artère tibiale postérieure.

La statistique montre l'amélioration progressive des résultats à mesure que l’opération est devenue plus complète et mieux réglée :

Nous avons dit plus haut que le traitement par le massage forcé et la ténotomie sous-cutanée avait donné 40 °/, de récidives. Cette proportion est tombée à 28 °/, avec la ténotomie à ciel ouvert, à 11 °/, avec la section du ligament postérieur. Dans les cas où il a été fait la section du ligament postérieur et du ligament latéral interne par une incision spéciale, les résultats ont été tout à fait satisfaisants. Nous allons rapporter ces dernières observations :

HS CA