EVOLUTION

Toute l’importance du diagnostic des formes associées de la syphilis et de la tuberculose ostéo-articulaire apparaît lorsqu'il est permis de suivre pendant plusieurs années une ostéoarthrite. En effet, très souvent, l’aspect clinique et mème l'aspect radiographique isolés d’une lésion ne permettent pas de poser un diagnostic précis, à plus forte raison un pronostic d’une ostéo-arthrite. Combien de cas, catalogués comme guéris après un traitement antisyphilitique, ont dû par la suite évoluer à la manière d’une affection tuberculeuse. II nous a semblé qu'il faudrait restreindre beaucoup le pourcentage déjà minime des affections ostéo-articulaires syphilitiques si elles étaient suivies pendant de longues années. Nous avons vu que, dans plusieurs cas, l’affection après avoir paru guérie sous l’effet d’un traitement, même peu prolongé, évoluait souvent au bout d’un temps plus ou moins long avec une allure d’ostéo-arthrite tuberculeuse grave.

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Dans l’observation de S... J., que nous a communiquée notre Maître, M. le Docteur Mayet, nous avons pu lire que ce cas avait été présenté à une certaine époque comme un cas pur d’ostéo-arthrite syphilitique guérie par le traitement. Nous ne sommes pas loin de penser que la même erreur de diagnostic ou plutôt de pronostic a été souvent faite par des auteurs qui ont écrit sur la syphilis ostéo-articulaire et qui ont publié trop tôt des cas de guérison.

Cependant il nous a paru que, dans la diversité d’évolution de ces formes complexes, il était permis de distinguer deux grandes classes :

Ou bien, malgré l’apparition à une certaine période de lésions osseuses et articulaires dont la nature tuberculeuse peut être mise en évidence par la radiographie et surtout par l’inoculation au cobaye de l’exsudat articulaire, l’ostéo-arthrite mixte traitée par l’immobilisation et par la médication anti- Syphilitique, sans toutefois aboutir à une guérison intégrale, permet de recouvrer plus rapidement et plus parfaitement que dans la tuberculose ostéo-articulaire, la fonction du membre malade. Et alors, dans ces cas favorables, tel que celui du jeune K... (Observation 1), la lésion évolue presque exclusivement à la manière d’une ostéo-arthrite syphilitique.

Mais dans d’autres cas (Observation III — Andrée G...) la lésion, après avoir été très notablement améliorée par le traitement antisyphilitique, devient une ostéo-arthrite tuberculeuse à évolution rapide et du plus mauvais pronostic comme si l'existence de l’hybridité était dans ce cas une cause d’aggravation. l

A partir de ce moment, le traitement antisyphilitique n’agit plus ni sur l’état local, ni sur l’état général. Il semble que la tuberculose l’emporte sur la syphilis et, après un temps

de retard, essaie de reprendre sa marche arrêtée par le processus spécifique.

Et alors le problème se pose de savoir si certains sujets, imprégnés profondément par le tréponème, ne font pas plutôt la première forme que nous avons décrite. C’est le cas du jeune K... et de Suzanne L...; alors que d’autres, chez qui l’infection syphilitique semble plus atténuée, la tuberculose prend rapidement au niveau des articulations son allure destructive et ankylosante.

À l’heure actuelle où l’on sait qu’il existe des syphilis graves et des syphilis bénignes, qu'il existe des syphilis qui affectent certains centres, qu’il existe des syphilis neurotropes et dermotropes, n’est-il pas permis de penser que dans certaines conditions que nous ne connaissons pas, la syphilis pourrait être également « ostéotrope ».

Il nous a paru utile de résumer les différents états que peuvent créer au niveau d’une articulation, chez des individus différents, la syphilis et la tuberculose associées.

Mais de plus chez le même individu, ces deux affections sont susceptibles de créer, au niveau d’une ou plusieurs articulations, des phénomènes différents.

La syphilis peut, chez un individu porteur de lésions tuberculeuses, s'attaquer pour ainsi dire seule à un organe et créer une ostéo-arthrite avec sa symptomatologie particulière, son amélioration sous l'influence du traitement et qui, en un mot, « se blanchit » comme une manifestation cutanéo-muqueuse.

La tuberculose peut, chez .un sujet imprégné de syphilis acquise ou congénitale, créer des lésions uniquement bacillaires et évoluant comme telles.

On peut voir se succéder chez le même individu et sur la même articulation urñe lésion de nature et d’allure radiolo-

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giquement spécifiques, puis une lésion franchement articulaire. Enfin, il existe des cas où ces deux affections se surajoutent l’une à l’autre, se fusionnent, deviennent hybrides et créent un type complexe de diagnostic excessivement difficile.

Ces conclusions anatomo-pathologiques, radiologiques et symptomatologiques conduisent tout naturellement à des conclusions thérapeutiques.

L'existence d’une syphilis probable, c’est-à-dire d’un Wassermann franchement positif chez un individu atteint d’ostéoarthrite, impose un traitement spécifique vigoureux et prolongé en même temps qu’une immobilisation sérieuse.

Lorsqu'une lésion articulaire, en aparence purement syphilitique semble avoir été guérie sous l’influence du traitement, il est nécessaire de surveiller le sujet par crainte d'apparition d’une lésion bacillaire pendant de longues années.

TRAITEMENT 4° Immobilisation.

Il faut toujours immobiliser toute ostéo-arthrite. Le danger est en effet beaucoup plus grand de méconnaître l'existence de lésions tuberculeuses à côté de lésions syphilitiques nettes que de craindre l’ankylose d’une articulation. Seules les radiographies répétées permettront de savoir quand doit être permise la reprise des mouvements. Celle-ci devra être toujours très prudente et, au moindre phénomène douloureux, au moindre signe d’évolution, on ne devra pas hésiter à reprendre Pimmobilisation.

Dans les cas où une ostéo-arthrite associée semble évoluer surtout comme purement syphilitique, l’immobilisation sera moins rigoureuse mais n’en sera pas moins pratiquée.

Au contraire, dans le cas où malgré le traitement intensif

institué, les signes de tuberculose ostéo-articulaire évolutifs sont apparus, il faudra immobiliser avec la même rigueur que s’il s'agissait d’une ostéo-arthrite tuberculeuse pure.

2° Traitement antisyphilitique.

Un des grands arguments employés par de nombreux auteurs contre la thèse de l’hybridité consiste dans l’amélioration des ostéo-arthrites purement tuberculeuses par le traitement antisyphilitique. Il est un fait bien connu, c’est l’action favorable de l’arsenic sur les tuberculoses osseuses et ganglionnaires. Aussi, n’entendons-nous pas faire la preuve de l’existence de lhybridité en mettant en relief l’action des arsenobenzols par exemple sur l’évolution des ostéo-arthrites que nous avons étudiées. ‘

Nous dirons seulement que, puisque l’arsenic à une action aussi favorable sur la tuberculose osseuse, en même temps que sur la syphilis, il doit avoir la place d'honneur dans le traitement d’attaque et d’entretien des formes associées ostéoarticulaires de ces deux affections.

L'enfant nous a paru en général supporter très bien l’arsenic sous la forme de novarsenobenzol intra-veineux ou de sulfarsenol sous-cutané.

Dans le premier cas, nous pratiquons chaque semaine une injection intra-veineuse allant de 0 gr. 15 centig. à 0 gr. 60 centig. ou seulement 0 gr. 45 centig. suivant l’âge et la susceptibilité des malades. Nous laissons toujours entre deux séries un temps de repos au moins égal à la durée de la période de traitement.

Quant au sulfarsenol, nous l’employons surtout lorsque les injections intra-veineuses de novarsenobenzol ont donné lieu à des réactions plus ou moins vives. Nous faisons des séries pouvant aller jusqu’à la dose de 0 gr. 42 centig.

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Comme traitement d’entretien nous avons employé avec succès soit le stovarsol, soit le tréparsol donnés par voie buccale. Suivant l’âge des enfants, nous donnons le stovarsol en comprimés de 5 centig. ou de { centig. par dose journalière de 4 centig. à 1 gr. Ë

Nous avons employé également les sels de bismuth et, parmi ceux-ci, nous utilisons surtout le Quinby à la dose de 2/10° de centimètre cube par année d’âge.

Mais nous ne saurions trop insister sur l’action favorable des vieilles frictions mercurielles à l’onguent napolitain faites sur le siège même de la lésion ostéo-articulaire. Il semble qu’elles sont un précieux adjuvant à l’action générale apportée par les injections intra-veineuses, intra-musculaires et même sous-eutanées de sels d’arsenic ou de bismuth.

Nous croyons devoir répéter en terminant que seule l’évolution clinique et radiographique des lésions commande le rythme du traitement antisyphilitique comme elle commande la durée et la reprise de l’immobilisation.