THÉORIE CONGÉNITALE

Nous ne pouvons, dans un chapitre de pathogéhie, passer sous silence la théorie congénitale, quoiqu'elle ail été excessivement critiquée el que la majorité des auteurs pensent qu’elle ne doive pas ètre admise.

Schneidemäühl (1883) observa un kyste tubo-ovarien chez une jument, il l'examina au microscope et ne découvrant aucune réaction péritonéale ni inflammation, conclut qu'il était congénital. Ce serait pour lui, tout simplement, une malformation. intra-utérine dont le résultat serait la suppression de l'ostium abdominal et l’accolement de la trompe à l'ovaire. Zahn réfuta facilement ces idées, en montrant que l'inflammation produite après une laparotomie disparaissait rapidement, done 1l y avait bien pu y avoir inflammalion dans le cas précité.

En 1884, Beaucamp dans sa thèse sur la grossesse tubo-ovarienne et Reboul après lui reprirent l'idée. Pour eux il y a tout simplement anomalie congénitale, la trompe se termine en plein tissu ovarien, ils nomment l'ensemble «ovarialtube» et écrivent : « L’ovarialtube est constitué par une trompe dont l’extrémité abdominale formée d'un tissu qui se confond avec l'ovaire sans aucune limite nette, semble avoir l'ovaire lui- même comme terminaison ».

Dans aucune observation on n’a jamais pu encore caractériser nettement une telle origine. on peut donc dire que c'est la pure hypothèse. Du reste, ce que dans sa thèse Beaucamp avait pris pour une grossesse dans un kyste tubo-ovarien, pouvait être tout simplement une grossesse lubo-ovarienne avec poche secondaire au développement de l'embryon.

Robinson, dans un mémoire de 1890, explique l'origine congénitale des kystes, mais il s’empresse de dire qu'il ne partage pas ces vues. « Chez les mammifères inférieurs l'ovaire et l’oviducte représentent une glande avec un canal excréteur. En pareil cas, la formation des kystes tubo-

ovariens est aisée: Une poussée inflammatoire produit rapidement un kyste par rétention. Ex.: la poule. Chez la truie, l'ovaire est dans une large poche constituée par le péritoine et la trompe de Fallope aboutit directement à cette poche. De même chez la chienne, la glande génilale ne peut être séparée de ses franges. [ci aussi la formation des kystes tubo-ovariens est facile ». Robinson se demande : «si par suite d’une malformation congénitale du corps de Wolf et pendant l'existence, il ne pourrait pas y avoir déplacement anormal de l'ovaire vers l'extrémité du canal de Müller et introduction de la glande dans ce conduit. Ainsi l'explication des kystes tubo-ovariens chez la femme serait des plus aisées ». Tout cela est pure hypothèse.

Zedel, en 1894, donna une e explication basée sur l’embryologie. Normalement, la partie supérieure des canaux de Müller forme un conduit épithélial ouvert : l'ostium abdominal. Qu'on suppose que la formation ait été la même qu’à la partie inférieure et qu'elle soit constituée par ce qui aurait été les franges, s’il survient un hydrosalpinx, la trompe se confond avec l'ovaire et forme un kyste tubo-ovarien. C’est encore ici une pure hypothèse à laquelle son auteur ne croit pas, il a voulu uniquement formuler une opinion.

La théorie Foppenisie ne > repose donc sur aucune base solide, puisqu'on n’a pu rapporter aucun fait où elle ait pu être dûment contrôlée, on doit donc la reléguer tout simplement au rang des hypothèses faciles et qui malheu-

et me

reusement trop souvent séduisent l'esprit par leur simplicité.

Nous avons passé en revue les Hors théories ayant trait aux kystes tubo-ovariens ; à l'heure actuelle, éclairés par des faits plus nombreux ce mieux observés et nous basant sur les observations de notre maître le professeur Tédenat, nous dirons quelle est d’après nous la théorie qui nous semble expliquer le mieux et de préférence la majorité des cas. Nous laisserons tout à-fait de côté les théories congénitales (Sneidemühl-Beaucamp}ou de l'origine physiologique (Richard), la majorité des auteurs se ralliant autour de la théorie pathologique, guidés en cela, par l'étude clinique des faits.

L'influence de l’inflammation dans les kystes tubo-ovariens est facilement établie par l'examen des antécédents des malades et des symptômes qu’elles présentent. En effet, que voyons-nous en général? Une malade se présente à nous avec de la leucorrhée, des métrorragies, des douleurs, on trouve des métrites, périmétrites. pelvi-pé: ritonites même, mais à forme légère. Comme causes, blennhorragie’ et infection puerpérale sont retrouvées presque toujours à l'origine du mal. Partons donc de ce processus et voyons comment nous pouvons expliquer les kystes tubo-ovariens?

A la suite d’une blennhorragie, une vaginite d'abord, une métrite ensuite se sont déclarées. Suivant pas à pas. son chemin à travers l'arbre génital, l'infection réalise les différents stades d'envahissement progressif et nous voyons ainsi des salpingites, ovarites, pelvi-péritonites et quelquefois même des péritonites. [es lésions sont en général bilatérales, mais prédominent d’un côté.

ERP D Di ee

Lee Comme nous l’a bien démontré l'anatomie patholo- + gique, on trouve des lésions nettes de salpingite, tantôt

> ni

légère, tantôt aggravée et aboutissant à un hydro-

salpinx.

D'où les variabilités dans l'état de la trompe, comme épaisseur, comme calibre; les franges du pavillon seront faiblement agglutinées « comme une fleur de marguerite non épanouie » {Pozzi), et cela avec un orifice abdominal

perméable, d'autre fois repliées, renversées sur elles-

mêmes, elles obtureront l’ostium abdominal.' Grâce à l'inflammation du tissu cellulaire ou du péri-

toine, cette trompe perméable encore où complètement obturée, vient adhérer à l'ovaire. Cet ovaire, lésé souvent

dans les affections tubaires, comme le dit Pozzi, ou déjà atteint par le processus kystique, réalise les conditions

que nous avons étudiées. L’adhérence se crée, et ilse’pro-

duit dans les deux poches une hypersécrétion qui en augmente progressivement le volume. Sous l'influence de cette pression toujours croissante, la cloison progressivement distendue se résorbe et la communication est éta-

blie; le contenu de l'ovaire est alors déversé dans la

trompe. Si les franges du pavillon sont faiblement agglutinées, la salpingite est ouverte et les franges s'appliquent

à la surface du kyste par l'extrémité de ces franges (Bour-

sier), le liquide s'écoule dans la trompe par l’orifice de

celles-ci.

Si nous avons un sacto-salpinx par salpingite oblitérante, il adhère par la face séreuse de son pavillon ; les franges distendues par un mécanisme opposé à celui qui établi leur contact, se libèrent, se retroussent, et viennent flotter dans le kyste ou adhérer à sa face interne. Comme l'écrivent le professeur. Tédenat et le docteur Rives, dans la Province médicale : « Le point obseur est

JD : \

de savoir pourquoi la paroi kystique ovarienne se perfore au point de contact, et surtout pourquoi sa résorption se fait exactement dans l'aire d’adhérences, si bien qu'après la cicatrisation des lésions la continuité des parois soit parfaite et que les épithéliums sé continuent l’un par l’autre. » En effet, les franges tubaires existent libres et saillantes, il n’y a donc pas eu superposition d’une paroi ovarienne et d’une paroi tubaire, mais substitution d'organés sur une certaine étendue du kyste.

Il y a un mécanisme de perforation facile à expliquer, comme dans une des observations citées à la fin de ce travail, c’est lorsque des végétations kysliques venant de l'ovaire ont envahi la trompe ou vice versa:

Quand on trouve un ostium abdominal peu ou pas élargi, cela prouve que la dilatation tubaire existait avant l'abouchement, autrement dit, le sacto-salpinx était déjà constitué. En effet, si la dilatation s'était faite après coup, par suite de tension dans le kyste ovarique, l’ostium se serait dilaté comme le reste de la trompe.

Le mécanisme que nous venons de décrire est le plus commun, surtout lorsque la salpingite est aiguë, mais dans certains cas, on est obligé d’invoquer le mécanisme indiqué par le professeur Pfannenstielet décrit par Preiser, dans les Archives de gynécologie allemandes.

Comme nous l'avons déjà dit, une sorte de segment intermédiaire « pyocèle péritubaire » joue le rôle important ; tantôt il y a abouchement purulent primitif du côté tubaire avec ovaire sain primitivement (Kaltscker), tantôt l’'abcès s’est primilivement développé dans l'ovaire et a envahi la trompe enserrée par le pyocèle (Schaal), ou bien la suppuration a évolué concurremment des deux côtés. Il ne nous a point été donné d'observer de tels cas, dans

be Un les observations par nous publiées et dues à l'obligeance de notre maître le professeur Tédenat.

En résumé, nous dirons que l'on peut rencontrer des cas très divers, et nous les classerons d’ pe l’état de la trompe :

1° On se trouve en présence d’un kyste tubo-ovarien formé par un kyste de l'ovaire et une trompe peu altérée. Elle n’aura pris qu'une faible part à la formation de la cavité, et c'est la dégénérescence kystique qui l'emporte. La trompe est fort peu altérée, son ostium abdominal n'est pas eomplètement fermé et assure lui-même la communication {ubo-ovarienne. Les franges sous l’inftuence de l’inflammation ont pu devenir coalescentes, un hydrosalpinx ne s'ensuit pas fatalement. Le tout peut régresser, ou bien au moment de la rupture, les franges peuvent céder ; dans tousles cas, la trompe estnormale ou à peine dilatée ;

2° La trompe est dilatée, on retrouve sur elle les différents caractères et lésions amenées par l'hydro-salpinx. On a deux cavités kystiques qui s’accroissent, et après être arrivées au contact, communiquent par le mécanisme décrit par Burnier en 1880 ;

3° Dans le cas de pyocèle péritubaire, la trompe et l'ovaire ne prennent qu’une faible part à la formation du kyste, la véritable tumeur est la pyocèle, qui ira constituer en s’unissant à l'ovaire, le kyste tubo-ovarien.

La théorie qui cadre donc le mieux avec la généralité des faits est la théorie pathologique inflammatoire, que l'inflammation ait son point de départ dans la trompe, ou qu'elle vienne de la sphère péri-annexielle.

SYMPTOM ATOLOGIE -DIAGNOSTIC-TRAITEMENT

La symptomatologie des kystes tubo-ovariens est. excessivement: banale et ne présente aucun signe pathoynomonique ou bien particulier.

La malade est entrée à l'hôpital, parce que son ventre grossissait, parce qu'elle ressentait des douleurs, ou présentait des métrorragies ; tels sont les premiers phénomènes qui attirent son attention et l'amènent vers le chirurgien. | \

La douleur pelvienne est accompagnée le plus souvent de douleur lombaire, cela avec sensation de pesanteur du ventre. La malade ressent ‘des tiraillements dans le bas-ventre, une douleur insidieuse, peu forte d’abord, qui gêne la marche et se calme par le repos, exaspérée dans la suite par les mouvements violents, l'action de se baisser pour ramasser un objet, par le coït; cette douleur peut être vive au point de provoquer des syncopes. Elle. occupe toute la fosse iliaque du côté malade, s'irradiant vers les cuisses, les lombes, les hanches, le coccyx et l'anus. Le Dentu aurait observé même chez les nerveuses des états simulant la péritonite avec hoquet, vomissements, fièvre etc. “

Le molimen menstruel transforme ces malades en véritables infirmes, leurs souffrances sont exacerbées. elles doivent garder l'immobilité la plus complète, tout mouvement étant trés douloureux.

La pression éveille là douleur dans la région intéressée et on a noté des troubles de la miction et de la constipa-

tion.

Souvent se produisent des accidents variables, causés par la compression des organes abdomino-pelviens, du côté de l'estomac : inappétence, nausées, vomissements ;

du côté du rectum : constipation etmême occlusion intes-

tinale.

Les troubles menstruels sont fréquents, on rencontre assez souvent des ménorragies et des métrorragies graves, dans d’autres cas les régles sont Re on a de la dysménorrhée douloureuse.

Un caractère que l'on rencontre quelquefois au cours des kystes tubo-ovariens, c'est un écoulement par le vagin d’un liquide clair, transparent, parfois hémorragique, écoulement souveut abondant, continuel ou périodique. Au fur et à mesure qu'il se produit, on voit la tumeur diminuer de volume, le liquide vient donc bien du kyste.

Certains auteurs ont cru remarquer que les kystes tubo-ovariens présentant des écoulements intermittents, des: débacles, devenaient plus gros que les autres. Ce fait demandait explication et Veelsen a cru la trouver dans la comparaison avec l'hydronéphrose intermittente. Dans l'hydronéphrose fermée, la partie sécrétante du rein est rapidement détruite par la pression intérieure d'où arrêt de la sécrétion et volume relativement petit de là tumeur.

Dans l’hydronéphrose ouverte au contraire, la pression est moindre, la sécrétion plus facile, d’où augmentation beaucoup plus considérable de la poche.

Dans certains cas, on a en même temps de la leucorrhée ; ou bien des pertes jaunâtres ou sales, ce qui fait le plus souvent après examen porter le diagnostic d'annexite.

A0 es

Les signes physiques nous sont fournis, par la vue, le palper et le toucher vaginal : |

1° Si la tumeur est abdominale, on constate immédia- . tement par la vue, le volume du ventre,.et c'est ce développement anormal, qui attirele plus souvent l'attention de la malade. Mais en général, 1l est rarement excessif, les petits kystes étant plus communs que les gros. L’aspect du ventre est celui d’un ventre contenant un kyste de l’ovaire et non celui d’un ventre ascitique ; A

2° La palpation permet de sentir un abdomen, en général peu distendu et souple, ainsi qu'une masse arrondie, le plus souvent uniloculaire, rénittente immobile, indolente ou douloureuse, suivant les cas :

3° Au toucher vaginal, on constate que l'utérus esthaut entraîné par la tumeur dans son ascension, cela à différents degrés, suivant les cas. Les culs-de-sacs sont plus ou moins.faciles à explorer, on peut y sentir la tumeur, masse, plus ou moins régulière, accolée à l'utérus. Ce dernier suivant les cas peut être en anteflexion, ou en rétroflexion ou bien repoussé latéralement par la tumeur.

Le palper combiné au toucher, nous permet d’apprécier plus justement l’état des annexes. On peut sentir un cordon dur, résistant, allongé, irrégulièrement bosselé, mobile et indépendant de l'utérus. On peut percevoir aussi un bourrelet, très net, continuant la tumeur du côté de la ligne médiane, c'est le pédicule du kyste.

Le toucher reclal prudent, rendrait des services dans les cas de kystes prolabés dans le douglas.

Diagnostic. — D'après les antécédents des malades gonococciques ou puerpéraux, les symptômes que nous venons de décrire, pouvons nous porter le diagnostic de kyste tubo-ovarien ? Nous ne le croyons pas.

Sy one En effet, les symptômes, qu'ils présentent, leur sont peu spéciaux, et il est facile dans nombre de cas, de porter des diagnostics erronés. On les a souvent confondus avec des annexites banales, avec des hydro-salpinx, avec des kystes de l'ovaire, avec des kystes de l'ovaire et

salpingite coexistants, avec des abcès tubo-ovariens, la

salpingite dans ce cas pourrait faire le diagnostic. quoique entre ces lésions, ou puisse trouver toutes les tranéitions possibles. On a aussi plus d’une fois porté le dia- gnostic de fibrome utérin étant donné les métrorragies,

qui présentaient souvent un caractère spécial de gravité

et la tumeur semblant faire corps avec l'utérus. \ Dans la littérature chirurgicale, on ne connaît que deux cas où le diagnostic préopératoire, ait été vérifié (cas de

Gottschalk cas de Schramm). Ces auteurs s'étaient fon-

dés sur le signe de l'écoulement intermittent, ou provoqué par pression sur le kyste, et avaient à Lort voulu en faire un signe pathognomonique : en effet, certains hydrosalpinx présentent des écoulements auxquels correspondent des variations de volume de la tumeur qu'ils forment.

Les complications ne nous donnent pas non plus de symptômes spéciaux aux kystes tubo-ovariens.

La torsion du pédicule se manifeste par des phénomènes de brusque douleur abdominale, très violente, avec

anxiété extrême, la respiration est saccadée, le pouls s’ac-

célère. La malade a des nausées, puis vomit, le ventre se ballonne, la constipation est opiniâtre, bref, tableau de péritonite.

Dans les cas d'infection la température monte, la langue

se sèche, le facies s’altère; du côté de l'abdomen, la

sensibilité s’exagère, la douleur et la défense musculaire rendent la palpation impossible.

RE