ATOME

res au courant des appendicites chroniques ; les cas à évolution chronique auraient au contraire toujours la tendance de rester chroniques. Une trop grande attention à de minimes lésions microscopiques, une trop grande crainte d’infections primaires et des récidives mènent forcément à des extravagances. On voit ainsi Pankow préconiser l’ectomie spécialement du vermis intact à l’œil nu, parce que les vermes enfouis dans des adhérences avec de sérieuses altérations extérieures seraient presque toujours oblitérés, sans entrer en considération pour les récidives. Fraenkel, il faut le reconnaître, à raison de nous mettre en garde contre ce genre d’exagération, et Fueth de flétrir la tendance de certains auteurs américains qui mettent chaque sensation pénible, chaque douleur à la suite d’opérations aux annexes, sur le compte de l’appendice. On pourrait, au contraire, mettre bien des doléances dont on charge l’appendice sur le compte d’autres organes; car, bien souvent, l’appendice est enlevé sans que cela produise le moindre effet sur les symptômes pathologiques mis à sa charge. La littérature en accumule les preuves.

Lenhartz constate que 10 p. 100 des appendices ectomiés et examinés par Aschoff et Fraenkel sous le microscope se sont montrés intacts. Ponsard cite la déclaration de Orth à la Société de médecine de Berlin, d’après laquelle 9 à 10 p. 100 des appendicectomies seraient pratiquées inutilenent, sans apporter un soulagement au malade. Il est très intéressant de noter à ce sujet deux publications certainerent pas uniques dans leur genre; Broca et Barbet ont eu 4 sur 37 malades opérés d’appendicite chronique. qui ne se sont pas guéris. Melchior et Loeser ont opéré 40 p. 100 de leurs malades traités pour appendicite chronique sans aucun effet; les symptômes persistèrent; c’étaient, du reste, sans exception des cas où le vermium por-

tait d’insignifiantes lésions microscopiques et des défectuosités extérieures à peine visibles! La mise en garde contre une appendicectomie schématisée et préventive est par conséquent très à sa place.

Le pour et le contre continuent. Mac Ewen condamne l’appendicectomie complémentaire parce qu'illicite; nous connaîtrons tout à l’heure ses raisons. Longuet, à l’encontre de Mac Ewen, dit négligeable cliniquement et opératoirement la valeur biologique du processus vermiculaire. Pour Hoffmann, il est plus prudent de ne pas pratiquer l’appendicectomie par principe à l’occasion d’autres laparotomies. (Aussi longtemps que l’on n’aura pas prouvé que l'unique rôle de l’appendice est d’exposer l’homme à de graves dangers, son ablation systématique augmente la responsabilité de l’opérateur » (Zweifel). Kroenig fait de l’opposition; il croit pouvoir assumer cette responsabilité, comme l’expérience aurait démontré que l’appendicectomie ue cause nul trouble fonctionnel perceptible. Hoerrmann élève sa voix contre ceux qui prétendent que le chirurgien ne devrait pas avoir le droit d’enlever un organe peut-être intact; cet argument n’est pour lui d’aucune importance en comparaison de la fréquence et du danger de la maladie, surtout que le vermis n’aurait qu’une valeur physiologique infiniment petite en sa qualité d’organe lymphoïde. D’après Longuet de nouveau on obtiendrait peut-être par l’appendicectomie préventive, après de multiples générations, la suppression définitive familiale de l’appendice! Même un fervent darwiniste, profondément pénétré des principes de la sélection artificielle, se refusera de partager l’espoir de Longuet. De telles théories, nous croyons pouvoir le dire, nuisent plus qu’elles ne servent à l’autorité du . chirurgien. Touzé, disciple de Longuet, le reconnaît malgré fui quand il s’écrie: & N’a-t-on pas dit récemment que le

net) date

chirurgien fait œuvre coupable en enlevant trop d’appendices et surtout des appendices peu malades! » Nous répondons qu’une critique qui dépasserait les limites strictement scientifiques n’est pas notre affaire; mais nous deinandons avec Weértheim, où nous mènera cette tendance de vouloir Corriger la nature! Nous nous souvenons là bien à propos d’un mot de Bier dans l’introduction à son célèbre traité sur l’hyperémie, et nous l’opposons aux partisans dé l’appendicectomie complémentaire. « Un point de vue téléologique dans la conception de la nature vivante est non seulement salutaire et bien fondé, mais encore est-il récéssaire ». Notre facon dé penser en ce point est, il nous sémblé, aussi cellé de beaucoup d’autres ; il a déjà été parlé dé Barnsby 5 il faudrait nommer beaucoup d’autres encore. Deux exemples suffiront. Guinard: il ne faut jatnais ouvrir un ventre sans profiter de l’occasion pour vérifier l’état de l’appendice et de l’enlever pour peu qu’il soit suspect. Ponsard: le vermis doit être examiné dans toute laparotomie, l’appendicectomie pratiquée au moindre doute.

La conclusion dans cette controverse sera apportée par l’expérience et les résultats d’une observation de longues années. En attendant, les mesures les plus scientifiques pour un jugement sérieux et appréciable ont été formulées par von Rosthorn à peu près dans les termes suivants:

Dans la question dé l’appendicectomie préventive et prophylactique, une décision sera seulement possible:

1° Lorsqu'on aura prouvé que les insignifiantes lésions histologiques (bien connues et décrites ci-dessus) sont vraiment de nature pathologique ;

20 Lorsqu'on connaîtra exactement la valeur physiologique de l’appendice;

3° Lorsqu'on saura en quelles proportions l’appendicite

— 73 — un 7 survient chez les individus déjà opérés pour d’autres affections abdominales ;

4 Lorsque des statistiques authentiques et suffisantes auront été publiées sur les guérisons durables et définitives en suite des appendicectomies et lorsqu'on connaîtra enfin les causes des mauvais résultats assez fréquents de cette opération.

Les raisons d’être de ces formules sont tellement apparentes qu’un commentaire est inutile. Nous donnerons simplement notre avis sur ces points.

Une pathogénie clinique et effective des fameux signes caractéristiques microscopiques n'existe pas ; nous croyons lavoir suffisamment prouvé,

Il y à beaucoup d’anatomistes qui ne considèrent pas du tout l’appendice comme un organe rudimentaire; en état de régression, ils lui attribuent au contraire un rôle physiologique. Rappelons à ce sujet qu’un appendice encore on rudimentaire se trouve en pleine fonction chez les herbivores en général, chez le lapin et quelques marsupiaux, où il entre notablement en action pour la digestion des matières végétales (Metchnikoff). On a abandonné depuis quelques temps la théorie qui faisait de l’appendice, un appareil protecteur de l’intestin, destiné à saisir les bacilles au passage; notons la toujours comme fait historique. Pour Lieberknehn, la sécrétion muqueuse de l’appendice exerce un effet mécanique pendant la digestion. Haertig fait remonter les fréquents dérangements postappendicectomiques de l’intestin au manque des sécrétions muqueuses de l’appendice. Les travaux les plus récents et exacts sur ce terrain sont dûs à Heïle. Cet auteur a déterminé le rôle physiologique du vermis cæcal par voie expérimentale. Elle se eomposerait:

a) De l’effet de Ja sécrétion interne de sa muqueuse ;

b) De l’influence de ses rapports à la valvule de Bauhin, tant au sujet de leur os HARREMAES que Le leur innervation. TUE

La muqueuse de l’appendice Éréatit une ARERe renfermant certains ferments et hormones utiles et importants pour la péristaltique intestinale ; l’exactitude de ce fait est contrôlée et confirmée par des injections intraveineuses sur des lapins. D’autre part, cette même sécrétion appendiculaire règle le tonus du muscle iléocolique, qui ferme comme ure soupape la valvule de Bauhin et empêche ainsi le reflux d’air ou de matières fécales du cæceum dans l’intestin grêle, Ce petit muscle est innervé par des branches du splanchnique provenant d’une anastomose avec les cordons nerveux qui pourvoient le méso-appendice. Le muscle iléocolique devient atonique en cas d’injection de novocaïne dans le méso, ou bien lors d’une infiltration œdémateuse de ce dernier, ou enfin à la suite de l’interruption de ses communications nerveuses et la cessation de la sécrétion stimulante par l’amputation du vermis avec le mésentériolum. Défectueuse en sa partie essentielle que présente le muscle dorénavant complètement flasque, la valvule de Bauhin laisse passer et repasser air et matières; cet état mêne volontiers à de sérieux troubles digestifs accompagnés de coliques aussi douloureu$es qu’opiniâtres qui auraient obligé par deux fois l’auteur en personne de pratiquer une rélaparotomie et plastique du muscle iléocolique. Cette découverte de Heïle n’aurait pas la valeur que nous lui prétons si elle n’était pas pleinement confirmée par d’autres recherches. TI est intéressant à constater qu’un auteur français a abouti, un an avant Heïle, par des moyens tout a fait autres, au même résultat. Robinson a mis des ap- : pendices humains dans une solution de Ringer et dans une étuve à + 37°; des vermes ainsi préparés il a pu extraire

Vera FRS

par raclage un liquide franchement acide qu’il a réduit au bain-marie, Injecté en doses de 1 demi et 1 centimètres eube ce liquide a provoqué sur des animaux de vives contractions dans le cæcum et le gros intestin sans entraîner de la diarrhée. De ses expériences et de ses observations cliniques Robinson a été amené à conclure que l’appendice est un organe utile, qu’il sécrète un hormone pour stimuler le cæcum et que l’on a tort de le considérer comme un vestige intestinal à l’état de régression.

Est-il nécessaire d’ajouter encore une preuve? Rappelons que Mac Ewen, dont il a été question au commencement de ce chapitre, laisse loin derrière lui Robinson et Heiïle quand il place l’appendice à côté de la thyroïde, la rate, l’ovaire, tant pour l’action stimulante et digestive de sa flore microbienne que pour la valeur générale de sa sé-

crétion interne; et il est compréhensible que l’exérèse du

vermis sain lui paraisse aussi illicite que l’amputation d’un ovaire intact, Ces observations concernänt le rôle physiologique du vermium demandent, pour leur précision, un respect absolu; un chirurgien consciencieux ne leur refusera pas son entière attention et y regardera à deux fois avant d’admettre l’inocuité biologique de l’appendicectomie préventive.

En ce qui a trait aux guérisons effectives et durables par appendicectomies, l’inocuité clinique de l’appendiceetomie préventive préconisée par Longuet, un fait est suffisamment connu : les chirurgiens se voient souvent obligés à une nouvelle intervention sanglante par la fâcheuse apparition de sensations pénibles ou même d’occlusion intestinale dues à des adhérences étendues dans la région de l’opération. Une nouvelle circonstance s’ajoute avec cette dernière réflexion aux autres qui ont rendu nécessaire un jugement

EM y files défavorable sur l’appendicectomie préventive. Nous don-

pons, comme exemple, les deux dernières observations de notre matériel. É

Ogservarion XLVII

Mme F..., 41 ans, 25 septembre 1916.

En 1907, on avait pratiqué l’appendicectomie sur la malade. Depuis l’opération elle souffre de douleurs dans le ventre qui se sont accentuées récemment et localisées spécialement dans la région hépatique. Constipation. A l’inspection, on constate une tuméfaction très sensible, à peu près grosse comme un poing, dans la région annexielle droite. Opération le 27 septembre. Des anses grêles, l’épiploon très distendu, les annexes droites, l’utérus et le rectum sont largement agglutinés; une tumeur kystique des annexes crève; elle contient un liquide tout à fait limpide. Le cæcum est plaqué au haut à la paroï latérale.

OgservarTioN XLVIII

Mille M... 22 ans, 22 août 1916.

Mlle M... a été opérée, il y a neuf mois, d’une appendicite Depuis, elle ressent des douleurs continuelles, très vives en dernier lieu, dans le ventre. Après inspection, on pose le diagnostic de péritonite localisée dans le Douglas et de périmétrite, Aucun traitement médical ne mène à bout. On se décide done à une intervention, au cours de laquelle on trouve de nombreuses et solides adhérences des organes pelviens entre eux et avec le cæcum, dont une partie ne peut être dégagée.

Conformément aux résultats de nos diverses études critiques, conformément aussi aux données de nos observations

CRM 7 PER ;

cliniques, conformément enfin aux témoignages de nombreux auteurs, nous concluons ainsi:

| L’appendicectomie préventive, c’est-à-dire la résection du vermis cecal, pratiquée systématiquement et par principe à l’occasion de chaque opération exécutée sur l’abdomen, est une intervention nullement justifiée. Il est inadmissible que l’on fasse de l’appendicectomie préventive une nécessité gynécologique motivée par le danger que présente la proximité de l’appendice et des organes génitaux; les rapports pathologiques de ces deux groupes d'organes sont rares; quand is existent, ils proviennent de leur contact. Le vermis cæcal ne paraît pas être plus dangereux pour la femme que pour l’homme. Les conceptions autres que celles-ci, fondées sur des constatations microscopiques insignifiantes, ne correspondent pas aux expériences et observations du clinicien.

En repoussant énergiquement l’appendicectomie préventive, le gynécologue ne se défait pas du devoir d’observer systématiquement l’appendice au cours de ses laparotomies, si cela peut se faire toutefois sans que la prolongation de l'intervention nuise au malade, et sans qu’il soit nécessaire d'agrandir fortement la plaie faite primitivement. Si, en ce cas, l’appendice se montre, macroscopiquement intact, si ni sa longueur, ni son volume sont exagérés, s’il ne contient pas d’entérolithes, si enfin sa mobilité est parfaite, nulle part réduite par une adhérence, on fera son devoir en le laissant sur place. Tout au plus est-il licite, ainsi que l’a proposé Bogdanovitsch, de fixer le vermis en haut, à læ paroi abdominale (abdominale), au cæcum, etc., encore si cela peut se faire facilement, — afin d’éviter la seule possibilité de rapports avec l'utérus et ses annexes: le contact.

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