Sur les tumeurs ganglionnaires du cou

Tumeur, définition, — il faut prendre ici le mot dans son sens le plus large, — la question de diagnostic prime tout dans une question de chirurgie topographique. — Plan succinct de la question. — Région du cou , délimitation. — Dépressions extérieures. Examen et position relative des organes contenus. — Position exacte des ganglions lymphatiques. — D’où viennent les lymphatiques qui aboutissent à chacun d’eux? — Structure des ganglions lymphatiques. — Corpuscules lymphatiques analogues aux corpuscules de Malpighi.

J’entendrai par tumeurs ganglionnaires du cou , toutes les tumeurs ayant leur siège ou leur point de départ dans les ganglions lympathiques de la région cervicale du cou. Littré, dans le dictionnaire, fait en collaboration avec M. Robin, définit le mot tumeur ,

« toute éminence circonscrite, d’un certain volume, développée dans une partie quelconque du corps; ainsi, dit-il, on confond sous la dénomination de tumeur : et la simple expansion et la tuméfaction, soit inflammatoire, soit de tout autre nature; et la distension d’un organe par l’accumulation anormale de matières qui,* dans l’état naturel, n’y sont contenues qu’en

petite quantité et même la tuméfaction produite par le déplacement d’un organe qui vient faire saillie dans sa nouvelle place, etc. » C’est de la même façon que Virchow définit grammaticalement le mot Geschwulst (tumeur), au commencement de son grand traité, mais il en restreint bientôt le sens, en disant qu’il comprend plus spécialement sous ce nom, un ensemble de productions morbides persistantes de génération nouvelle, caractérisée par une tuméfaction limitée. Mais, dans une question de chirurgie régionnaire, de chirurgie topographique, je ne dois pas accepter cette définition restreinte, et je dois me ranger à l’avis du professeur Velpeau qui, dans son langage familier, répondait à un jeune étudiant qui l’interrogeait sur la définition du mot tumeur: «une tumeur? c’est tout ce qui est gros.»

Ainsi donc, toute augmentation de volume des ganglions lympathiquesdu cou, quel qu’en soientl’origine, la nature et l’évolution, doit être pour moi une tumeur ganglionnaire du cou. Si j’avais à faire l’histoire des tumeurs des ganglions lymphatiques en général , je pourrais me restreindre et accepter une définition moins étendue, mais la question de diagnostic, qui prime, dans cette thèse, toutes les autres, m’oblige à donner à ce mot son acception la plus large et la plus complète.

Ce point de départ bien fixé, je dois délimiter exactement la région dans laquelle se trouvent les productions morbides que je vais étudier, fixer, autant que possible, l’exacte position, la place déterminée qu’occupent les ganglions dans la région cervicale, et brièvement les organes qui les avoisinent.

Cela fait, .j’énumérerai rapidement les diverses es-

pèces de tumeurs, dont ces ganglions peuvent être le siège, et je tâcherai d'en former des groupes homogènes, surtout au point de vue pratique et chirurgical. J’espère montrer ensuite comment on peut distinguer ces divers groupes des tumeurs non ganglionnaires de la région.

Je chercherai à distinguer nettement, Lun de l’autre, ces divers groupes et les différentes espèces qui les composent, d’abord au point de vue de l’anatomie pathologique, puis au point de vue clinique. J’indiquerai ensuite les cas qui présentent des difficultés , parfois insurmontables, contre lesquelles vient trop souvent échouer la sagacité des chirurgiens les plus habiles.

La tumeur étant bien déterminée, j’indiquerai quel danger elle fait courir au malade, suivant son origine, sa forme et sa nature. Ces dangers, une fois connus, nous chercherons à déterminer les moyens que nous avons à notre disposition, pour faire disparaître ces tumeurs ou tout au moins les graves inconvénients qu’elles peuvent entraîner. Dans cette revue thérapeutique, les indications opératoires, le manuel chirurgical, et les accidents de l’opération seront rejetés à la fin, afin d’insister d’avantage et de mettre bien en relief ce chapitre, le plus important peut-être dans une thèse de chirurgie.

Si nous parvenons à bien remplir ce cadre, on pourra nous reprocher de n’avoir pas fait l’histoire des tumeurs ganglionnaires en général; mais nous aurons rempli la tâche restreinte que nous impose le titre de pathologie topographique qui nous est donné : « Tumeurs ganglionnaires du cou. »

Le cou, comme le dit M. Richet, dans son Anatomie

chirurgicale, est intermédiaire entre le tronc et la tête, c’est comme une région de passage dans laquelle on ne trouve, pour ainsi dire,- aucun organequi lui soit propre. Les vaisseaux artériels et veineux (et j’ajouterai les vaisseaux lymphatiques et la chaîne des ganglions), la trachée, l'oesophage, la moelle épinière et tous les nerfs qu’on y rencontre ne font, en effet, que le traverser pour se rendre à leur destination ultérieure; seuls, le larynx, organe de la phonation, et la thyroïde lui appartiennent en propre.

Considéré au point de vue clinique, le cou a pour limites supérieures : un plan, horizontal d’abord, passant par les condyles de l’occipital, puis fortement incliné en avant et en bas, pour longer le bord postérieur des branches montantes du maxillaire, et, enfin, terminé en avant par la parabole que décrit la portion horizontale du maxillaire. Inférieurement, le cou est terminé également par un plan qui passe par l’arc trèsouvert, constitué par le sternum et les clavicules. A l’extérieur, le cou n’a pas des limites aussi mathématiques. Ainsi, en haut, nous le ferons remonter jusqu’à une ligne passant par le conduit auditif externe, l’apophyse mastoïde et la protubérance occipitale externe; je sais que ce n’est pas les limites ordinaires du cou, mais il ne faut pas couper en deux les tumeurs qui peuvent se montrer dans la région sterno-mastoïdienne ; nous sommes parfaitement autorisé, du reste, à étendre jusque-là les limites de la région, par l’exemple de M. Richet qui subdivise le cou en cinq régions : la sus^ hyoïdienne, la sous-hyoïdienne, la sterno-mastoïdienne, la sus-claviculaire, et une région postérieure sous-occipitale.

Je ferai remarquer qu’extérieurement le cou présenté, de Chaque côté, une dépression immédiatement en dedans de la portion horizontale de la mâchoire, une autre en avant du sterno-mastoïdien, une troisième en arrière du même muscle, plus prononcée en haut qu’en bas, une quatrième, qui forme le creux susclaviculaire. Ces dépressions peuvent être masquées chez les sujets qui ont beaucoup d’embonpoint et, en particulier, chez les femmes; mais, si on y porte les

doigts, on sent toujours que ceux-ci s’enfoncent aisé-

ment en ces points, comme s’ils rencontraient le vide derrière eux. J’insiste sur ces dépressions, car elles s’effacent plus ou moins, quand les ganglions du cou commencent à se tuméfier, et, plus tard, elles disparaissent tout à fait, pour être remplacées par des saillies très-prononcées. \

Le cou renferme un grand nombre d’organes sur la position relative desquels je ne veux pas insister longuement. Pour en donner, aussi brièvement que possible, une idée exacte , je vous mettrai seulement sous

les yeux la figure d’une coupe faite au niveau de la

partie moyenne, sur laquelle vous verrez, comme sur un plan, la disposition générale des organes.

(Voir fig. 1 page suivante ).

Au milieu de ces gaines multiples, les ganglions lymphatiques sont situés, les uns tout à fait en dehors des gaines, au-dessous du muscle peaucier ; les autres sur la face externe du sterno-mastoïdien ou au voisinage des bords de ce muscle, en dehors de sa gaine; mais ceux-ci sont plus nombreux, et la plupart se groupent autour de la veine jugulaire et des vaisseaux carotidiens, sur lesquels ils forment une chaîne non in-

Fig. 1 Section horizontale divisant le cou à sa partie moyenne. A, Muscle sterno-hyoïdien. — B, Muscle sterno-thyroïdien. — C, Omo-hyoïdien. — 1), Sterno-cléido-mastoïdien. — E, l’eaucier. — F, Muscle droit antérieur de la tête. — G, Muscle scalène antérieur. — H, Corps de la quatrième vertèbre cervicale. — I, Scalène postérieur. — J, Grand complexus. — K, Transversaire épineux. — L, Splénius. — M, Trapèze. — N, Coupe de la trachée. — O, Muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche. — P, Lobe gauche du corps thyroïde. — Q, Œsophage. — R, Veine jugulaire interne gauche. — S, Nerf grand sympathique. — T, Carotide primitive gauche. — U, Pneumogastrique.— V, Un des nerfs rachidiens.— X, Artère vertébrale. — Y, Veine postérieure du rachis. — Z, Moelle épinière. — W, Apophyse épineuse.

(Anger Anatomie chirurgicale fig . 445 p. 465.)

terrompue de la région sus-hyoïdienne aux régions sus-claviculaire et médiastine.

Je ne puis mieux vous donner une idée des ganglions sous-mastoïdiens que par la figure ci -jointe :

Fig. 2. a, Sterno- mastoïdien, dont les attaches inférieures ont été coupées, et dont le bord antérieur est rejeté en dehors et en arrière. — b, Ganglions lymphatiques placés sous sa face profonde. — c, Ventre antérieur du digastrique. — c’ Son ventre postérieur relevé par une érigme. — e, Muscle thyroïdien. — f, Muscle sterno-hyoïdien. — g. Sterno -thyroïdien. — h, Omo-hyoïdien. — i, Scalène antérieur. — k. Massétes. — l, Glande sous-maxillaire. — m, Glande parotide. — n, Carotide primitive. — n' Veine jugulaire interne. — o, Carotide externe. — jj, Carotide interne. — q , Origine de l’artère occipitale. — r, Artère faciale. — r\ La même en avant dumasséter. — s, Artère linguale. — t, Thyroïdienne supérieure. — o’, Veine jugulaire antérieure. — u, Nerf pneumogastrique. — v, Nerf spinal. — x, Nerf grand hypoglosse. — y , Anse anaslomo-

Bergeron. 2

tique de la branche du grand hypoglosse et de la branche descendante interne dn plexus cervical. — z, Nerf phrénique croisant le scalène antérieur.

( Nouveau Dictionn, de méd. et de chirur. pratiq. J. -B. Baillière article Carotide).

Plus haut, au-dessous de l’occipital, se trouvent de trois à six ganglions qui offrent une forme lenticulaire ; les uns, plus superficiels, reposent sur l’occipital, audessus de la ligne courbe qui donne attache au muscle sterno-mastoïdien ; les autres, plus inférieurs, sont situés au-dessous de l’attache de ce muscle, au voisinage de l’artère occipitale.

Au niveau de la parotide, se trouvent des ganglions plus petits et plus nombreux qui diffèrent entre eux par leur situation: les superficiels sont appliqués sur la face externe de la glande parotide ; les plus profonds se disséminent dans l’intérieur de la glande.

Plus en avant, sous la glande sous-maxillaire, se trouvent d’autres ganglions, immédiatement au niveau de la base de la mâchoire inférieure. On en rencontre aussi un autre, sur la ligne médiane, entre les deux muscles digastriques.

Enfin, M. Gillette en sigmale encore deux autres, situés en arrière du pharynx, immédiatement appliqués contre la colonne vertébrale, dont ils sont séparés par le muscle grand droit antérieur de la tête. Voici le résumé de ses recherches {thèse Paris 1867) :

« Sur cinq enfants paraissant âgés de 15 à 18 mois, nous avons trouvé deux ganglions derrière le pharynx, à la hauteur de l’axis, allongés verticalement en forme d’amande ; chacun d’eux était situé en dehors de la ligne médiane, comme le dit Luska, et plus près de l’union de j a paroi latérale avec la paroi postérieure. Leur long ueur

était environ de 1 centimètre et leur largeur 0 cent. 5 ; évidemment ils étaient hypertrophiés. Ces ganglions, qui reposent sur le muscle grand droit antérieur de la tête, sont beaucoup moins adhérents à ce dernier qu’au pharynx, a\7ec lequel on les entraîne facilement quand on fait la coupe de cet organe. Chacun d eux est presque immédiatement appliqué contre la carotide interne; ils sont quelquefois hi ou trilobés, ou plutôt sont constitués par la réunion de deux ou trois petits ganglions dont l’ensemble représente le ganglion post-pharyngien, relié de chaque côté par des lymphatiques à la chaîne des ganglions sous-sterno-mastoïdiens.

Sur deux enfants de 3 à 4 ans, nous n’avons trouvé qu’un seul ganglion, plus petit que les précédents, situé à droite et latéralement à peu près au même niveau.

Chez l’adulte, les recherches nous ont paru bien plus difficiles, caries ganglions étaient loin d’avoir un volume aussi considérable, mais nous les avons rencontrés sur plusieurs sujets d’un volumeégal, et ils nous ont semblé occuper la même place que chez l’enfant, »

Examinons maintenant quels sont les vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ces différents groupes de ganglions.

Les vaisseaux lymphatiques qui viennent des lèvres de la face et des gencives vont se jeter, les uns dans les ganglions placés sous le peaucier, les autres dans les glandes qui longent le bord externe du sterno-mastoïdien. Aux ganglions qui entourent les gros vaisseaux du cou, viennent se rendre les lymphatiques qui partent: de la muqueuse palatine, du voile du palais, des amygdales, du pharynx, du larynx, de la trachée et du corps thyroïde.

La partie postérieure du crâne envoie ses vaisseaux aux ganglions sous occipitaux, et les téguments qui recouvrentles pariétaux et le frontal sontcouvertsde vaisseaux qui aboutissent aux ganglions parotidiens.

Les ganglions situés sous la mâchoire inférieure reçoivent la lymphe qui arrive de la glande sous maxillaire et de l’intérieur de la bouche, ainsi que de la partie antérieure des lèvres. Enfin, aux ganglions de Gillette, viennent se rendre les lymphatiques de la pituitaire et delà partie postérieure du pharynx.

Nous devrons donc, en présence d’un ganglion tuméfié du cou, examiner, avec un soin minutieux, les divers organes que nous venons d’énumérer, afin de déterminer s’il n’y a pas, dans l’un ou l’autre de ces points, quelque irritation locale, qui explique la tuméfaction ganglionnaire.

Les ganglions lymphatiques sont aussi le siège de dégénérescences nombreuses, soit à la suite d’une altération générale ou locale, soit d’une façon primitive. Il importe donc de nous rappeler exactement, en quelques lignes, la structure du ganglion lympathique :

M. Sappey dans sa lre édition d’anatomie et Hewson, regardent le gang*lion lymphatique comme formé par un plexus de vaisseaux lympathiques, et Kolliker admet à peu près les mêmes idées, puisqu’il considère les ganglions lymphatiques comme un tissu caverneux lymphatique. Virchow et bon nombre d’auteurs modernes admettent que le gang-lion lymphatique est constitué en outre, histologiquement: par des amas de follicules clos, analogues aux corpuscules de Malpi ghi et aux follicules des plaques dePeyer. Le ganglionlymphatique est donc constitué : 1° par une enveloppe

externe ; 2° par une substance corticale, présentant de grandes lacunes, dans lesquelles circule la lymphe ; 3" par une substance médullaire, formée par un lacis plus serré de vaisseaux lymphatiques veineux et artériels. Dans les parois fibreuses de ces lacunes, se trouvent les follicules clos, dont la présence caractérise essentiellement le ganglion lymphatique; l’existence des follicules clos rapproche les glandes lymphatiques des glandes conglomérées, comme le thymus, le corps thyroïde, la rate. Dans l’intérieur du ganglion, arrivent des vaisseaux afférents et le ganglion donne, par un autre point, naissance à des vaisseaux efférents. Les premiers sont ordinairement en nombre double des seconds.

Avec une structure si complexe, un réseau capillaire aussi riche, il n’est pas étonnant que les ganglions lymphatiques soient le siège de nombreuses altérations et donnent naissance aux tumeurs variées que nous allons maintenant énumérer.