ACCIDENTS ET COMPLICATIONS. TRAITEMENT

Accidents décompression. — Artères — Veines. — Nerfs. — Trachée. — Œsophage et pharynx. — Ulcération des vaisseaux. — Dilatation de la pupille qui indique le siège profond de la tumeur. — Traitement. — Adénite aiguë. ■— Adénite chronique ou des scrofuleux. — Traitement général et local. — Vésicatoire séton, moyen de remédier aux pertes de substance de la peau. — Éleclropunclure. — Morcellement. Injection de teinture d’iode. — Traitement des Kystes, de Padénolymphoïde, des tumeurs syphilitiques. — Indications et contre indications des opérations. — Procédé opératoire par Larrey. — Conduite à tenir dans les cas douteux.

Lestumeurs du cou présentent des accidents qui leur sont communs à toutes et des accidents particuliers à chacun d’elles.

Les accidents communs à toutes les tumeurs sont des accidents de compression ; la compression peut se faire sentir sur les vaisseaux, artères et veines, sur les nerfs, sur la trachée, l'oesophage, le pharynx.

La compression sur les artères empêche la circulation du sang* dans le cerveau et peut amener une certaine anémie cérébrale. Cette compression continue sur les artères peut amener leur ulcération. Lebert dit que les abcès ganglionnaires du cou ont une de la tendance à ulcérer les vaisseaux ; en voici un exemple sur l’artère carotide, indiqué dans la Gazette hebdomadaire .

Observation XXYII

Gaz. hebd. 1870, p. 603. Tumeur des ganglions du cou de nature inflammatoire. Hémorrhagie. Mort. M. Verneuil lit l’observation suivante au nom de M. Daivé.

Un homme de 40 ans est atteint depuis trois mois d’adénite

cervicale gauche; il entra à l’hôpital le 23 mars. La tumeur, du volume d’une orange, occupe la région sterno-mastoïdienne, depuis quelques jours; la tumeur est douloureuse, dure dans sa plus grande partie; bosselée, elle est fluctuante en deux points qui sont situés 1 un avant, l’autre en arrière de l’attache supérieure du muscle sternomastoïdien. Application de potasse caustique.

Le 2 avril, le malade a la fièvre ; la suppuration devient fétide. Douleur et sensation d’empâtement dans le côté gauche du larynx. Le 5 avril, à neuf heures du soir, une hémorrhagie en jet, de la grosseur d’une aiguille, a lieu par la plaie antérieure; elle s’arrête bientôt d’elle-même.

Le 6 avril, la tumeur s’est ouverte dans le pharynx; le malade crache du pus mêlé de caillots grisâtres. Le 18, le malade crache un peu de sang; accès de fièvre violent.

Le 20, nouveau frisson; quelques gouttes de sang s’écoulent par la plaie. Pendant la nuit, il fallut recourir à la compression directe pour arrêter l’écoulement sanguin. Je ne doute plus de l’ulcération de l’arbre carotidien. Le matin, une hémorrhagie foudroyante a lieu par la bouche, le malade expire aussitôt. Gomme pendant la nuit l’hémorrhagie s’est faite par le bout artériel périphérique.

A l’autopsie, la tumeur est pleine de caillots. Elle se divise en deux poches : une, supérieure et postérieure, communiquant avec les deux plaies faites par les caustiques; une inférieure et antérieure, en rapport direct avec les vaisseaux carotidiens et l’ouverture pharyngienne. Le sterno-mastoïdien a disparu dans lasuppuartion. Au moyen d’une injection d’eau ordinaire, on peut découvrir les points ulcérés. Il eût été impossible de lier la division de la carotide au milieu de tissus lardacés. L’ulcération siégeait à la fois sur la carotide primitive et sur la carotide externe. La tumeur s’ouvrait dans le pharynx en arrière et au-dessous de l’amygdale gauche. Les veines du cou sont saines. A la partie postérieure du poumon droit, quelques noyaux bruns d’hépatisation. Le foie est gras.

On a cité des cas dans lesquels il y a eu compression de l’artère vertébrale, avant qu’elle ne s’engageât dans le trou de l’apophyse transverse delacinquièmeou sixième artèbre cervicale.

M. H ng*uier [Stance du 2 août 1854, Société chirurgie) parle d’un malade à qui il enleva un cancer situé sur la partie postérieure et latérale gauche de la langue; le cancer enlevé, il rapproche les parties, et le malade guérit promptement. Ce produit morbide ne récidiva point dans cicatrice mais dans un g*ang*lion du voisinage, qui par propagation ulcéra lacarotide. La mort fut bien prompte.

La compression des veines provoque de fhyperémie cérébrale, des phénomènes congestifs du côté du cerveau; les vçines peuvent être aussi ulcérées, mais l’accident le plus fréquent est l’œdème du membre supérieur; les veines superficielles sont par suite très-d datées ; cette augmentation du volume des veines est unefort gênante complication dans les opérations.

La compression des nerfs peut s’exercer sur les nerfs profonds ousur les nerfs superficiels: elle peut atteindre le grand sympathique lui-même. Voici un exemple de compression du grand sympathique, qui a produit une dilatation correspondante de la pupille ; ce fait est parfaitement d’accord avec les expériences de Claude Bernard et de Brown-Séquard sur le système nerveux ganglionnaire.

Observation XXVIII M. Poiteau, thèse. Paris, 1869.

Thérèse N...., âgée de 25 ans, cuisinière, entrée le 24 novembre 1868 à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n° 3.

Trois semaines avant l’entrée : gonflement du cou, douleurs pendant les mouvements.

19 novembre. La malade se plaint d’élancements dans la partie malade, élancements quiremontent vers l’oreille et produisent dans la tempe gauche une sensation de tourbillon. Dysphagie des aliments solides.

Le 22, dysphagie des solides et des liquides, dyspnée, accès de ' suffocation réveillant plusieurs fois la malade pendant la nuit.

Le 25. Gonflement assez étendu de la partie moyenne de la région sternomastoïdienne du côté gauche, sensation de fluctuation superficielle; il y a lieu de croire à un abcès superficiel du cou. M. Yerneuil, après avoir chloriformisé sa malade, plonge un bistouri dans la tumeur; il en sort une .quantité de pus phlegmoneux qu’on peut évaluer à 120 grammes; mais M. Yerneuil ayant remarqué au côté correspondant à la tumeur la dilatation de la pupille qui a 1 millimètre de diamètre de plus que l’autre avait diagnostiqué à l’avance un abcès profond ; il introduit le doigt dans la plaie, dépasse le sterno-mastoïdien et voit la confirmation de son diagnostic.

Le 28. La malade ressent encore des élancements qui partent de la plaie et remontent vers l’oreille et la tempe. La pupille gauche a bien diminué d’étendue. En plaçant la malade devant une fenêtre, de façon que l’œil gauche reçoive la lumière, la pupille gau che paraît encore plus large que l’autre ; en la plaçant en sens contraire on comprend qu’il y ait une dilatation très-notable de la pupille gauche ; enfin, si on tourne la malade en face de la lumière, on constate d’abord difficilement la dilatation de la pupille gauche; mais en faisant fixer un objet on voit la dilatation devenir très-manifeste.

5 décembre. La plaie du cou est presque fermée; il reste encore un peu de dilatation très-peu apparente de la pupille.

Le 10. La plaie est cicatrisée. La pupille est revenue à son état normal. — Sortie de l’hôpital.

Le pneumogastrique est quelquefois gêné dans ses

fonctions, et certains malades peuvent périr de cette

façon à la suite de troubles prononcés du côté des organes respiratoires ; mais, comme la maladie est, ordinairement unilatérale, la vie peut encore se maintenir quelques temps, malgré la cessation de fonction de l’un de ces nerfs.

Le nerf diaphragmatique, dont les origines sont super ficielles, n’est jamais directement atteint; placéen dehors de la tumeur, au voisinage delà peau qui est extensible.

il échappe à la compression comme les nerfs du plexus cervical, mais le nerf facial peut être pins ou moins altéré au niveau de sa sortie du canal osseux, d’où il émerge, et une paralysie de la face en est alors la conséquence.

La compression des nerfs du plexus brachial cause des douleurs parfois intolérables, dont les malades se plaignent beaucoup.

La trachée ou le larynx comprimés ne laissent plus passer l’air librement, et il en résulte une imminence d’asphyxie; nous voyons un accident de ce genre décider M. Lannelongue à opérer une malade qu’il n’aurait sans doute pas opérée sans cela.

La voix peut être éteinte, soit à cause de la compression directe du larynx, soit parce que les nerfs récur-

rents ou le pneumogastrique ne peuvent plus remplir leurs fonctions.

L’œsophage et le pharynx sont aplatis, la déglutition est gênée considérablement, et l’alimentation devient parfois très-difficile; notons que, comme pour le larynx, la compression directe n’est pas toujours la cause de la cessation de fonctions du pharynx; la paralysie des nerfs qui s’y rendent entre pour beaucoup dans cette altéra^lion de fonctions. Il est à remarquer que la déglutition . du liquide est parfois plus difficile que celle des solides; le malade a plus de difficulté pour boire que pour avaler une bouchée de pain .

La tumeur, par son volume, occupe un grand espace; elle dérange et déplace les organes qui ne conservent plus leurs rapports normaux, et il faut, si on doit opérer, conduire les instruments avec une extrême précaution, et il vaut mieux, si on doit opérer, commencer à énu-

cléer les vaisseaux par le bas, afin de les comprimer s’ils venaient à être ouverts par. mégarde.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou ne peut pas être présenté en bloc, et il doit avant tout s’appuyer sur le diagnostic; nous nous occuperons donc successivement :

4° Du traitement de l’adénite aiguë,

2° Du traitement de l’adénite chronique avec ten- . dance à la suppuration , tumeur dépendant de la scrofule, du lymphatisme, des tubercules, des fièvres graves comme la fièvre typhoïde. Ce traitement sera différent suivant que la tumeur sera sans altération extérieur de la peau ou qu’elle se sera ouverte au dehors.

3° Du traitement des tumeurs rares, comme les kystes et les adénolymphocèles.

4° Du traitement des tumeurs d’origine syphilitique.

5° Du traitement des tumeurs que nous avons désignées sous le nom de lymphadénomes ;

6° Enfin nous discuterons les indications et les contr’indications de l’opération et les procédés opératoires.

Le traitement de l’adénite aiguë du cou sera le même que celui de toute autre adénite, mais il faudra au cou chercher à éviter toute espèce de cicatrice ; si l’inflammation est superficielle, on pourra employer les vésicatoires pour tâcher, suivant la méthode de Velpeau, d’arrêter la marche de la maladie. Si l’abcès est profond, et surtout s’il est au voisinage du pharynx et surtout rétropharyngien, ce qu'on pourra parfois reconnaître aux altérations de la pupille, il faudra donner issue au pus, dès que sa présence sera reconnue ; même, s’il n’y avait pas menace de suffocation , car la rupture spontanée de la poche (sur laquelle il ne faut pas du reste compter)

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ft

peut amener, dans le sommeil par exemple, la suffocation du malade par l’écoulement du liquide dans les voies aériennes. (Chanturelle, Mém. Aead. médecine, 7 août 1814). Si l’abcès proéminedansle pharynx, un des meilleurs instruments est sans contredit le doigd du chirurgien, Gillette (1867, p. 104) si on ne peut ouvrir assez la bouche pour introduire un bistouri et être bien maître de son instrument.

Si l’abcès est de grande dimension et a de la tendance à fuser entre les aponévroses du cou, il sera utile de faire deux ouvertures (Jarjavay) et de passer un tube à drainag*e (Chassaigmac, Traité de la suppuration).

Si la plaie est anfractueuse, il est important, suivant le précepte de M. Verneuii, de faire coucher le malade la tête plus basse que le tronc et reposant du côté malade, pour favoriser l’écoulement du pus. La même recommandation est indispensable après une opération.

2° Si nous avons affaire à une adénite chronique qui menace de se ramollir et de suppurer, il faudra, avant tout, employer un traitement anti-scrofuleux, bien entendu; le séjour aux bains de mer, l’emploi de l’huile de foie de morue, du sirop d’iodure de fer, aura la plus grande importance.

Quant au traitement de la tumeur même au traitement local, il faudra tâcher de hâter sa résorption, parles applications de teinture d’iode, de pommades fondantes, etc. Si l’on ne réussissait pas, il faudra donner issue au pus, de préférence par une ouverture bien ménagée, afin d’éviter les cicatrices vicieuses. Paul Guersant, pour éviter cet inconvénient, employait un séton filiforme; aujourd’hui, on pourrait vider l’abcès à l’aide d’un aspirateur et y injecter de la teinture d’iode. Quant

à l’emploi des caustiques pour ouvrir ces sortes d’abcès, il est généralement défectueux, surtout au cou, parce qu’il laisse des cicatrices plus apparentes que le bistouri ; cependant les cautiques sont employés chezles individus très-pusillanimes et quand- on se propose de détruire en* même temps une portion indurée de la tumeur ; dans ce cas, le fer rouge,- porté dans la plaie avec précaution, de manière à ménager la peau autant que possible, sera le meilleur instrument.

Si la plaie est décollée sur les bords, il faudra exciser les lambeaux de peau mortifiée et rapprocher autant que possible les bords de la plaie. M. Y. Legros a indiqué, dans son mémoire à l’Académie (1865), un procédé particulier qui lui appartient pour rapprocher les bords de la plaie quand il a été obligé d’exciser des lambeaux. Ce procédé est surtout utile au cou quand la peau repose sur des tissus indurés. M. Legros s’est servi de son procédé dans la région de l’aine, mais ils pourrait être employé an cou, voici comment il le décrit :

Soit A B la plaie inguinale. J’introduis à distance des bords de la plaie, parallèlement à celle-ci, et à sa partie médiane, deux épingles d’entomologiste, Cet I); j’opère cette introduction de manière à raser autant que possible la surface dermique de la- peau et à ménager ainsi la sensibilité de cette membrane, en faisant décrire aux épingles une sorte d’arc sous-épidermique. La figure ci-jointe donne une idée de la longueur de cet arc. On voit sortir les épingles en C’ et D’. J’obtiens ainsi deux excellents points d’appui pour un fil ciré double et graissé dont je fais passer le plein sous les extrémités D et D’ de l’épingle inférieure; je croise les chefs au milieu de la plaie, je les ramène sous les extrémités G et C’ de l’épingle supérieure; et je fais un simple nœud en rossette N, sur la peau, entre les extrémités de cette dernière épingle.

Le fil est graissé, on se ie rappelle, pour que le nœud soit plus

facilement serré ou desserré selon les indications qui se présentent.

On remarquera que ce mode de suture offre les avantages suivants : 1 (Peu de douleur pour le malade ; 2) pas d’irritation des lèvres de la plaie, puisque les épingles passent à distance de celleci ; 3) pas de section possible des bords de la solution de continuité ; 4) facilité de serrer ou desserrer, sans faire souffrir le malade, sans toucher la plaie ; 5) possibilité de voir la plaie dans toute son étendue.

Au bout de trois jours, la plaie de notre malade était réunie; les épingles n’avaient produit qu’une légère irritation aux point d’entrée et de sortie; je les enlevai le quatrième jour et je les remplaçai par des bandelettes de collodion. Le malade garda le repos, dans la position demi-fléchie, et au bout de quelques jours la guérison était complète. La cicatrice est linéaire.

Voici la seconde manière d’opérer :

Fig. 2. Fig. 3

Soit A B la plaie losangique résultant de l’excision.

J’introduis l’aiguille de Simpson sous les téguments tendus àu

point d’immersion I, et je la fais sortir au point d’émersion E; elle décrit une sorte d’arc le long de la lèvre supérieure et à dis. tance de cette lèvre. Cette aiguille de Simpson, armée de fil métallique, livre passage au chefs C et C’ qui me serviront de points de traction, et de moyens de contention, quand j’aurai fait la même manœuvre de l’autre côté de la plaie et dans une position correspondante. Effectivement, après l’introduction d’un fil avec l’aiguille de Simpson, j’obtiens deux nouveaux chefs I’K et EtK’.

Cette manœuvre constitue le premier temps du point de suture : temps d'introduction des fils.

Le second temps comprend V affrontement de la plaie et la torsioii des fils. A cet effet, un aide tient les lèvres de la plaie en contact, et retient en même temps les deux chefs opposés IC’ et I’K ; cependant le chirurgien réunit les autres chefs EG’ et E’H’ en exerçant une traction modérée; quand la plaie est suffisamment affrontée, les fils sont tendus au point P.

Je réunis de même les autres chefs que l’aide a maintenus jusqu’alors ; je les tords au points’, et la suture est terminée. La figure 3 montre le résultat de ce mode de réunion, après le second temps. A B, plaie réunie E E’ fil contentif passant sur la plaie, et formé de la réunion des deux chefs E G et E’ K’ tordus au point P 1 1’, autre fil contentif formé de la réunion des deux autres chefs opposés tordus au point P’. On remarquera qu’un point de suture effectué par ce nouveau mode équivaut à deux points de la suture entrecoupée ordinaire, et n’a pas les inconvénients des anciennes sutures, tels que la présence d’un corps étranger dans la plaie, etc.

Des compresses d’eau fraîche ont été fréquemment renouvelées le premier jour sur la plaie; puis celle-ci a été pansée deux fois par jour avec un morceau d’amadou enduit de glycérine. Le repos au lit, cuisse demi-fléchie, a été observé. Le cinquième jour au au soir, les fils sont retirés; je recouvre la plaie de bandelettes collodionées, et je permets quelques mouvements. Toutefois, le malade ne s’est levé que le douzième jour, quand la cicatrice m’a paru assez résistante, et j’ai continué l’emploi du collodion. Aujourd’hui la cicatrice est linéaire.

M. Demarquay emploie de la façon suivante l’électropuncture contre les engorgements ganglionnaires.

( Gazette des hôpitaux , 1856) :

a Le nombre des aiguilles à acupuncture que M. Demarquay introduit dans le centre de la tumeur qu’il s’agit de guérir, varie suivant le volume de cette der nière. Le nombre ne dépasse pas six. Puis, se servant d’une pile, soit de M. Duchenne (de Boulogne), soit de M. Breton, il fait passer un courant électrique variable en intensité et en durée, en tenant compte de l’âge du sujet ou de la région ou siège la maladie.

Lorsque l’engorgement est peu considérable, il a suffi souvent de quelques séances faites à deux jours d’intervalle pour obtenir la guérison. Mais comment s’obtient-elle? Voici, à cet égard, ce que nous avons été à même de constater à la maison municipale de santé, où M. Demarquay, avec l’assistance de M. Monod, applique fréquemment ce moyen de traitement. Si l’engorgement ganglionnaire s’est développé sur un sujet d’une bonne constitution, l’électricité seule, ou combinée à la teinture d’iode, avec laquelle ce chirurgien badigeonne, tous les trois ou quatre jours, la tumeur ganglionnaire, triomphe du mal après un nombre plus ou moins grand de séances, variable toutefois suivant une infinité de circonstances. Dans ce cas, Ja résolution se fait sans inflammation et surtout sans formation d’abcès.

Si, au contraire, l’engorgement ganglionnaire qu’on veut combattre est lié à un état diathésique, si, en un mot, une plus ou moins grande quantité de matière tuberculeuse se trouve au centre du ganglion, l'électricité peut encore guérir, et elle guérit même le plus souvent. Mais voici ce qui arrive : sous l’influence de la galvanopuncture, le ganglion s’échauffe, un peu de suppuration se forme au centre de cet organe. Dès que

la chose est constatée, M. Dumarquay vide l’abcès à l’aide de ponctions sous-cutanées répétées aussi souvent que cela paraît nécessaire.

Dans ces cas, comme on le voit, l’électricité n’amène pas la résolution, mais la fonte purulente. C’est pour prévenir les cicatrices vicieuses que JVL Demarquay a recours de bonne heure à la méthode de ponctions souscutanées.

M. Boulu pour ménag*er le derme contre l’action de l'électricité fait usage de sétons isolants.

On a encore employé les injections de teinture d’iode à l’intérieur à l’aide delà seringue de Pravaz.Le Dr Marston sigmale un cas de guérison ( Medec . Times , juillet 1867).

Si la tumeur est dure, on pourra employer le morcellement à l’aide d’une line aiguille qu’on introduira dans la tumeur et qu’on promènera dans tous sens pour faire une cavité dans laquelle on pourra injecter de la teinture d’iode. Ce procédé comme l’électroponcture détermine la suppuration de la tumeur. jNous ne croyons pas dovoir insister sur le traitement des fistules, car dans ces cas. les tumeurs ont plus ou moins disparu.

Le traitement des kystes, des ganglions du cou, sera celui de tous les kystes, si le sujet est très-jeune on se contentera de ponctions simples et on n’emploiera les injections irritantes que plus tard (thèse Boucher).

Quant aux adénolymphocèles, M. Anger indique le changement de climat, la compression qui n’est pas parfois sans danger, il insiste sur l’indication d’éviter avec soin d’enflammer la tumeur.

Les tumeurs d’origine syphilitique réclameront le

traitement de cette de cette diathèse nous n’y insisterons pas.

Sur lestumeurs dures, les lymphosarcomes ; la plupart des traitemeets employés ont échoué ! Nous croyons donc inutile de les passer en revue.

Nos nombreuses observations montrent que dans les cas de lymphadénomes, presque tous les traitements ont échou.

Néanmoins, je signalerai un traitement palliatif qui a parfois réussi à diminuer les accidents; je veux parler du déplacement de la tumeur et de son maintien par une sorte de matériel approprié.

Enfin, si une tumeur g’ang’lionnaire a résisté à tous les moyens que nous venons d’indiquer, où si on a jugé qu’ils seraient inutiles, dans quelles circonstances devrat-on opérer l’excision ?

On devra opérer si on soupçonne l’existence d’un lympho-sarcome unique qui ne s’est pas généralisé (observ. ), parce qu’on aura ainsi l’espoir d’arrêter le mal dans sa racine et d’empêcher sa généralisation aussi prompte.

On devra encore opérer quand la tumeur, par son volume, menace de compromettre la vie du malade par les compressions qu’elle exerce. Ce sont les deux indications fondamentales: Opérer si on a espoir d’obtenir une guérison radicale ; opérer pour remédier à un accident promptement mortel.

Enfin, il y a des tumeurs qui sont une telle cause d’ennui et de chagrin pour les malades, qu’il sera permis au chirurgien de céder aux instances réitérées qui lui sont faites.

En revanche, on ne devra jamais opérer :

Quand les tumeurs seront généralisées, quand ilyaura des accidents qui feront craindreà l’existence d’ une tumeur semblable dans les organes splanchniques ; à plus forte raison faudra-t-il s’abstenir si on avait reconnu la présence de leucocytes dans le sang ou constaté une cachexie avancée.

Quant au procédé opératoire à employer, nous ne pourrions mieux faire que de citer l’observation de Larrey, car c’est lui qui, le premier, pratiqua cette opération qui s’est depuis généralisée et dont on peut voir les difficultés, parfois insurmontables, dans quelquesunes de nos observations puisque le chirurgien a dû laisser l’énucléation inachevée. La relation de Larrey, que nous donnons ici, montre que, dès les premières opérations qu’il fit, l’auteur avait su s’élever au-dessus de toutes les difficultés qu’il allait rencontrer.

Observation XXVIII.

Relation de l’opération de Larrey, mémoire 185ü2«

» Ainsi après avoir mûrement réfléchi sur la possibilité de l’opération et sur ses résultats, le malade étant d’ailleurs parfaitement résolu, nous nous sommes décidé à la pratiquer le plus promptement possible. A cet effet, nous avons réclamé les avis de deux médecins éclairés, MM. Ghaussieret Ribes, qui ont reconnu avec nous la nécessité et l’urgence d’extirper cette tumeur énorme qui exerçait déjà une compression mécanique sur les principaux vaisseaux de la tête, sur le larynx, la trachée-artère, et mettait le malade dans le plus grand danger.

» Tout étant disposé, nous procédâmes à l’opération le 17 novembre 1817, assisté de l’un des médecins consultants, de M. de Lacaze, chirurgien-major du 2e régiment des gardes suisses, et de MM. Gimelle et Desruelles, chirurgiens aides-majors à l’hôpital de la garde royale. Le malade, couché sur un lit fait exprès, nous traçâmes dans notre pensée le plan de l’opération telle qu’elle va être dé-

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crite, nous promettant surtout de prendre toutes les précautions nécessaires pour prévenir l’hémorrhagie des nombreuses artères que nous avions à couper, seul accident grave que nous eussions à craindre : d’ailleurs l’intelligence rare et l’habilité des chirurgiens assistants nous rassuraient sur le danger ; enfin, nous nous sommes dit avec Gelse : Melius est anceps expiriri remedium quam nullum.

» A l’aide d’une incision parallèle au bord de la mâchoire, nous coupâmes d’abord les téguments qui recouvraient toute l’étendue de la tumeur ; trois autres incisions coupaient à angle droit cette première : l’une suivait le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien jusqu’à la clavicule; la seconde, le centre de la tumeur, et une troisième, plus petite, la ligne médiane du larynx. Les lambeaux résultant de la surface antérieure de la masse squirrheuse, plusieurs artères coupées dans ces incisions furent liées successivement, et nous continuâmes la dissection jusqu’à ce que la tumeur fût isolée dans les trois quarts de la circonférence : des sillons profonds et celluleux la séparaient en plusieurs lobes de différentes grosseurs ; ce fut autant de routes que nous suivîmes pour arriver aux racines de ces tubercules. Des incisions ménagées sur les feuillets lamelleux de ces sillons détachaient ces corps glanduleux dont on coupait facilement les enveloppes au moyen du bistouri boutonné.

» La portion la plus épaisse et la plus saillante fut ainsi bientôt déchatonnée. Son pédicule tenant à de gros vaisseaux, nous y passâmes une ligature avant d’en faire la section. L’extraction de ce groupe glanduleux qui embrassait le bord de la mâchoire, que nous avons trouvée usée à quelques lignes de profondeur, mit à découvert les autres tumeurs, et facilita le reste de l’opération.

» Une des glandes, implantée dans l’intervalle des apophyses transverses des deuxième et troisième vertèbres cervicales, fut extraite avec les mêmes précautions.

» Une deuxième, de forme ovalaire et de la grosseur d’une amande, était développée dans la gaine cellulaire de l’artère carotide primitive. (Cependant elle devait être extraite comme les autres, sans cela la maladie se serait reproduite.) Après avoir fait fortement comprimer cette artère au-dessous de la glande, nous incisâmes avec précaution sa tunique lamelleuse, de laquelle îlous dégageâmes ensuite la glande au moyen du bistouri boutonné. Son extraction laissa tout à fait à nu ce vaisseau principal ; mais tout avait été prévu pour sa ligature, en cas d’accident.

Les accidents qui peuvent survenir pendant l’opération sont 1 hémorrhagie. Qu’elle soit artérielle ou veineuse, 1 hémorrhagie sera facilement arrêtée si on a le soin de commencer à énucléer les vaisseaux par en bas, afin d’avoir toujours ces organes sous les yeux et d’être tout prêt à les lier au besoin.

La blessure des veines nécessitera la ligature, ce qui est un inconvénient; car la suppuration des veines expose à la phlébite; un plus redoutable accident est F introduction de l’air dans les veines. M.Trélat a vut dans une récente observation, sa malade mourir rapidement, et il attribue en partie à cette cause l’issue funeste.

Mort subite pendant le cours d'une opération et due au chloroforme ou à ï introduction de F air dans les veines. — J’ai déjà annoncé à la Société de chirurgie le fait dont je vais l’entretenir, et sur lequel je ferai un autre jour une communication dans un autre ordre d’idées. Je veux parler aujourd’hui du fait saisissant de la mort subite qui a emporté le malade.

C’était un homme de 32 ans, ayant eu une tumeur de la région sous-maxillaire, un lypipho- sarcome dont j’avais fait l’ablation sans encombre et avec l’aide du chloroforme. Six semaines après l’opération, une petite récidive s’est montrée sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, dans un coin de la plaie de la première opération. Le malade était d’ailleurs très-bien portant; il se levait et descendait tous les jours dans les cours. Le 19 novembre je me décidai à enlever la petite tumeur. Le malade fut soümis au chloroforme; il y a eu la période d’agitation habituelle, et principalement de la loquacité; puis vint la résolution et la respiration stertoreuse, et la résolution fut complète. Une incision était à peine faite que le malade changea de couleur : il n’y avait plus de pouls, les bruits du cœur avaient disparu. Je plaçai en toute bâte les

doigts sur l’incision. Je pratiquai la position horizontale, la respiration artificielle par des pressions sur le thorax, l'insufflation même de bouche à bouche; l’électricité fut appliquée sur le diaphragme et les origines du nerf phrénique à l’aide d’un, puis de deux appareils. Au bout de quinze minutes la face reprit un peu de couleur, il y eut quelques inspirations. Un quart d’heure après il y eut encore quelque chose comme une respiration. Une heure durant les tentatives de toutes sortes ont été poursuivies, et le malade était probablement mort depuis une demi-heure lorsque nous avons renoncé à ces tentatives.

A l’autopsie, nous avons trouvé qu’une petite veine se rendant dans la jugulaire externe était ouverte obliquement par rapport à son axe.' Celle-ci contenait un caillot noir. La jugulaire renferme un long caillot segmenté par quelques bulles d’air. D’autres bulles existent dans une des veines médiastines, dans la veine cardiaque postérieure. Le ventricule droit renfermait une très-notable quantité d’air. Il n’y avait rien dans les poumons, sauf de petites ecchymoses. La rate contenait des tumeurs qu’on est dans l’habitude de rencontrer dans la rate chez les malades atteints de lymphosarcome ; il y avait aussi des ganglions engorgés dans le mésentère, mais il n’y avait rien dans le reste du corps qui pût se rapporter à la mort du malade.

Est-ce Uentrée de l’air dans les veines ou l’action du chloroforme qui est la cause de la mort subite? J’hésite encore aujourd’hui. Quoique l’on ait trouvé de l’air dans les veines, je pense que le chloroforme n’est pas étranger à la mort rapide du malade. L’entrée de l’air dans les veines est chose fort rare, je ne l’ignore point, puisque M. Sédillot dit qu’il n’en a jamais vu. Une des raisons qui me pousseraient à admettre que le chloroforme a surtout agi est ce fait, que la mort n’a pas été instantanée, qu’il y a eu, à deux reprises, un appel à la vie. Dans la mort par introduction de l’air dans les veines, la mort est instantanée, c’est un fait accompli ; dans la mort par le chloroforme, on peut rappeler un instant les malades à la vie, ce qui n’a point lieu pour

les cas de mort par entrée de l’air dans les veines. Malgré cela cependant, on ne peut méconnaître qu’il y avait de l’air dans les veines en quantité relativement considérable, qu’il y avait du gaz dans leur cœur droit et que le sang* renfermait des bulles de gaz.

Je me poserai en terminant cette importante question clinique : Un malade se présente avec une tumeur du cou; que faut-il faire si la tumeur est une phlegmasie aiguë, s’il y a du pus ou du liquide séreux, je n’ai qu’à renvoyer à ce que j’ai dit à propos de l’adénite aiguë, de l’abcès scrofuleux ou des tumeurs ganglionnaires abcédées et fluctuantes; mais, si la tumeur est dure, que le diagnostic soit douteux et que, cependant, elle soit unique et semble de nature à être opérée, il faudra d’abord résister à la sollicitation du malade qui voudrait être débarrassé de suite, et, si on a le moindre soupçon, lui faire suivre un traitement antisyphilitique, tout au moins à l’iodure de potassium. En quelques semaines, on sera bien sûr que l’on n’a pas affaire à une maladie d’origine syphilitique.

Concurremment, il sera prudent d’envoyer le malade aux bains de mer, de le mettre dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, et, le traitement syphilitique suffisamment essayé, de lui faire faire un traitement interne antiscrofuleux : huile de foie de morue, sirop iodurede fer ioduré, etc. , et cela quelle que soit l’apparence extérieure du malade, afin de bien éliminer la question de scrofule, et on ne se décidera à l’opération que si la tumeur est unique, dans un seul groupe de ganglion, ou bien si elle menace directement les jours du malade. Dans ce cas, l’opération, au moins partielle, est pour le chirurgien un devoir comme la

trachéotomie dans les obstructions laryngiennes, et ne dût-il prolonger la vie de son malade que de quelques jours, il devrait le faire, parce que, comme disait Larrey : « Notre devoir à nous est de conserver. »

L’observation suivante que nous devons à l’oblig*eance de notre collèg*ue M. Delens vient a l’appui de notre quatrième observation pag;e 20, auprès de laquelle elle a été omise.

Observation XXIX.

Tumeur vasculaire gangiionaire du cou. Hôpital des cliniques, service

de M. Nélaton,

Le 27 septembre 1865, un médecin des environs de- Paris, amène à la consultation de l’hôpital des cliniques une j eune femme qui porte une tumeur volumineuse de la partie latérale droite du

cou. Voici ce que M. Dolbeau constate:

La malade est âgée de 30 ans; elle est blonde, d’apparence lymphatique; mariée depuis dix ans, sa santé est assez bonne. Elle ne porte pas de traces de scrofule, mais la tumeur qu’elle présente sur la partie latérale droite du cou remonte à l’âge de 8 ans.

Depuis cette époque, elle a toujours existé, mais son accroissement a été très-irrégulier.

Il y a dix ans, elle n’avait que le volume d’un très-petit œuf de poule; c’est surtout, paraît-il, depuis quatre ans, que le développement a été plus rapide (à cette époque la malade a eu un enfant.)

Mais, depuis deux mois principalement la tumeur a considérablement augmenté.

On n’a pas grands renseignements sur l’aspect que présentait autrefois la tumeur; la peau n’a jamais été altérée la tumeur paraît avoir été touj ours mobile et in dolore . La malade s ’en préoccupait peu .

Aujourd’hui la tumeur a au moins le volume du poing; elle occupe toute la partie latérale droite du cou, au-dessous, de la mâchoire; En avant elle atteint presque la ligne médiane ;, en arrière il en est de même, elle s’avance à peu près jusque vers la partie moyenne de la nuque ; inférieurement elle descend à deux travers de doigts de la clavicule.

Sa forme n’est pas régulière ; elle est un peu bilobée urne dépression peu profonde, verticale, au-dessous du lobule de l’oreille, la

divise en deux moitiés une antérieure, une postérieure assez régulièrement arrondies. Vers sa partie iniérieure et moyenne, près de ce sillon existent deux petits mamelons médiocrement saillants.

La peau qui recouvre la tumeur est saine, elle a son épaisseur normale et est assez mobile sur les parties sous-jacentes. La tumeur elle-même saisie en masse, malgré son volume, jouit d’une certaine mobilité. Le sterno-mastoïdien est situé au-dessous d’elle; on voit son extrémité inférieure se détacher de la partie antéroinférieure de la tumeur pour aller s’insérer à la clavicule.

La consistance est assez ferme, et la sensation que donne le toucher, comme l’aspect de la tumeur, font naître tout d’abord ridée d’un engorgement gangliônnaire très-considérable.

Mais en examinant plus attentivement, on constate que la main appliquée sur la tumeur est soulevée par des pulsations isochrones à celles du pouls ; on peut s’assurer qu’il n’y a pas seulement soulèvement en masse, mais expansion véritable en appliquant le pouce et l’index aux deux extrémités du diamètre antéro-postérier; il n’y a pas de frémissement perçu de cette manière, mais le mouvement d’expansion est appréciable à l’œil.

Le stéthoscope appliqué en un point quelconque donne un bruit de souffle intermittent, assez rude.

La compression de la carotide primitive, exercée autant qu’il est possible, au-dèssous de la tumeur ne paraît pas modifier sensiblement les battements et l’expansion.

Ou ne voit pas de dilatation des artères de la face ni de la tempe, non plus que des vaisseaux cutanés.

Il paraît qu’il y a quelque temps le plus volumineux des deux petits mamelons qui existent à la partie moyenne et inférieure, présentait des battements si évidents, et une mollesse si grande que l’on craignait une rupture; aujourd’hui sa consistance est assez fermer

La compression de la tumeur, en totalité ou en partie ne produit pas de réduction de son volume. La malade n’entend pas de bruit de souffle ni de rouet.

Le médecin qui amène la malade a pensé qu’il pouvait y avoir là une poche anévrysmale avec iormation de caillots épais donnant à la tumeur sa consistance.

M. Dolbeau ne trouvant pas là plusieurs des signes essentiels de l’anévrysme, notamment la réductibilité, incline à croire qu’il s’agit d’une tumeur érectile développée sans doute daus une masse ganglionnaire.