DIAGNOSTIC DES TUMEURS GANGLIONNAIRES ENTRE ELLES

Diagnostic des adénites aiguës. — C’est un diagnostic de siège. — Examen approfondi des organes. — Elimination des cas simples. Scrofule avérée. — Adénopathie syphilitique, gomme syphilitique.— Lymphome morveux. — Lymphome typhoïde. — Tubercule secondaire. — Cancer secondaire. — Cas difficiles. Scrofule peu prononcée.— Expérience de l’irritation locale. — Tubercule primitif des ganglions. — Grande difficulté de diagnostic avec la scrofule. — Cancer généralisé ayant débuté par un antre organe. — Tumeurs leucémiques. — Tumeurs adéniques. — Tumeur hypertrophique simple. — Lymphosarcome primitif. — Parenté entre l’hypertrophie simple et le lymphosarcome. — Parenté entre l’adénie et la leucocythémie. — Parenté entre les tumeurs généralisées et les tumeurs localisées. — Lymphadénie et lymphadénomes. — Utilité de conserver les variétés au point de vue clinique.

Nous venons de distinguer les tumeurs ganglionnaires du cou de celles qui leur ressemblent ; cherchons à séparer, les unes des autres, les tumeurs des ganglions.

Tout le groupe des adénites aiguës, caractérisé par la tuméfaction, la rougeur, la chaleur, la douleur, la tendanceà la suppuration franche peut être misa part; sa forme même ne le fera pas confondre avec les autres tumeurs chroniques.

Tout l’intérêt de la question, pour l’engorgement aigu des ganglions, est, ici, de déterminer la cause qui l’a produit, et le siège du ganglion enflammé. Il faudra donc examiner, avec un soin minutieux et un à un, tous les organes voisins du cou (bouche, pharynx, œsophage et trachée), afin de voir quel peut être le point de départ de la maladie.

Les antécédents et l’état général du sujetseront scrutés minutieusement, afin de voir si l’abcès n’est pas sous

la dépendance d’une affection aiguë ou d’une affection générale, qui aurait précédé ou qui accompagnerait le gonflement ganglionnaire. Je n’insisterai pasdavantage. Je rappellerai seulement qu’il faut parfois, sur la simple vue d une angine, soupçonner qu’on peut avoir derrière un abcès ganglionnaire capable d’occasionner les accidents les plus graves; je rappellerai, à ce propos, l'observation dans laquelle un abcès rétropharyngien fut pris momentanémentpour le croup. (Obs.) '

Le siège sera facile à déterminer, dans les cas d’affection des ganglions superficiels: mais cela sera plus difficile, quand l’inflammation siégera profondément. C’est alors qu’à la moindre gêne dans la déglutition et la phonation, il faudra exarhiner la gorge, en plaçant le malade dans un endroit bien éclairé, afin de s’assurer de la présence de la tumeur, chercher à sentir la fluctuation, soit à l’aide d’un seul doigt, d’après le procédé des auteurs du Compendium, soit employer le procédé que M. Gillette (p. 56) indique, dans sa thèse : « Dans un cas difficile, je fis, dit-il, asseoir le malade sur une chaise et je me plaçai derrière lui. Je lui appuyai sur la partie postérieure de la tête, que je forçai à relever légèrement ; l’engageant alors à ne pas rapprocher les mâchoires (on pourrait les maintenir écartées artificiellement), j’enfonçai profondément en arrière mes deux indicateurs recourbés en crochets, et, maintenant solidement la tête contre moi à l’aide de mes deux avantbras, je sentis au fond de la gorge, aussi nettement que possible, la fluctuation que nous avions constatée obscurément en avant. J’ai répété cette expectoration à deux reprises différentes, et l’ai fait pratiquer à un de mes élèves qui s’en est parfaitement rendu compte. »

Enfin, il faut se souvenir, au point de vue du siège, que les tumeurs ganglionnaires profondes gênent ordinairement la déglutition au début et qu’elles sont ensuite plus facilement tolérées, tandis que les tumeurs superficielles n’amènent des accidents que dans leur seconde période, alors quelles ont pris déjà un notable développement (Vidal, de Cassis).

Je ne m’appesantirai pas davantage sur le diagnostic des adénites aiguës; un examen approfondi des organes environnants, des antécédents, de l’état général, mettront rapidement et facilement sur la trace de la cause qui a amené la maladie.

J’ai hâte d’aborder la partie la plus importante de la question ; je veux dire le diagnostic des lymphomes.

J’éliminerai d’abord les cas simples et faciles, pour m’attacher plus longuement aux observations compliquées et douteuses.

D’abord je ne parlerai plus des tumeurs érectiles lymphatiques et des kystes dont nous nous sommes suffisamment entretenu dans le chapitre précédent; ces tumeurs ne peuvent nullement être confondues avec celles qui vont nous occuper.

J’examinerai ensuite les tumeurs ganglionnaires faciles à déterminer, comme celles qui dépendent de la disposition scrofuleuse type, de l’adénopathie syphilitique, de l’affection morveuse et typhoïde, du tubercule secondaire, du cancer secondaire : tous cas dans lesquels l’erreur sera difficile à commettre.

En effet, nous n’aurons aucun doute sur l’existence d’une tumeur scrofuleuse, lorsqu’un individu sera ressemblant au portrait que fait Bordeu de cette affection quand il dit :

« On regarde comme écrouelleux ceux qui sont sujets à des fluxions aux yeux, à des maux aux oreilles, qui ont la lèvre supérieure gonflée, le nez morveux, rouge et douloureux; les yeux élargis, les glandes du cou élargies et toutes les autres tuméfiées , le ventre bouffi, les extrémités maigres, etc. » Seulement, je ferai une remarque, c’est qu’on ne décrit pas de tumeurs ganglionnaires scrofuleuses sans qu’à la cause générale se joigne une cause locale d’irritation. On ne cite pas d’exemples d’enfants qui naissent avec des ganglions lymphathiques engorgés, et M. Boucher, dans sa thèse (Paris, 1859), ne fait pas le diagnostic des kystes congénitaux du cou avec les ganglions engorgés, parce qu’il est très-rare que les ganglions soient engorgés à cette époque de la vie.

Ainsi, l’existence d’une affection scrofuleuse concomitante, l’âge du sujet, la marche de la tumeur, pourront presque toujours permettre de diagnostiquer nettement une tumeur scrofuleuse d’avec les autres tumeurs lymphatiques, quand le tempérament scrofuleux sera bien dessiné.

Mais si la constitution scrofuleuse est nettement déterminée chez certains individus, elle est à l’état latent chez d’autres. On peut ranger les hommes en une longue série dont une des extrémités sera occupée par les individus nettement scrofuleux, et l’autre extrémité par ceux qui ne le sont pas; dans l’intervalle se placeront tous les intermédiaires.

Un certain nombre de militaires, chez lesquels M. H. Larrey a observé des adénites, occupaient ces intermédiaires et sous l’influence du froid produit par les ouvertures de la guérite, à la suite des irritations

de la peau par un col trop dur, se sont développées chez eux des adénites qu’on peut rattacher en partie à la scrofule, en partie à l’hypertrophie ganglionnaire simple, en partie aux lymphadénomes, et cet auteur pressentait déjà, comme l’a fait bien voir le chapitre du traitement, les difficultés avec lesquelles nous sommes aux prises aujourd’hui, mais je reviendrai tout à l’heure sur ces cas difficiles; je n’ai voulu, en ce moment,, m’occuper que des cas simples, pour ne plus m’en occuper.

Le diagnostic de l’adénopathie syphilitique n’est généralement pas difficile. On trouvera d’abord le chancre ou les plaques muqueuses qui ont provoqué la maladie. L’interrogation du malade complétera le diagnostic. Rappelons-nous qu’il ne faudra pas craindre de presser le malade de questions, surtout si c’est une femme, car certains individus peuvent vouloir cacher la vérité et né pas avouer leurs antécédents syphilitiques Les tumeurs de l’adénopathie cervicale sont de plus dures, indolentes, multiples, toujours d’un petit volume, et elle disparaissent par un traitement approprié.

Les gommes syphilitiques sont plus molles; elles ne peuvent guère se confondre qu’avec les abcès froids et avec les adénites scrofuleuses suppurées. Ici encore il suffît d’avoir le fait bien présent à l’esprit pour éviter l’erreur.

Les tumeurs ganglionnaires de la morve sont toujours consécutives à quelque lésion de la peau ou des muqueuses ; la nature de la maladie peut, à la rigueur, échapper; mais la liaison qui existe entre les altérations locales et les tumeurs ne pourra pas passer inaperçue.

Bergeron.

L’existence d’une fièvre typhoïde qui a précédé l’apparition des tumeurs mettra sur la voie de cette altération particulière des ganglions qui aune tendance marquée à la guérison. Ces tumeurs sont ordinairement secondaires aux lésions de la fièvre typhoïde; elles sont, par conséquent, assez rares au cou. Ces lymphomes ont été décrits par Virchow ( Traité des tumeurs , tome III).

Si un sujet est atteint de tuberculisation du larynx ou de la trachée, les ganglions du cou peuvent se prendre consécutivement, soit que, dans ce cas, l’ulcération détermine la tumeur ganglionnaire, soit que de véritables

tubercules se développent par propagation dans le

ganglion lui-même.

Rapprochons de ces cas de tuberculisation secondaire les cas de cancer secondaire, l’envahissement des ganglions à la suite d’un cancer de l’œsophage, et que Verneuii ne voulut point opérer (p. ).

Abordons maintenant les cas difficiles dans lesquels je comprends, avec la plupart des auteurs modernes :

1° Les tumeurs de nature scrofuleuse chez des sujets chez lesquels la manifestation de l’état général n’est pas bien marquée ;

2° Le tubercule primitif des ganglions;

3° Le lymphosarcome généralisé;

4° Les tumeurs ganglionnaires de la leucocythémie;

5° Les tumeurs ganglionnaires de l’adénie;

6° Le lymphosarcome primitif;

7° Le cancer primitif des ganglions.

8° L’hypertrophie ganglionnaire simple.

1° Les observations ( ) présentent, à mon avis,

des exemples de tumeurs chez des scrofuleux; l’âge du sujet, chez l’un la présence d’une petite tumeur qui a

persisté du côté opposé, qui est indolente, me fait bien pencher vers cette idée pour le jeune g*arçon ; quant à la femme, elle est lymphatique, puis le séjour au bord de la mer améliore sa position. La nature du traitement ne montre-t-elle pas qu’on a eu sous les yeux une tumeur développée chez un scrofuleux ou tout au moins chez un sujet qui avait une certaine tendance à cette affection? En général, l’âge du sujet, la faiblesse de sa constitution, la présence d’irritations locales déterminées, comme le frottement du cou chez les militaires, l’influence répétée du froid mettront sur la voie d’un diagnostic précis. Enfin, dans le doute, j’implorerais le traitement antiscrofuleux : « Naturam morborum curationes ostendunt. » Tout le monde admet que les tumeurs ganglionnaires apparaissent très-aisément chez les scrofuleux à la suite d’irritations locales, je conseillerais donc l’expérience suivante : J’appliquerais un irritant local, un vésicatoire dans le voisinage de ganglions qui ne seraient pas engorgés, il se produirait un gonflement des ganglions, et j’examinerais si l’engorgement persiste avec ténacité une fois la cause d’irritation disparue. Cette expérience ne serait certes pas décisive, mais elle fournirait une donnée de plus pour trancher la question.

2° Les tubercules primitifs des ganglions sont rares, et, au début, il peut être impossible de déterminer leur nature; mais, dans ces maladies de longue durée, il faut savoir attendre et examiner la marche de la maladie. Dans cette affection, la tumeur a une tendance au ramollissement, à la transformation caséeuse; en cela, elle se rapproche de la scrofule, mais elle en diffère par une marche plus rapide, par une fonte plus complète du

ganglion qui suppure, puis le sujet a un état général mauvais; il maigrit rapidement, et des tubercules ne tardent pas à se développer dans d’autres organes. Je n’ai pas trouvé d’exemple manifeste de tubercules ganglionnaires primitifs, sauf peut-être l’observation (p. )

Lebert dit bien que cette affection est très-commune, surtout chez les jeunes gens, et qu’elle a peu de tendance à se généraliser. Je crois qu’il confond la transformation caséeuse d'un gangdion scrofuleux avec le tubercule. J’entendrai avec Virchow, Robin, Gornil, par tubercule, non pas la transformation caséeuse, mais la granulation tuberculeuse, telle que l’a si bien décrite Virchow ( Traité des tumeurs , tome III (p. )•

Nous n’avons donc pas d’autres signes pour distinguer le tubercule primitif que cette granulation, et, comme ce signe nous manque en clinique, il faut nous rejeter sur la marche de la maladie. Une autre cause de confusion, c’est que le tubercule se développe avec une extrême facilité chez les scrofuleux; les scrofuleux sont un terrain propre au développement du tubercule, dit M. Bourdon. Mais une semblable erreur est peu préjudiciable, puisque le traitement est le même.

3° Une affection cancéreuse peut se montrer dans les ganglions du cou postérieurement à l’apparition de cette même maladie dans une autre partie du corps, après un cancer du sein, un cancer de l’estomac, etc. Si le cancer de l’autre organe est bien distinct et qu’on voie se développer au cou une tumeur dure, ordinairement indolente, qui adhère à la peau et aux parties voisines, le diagnostic sera facile et on dira que l’on a affaire à une tumeur cancéreuse secondaire, mais indépendante d’une irritation locale. Mais les ganglions

du cou sont à l’extérieur, et l’affection cancéreuse préexistante peut être difficile à constater; c’est alors qu’il faudra redoubler de précautions, interroger avec soin la séméiologie de tous les organes et de toutes les fonctions, et on pourra être parfois assez heureux pour découvrir la cause du mal, comme le fît M. Verneuil pour son cancer de l’œsophage (obs. p. ). Au microscope, ces

tumeurs présentent, d’après Moricourt (thèse Paris, 1864, deuxième conclusion) , une structure variable suivant l’organe primitivement atteint, si le cancer est épithélial, l’épithéJium se rencontrera dans la tumeur, et il sera de la même nature que l’organe primitivement affecté.

Il ne me reste plus qu’à distinguer les unes des autres les tumeurs ganglionnaires de la leucocythémie, de l’adénie, le lymphosarcome primitif et l’hypertrophie ganglionnaire simple. Ces tumeurs peuvent atteindre plusieurs groupes de ganglions, voire même des organes non ganglionnaires, ou bien n’atteindre qu’un seul groupe.

Rien de plus simple de distinguer les tumeurs de la leucocythémie de Virchow et Bennet de celles de l’adénie de Trousseau ; il suffît d’examiner le sang.

Avons-nous avec des tumeurs gxmgdionnaires multiples, des globules blancs en nombre considérable? c’est la leucocythémie, la question est en apparence tranchée, et ejle l est vraiment pour le traitement, comme nous le verrons bientôt, et c’est une donnée diagnostique importante.

S’il n’y a pas de globules blancs dans le sang en nombre exagéré et que les tumeurs soient multiples , nous avons une affection décrite d’abord par Trousseau,

sous le nom d’adénie et par les chirurgiens sous le nom de lymphosarcome g*énéral ou multiple.

S’il n’y a qu’un seul groupe de ganglions qui soit atteint ou que des groupes, qui ont des rapports directs les uns avec les autres comme les ganglions sousmaxilloires et les ganglions cervicaux, nous serons en présence ou de l’hypertrophie simple ou du lymphosarcome primitif. Dans le premier (forme hyperplasique du lymphosarcome local) que Muller a bien décrit (Zeitschrift fur rationn. Medicin , 3 R. 20, 129; 1863) les éléments ont conservé les rapports qu’ils affectent dans les gangdions normaux, rapports de position et de quantité relative. Dans le second (forme indurative)*, toute différence disparaît entre les voies lymphatiques etla substance folliculaire (Billroth); les trabécules et les capsules sont infiltrés de cellules lymphatiques, ce qui les fait ressembler à du tissu ganglionnaire, de telle sorte que la structure de la glande est partout régulière et uniforme. Voilà la distinction au point de vue anatomique, mais comment transporter cette distinction dans la clinique? la consistance sera-t-elle un élément suffisant; elle nous donnera quelques probabilités si la tumeur est dure, comme cartilagineuse; il est plus que probable que nous aurons affaire à un lymphosarcome de forme indurative, ce que nous appelons le lymphosarcome primitif. Le microscope seul peut décider la question, c’est alors que l’on pourra se servir utilement du trocart explorateur de Duchesne ou d’un instrument analogue, rappelant en petit les sondes creuses dont se servent les douaniers pour explorer les mottes de beurre et les fromages, et cela serait fort important au point de vue pratiqué. Mais laissons un

peu de côté le diagnostic pour faire une excursion dans le terrain de la nosogénie.

Certes Muller a décrit l'hypertrophie simple, Billroth a démontré la forme indurative, et nous avons pu constater ces deux formes distinctes, mais parfois on voit dans les lymphadénomes à type pur quelques cellules plus volumineuses que les cellules normales, surtout à la périphérie; parfois c’est le réticulum qui sera plus dense ; enfin à une période du développement delà forme indurative, on trouve encore des cellules lympatliiques. Ces deux formes doivent être conservées, mais il faut avouer qu’elles ont une grande parenté entre elles et peut-être quelque jour trouvera-t-on les intermédiaires qui les réunissent.

D’un autre côté, le lymphosarcome local des auteurs est-il vraimentbien différent du lymphosacome multiple? Certainement il l’est au point de vue clinique, et c’est une distinction qu’il ne faudra jamais négliger dans la pratique; mais qui nous dit que ce lymphosarcome primitif ne se serait pas généralisé dans quelque temps? Ce qui le prouve, ce sont nos observations cliniques. Tel malade avu sa tumeur se développer au couil y a trois ans, puis au bout de deux ans est apparue une tumeur à l’aine une autre à l’aisselle. Quel diagnostic aurions-nousporté dans le courant des trois premières années?

Dans les cas de lymphosarcome généralisé, ne voyonsnouspas à l’autopsiedes altérations plus ou moins avancée danscertains ganglionsquedansd’autres,des altérations qui ne font que de naître dans les ganglions ou même dans des organes non ganglionnaires? Il y a donc eu un moment où le lymphosarcome n’existait que dans un seul ganglion.

Un antre point qui rapproche l’affection localisée et l’affection généralisée, c’est que le microscope y découvre deux formes : 1° des lymphadénomes à type pur, ayant une structure analogue à celle des ganglions lymphatiques, et 2° des lymphadénomes s’écartant plus ou moins de la structure normale des gangdions lymphatiques, et qui seraient les uns à grosses cellules, les autres à gros réticulum (Ranvier, Gaz. hôp. 1872).

Faut-il maintenant séparer l’une de Fautre les tumeurs de l’adénie et celle de la leucocythémie. Déjà, en 1866, dans une note fort curieuse publiée dans la Gazette médicale, M. Nicaise rapprochait l’une de Fautre ces deux affections, à propos d’une observation dans laquelle il avait trouvé dans le sang un grand nombre de globulins, observation que je rapporte plus bas. Plus tard, en 1869, M. de Prez-Crassier dans une thèse in titillée. De l’identité de la leucocythémie et de l’adénie, » établissait une pare filée plus intime entre ces deux maladies dont il propose de désigner l’ensemble sous le nom de lymphadénie, affection dont la caractéristique serait l’hypergenèse de la cellulelymphatique ou leucocyte (et même des simples noyaux d’après Nicaise).

« Dans les organes solides, cette cellule sera disposée dans le stroma caractéristique décrit plus haut. Dans le sang' liquide mobile, la cellule seule se retrouve.

c( L’altération leucocythémique du sang n’est qu’une néoformation dans cet organe liquide, analogue aux néoformations que nous rencontrons dans les organes solides. Cette maladie dont nous parlons est donc constituée par une hypergenèse d’élements lymphatiques, et ces éléments envahissent les solides et les liquides de l’économie ; c’est ainsi que nous aurons, suivant les

sujets, ou des hypertrophies ganglionnaires, ou de la leucocylliémie, ou des productions lymphatiques dans les os, les poumons, etc. Toutes ces lésions pourront se trouver simultanément chez un même sujet ; chez d’autres, on n’en rencontrera que quelques-unes.

« Nous repoussons doncl’idée que l’adénie puisse même être un premier degré de laleucocythémie (Wunderlich), une variété d’une espèce morbide dont la leucocy thémie serait une autre variété. Si nous admettions ces distinctions, nous serions entraîné à admettre autant de variétés à cette espèce morbide qu’il y a d’organes et de systèmes organiques lésés.

Les mots adénie , leucocy t hernie, ne désignent pour nous que des phénomènes secondaires d’une même maladie, à laquelle nous avions cherché un nom qui exprimât cet empoisonnement de l’économie par le tissu lymphatique. M. Ranvier, à qui nous avons soumis nos idées, se rappelant le nom de lymphadénomes, que Virchow a donné aux néoformations lymphatiques, nous a proposé le mot lymphadénie , que nous trouvons aussi heureux que possible. »

M. Ranvier est resté fidèle aux idées exprimées dans cette thèse comme on peut le voir dans une note, qu’il a faite à la suite de l’observation microscopique d’une pièce présentée par M. Trélat; voici cette note en entier [Gazette des hôpitaux , 1872).

A la suite d’une observation que je citerai plus loin, MM. Ranvier et Malassez envoient la note complètement taire que voici :

a On voit, en résumé, que les tumeurs secondaires sont complètement semblables, comme structure, à la tumeur primitive ; or, si l’on admet que le travail pathologique Bergeron. 9

qui a produit la formation des tumeurs secondaires est le même que celui qui a produit l’altération ganglionnaire primitive, on est amené à dire que la tumeur primitive était, non pas un sarcome ganglionnaire, car les tumeurs secondaires auraient été des sarcomes, mais des lymphosarcomes vrais, c’est-à-dire des tumeurs composées de tissu lymphatique et d’éléments regardés comme sarcomateux.

«Depuis, nous avons examiné un certain nombre de tumeurs, nées également dans les ganglions et s’étant généralisées de la même façon. Au point de vue de la structure, les unes étaient des lymphadénomes vrais, les autres des tumeurs à cellules semblables ou cellules lymphatiques, maïs à gros réticulum.

«Comparant alors ces cas et votre lymphosarcome, il nous a semblé qu’il y avait entre eux plus de caractères communs que de caractères différentiels. Toutes, en effet, sont construites sur le type lymphatique : réticulum d une part, cellules de l’autre ; les différences ne portant que sur le développement plus ou mois considérable de l’un ou de l’autre de ces éléments.

« On pouvait donc rapprocher ces tumeurs les unes des autres et les considérer toutes comme des lymphadénomes, et chacune d’elles comme une variété de lymphadénomes.

« Il y aurait, d’après cette manière de voir : 1° des lymphadénomes à type pur, ayant une structure tout à fait semblable à celle des ganglions lymphatiques : fin réticulum et cellules lymphatiques; 2° des lymphadénomes s’écartant plus ou moins de la structure normale des ganglions lymphatiques et qui seraient : les uns à groses cellules (lympho-sarcome des auteurs,) à gros réticu-

ium (variété non décrite, et que MM, Ranvier et Malassez ont constatée sur les pièces de M. Castiaux).

Peut-être trouvera-t-on encore d’autres variétés.

Enfin, en complétant ces données par les indications fournies par d’autres histologistes, il semble rationnel d’admettre que :

I, # < i rû ’

1° Les cas d’adénie ne paraissent pas différer de certains cas de lymphadénomes ;

2° Suivant l’opinion de MM. Potain, Gornil et Ranvier, les cas de leucoeythémie peuvent être regardés comme des cas d’adénie dans lesquels est survenue une complication : l’augmentation des globules blancs de sang.

Aussi on peut se demander si tous ces faits ne sont pas des manifestations diverses d’une même maladie, qu’on pourrait appeler la lymphadénie. Resterait alors à déterminer à quoi tiennent les différences qui existent entre ces manifestations ; ce qui appelle de nouvelles études.»

Dans cette manière de voir, le cancer débutant par les ganglions lymphatiques rentrerait peut-être dans le lymphadénome généralisé; d’après les idées de M. Moricourt, il représenterait la variété dure avec grosses cellules, gros réticulum etc., tandis que l’observation d’adénie de Trousseau rentrerait dans la forme généralisée à type pur.

En réunissant ainsi toutes ces affections entre elles, en les désignant sous le terme général de lympha dénie , en désignant sous celui de lymphadénome les tumeurs auxquelles elles donnent naissance, je suis

loin de vouloir les confondre au point de vue clinique; il y a là des divisions utiles et importantes à considérer.

On peut, si vous îe voulez, considérer cet ensemble comme nn édifice composé de plusieurs étages distincts les uns des autres; mais, si on peut parcourir l’édifice tout entier, puisque les étages communiquent, on peut aussi s’isoler dans certaines parties.

Je vais maintenant placer sous les yeux du lecteur les diverses observations qui viennent à l’appui de ce que je viens d’avancer, afin qu’il puisse prendre luimême un parti.

Je conserve à ces relations le titre que leurs auteurs leur ont donné, mais j’indiquerai après chacune d’elles dans quel groupe on doit, je crois, les placer.

®&8ervai.ion& rlu icr groupe.

Observation XI.

communiquée par M. Yerneuil.

Vers 1867, un étudiant en droit vint me consulter pour une tumeur du cou. C’était un garçon blond, imberbe, de haute taille, âgé de 31 ans environ. Svelte, mais bien charpenté et de bonne constitution, il n’avait jamais été sérieusement malade, ne présentait aucune trace de scrofule ni de syphilis, mais un certain degré de chloro-anémie datant seulement de quelques mois.

Le cou était très-long ; à sa partie latérale gauche se voyait une tumeur d’un volume considérable, occupant la gaine des vaisseaux carotidiens et soulevant le muscle sterno-mastoïdien. Cette tumeur commençait en haut, à une petite distance de l’apophyse mastoïde, descendait jusqu’à la clavicule et s’étendait inférieurement dans le creux sus-claviculaire ; elle offrait ses plus grandes dimensions au niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur du cou, égalant en ce lieu le volume du poing d’un adulte.

Au reste, indolence absolue, consistance ferme et homogène, mobilité vague sur les parties profondes, intégrité de la peau, qui

glisse assez aisément sur la masse morbide. Les mouvements du cou sont à peine gênés, aucun trouble cérébral, rien du côté de la pupille. Les palpitations de cœur et l'essoufflement dans la marche peuvent se rapporter à la chloro-anémie. Nulle trace d’engorgement ganglionnaire dans les autres régions du corps ; les muqueuses profondes sont toutes fort saines.

Le début remonte à plus d’une année ; un grand nombre de moyens ont été employés sans aucun résultat"; le mal fait des progrès rapides. Le jeune homme en est alarmé, aussi vient-il résolument me demander l’opération.

Nous avions évidemment affaire à une hypertrophie des ganglions profonds du cou. Je pensai même que la nature du mal était la même que chez le sujet que nous avions opéré avec Follin.

L’opération était certainement praticable, mais le volume considérable de la tumeur au voisinage de la clavicule me faisait craindre que l’altération eût envahi déjà les ganglions intra-thoraciques, et que l’extirpation complète fût rendue par le fait impossible. J’appris en même temps que deux honorables chirurgiens, déjà consultés, avaient refusé toute tentative.

Je conseillai donc au jeune homme d’essayer le traitement maritime. Je lui enjoignis d’aller s’installer au bord de la mer, de passer la plus grande partie du jour sur la plage, de prendre l’eau de mer intus et extra, et de faire le plus d’exercice physique qu’il le pourrait. Je lui fis espérer que ce traitement diminuerait notablement la tumeur et rendrait l’opération plus facile et plus bénigne. J’avoue qu’en mon for intérieur je n’attendais pas grand chose de cette prescription, et que je voulais simplement éluder la mise en demeure où le malade me plaçait.

Le jeune homme partit aussitôt pour Biarritz. Trois mois après, je sus par un de ses amis qu’il vivait en vrai paysan sur le bord de la mer, que la chloro-anémie avait rapidement disparu, pour faire place à une vigueur remarquable, et que le mal avait cessé de s’accroître.

Quelques mois plus tard, le malade revint à Paris, et je constatai moi-même l’amélioration générale et locale : la tumeur avait diminué d’un quart au moins dans toutes ses dimensions. Je ne crus rien de mieux que d’exiler encore mon patient, qui, du reste, fort heureux du résultat obtenu, se montra fort docile.

Six mois après il revint à Paris pour passer un examen de droit, car il s’était remis à un travail modéré, qu’il supportait presque sans fatigue. Je constatai une nouvelle diminution. La base du

cou était presque entièrement dégagée, et la tumeur semblait se limiter à la partie moyenne de la gaine des vaisseaux ; toutefois elle présentait encore en ce point un volume considérable.

L’opération me fut encore demandée. Le jeune homme, ne contestait pas le résultat favorable, mais il trouvait le temps bien long, s’ennuyait de la vie monotone qu’il menait, et se préoccupait d’une perte de temps capable, suivant lui, de compromettre son avenir.

Naturellement je ne lui avais pas révélé tous les périls de l'opération ; il la croyait donc peu importante. Je refusai plus que jamais, et j’exigeai la continuation du traitement.

En 1869, nouvelle insistance. La tumeur cependant diminuait encore, quoique fort lentement ; elle n’avait plus guère que la dimension d’un gros œuf de dinde et se dissimulait assez facilement avec une cravate un peu montante.

Il avait fallu plus de deux ans de séjour continu au bord de la mer pour obtenir cet effet. Notre malade était à bout de patience ; il voulait au moins revenir à Paris pour terminer son droit, et se débarrasser enfin de son mal.

Craignant un retour offensif de la maladie, je fus inébranlable. Je représentai que le temps n’était rien quand il s’agissait d’un mal aussi sérieux et de la perspective d’une opération dangereuse. La guérison, à mon avis, 11e pouvait pas manquer ; il fallait donc persévérer.

Depuis cette époque, je n’ai plus revu le jeune homme et n’ai point reçu de ses nouvelles, ce qui me fait croire qu’il aura écouté d’autres conseils. Il connaissait plusieurs étudiants en médecine, qui, sans doute, sont encore en relation avec lui; si ces lignes tombent sous leurs yeux, peut-être voudront-ils bien me faire connaître l’issue finale de ce cas intéressant. Il 11’en reste pas moins avéré qu’une hypertrophie ganglionnaire rebelle, non symptomatique de la scrofule, et présentant les caractères cliniques du lymphadénisme, a été puissamment modifié par le traitement maritime et l’exercice physique au grand air; et cela après l’insuccès avéré des préparations iodurées prises avec persévérance au sein d’une grande ville.

Toutefois, le succès de cette médication difficile et continue est subordonné à la nature de la lésion histologique du ganglion.

Q&servtMtions dfu 2e groupe

Observation XII.

(recueillie par M. E. Bourdon).

Lymph adénome. — Ulcère de la région cervicale.

Le 25 mai 1872, entre à l’hôpital Saint-Louis, n° 2o, dans le service de M.Verneuil, Marrat, âgé de 43 ans et marié.

Cet homme que nous avons déjà vu à l’hôpital au mois de mars dernier, est entré avec une tumeur grosse comme le poing, située au-dessous de l’oreille gauche, dont le lobule est soulevé un peu en avant, mais non envahi.

Cette tumeur s’étend depuis la branche de la mâchoire, jusqu’à deux travers de doigt de la ligne médiane en arrière. De haut en bas elle remplit l’espace compris entre la partie moyenne de la hauteur de l’oreille, jusqu’à la partie moyenne du cou.

• Elle est un peu ovoïde, à grand diamètre transversal et est formée de deux gros lobes principaux dont le plus gros se dirige en avant. Un peu plus loin, entre lui et la branche de la mâchoire, se trouve une autre portion grosse comme une demi noisette.

Au dessous de la partie moyenne de la grosse tumeur, se voit une petite bosselure de peau violacée, grosse comme un hari* cot et extrêmement fluctuante. La tumeur présente une large base d’implantation adhérente aux parties profondes, immobile et très-dure elle est recouverte par la peau qui est aussi mobile, adhérente à la tumeur et violacée. En avant, la peau est recouverte de quelques poils et elle est ridée.

A sa partie moyenne, la tumeur présente comme un plateau ulcéré , bordé d’une peau qui forme un liseré violacé dont les bords sont taillés à pic. Des bords de ce liseré, partent des tractus de peau violacée, larges de 2 ou 3 millimètres qui divisent l’ulcération en plusieurs îlots irréguliers.

La tumeur semble ainsi bridée par les tractus et paraît faire hernie au milieu des espaces qu’ils laissent entre eux sous la forme de bourgeons exubérants , d’un rouge vif , granuleux comme les bourgeons charnus.

H y a beaucoup de suppuration et le liquide ressemble à de la gomme un peu jaunâtre et visqueuse plutôt qu’à du pus.

Un des grands îlots, celui qui est le plus postérieur, présente une dépréssion peu profonde à fond rouge granuleux, mais plat et grisâtre au pbint central. C’est par ce point que se sont fait des hémorrhagies assez abondantes, depuis que le malade a quitté l’hôpital.

A la partie supérieure de la tumeur, près de l’oreille, là où la la peau n’est pas ulcérée, on trouve celle-ci tachetée de points jaunâtres comme si elle était soulevée par des grains de millet vus par transparence, à travers une mince couche épithéliale.

La tumeur est en somme, d’une dureté élastique; mais assez molle vers son tiers postérieur où elle a la mollesse, de véritables fongosités. C’est surtout cette portion-là qui est douloureuse, lancinante.

Dans l’épaule il y a des engourdissements pénibles, les oreilles sont le siège d’un bourdonnement douloureux, mais l’ouïe est conservée.

Le malade peut faire quelques mouvements de flexion et d’extension, mais les mouvements de latérité lui sont impossibles. U n’y a nulle part de ganglions pris.

La parotide paraît respectée.

La bouche s’ouvre difficilement, il n’y a que 2 centimètres d’écartement entre les incisives, la mastication est pénible. La déglutition est imparfaite, il faut au malade beaucoup de précautions pour ne pas avaler de travers. Le liquide cependant ne revient pas par le nez. *

Le bord de la langue, le plancher buccal et l’amygdale sont confondues à gauche dans une dureté rouge tuméfiée, mais sans ulcérations. Il n’y a jamais eu d’hémorrhagie par cette voie. Du reste, l’inspection de la bouche est difficile à cause du faible écartement des mâchoires.

Le malade a de la fièvre le soir, il dort mal, il souffre plus la nuit que le jour, il mange peu. Malgré cela, il a bon teint, il a peu maigri et sa physionomie est assez satisfaisante. Il peut marcher assez longtemps.

Il tousse assez fréquemment, ne crache pas, mais sa voix est éteinte, il ne parle que très-bas et avec beaucoup de fatigue.

Observations «tu 3e groupe .

Observation XIII «

Hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques. — Ligature de la veine jugulaire interne. — Mort. — Productions lymphoïdes dans la plèvre, le foie, la rate et le corps des vertèbres.

Recueillie par M. Jules Castiaux, interne du service. Extraite de la Gazette

des hôpitaux (1872).

Annette L..., âgée de 58 ans, cuisinière, entre, le 14 novembre 1871, dans la salle Sainte-Rose, nQ6. M. Lannelongue est chargé du service.

Elle présente tous les signes extérieurs d’une constitution robuste, et n’accuse aucune maladie antérieure. Jamais elle n’a eu pendant son enfance de glandes au cou ; rien non plus du côté de la gorge, des yeux, des oreilles ou du cuir chevelu. Ses cheveux sont noirs et abondants, son teint est brun.

Plusieurs fois, nous avons voulu savoir si cette femme avait des habitudes alcooliques ; les réponses ont toujours été négatives. Pourtant, d’après des renseignements qui nous sont venus après sa mort, il résulte que ces habitudes existaient, et que, sans être excessives, elles n’en avaient pas moins attiré l’attention des personnes chez qui elle servait.

Elle fait remonter le début de sa maladie à quatre mois, époque à laquelle les ganglions du cou ont commencé à s’hypertrophier. Quand on l’examine de face, on constate un gonflement considérable du côté gauche du cou, commençant sous l’oreille et s’étendant jusqu’à la clavicule, dont il dépasse le niveau. Ce gonflement est formé par une série de bosselures qui ne sont autre chose que les ganglions lymphatiques hypertrophiés, glissant les uns sur les autres, sans adhérence à la peau, indolents et ne présentant aucune fluctuation. Le larynx est rejeté d’un centimètre environ du côté droit, sans présenter de déformation. Ces ganglions forment un épais chapelet. Les uns sont gros comme une petite noix, les autres comme un œuf de poule. Les superficiels, les profonds, tous sont pris et forment une masse qui est venue faire saillie en avant du bord antérieur du muscle sterno-mastoï- Be/geron. 10

(lien. Ce muscle rejette en arrière la bride de ce côté; ils se sont développés entre lui et le larynx et compriment nécessairement les vaisseaux du cou, comme nous le verrons plus loin. La chaîne ganglionnairepasse, on le sent, sous la clavicule, et on la retrouve dans le creux axillaire correspondant.

Au côté droit du cou, on trouve seulement quelques ganglions malades au-dessus de la clavicule. Il n’y en a point dans l’aisselle correspondante. Les régions inguinales, explorées avec soin, n’en renferment pas plus.

Nous dirons, pour n’y plus revenir, que le sang, examiné à plusieurs reprises , n’a jamais rien présenté d’anormal. Les globules blancs n’étaient pas plus nombreux qu’à l’état physiologique.

Malgré quelques troubles fonctionnels qui attiraient déjà notre attention , la malade avait un énorme embonpoint. Elle mangeait, causait, ne manquait même pas d’une certaine gaieté. De temps en temps elle faisait des inspirations fréquentes et profondes ; la nuit, cette dyspnée augmentait et revêtait parfois la forme d’accès. La voix présentait une raucité remarquable, et parfois la malade ressentait dans le bras gauche quelques fourmillements.

L’auscultation et la percussion ne nous apprenaient rien.

La malade prit de l’iodure de potassium, sans que cette médication imprimât le moindre changement à la marche de la maladie.

Le 21 novembre,, M. Lannelongue injecta avec la seringue de Pravaz quelques gouttes de teinture d’iode au centre même des plus grosses tumeurs ganglionnaires. Ces injections, faites dans le but de déterminer un travail de résorption , avaient déjà réussi entre ses mains dans deux cas analogues, mais moins graves : il avait obtenu une amélioration sensible.

Ges injections, renouvelées les 22 et 24 novembre, n’amenèrent aucun résultat.

Chaque jour la maladie faisait des progrès effrayants ; le va- Iume des tumeurs du cou augmentait de plus en plus ; la dyspnée ne faisait que s’accroître. Le larynx était écarté de 3, centimètres de la ligne médiane. Le sthétoscope, placé sur les premiers anneaux de la trachée, faisait entendre un cornage d’autant plus manifeste qu’on s’éloignait moins du larynx. La respiration devenait de plus en difficile. Dans les deux poumons on entendait de nombreux râles sibilants.

La face était cyanosée; les membres froids et livides.

était évident que la malade asphyxiait; que fallait-il faire?

La trachéotomie pouvait bien amener quelque soulagement passager, surtout si l’asphyxie tenait, comme nous le pensions, aune compression du nerf récurrent du côté gauche , et peut-être aussi de celui du côté droit, par suite du déplacement considérable du larynx. Mais n’y avait-il pas quelque ganglion comprimant la trachée ou les bronches? Dans ce cas, la trachéotomie serait inutile.

M. Lannelongue se décida à faire une opération plus radicale. Enucléer le plus de ganglions possible afin de permettre au larynx de reprendre sa place habituelle, supprimer la compression des vaisseaux et nerfs du cou, tel fut le but qu’il se proposa.

Le 26 novembre, après avoir endormi la malade, il fît une incision comme on la fait pour la ligature de la carotide primitive.

Après l’incision de la peau et de l’aponévrose, une masse ganglionnaire lohulée vint faire saillie entre les lèvres de la plaie. Une légère incision, pratiquée sur l’enveloppe de chacun de ces ganglions, permettait de les énucléer avec la plus grande facilité.

Quand la plaie fut un peu dégagée, on put apercevoir la veine jugulaire interne avec ses parois minces et transparentes, se gon fiant dans l’expiration et s’aplatissant au point de devenir presque invisible dans l’inspiration.

Les plus grandes précautions furent prises, et il va sans dire que ce vaisseau ne reçut aucune atteinte.

Au-dessous d’elle, on sentait distinctement battre la carotide primitive.

L’extraction ou plutôt l’énucléation de ces ganglions permit au larynx de se rapprocher de la ligne médiane. Malgré cela, M. Lannelongue, enfonçant les doigts profondément du côté du sternomastoïdien et de la clavicule, alla chercher plusieurs ganglions. Plusieurs d’entre eux venaient difficilement; dans ces cas, ils étaient encore contenus dans leur gaine celluleuse, qu’il suffisait d’entamer avec la pointe du bistouri pour les extraire avec la plus grande facilité.

Il en fut ainsi énuclée douze, dont les plus gros atteignaient le volume d’un petit œuf de poule.

Après cette opération, la malade fut pansée et reconduite à son lit. Elle semblait respirer plus facilement ; la face était moins livide.

30 novembre. La [plaie a bon aspect, elle bourgeonne. L’état

général s’améliore ; la dyspnée est moindre. L’opération a évidemment produit une amélioration sensible.

Dans la nuit du i au 5 décembre, c’est-à-dire neuf jours après l’opération, il se fait une hémorrhagie assez considérable pour imbiber toutes les pièces du pansement. L’interne de garde lève l’appareil, cherche la source de l’hémorrhagie et ne la trouve point.

Quelques heures après, l’hémorrhagie se renouvelle. A la visite du matin, nous enlevons le pansement et nous cherchons attentivement. Pas le moindre suintement. A la partie supérieure seulement se trouve un petit caillot noir adhérent, que nous respectons.

Nous faisons un pansement méthodique avec de la charpie et des rondelles d’amadou , le tout maintenu par une pression suffisante.

Le lendemain matin 6 décembre, l’hémorrhagie ne s’était pas renouvelée. Le soir, deux heures après la visite, l’écoulement reparaît peu considérable et ne nécessite aucune intervention.

7 décembre. Deux hémorrhagies abondantes.

8 décembre. Chaque fois que nous mettons la plaie à découvert pour trouver le point de départ de cette hémorrhagie, tout écoulement cesse.

Le cas devenait pressant. La malade avait perdu une quantité considérable de sang dans ces cinq hémorrhagies. La face était cyanosée, les extrémités froides et œdématiées. La respiration était redevenue très-pénible. Il était évident que l’obstacle à l’entrée de l’air persistait, et que l’opération n’avait amené qu’une amélioration passagère.

Pour le moment, il fallait chercher le vaisseau ouvert et le lier. Nous avions affaire à une veine, plus de doute. Le sang était noir et coulait en nappe; de plus, nous étions certains de n’avoir blessé aucune artère ; il ne s’en était pas présenté pendant l’opération. La veine jugulaire interne nous revenait alors à l’esprit avec ses parois minces et fragiles ; nous songions à la possibilité d’une ulcération secondaire. Dans l’espoir que celle-ci serait de peu d’étendue, M. Lannelongue pensa un instant faire la ligature latérale.

Il se mit donc en mesure de mettre cette fistule à découvert. A l’aide d’une sonde cannelée, il écartait doucement les bourgeons charnus du fond de la plaie, lorsque tout à coup un jet de sang du

volume du petit doigt s’échappe et couvre ceux qui étaient le plus rapprochés.

Je parvins non sans peine à comprimer le bout supérieur de la veines avec l’index en l’enfonçant profondément dans la plaie. M. Lannelongue isola le vaisseau au-dessus et au-dessous de la fissure qui n’avait pas moins de deux centimètres et demi.

De temps en temps , la compression devenant insuffisante par suite de la fatigue ou à cause des mouvements de la malade, il s’échappait un flot de sang par le bout supérieur.

Le bout inférieur est resté béant pendant toute l’opération ; l’air pouvait y entrer librement; il n’en a rien été. De temps en temps il laissait échapper un flot de sang au moment des fortes expirations ou des efforts de toux. Jamais nous n’entendîmes le moindre sifflement.

La veine fut solidement liée par deux fils, l’un au-dessus, l’autre au-dessous de la déchirure.

La malade était exsangue. Elle parla un peu, but quelques gorgées de vin et vécut encore deux heures et demie.

L’autopsie fut faite avec le plus grand soin, et voici les lésions que nous trouvâmes .

Le tissu adipeux est considérablement développé dans toutes les régions.

Tous les ganglions, du côté gauche du cou, sont envahis jusqu’à la base du crâne.

La plaie est recouverte d’une couche friable au-dessous de laquelle on trouve les vaisseaux et les nerfs.

La veine jugulaire interne présente:

1° Des parois épaissies par une couche de nouvelle formation, granuleuse, doublant la face externe du vaisseau ;

2* Une ulcération longitudinale de deux centimètres et demi, laissant voir la paroi interne lisse, présentant quelques plis longitudinaux. Elle occupe la face antérieure et un peu latérale gauche du vaisseau ;

3° Les deux ligatures qui n’ont coupé aucune des tuniques.

En arrière, on trouve le nerf pneumogastrique. Un peu en dedans, et recouverte complètement par la veine, l’artère carotide primitive contre la trachée; toujours du côté gauche, on voit le nerf récurrent que nous allons suivre de haut en bas jusqu’à son origine. Rien de particulier depuis le larynx jusqu’à la crosse de l’aorte ; il est accolé à la trachée avec laquelle il a été repoussé par les ganglions; sa coloration est normale. Mais dans toute l’étendue

de sa courbure il a subi une compression, un aplatissement manifeste. Il est placé entre deux ganglions, dont l’un le sépare de la trachée et l’autre de la crosse aortique. Nous l’avons disséqué avec beaucoup de peine. Il est entouré d’un tissu cellulaire dense et rougeâtre. Jusqu’à son émergence du pneumogastrique, il est ainsi cerné et comprimé. Le nerf pneumogastrique lui-même est entouré de ganglions dans toute son étendue.

Du côté droit du cou, on ne trouve pas de tumeur ; les vaisseaux et nerfs sons sains. Ce n’est qu’au moment où ils plongent dans le thorax qu’ils sont englobés dans une masse ganglionnaire considérable. Le pneumogastrique est étalé et aplati sur une de ces tumeurs.

Cette compression manifeste des deux nerfs pneumogastriques et du nerf récurrent gauche nous explique la difficulté de la respiration qui a ouvert la série des troubles fonctionnels. Elle nous explique la paralysie des cordes vocales, le cornage laryngien et jusiïtie le diagnostic que nous avions porté.

Les ganglions prévertébraux situés dans l’abdomen sont tous envahis. Ils constituent une chaîne qui se bifurque, suit les vaisseaux iliaques et s’arrête de chaque côté à l’anneau crural qu’elle ne dépasse pas. La veine cave inférieure est comprimée, particularité qui nous explique l’œdème des membres inférieurs.

Les ganglions du mésentère sont également hypertrophiés.

Le foie est volumineux et gros. On y trouve, en certains points voisins de sa surface, des îlots grisâtres assez nettement circulaires et quelquefois énucléables avec le manche du scalpel. Ailleurs, le tissu morbide est moins nettement circonscrit; il se confond avec le tissu hépatique sain, dans l’épaisseur duquel il envoie de petits prolongements.

La rate est deux fois plus volumineuse qu'à l’état normal; son tissu est ferme et contient de nombreuses tumeurs de consistance assez molle et de coloration grisâtre. Leur volume pour les plus grosses, n’excède pas celui d’un petit pois. Elles sont très^peu adhérentes au tissu sain qui les entoure.

Des sections faites dans le corps des vertèbres de toutes les régions nous montrent un tissu spongieux, infiltré en certains points d’une substance grise analogue à celle que nous trouvons dans la rate.

A la coupe, tous les ganglions présentent un tissu gris, lardacé, d’apparence plus ou moins fibreuse et de consistance plus ou moins ferme. Les ganglions cervicaux sont les plus durs; ceux del’abdo-

ULen sont, au contraire, les plus mous; leur tissu est presque encéphaloïde. Les derniers sont évidemment de formation plus récente, et la maladie a évidemment débuté par les premiers, pour marcher ensuite de haut en bas.

Par le raclage, on obtient un véritable suc blanchâtre, analogue au* suc cancéreux et renfermant des éléments cellulaires, que nous allons retrouver dans un instant.

Examen histologique . — Toutes nos pièces ont été déposées dans une solution faible d’acide chromique. Après durcissement complet, nous avons fait des coupes minces, que nous avons colorées parle carmin et déposées dans la glycérine.

Ganglions lymphatiques. — Ils présentent tous la même structure : un tissu réticulé excessivement fin, renfermant des cellules lymphatiques.

Le tissu réticulé est formé de trabécules d’épaisseur variable, se réunissant les unes aux autres, généralement très-minces, s’accolant et circonscrivant des mailles qui renferment des cellules. Ces mailles sont quelquefois étroites et allongées, et renferment de longues traînées de cellules juxtaposées. — Ces trabécules sont colorées par le carmin et présentent çà et là quelques noyaux.

Les cellules lymphatiques, également colorées par le carmin, Ont de 0m,008 à 0m,810 de diamètre; elles sont rondes; leur contour est net, mais non pas absolument régulier; leur contenu est finement granuleux. Situées dans les mailles du réticulum, elles peuvent être chassées par le pinceau. Quelques-unes paraissent trèsadhérentes au réticulum.

Les vaisseaux sont nombreux; leur paroi renferme des noyaux.

Telle est la structure générale de tous les ganglions hypertrophiés.

Quelques-uns, ceux du cou particulièrement, qui ont été les premiers atteints, présentent dans leur structure un tissu conjonctif ondulé très-abondant, qui devient parfois très-dense et donne à ces tumeurs l’aspect du tissu fibreux.

Ceux de l’abdomen, que nous considérons comme de formation plus récente, sont mous et riches surtout en éléments cellulaires

Rate. — Les tumeurs de la rate ne dépassent généralement pas le volume d’un pois. Chacune se compose d’une série de nodules

assemblés les uns à côté des autres et séparés par du tissu splénique sain. Celui-ci est de couleur foncée, tandis que le tissu morbide se distingue par sa coloration rosée. On y retrouve le même tissu réticulé et les mêmes cellules lymphatiques que nous avons décrits dans les ganglions. Chacun de ces nodules élémentaires, privé de pigment, est enveloppé d’une couche de granulations pigmentaires foncées.

Ces petites tumeurs adhèrent très-peu au tissu sain et ont même de la tendance à s’en détacher sur les coupes durcies.

Foie. — Le tissu morbide se présente sous deux formes :

{ o Sous forme de tumeurs bien nettement circonscrites, renfermant les éléments histologiques décrits plus haut. Au pourtour, le tissu conjonctif est notablement épaissi et forme une véritable capsule. En avançant vers le centre de la tumeur, on voit les faisceaux de cette capsule se séparer et contenir des groupes de cellules lymphatiques. Peu à peu, ces faisceaux s’éclaircissent, et l’on arrive au tissu réticulé.

Vers la limite des tumeurs, on trouve des traînées de cellules hépatiques en voie de dégénérescence graisseuse.

2o Sous forme de traînées. — Ici, plus de capsule. On trouve le tissu réticulé, accompagnant souvent un rameau vasculaire qu’il englobe. Il se perd dans le tissu sain, où il envoie des prolongements qui se réunissent quelquefois pour enfermer des groupes de cellules hépatiques devenues granulo-graisseuses.

Vertèbres. — Le tissu spongieux des vertèbres est infiltré de matières grisâtres. Traité par l’acide chromique, il s’est décalcifié, et nous a permis de faire des coupes.

Les trabécules osseuses renferment des ostéoplastes généralement transparents, et présentent une structère lamelleuse trèsnette. Ces trabécules circonscrivent des mailles remplies de tissu lymphoïde analogue à celui de la rate, du foie et des ganglions.

Toutes ces pièces ont été présentées à la Socité anatomique.

Nous ferons ressortir les faits suivants :

io L’examen clinique et le microscope nous ont montré que nous avons affaire à cette maladie bien connue, que Trousseau a appelée adénie, que nous appellerons lymphadénome.

2° Gomme il arrive souvent, l’altération a débuté par le cou. Les ganglions de cette région se sont hypertrophiés les premiers, sans cause appréciable. Plus tard, l’altération, suivant une marche

ascendante, a successivement envahi les ganglions du thorax et de l’abdomen.

3° Le tissu histologique des ganglions est allé se reproduire au loin dans la rate, le foie, la plèvre, et même dans les os.

Virchow, dans le 3e volume de son Traité des tumeurs , émet des doutes sur les productions lymphoïdes de la plèvre et de la rate. Cette petite lacune sera comblée par notre observation.

Malgré tant de graves lésions organiques, notre malade a conservé son embonpoint jusqu’au bout. C’est là un fait singulier qu’il est bon de noter.

5° Cette maladie est redoutable au premier chef. D’abord, parce qu’elle ne guérit pas. Quelques médications peuvent bien en arrêter pour un temps les progrès, mais l’amélioration qu’elles déterminent n’est jamais que passagère. Ensuite, parce qu’elle peut suivre son évolution complète et emporter celui qui en est atteint dans l’espace de quelques mois.

6o Nous ne terminerons pas sans faire remarquer que, pendant l’opération, la veine jugulaire interne est restée béante pendant près d’une demi-heure, sans que l’air y ait jamais pénétré; l’autopsie nous a montré que rien ne s’opposait à cette pénétration et que ni les veines, ni le cœur droit ne contenaient la moindre bulle d’air.

Observation XIV.

Communiquée par M. Trélat à la Société de chirurgie. 8 mai 1872.

Lymphosarcomes. Je viens appeler l’attention de la Société sur un fait de généralisation de tumeur ganglionnaire qui n’est point l’adénie décrite par Trousseau. On a reconnu que ces lésions existaient avec ou sans leucocythémie. On s’est demandé ensuite s’il y avait derrière cette multiplication de ganglions malades un cancer primitif des ganglions, puis on a cherché si le mal était une hy pertrophie, une hyperplasie ou un sarcome. Aujourd’hui, les exemples du même genre que l’observation que je vais vous soumettre sont déjà en nombre, témoin une récente observation de M. Lannelongue, publiée par M. Gastiaux, et les faits antérieurs signalés par Virchow, dans son Traité des tumeurs. L’on voit d’a bord apparaître une tumeur en un siège variable, principalement au cou, chez un individu robuste. On croit avoir affaire à une tumeur ganglionnaire simple, et on est exposé, en enlevant cette Bergeron. fl

tumeur, à faire une opération inutile et même dangereuse, car le corps est souvent garni de tumeurs semblables, et qui sont tout à fait analogues au sarcome.

Toutes les tumeurs ganglionnaires ne sont pas de cette nature. Il y a des adénoses locales, si l’on peut ainsi dire, et qui existent chez les scrofuleux, et il en est de même des adénites des tuberculeux.

De l’observation que je vous présente, je tire à l’avance cette conclusion, qu’il importe de résoudre cette question : Doit-on, comme Trousseau, considérer ces engorgements ganglionnaires multiples qui ne sont ni de la scrofule, ni de la tuberculose, et les appeler l’adénie, ou bien les envisager comme une généralisation d’une tumeur sarcomateuse capable de s’étendre dans tous les points du système lymphatique? Pour moi, je considère que c’est là une grosse question à mettre à l’étude. En fait de tumeurs de ce genre nous sommes exposés à des opérations inutiles. Je dis inutiles parce que ces sortes de tumeurs se généralisent d’une façon latente. Il y avait, en effet, chez mon malade, bien que rien nel’annonçat, des lymphadénomes dans la rate et le mésentère. Le mal se serait généralisé d’ailleurs très-probalement si mon malade n’avait point succombé pendant l’opération et par suite du chloroforme, ainsi que cela a semblé admis ici lorsque j’ai parlé antérieurement de ce malade.

Louis, 37 ans, ajusteur, entre le 21 septembre 1871 salle Saint- Gabriel, n° 39, service de M. Trélat.

Cet homme est grand, vigoureux ; il a toujours eu une excellente santé.

U y a deux ans, il s’aperçut de la présence de deux petites tumeurs, de la grosseur d’une petite noisette chacune, à l’angle droit de la mâchoire inférieure. Quoiqu’il ne ressentit aucune souffrance, il consulta néanmoins plusieurs médecins, qui lui prescrivirent des pommades et des tisanes. Le développement de ces tumeurs fut presque nul jusqu’au 1er janvier 1871. A partir de cette époque, elle prirent un accroissement considérable, tout en restant aussi indolentes que par le passé. Outre qu’elle augmentaient en volume, elle s’accroissaient en nombre, si bien qu’elle occupèrent bientôt toute la partie latérale droite du cou ; la déglutition fut entravée, mais la respiration s’effectua comme par devant.

Ce malade que nous avons interrogé à plusieurs reprises sur le

début et la marche de sa tumeur, nous a toujours affirmé qu'il ignorait absolument la cause de son affection organique, et qu’il ne pouvait se rendre compte de son développement rapide à partir du 1er janvier dernier. A cette époque et pendant l’armistice qui eut lieu au mois de février suivant, il résidait à Ronen, où il faisait des éperons pour la cavalerie française. Il n’avait donc éprouvé ni privations, ni soufirances particulières, et n’avait eu aucune maladie récente ni aiguë ni chronique. Il n’avait aucune trace de scrofule présente ou passée et aucune marque de syphilis.

Voyant qu’il n’obtenait aucune amélioration au moyen des pommades qu’on lui avait conseillées, il s’adressa, dans le courant du mois de mars, à un médecin prussien qui l’engagea à se faire opérer. Effrayé, il se rendit à Paris au mois de juillet, et il alla à la consultation de l’hôpital Saint-Louis. Le chirurgien qu’il vit insista pour qu’il se soumît à une opération. Il s’y refusa; mais, quelque temps après, s’apercevant de la présence d’une petite tumeur à la partie antéro-supérieure de la cuisse droite, juste eu avant du droit antérieur, il se décida à entrer à l’hôpital de la Pitié.

Quelques jours après son admission dans le service, M. Trélat enleva la petite tumeur de la cuisse droite pour connaître histolo- , giquement sa texture, car le malade ne s’en plaignait nullement.

Au bout d’une semaine, la cicatrisation était effectuée.

Cette petite tumeur, grosse comme une demi-noisette, arrondie, régulière, un peu ferme, absolument sous-cutanée, recouverte par une peau normale, ressemblait à une tanne ou à un petit lipome.

Elle attira notre attention en raison de son apparition récente, et son examen contribua singulièrement à établir le pronostic général.

C’est à ce moment que remonte le premier examen du sang du malade. Il fut de nouveau étudié plus tard, lors de l’ablation de la tumeur cervicale. Il ressort de ces deux examens qu’il n’y avait chez notre malade aucune trace de leucocythémie.

Elle occupe la partie supérieure droite de la région du cou, sans empiéter sur la face, elle remonte jusque vers la parotide et semble se prolonger au-dessous de la mâchoire inférieure. Néanmoins, le toucher par la bouche ne permet pas de constater de saillie sur les parois de cette cavité.

J’ajouterai que la tumeur ne s’avance pas tout à fait jusqu’à la ligne médiane du cou. En bas, elle ne dépasse pas le milieu du muscle sterno-cléido-mastoïdien. En un mot, elle semble complètement limitée aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Cette

tumeur est globuleuse ; elle présente à sa surface plusieurs bosselures, elle n’est pas très-mobile et ne dépasse pas en profondeur le plan superficiel des muscles du cou. Sa grosseur peut être comparée à celle d’une tête de fœtus à terme ; sa coloration rouge doit être attribuée à la présence des cataplasmes qu’on place matin et soir, des pommades qu’on y a appliquées et des examens répétés auxquels le malade a été soumis. Sa consistance est inégale ; en certains points, elle est manifestement fluctuante ; une ponction exploratrice faite sur l’un de ces points donne issue à du sang noir collecté au sommet de la tumeur (4 octobre). Partout ailleurs, elle est dure. La pression, les mouvements imprimés en sens divers ne déterminent pas la moindre souffrance. Les douleurs spontanées sont milles ; le malade n’éprouve qu’un peu de gêne dans la mastication et la déglutition. On est obligé de le nourrir avec de la bouillie et du vin ; aussi n’est-il pas étonnant qu’il ait maigri depuis quelque temps. Néanmoins, l’état général est excellent; le malade se lève, se promène dans la com ; il a pu être conduit rue Saint-Martin, à la photographie des hôpitaux, la veille de son opération. L’examen des organes respiratoires et abdominaux n’offre rien de spécial.

Prenant en considération la vigoureuse constitution du malade, l’absence de toute diathèse, l’âge relativement avancé au moment de l’apparition de la tumeur, le développement rapide de celle-ci, son indolence absolue, son inertie comme phlegmasies consécutives ou intercurrentes, la composition normale du sang, M. Trélat diagnostiqua une hyperplasie ganglionnaire étrangère à la scrofule et procédant avec une rapidité d’invasion qui, dans une certaine mesure, la rapprochait des tumeurs malignes.

Les divers examens histologiques et la nécropsie établirent que si cette manière de voir n’était pas toute la vérité, elle s’en rapprochait beaucoup ; de très-près sous le rapport du diagnostic, insuffisamment au point de vue du pronostic.

Si ce dernier avait été connu exactement, le chirurgien se serait sans doute abstenu d’opérer ; mais, vu le diagnostic porté en présence du progrès de la tumeur, de la gêne fonctionnelle qu’elle causait et de la volonté du malade, il se décida à en pratiquer l’ablation.

Opération. 5 octobre. — Le malade a été anesthésié par le chloroforme. Une fois la résolution obtenue, le chirurgien fit une incision qui, naissant à quelques centimètres de la symphyse du menton, gagne le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mas-

ft

toïdien. La peau ayant été divisée avec soin dans toute la région occupée par la tumeur, le chirurgien procède à la dissection des ganglions sarcomateux ; il détruit avec ses doigts les adhérences solides qui existent avec l’angle de la mâchoire inférieure, arrache les prolongements qui gagnent la hase du crâne et la région parotidienne; enfin, il sépare la tumeur des muscles sterno-mastoïdiens et hyoïdiens. Cette ablation s’est effectuée sans trop de difficulté; peu de sang a coulé; quelques ligatures ont été jetées sur les petits vaisseaux ouverts. La plaie qui a été pratiquée est énorme ; au fond, on aperçoit nettement les battements de la carotide, qui soulève la jugulaire interne; en -haut, on voit l’angle de la mâchoire inférieure dénudé dans une certaine étendue ; en dehors, le sterno-mastoïdien qui est entièrement ménagé ; en dedans, le plan des muscles hyoïdiens intacts.

Examen de la pièce. — A la coupe, elle présente les colorations les plus diverses ; la plus grande partie est d’un blanc bleuâtre. Dans certaies endroits, elle est jaunâtre ; ailleurs, elle est d’un noir foncé. Semi-dure dans la majeure partie de sa masse, elle présente en un point, celui qui correspond à la ponction exploratrice, un magma sanguin qui disparaît sous le doigt, et qui se laisse entraîner par un filet d’eau.

En somme, cette tumeur semble manifestement constituée par agglomération d’une multitude de ganglions lymphatiques altérés.

On panse ensuite la plaie avec la liqueur de Pagliari, et le malade est porté dans son lit.

,6 octobre. Pas de fièvre, point d’hémorrhagie.

Le 17. La plaie se cicatrise très-rapidement ; l’état général est bon.

Le 19. Apparition au fond de la solution de continuité d’une couche blanc grisâtre, qu’on cautérise avec une solution de perchlorure de fer.

Le 20. On aperçoit au voisinage de la plaie, sur le sterno-mastoïdien, une petite tumeur ganglionnaire très-mobile, ayant la grosseur d’une noisette, et complètement indolente.

Le 30. Elle augmente de volume très-rapidement. La vaste plaie de l’opération faite le 5 octobre est entièrement cicatrisée.

Le 15 novembre. Cette tumeur est grosse comme un marron d’Inde; M. Trélat se promet de l’enlever le lendemain matin.

Le 16. L’opération fut exécutée à onze heures et demie du matin, après avoir préalablement endormi le malade par le chlooforme.

M. Trélat communiqua, dans la séance du 21 février dernier, les détails de cette opération et du terrible accident qui emporta le malade au commencement de sou exécution. Il n’y a pas lieu de revenir sur ces faits.

Observation XV

Recueillie par M. E. Bourlon.

Pièces présentées à la Société anatomique le 19 janvier 1872. — Lymphadénome du cou et sarcome du corps thyroïde.

Mlle A. S., âgée de 30 ans, lingère, demeurant à Vrigny (Orne), entre à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte- Anne, n. 32, le 18 novenfbre 1871.

Elle a été réglée régulièrement à 19 ans, mais les époques étaient peu abondantes. Elle a toujours eu une bonne santé pendant son enfance, elle n’a pas eu de fièvre éruptive; à 15 ans elle eut une maladie dont elle ignore le nom, à la suite de laquelle elle perdit ses cheveux. Sa maladie a duré un mois, elle a été en convalescence à la campagne, elle n’a jamais eu d’enfant et ne tousse pas.

Il y a trois ans, elle s’aperçut de la présence d’une petite glande dure et mobile à la partie supérieure de la région sus-claviculaire gauche. Cette tumeur est restée stationnaire jusqu’au siège, mais à cette époque la malade souffrit beaucoup du froid et de la mauvaise alimentation. Une autre petite glande voisine de la première apparut en ce moment.

| Depuis l’armistice, ces glandes ont beaucoup grossi, elles ne sont le siège d’aucune douleur, d’aucun élancement. La malade a parfois des douleurs de tête et quelques bourdonnements d’oreille; il n’y a pas de gonflement de la face ni du bras. La déglutation se fait très-bien.

Au moment de son entrée la malade jouit d’une assez bonne santé, elle a bon appétit, digère bien, ne tousse que depuis quelques jours et seulement un peu la nuit. L’aspect général de la malade est celui d’une personne délicate, mais non pas scrofuleuse; elle a assez bonne mine quoique le teint soit pâle.

La tumeur du cou est grosse comme le poing ; elle est exactement située au-dessous de l’angle de la mâchoire gauche et s’étend depuis le côté gauche du larynx jusqu’au bord intérieur du trapèze, en longeant l’apophyse mastoïde. Elle va depuis le lobule

de l’oreille jusqu’à deux travers de doigt au dessus de la clavicule, en laissant libre a partie inférieure et interne du creux sus-claviculaire.

La consistance de la tumeur est celle de l’hypertrophie ganglionnaire ; elle est rarement fluctuante, elle est lobulée à contours antérieurs arrondis. Dans les autres points, les masses sont peu distinctes.

Au-dessous, dans le creux sus-claviculaire se trouve un ganglion gros comme une noisette, qui roule sous le doigt. Il n’y a pas de ganglion dans l’aisselle ni ailleurs. La tumeur est un peu mobile sur les parties profondes et recouverte d’une peau saine qui n’est pas adhérente à la tumeur. On ne remarque à sa surface aucune dilatation veineuse. '

Les mouvements de déglutition ne se transmettent pas à la tumeur. La malade n’a en ce moment ni bourdonnements d’oreille ni maux de tête, ni douleur si ce n’est un peu dans l’épaule. La respiration est parfaitement libre et on n’entend aucun bruit anormal à l’auscultation.

Dans la gorge, la portion gauche du voile du palais est rouge ainsi que le pilier antérieur ; l’amygdale du même côté est rongée par une ulcération blafarde à bords minces. Sur la ligne médiane de la voûte palatine on trouve une ulcération superficielle à bords sinueux taillés à pic et à fond grisâtre.

L’opération est pratiquée le 10 janvier 1872; M. Verneuil fait une incision verticale ; des veines nombreuses sont ouvertes, on en lie les deux bouts, il y a un vaisseau veineux d’assez gros calibre qui est atteint.

Il fallut sectionner le sterno-mastoïdien transversalement ; on trouve en dessous la masse ganglionnaire très-adhérente aux parties voisines profondes. En la retirant elle se déchire en laissant écouler un liquide puriforme.

Malgré tous les efforts faits pour énucléer la tumeur avec les doigts, car on ne peut songer, dans cette région, à employer le bistouri, il est impossible d’enlever toute la tumeur et il faut se contenter d’extirper quelques lobes seulement. On jette un fil trèsfort sur la base de la tumeur et on sectionne au-dessus. Après avoir fait un nombre considérable de ligatures on arrose la plaie d’alcool et on la recouvre de charpie sèche.

Pendant l’opération on constate que le corps thyroïde est sain et qu’il ne fait pas partie de la tumeur.

Dans la journée qui suit, hémorrhagie; ligature de quelques

artérioles et application de quelques bourdonnets imbibés de perchlorure de fer, car il est impossible de lier tous les vaisseaux qui donnaient du sang dans les anfractuosités de la plaie. La malade éprouve beaucoup de difficulté pour avaler et pour tousser.

La nuit, nouvelle hémorrhagie arrêtée encore par le perchlorure de fer.

Le jeudi, lendemain de l’opération, on applique sur la plaie une vessie pleine de glace pour éviter le retour de l’hémorHhagie. La malade avale de plus en plus difficilement. Deux jours après on enlève la charpie placée' au fond de la plaie, avec des caillots sanguins et des lambeaux de tumeur qui y adhèrent. La plaie est anfractueuse et il s’y forme des clapiers.

Le dimanche matin, 14, apparaît un délire léger, mais tranquille ; ce délire augmente dans la nuit, la malade se lève, se promène dans la salle, crie, se débat et il faut l’attacher dans son lit.

Elle succombe le dimanche matin à cinq heures.

Autopsie . — Au cou, sous le sterno-mastoïdien sectionné se trouve une masse plus volumineuse que le poing, recouverte de détritus grisâtre et imbibée de pus fétide et de sang altéré par le perchlorure de fer. Elle s’étend depuis la parotide gauche qui est saine et accolée à la tumeur et la glande sous-maxillaire qui est également saine jusqu’au trapèze auquel elle est très-adhérente aux muscles et aux vaisseaux.

En dedans, l’œsophage, le larynx, la trachée et le corps thyroïde ne sont pas englobés dans la tumeur ; il y a en arrière du pharynx et de l’œsophage une petite nappe de pus crémeux.

La tumeur comprend dans certains points des masses bien isolées dans une gangue de tissu conjonctif dense; ces masses ont , un volume variable, elles sont grosses, les unes comme des noix ou des marrons, les autres comme des pois; les unes sont rosées et demi-dures, d’une consistance charnue, présentant à la coupe un pigmenté vasculaire, les autres sont complètement ramollies et à la pression, elles se réduisent en un pus crémeux qui semble contenu dans une coque fibreuse qui reste vide. Ailleurs, la tumeur a tout à fait l’aspect d’une éponge imbibée de pus et semble formée par un stroma fibreux aréolaire.

La jugulaire externe a été coupée; les deux bouts contiennent du pus.

La jugulaire interne est absolument entourée par la tumeur et

repoussée en avant de sa position normale. Elle a été coupée également pendant l’opération, et ses deux bouts ont été liés. L’inférieur contient un caillot et n’est pas trop altéré ; le supérieur baigne dans le pus; il contient un caillot fibrineux, grisâtre v médiocrement adhérent aux parois épaissies, grisâtres, infiltrées de pus sur une étendue de 2 centimètres environ. Ce caillot se prolonge jusque dans le sinus latéral, qu’il oblitère complètement sur une étendue de 3 centimètres; il est adhérent, blanchâtre et assez résistant.

La carotide primitive est adhérente à la partie interne de la tumeur, qu’elle limite en dedans, mais dont on peut la séparer. Sa tunique externe est épaissie.

Le corps thyroïde est indépendant de la tumeur ; ses deux lobes ont leur forme et leur volume ordinaires ; le lobe droit est sain et présente une teinte rosée ; le gauche est plus dur et légèrement bosselé dans ses deux tiers supérieurs. Sur une coupe, on distingue nettement les différences de ses deux tiers supérieurs et de son tiers inférieur; celui-ci est rosé, mou, élastique et normal; la partie supérieure est blanche avec un piqueté vasculaire trèsdur; quoique ne laissant pas pénétrer l’ongle, il laisse suinter un suc lactescent très-abondant ; ce tissu ressemble toutefois à celui de certaines parties non suppurées de la tumeur ganglionnaire.

La trachée est saine. Sur les amygdales, le voile du palais, la muqueuse de la voûte palatine, on voit des traces d’ulcérations cicatrisées.

Le foie est sain, sauf en deux points; au milieu de la face convexe du lobe droit et au milieu du bord tranchant du lobe gauche on trouve un petit îlot gros comme une lentille; il est circulaire, à bords festonnés , un peu blanchâtres , bien nettement découpé dans le tissu sain du foie. Ces deux îlots sont formés par un tissu blanc grisâtre ayant la même consistance que le foie.

Examen microscopique et réflexions par L. Malassez. — Extrait des Bullet.

Soc. anat.

L’examen a porté :

l°*Sur un ganglion provenant de la masse ganglionnaire cervicale ;

2° Sur une portion de la tumeur du corps thyroïde ;

3° Sur une tumeur du foie.

Bergeron. 42

Ganglion.

Le ganglion a la forme et le volume d’un petit œuf de pigeon. A la coupe, son tissu est homogène, de couleur blanc-jaunâtre, légèrement rosée. Il est de consistance presque fibreuse. Par la pression on fait sourdre un liquide lactescent, sous forme de petites gouttelettes, qui, se réunissant les unes aux autres, forment une couche liquide opalescente au-dessus de la coupe.

Ce liquide, examiné au microscope, contient un grand nombre d’éléments analogues aux cellules lymphatiques : cellules rondes, granuleuses ; pour la plupart à uii seul noyau, et mesurant de 9 à 12 millimètres. On trouve un certain nombre de noyaux libres et une certaine quantité de granulations, soit libres, soit réunies en petites masses, le tout provenant probablement d’éléments détruits.

Sur des coupes minces, après durcissement dans l’acide picrique, on trouve, et cela, quelle que soit la partie de la tumeur examinée, un réticulum et des cellules incluses dans le réticulum.

Les cellules sont de tout point semblables à celles trouvées dans le liquide lactescent.

Le réticulum est très-mince, très-fragile, et présente des nœuds dont les uns sont fertiles, les autres stériles. De distance en distance on voit des travées assez épaisses de tissu conjonctif, formant Comme des loges dans l’intérieur desquelles se trouve le tissu adénoïde. À la périphérie, ces travées sont plus abondantes, les loges lymphatiques plus petites; enfin, tout à fait à la limite, on ne trouve plus que du tissu conjonctif disposé en faisceaux parallèles à la surface du ganglion, et ne contenant que quelques rares cellules.

En résumé, ce ganglion est atteint d’ hypertrophie hyperplasique .

Tumeur du corps thyroide.

Le tissu de cette tumeur a le même aspect que celui du ganglion; cependant, il est un peu plus difficile d’en obtenir du suc. Sa structure est également semblable : réticulum et cellules lymphatiques.

On ne retrouve en aucun point de la tumeur le tissu normal de la glande.

Cette tumeur est donc un lymphadenome

Tumeur du foie. Elle a la forme et le volume d’uu petit pois ; son

tissu est gris rosé, un peu jaunâtre et tranche sur le brun du foie. Le passage de l’un à l’autre est assez brusque.

La structure est encore la même que celle de la tumeur du corps thyroïde.

C’est donc encore un lympha dénome .

Sur les limites de la tumeur on trouve, comme pour les ganglions du cou, une proportion plus considérable de tissu conjonctif, puis, dans les parties du foie circonvoisines, une hyperplasie du tissu conjonctif interlobulaire, lequel enserre les lobules hépatiques qui s’atrophient.

Si donc on a bien constaté que la tumeur est en voie de développement, et si on veut bien admettre que la tumeur naît de la même façon qu’elle se développe , on peut dire que la tumeur prend son point de départ dans le tissu interlobulaire, qu’elle est précédée par une hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel détruisant le tissu hépatique, et que c’est dans ce tissu conjonctif de nouvelle formation que se développe le tissu lymphatique.

Nous avons donc en somme une tumeur ganglionnaire probablement primitive et qui est une hypertrophie ganglionnaire ; deux tumeurs, l’une dans la glande thyroïde, l’autre dans la glande hépatique probablement secondaires toutes les deux, et qui sont des lymphadénomes. Ensemble qui se rapporte complètement à l’anatomie pathologique de l’adénie ou mieux de la lymphadénie.

Mais, en examinant la partie du foie qui entourait le lymphadénome hépatique et paraissait normale, j’ai remarqué dans un certain nombre de lobules, des tramées de globules blancs allant de la périphérie du lobule à son centre , s’anastomosant entre elles, et divisant ainsi le lobule en un certain nombre de groupes de cellules hépatiques ; de plus, entre quelques lobules, de petits amas de globules blancs. En un mot, ces lésions toutes spéciales décrites par Ranvier dans le foie des leucémiques.

Etait-ce un cas de leucémie? Le sang n’avait pàs été examiné pendant la vie ; une ressource restait ; c’était d’examiner sur les préparations les coupes des vaisseaux dans lesquels les éléments étaient restés en place ; or, il fut facile de constater au milieu des globules rouges une quantité assez considérable de globules blancs. Donc, il y avait eu leucémie .

Faut-il pour cela répudier notre premier diagnostic lymphadénie? — Oui, si l’on admet avec Trousseau et Bonfils que la lymphadénie et la leucémie sont deux maladies appartenant à des genres nosologiques différents. — Non, si avec Isambert, Potain,

Gornil et Ranvier, on est d’avis que ces deux mots ne désignent qu’une seule et même maladie, la lymphadénie, s’accompagnant ou ne s’accompagnant pas de leucémie; la présence des leucocytes étant alors un phénomène tout secondaire.

Je partage tout à fait cette dernière manière de voir ; je vais même plus loin, et pense qu’on doit encore faire rentrer dans la lymphadénie, ces cas dits de lymphosarcome dans lesquels on trouve point de départ dans les ganglions ; mêmes tumeurs secondaires dans le foie et la rate; structure, sinon semblable, du moins très analogue ; nous y constatons en effet même réticulum, les cellules lymphatiques seules sont remplacées en totalité ou en partie par des cellules beaucoup plus volumineuses, à un ou plusieurs gros uoyaux, à nucléoles brillants. On dirait des cellules de carcinome.

Eh bien, cette différence me paraît d’importance secondaire tandis qu’on conçoit facilement que le processus morbide puisse porter, soit également sur tous les éléments constitutifs du tissu ganglionnaire, soit davantage sur l’un ou l’autre de ces éléments.

Dans le cas actuel toutes les parties paraissent également frappées. — Dans celui que M. Gastiaux a présenté à la société il y a peu de temps, M. Ranvier a constaté que le réticulum était très hypertrophié. — Enfin dans le cas de M. Trélat, il semblerait que les larges cellules qui sont appliquées contre le réticulum soient entrées, en voie de prolifération.

Obs&rvaii&ns 4e groupe. •

Observation XVI

Reeueillie par M. Valtat, interne du service.

Rivière Louis, ferblantier, âgé de 46 ans, entre le 21 décembre 1871, dans le service de M. Panas, à l’hôpital Saint Louis, salle sainte Marthe n° 3, pour une tumeur volumineuse qu’il porte dans la gorge depuis trois mois et demi environ.

Jusqu’à cette époque il a toujours joui d’une bonne santé, et dans sa famille il ne connaît rien qui de près offde loin ressemble à sa maladie.

Le début de cette dernière s’annonce par un sentiment de gêne dans la gorge, marqué surtout pendant la déglutition; en même temps, l’ouïe s’affaiblissait à gauche, et la région parotidienne de ce côté était le siège d’une tuméfaction notable; — en se Tegar-

dant dans une glace, il vît que son amygdale gauche était grosse et un peu rouge. Un médecin qu’il consulta lui lit des insufflations d’une poudre blanche, mais sans résultat. — Son affection fit des progrès rapides. Le gonflement de la région parotidienne, envahit bientôt toute la moitié gauche du cou, et, au bout de trois mois, la tumeur de l’amygdale avait acquis un tel développement, que l’isthme du gosier était obstrué presque complètement.

La déglutition devint alors très-pénible; la voix, nasonnéeau début, s’affaiblit de jour en jour et bientôt il ne put qu’articuler des sons voilés et inintelligibles. — En même temps survint un écoulement continuel de salive par la bouche entr’ouverte et un amaigrissement rapide. C’est alors que le malade se présenta à l’hôpital. A son entrée on constate, outre une maigreur très-accusée, une décoloration complète des téguments, dont la blancheur mate, transparente, rappelle l’aspect de la cire vierge. — La moitié gauche du cou, surtout au niveau de la région parotidienne, est le siège d’une tumeur énorme, mu ltilobée, de consistance élastique. La peau très-amincie, en certains points, est violacée et adhérente. L’amygdale du même côté est remplacée par une masse considérable de tissu grisâtre, très-friable, identique, comme aspect, à la substance grise cérébrale ; cette tumeur repousse trèsfortement le voile du palais' en avant et descend assez bas dans le pharynx, pour qu’avec le doigt on ne puisse atteindre sa limite. Ajoutons que jamais elle n’a donné lieu au moindre écoulement de sang, et que les douleurs y sont peu marquées, mêmé au toucher.

Le il janvier 1872, une opération partielle est pratiquée dans le but de soulager le malade dont la respiration est devenue trèspénible; — la. tumeur ne résistant pas aux pinces, est morcelée avec les doigts, et une quantité assez notable, du tissu morbide est enlevée du pharynx.

. Le lendemain, le malade garde le lit, il a de la fièvre et des douleurs assez vives dans la gorge ; le cou est le siège d’une tuméfaction considérable, en même temps que d’une rougeur assez vive. Cet état dure quelques jours, et le 20 janvier apparaît un point fluctuent qui est incisé et donne issue à une grande quantité de pus épais et rougeâtre.

Peu après je fis l’examen de la tumeur, qui m’avait été confiée, et je pensai qu’il s’agissait d’un lymphadénome j’eus recours d’ailleurs à l’extrême obligeance de M. Ranvier à qui je soumis

de nombreuses préparations, et le savant maître confirma ce résultat (voir plus loin le détail de cet examen).

L’exploration du système lymphatique fut faite alors avec soin et permit de constater les particularités suivantes: de chaque côté, surtout à gauche, les ganglions inguinaux sont le siège d’une tuméfaction notable, indolente, que n’explique d’ailleurs aucun état local; le malade en effet, n’a pas d’ulcération à la verge, et il n’a jamais eu en fait de maladie vénérienne, qu’une chaudepisse il y a quinze ans. Les ganglions lombaires sont pris aussi, et là palpation permet de reconnaître un empâtement très-manifeste dans cette région. Dans l’aisselle gauche il existe un ganglion tuméfié, mutilé et indolent, du volume d’une noix. Enfin la rate, qui dépasse en bas les fausses^ côtes de trois travers de doigt, forme une masse à grand axe dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et mesurant 18 centimètres dans ce sens, sur 12 centimètres de diamètre transversal. D’ailleurs la percussion à ce niveau ne cause aucune douleur. Le foie paraît plus petit que d’habitude. Enfin les urines sont normales, et la vue est bonne. L’examen microscopique révèle dans le sang la présence d’un nombre assez considérable de globules blancs, 50 à 70, dans le champ du microscope avec un grossissement de 280.

Le 6 février, une nouvelle exploration permet de constater que la rate a diminué beaucoup et qu’elle a repris ses dimensions normales; en outre, les ganglions inguinaux sont à peine sensibles ; malgré cette amélioration apparente, dans l’état local, le malade s’affaiblit de jour en jour, et reste confiné au lit.

Le 8 février, une nouvelle opération partielle est pratiquée, et une notable portion de la tumeur pharyngienne est enlevée avec les doigts; mais le soulagement qu’elle procure est de courte durée. Bientôt la respiration et la déglutition sont de nouveaux gênées ; et la tumeur du cou s’ulcère en plusieurs points qui donnent issue à un liquide sanieux et fétide.

Le 8 avril, dans la nuit, le malade est pris de suffocation , et le lendemain, d cinq heures du matin, la trachéotomie est pratiquée d’urgence.

10 avril. On constate des signes évidents de compression du genre sympathique. La pupille gauche est très-resserrée, l’ouverture palpérbale du même côté est sensiblement diminuée ; enfin il existe une congestion peu marquée, mais non douteuse, de la conjonctive.

La respiration se fait assez facilement, grâce à la canule. Le

malade, affaibli au dernier point, reste immobile dans son lit, plongé dans une sorte de torpeur.

20 avril et jours suivants. Il rejette par la canule une grande quantité de mucosités filantes. Tous les jours la tumeur du cou augmente et s’ulcère davantage. Il survient alors de la diarrhée; des eschares se montrent au sacrum et aux trochanters, et le malheureux tombe dans le dernier degré du marasme.

12 mai. Nouvel examen du sang aussi concluant que le pre mier; peut-être même les globules blancs ont-ils augmenté. On en compte de 60 à 80 dans le champ du microscope (280 ronges.).

Les fragments de cette tumeur, après avoir séjourné deux jours dans l’alcool , sont plongés dans une solution très-faible d’acide chromique, où ils se durcissent rapidement.

Des coupes fines sont alors pratiquées dans tous les sens, puis colorées par la solution ammoniacale de carmin, traitées par l’acide acétique et conservées dans la glycérine.

L’examen microscopique y décèle la présence d’un tissu réticulé, dont les mailles sont remplies de cellules rondes lymphatiques. Ce réticulum, que l’on voit très-nettement sur les bords des préparations, et mieux encore sur des coupes traitées par le pinceau, prend naissance sur les parois des capillaires qui contien- . lient de nombreux leucocythes acusés par le carmin. Il est trèsnet et paraît plus épais qu’à l’état normal.

Les cellules qui remplissent les mailles sont rondes à un noyau, et mesurent de 8 è 9 millimètres pour la plupart ; à côté de ces dernières , on voit quelques cellules de dimension plus considérable et mesurant de 10 à 15 millième de millimètre.

Quant aux capillaires, ils sont très -nombreux; ils apparaissent avec des parois très-larges et contiennent, comme cela a été dit plus haut, des globules blancs en grand nombre. Ajoutons que sur plusieurs préparations on retrouve la muqueuse tapissant la tumeur, et ne présentant d’ailleurs aucune particularité.

Les quelques détails qui précèdent justifient pleinement la définition de lymphadénome appliqué à -cette tumeur.

Elle représente en effet le type parfait du tissu lymphatique. Une seule production pourrait être confondue avec elle : c’est le lymphadéno-sarcome.

Il n’est pas inutile, à ce propos, de rappeler que certains auteurs regardent comme très-difficile, sinon impossible, la distinction anatomique de ces deux espèces.

Quoiqu’il en soit, c’est seulement avec un lymphadéno-sarcôme, mou que l’on pourrait confondre avec une tumenr.

Or, la multiplicité des éléments cellulaires, sont des signes qui nous semblent suffisants pour séparer le limpho-sarcôme mou, du produit qui nous occupe.

Ajoutons, du reste, que pour le cas particulier, la présence dans les capillaires, de nombreux leucocytes, suffit à elle seule pour lever tous les doutes.

Observation XVII

Hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate; globulins nombreux dans le sang.

Obs. I. — B. J..., âgé de 51 ans, marchand bimbelotier, entre le 6 juillet 1863, à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Pelletan, salle Saint-Michel, 34.

Antécédents. — Vacciné ; il eut dans son enfance de petites tumeurs ganglionnaires sur la'partie latérale gauche du cou. Cet homme est resté en Afrique de 1837 à 1849, et pendant son séjour il fut atteint à plusieurs reprises de fièvres intermitentes , en 1837, 1839, 1842 ; en outre, cette dernière année, il eut un scorbut assez grive et perdit la plupart des dents de la mâchoire supérieure ; en 1845, à la suite d’un coup de feu, il perdit le bras gauche par suite de l’amputation devenue nécessaire.

En 1859, uréthrite sans complication. Le malade n’accuse pas d’autres accidents vénériens. Il est d’une contitution assez bonne, sans maigreur ; seulement le teint est pâle, décoloré.

Depuis huit mois, B... voit apparaître des tumeurs en divers points du corps ; elles ont une marche progressive ; le ventre a augmenté un peu de volume, est devenu dur.

Tumeurs ganglionnaires. — Le 9 juillet, notre malade porte dans les deux aines des tumeurs ganglionnaires dont le développement fut assez rapide, et qui ont aujourd’hui le volume d’un gros œuf de poule.

Dans l’aisselle droite, tumeur du volume d’une noix ; une semblable, plus petite, dans l’aisselle gauche.

Les ganglions du cou sont également malades ; les ganglions sous-maxillaires, médians et latéraux sont augmentés de volume, surtout à droite (ces derniers depuis dix mois); il en est de même des ganglions sous-occipitaux gauches. Sur les parties latérales

du cou, il y a des tumeurs nombreuses du volume d’une noisette, qui forment des cordons noueux et jusqu’à la circonférence supérieure de la poitrine, où ellps se continuent sans doute avec les ganglions bronchiques.

Ces tumeurs ne sont jamais douloureuses et n’augmentent pas sensiblement depuis deux mois.

En pressant sur l’abdomen, on constate la présence de ganglions mésentériques hypertrophiés.

Foie. En mesurant l’étendue verticale de la matité dans l’hypochondre droit, on trouve au niveau de la ligne axillaire 16 centimètres ; sur la ligne mamillaire, 12 centimètres, sur la ligne sternale, 7 centimètres.

En comparant ces chiffres à ceux que donne Frerichs pour l’état normal (1), on reconnut que le foie est sensiblement hypertrophié, surtout dans son lobe droit.

Rate. Ses dimensions sont considérables ; sur la ligne axillaire, elle mesure en hauteur 15 centimètres ; sur la ligne mamillaire, 15 centimètres. En dedans, la rate n’est distante de la ligne blanche que de trois centimètres environ. En haut, la matité commence au niveau d’une ligne horizontale passant à 9 centimètres et demi au-dessous du mamelon, et existe en arrière jusque près des gouttières vertébrales. En bas, la ligne horizontale qui limite la matité passe à 1 centimètre et demi au-dsssous de l’ombilic. La rate a environ 20 centimètres dans son diamètre transverse ; elle forme une tumeur dure, résistante, dont on sent très-bien les limites dans l’abdomen.

La matité précordiale ne dépasse pas la ligne du mamelon gauche ; elle mesure 7 centimètres de long sur 9 de hauteur.

Le malade a en outre un purigo général.

Le ventre est tendu, non douloureux.

Absence de douleurs aussi dans l’hypocbondre droit ; seulement le malade éprouve une sensation de constriction dans l’abdomen depuis deux mois à deux mois et demi ; il lui semble qu’il a trop mangé ; il y a une sensation de pesanteur au niveau de l’estomac. L’appétit est conservé, la digestion se fait assez bien ; les selles sont normales, à part quelques diarrhées légères, auxquelles le malade est sujet depuis plusieurs années. Dans ces derniers mois, cette diarrhée ne prit pas une plus grande gravité.

Rien du côté de la poitrine; dans les inspirations forcées, le

(l) Frerichs, Traité du mal du foie , p. 33.

Berge rou.

malade éprouve dans la région splénique une douleur qu’il compare à une piqûre.

Depuis cinq à six jours, il est survenu de l’œdème des membres inférieurs. Lès urines ne présentent aucune trace d’albumine.

Jamais d’hémorrhagie ; en résumé, l’état général est bon.

22 juillet. B..., a moins d’appétit, il éprouve de la soif depuis quelques jours ; douleur légère à la pression, au niveau de la rate.

Le 24. L’examen microscopique du sang est fait avec le plus grand soin. Les globules blancs sont rares ; il y en a cependant quelques-uns de plus que dans le sang d’un individu sain ; leur examen n’offre rien de particulier. Mais ce qui frappe surtout, c’est un nombre considérable de petits corpuscules sphériques, analogues à ceux que l’on décrit sous le nom de globulins ; ils sont isolés et bien distincts.

Le 26. L’œdème des membres inférieurs augmente, il gagne les bourses, la verge; burine renferme beaucoup d’urates.

Le sang offre au microscope les mêmes caractères que lors du premier examen ; les globules blancs sont très-rares et paraissent ce jour moins nombreux qu’à l’état normal.

Les jours suivants l’état du malade s’améliore un peu, l’œdème diminue. B... est soumis à un traitement tonique bien institué par M. Pelletan, et le 16 septembre il part pour l’asile de Vincennes. Le sang, à chaque examen, a toujours présenté les mêmes caractères.

Sortant de Vincennes, le malade rentre dans le service de M. Pelletan. le 30 septembre 1863.

.11 est à peu près toujours dans le même temps.

L’œdème des membres et des bourses a augmenté.

4 octobre. Il survient sur le front un léger gonflement blanchâtre qui gagne le cuir chevelu et le nez.

L’appétit est à peine diminué, pas de fièvre.

(Ipécacuauha, fécule sur la rougeur, sinapismes) .

Le troisième jour cet érysipèle avait disparu..

Le 10. Rougeur érysipélateuse sur la pommette droite, limitée par un bord sensible au doigt, gonflement, derme épaissi ; la rougeur s’étend irrégulièrement, en laissant derrière elle en d’autres points une desquamation légère.

Le 16. La rougeur a disparu de la pommette, le nez ; il n’y a plus qu’un peu de gonflement pâle, en avant de l’oreille droite. Pendant

cette seconde poussée érysipélateuse, on ne fit que des frictions avec l’huile d’amande douces.

Le 24. La rate a beaucoup augmenté de volume ; elle mesure 21 centimètres dans son diamètre oblique.

Les ganglons inguinaux sont un peu plus développés. L’œdème est un peu moindre sur les membres, il est plus dur sur les bourses.

28 novembre. Troisième poussée érysipélateuse sur la joue droite, limitée par un rebord saillant; elle s’étend sur le nez. Pas de douleurs à la pression, seulement quelques démangeaisons. Pas de céphalalgie, peau chaude, pouls plus fréquent ; langue bonne, un peu d’appétit.

1er décembre. L’érysipèle a disparu à droite, pour occuper la joue gauche ; fièvre légère, perte d’appétit, état général assez bon. Au bout de quelques jours, guérison de l’érysipèle.

M. Pelletan continue un traitement tonique, quinquina, iodure de potassium, sulfate de quinine.

Le sang, examiné plusieurs fois, est toujours le même.

Le 31, L’état général est moins bon. Le malade est affaibli. Les diverses tumeurs sont plus volumineuses.

Il n’y a ni diarrhée, ni hémorrhagie.

Je dois à l’obligeance de mon collègue, M. Dodeuil, les renseiments qui suivent et achèvent l’observation.

Dans les premiersj ours de 1864, l’état du malade n’a pas changé, puis il survint de la dyspnée.

D’abord légère, elle a augmenté graduellement, et fut attribuée à la compression exercée par les ganglions bronchiques hypertrophiés. Le malade ne cessait pas de se lever pendant une grande partie de la journée.

Le l#r février, il est mort brusquement dans un accès de suffocation.

L autopsie n’a pu être faite.

O&servaiions <f«c 5e groupe.

Observation XVIII

Clinique de Trousseau, t. III, p. 5S9, 2® édit.

Le vendredi 20 février 1863, j’étais consulté dans mon cabinet par une jeune femme de 23 ans, affectée d’une hypertrophie gan-

glionnaire généralisée. Cette dame, encore bien portante à cette époque, n’était pas d’un tempérament lymphatique; scn teint était assez animé; elle avait les yeux brillants, et si l’attention n’eût été réveillée par la présence de ganglions sous-maxillaires volumineux, on eût été bien éloigné de croire que celte dame portât une altération organique grave.

Dans l’enfance point de maladie scrofuleuse, jamais de glandes suppurées, point de coryza chronique; plus tard, jamais d’angine herpétique, point de maux d’yeux persistants. Toujours bien réglée, cette jeune femme, mariée à 19 ans, a deux enfants bien portants eux-mêmes. Nous manquons de renseignements sur les antécédents de famille ; cependant le père et la mère de cette jeune femme vivent et se portent bien.

Quoi qu’il en soit, il y a neuf mois environ, c’est-à-dire vers le troisième ou quatrième mois de sa grossesse, Mra‘* X... s’aperçut qu’elle avait de petites tumeurs sous les aines et sous les aisselles. En l’espace de quinze jours, ces tumeurs ganglionnaires acquéraient un volume assez notable , et d’autres ganglions s’hypertrophiaient ainsi sous l’angle de la mâchoire dans la région occipitocervicale, etc., etc. L’attention de MM. Henrot et Landouzy (de Reims) fut éveillée par une hypertrophie ganglionnaire si généralisée et si rapide dans sa marche. Aussi pensèrent-ils que la toux dont se plaignait M,,iC X... pouvait être la conséquence d’une hypertrophie analogue des ganglions bronchiques. Mu,e X... accoucha heureusement, et, après son accouchement, on reconnut qu’il existait dans les fosses iliaques et dans la région sacro-lombaire des masses ganglionnaires volumineuses. Aujourd’hui, nous constatons une hypertrophie ganglionnaire généralisée; les ganglions occipitaux, so.us-maxillaires, cervicaux, les ganglions inguinaux épithrochléens, poplités et axillaires, ont acquis un tel volume, que plusieurs d’entre eux ont la grosseur d’un œuf de pigeon ou même de poule-. En plongeant les doigts en arrière de l’arcade de Fallope, de chaque côté on sent une chaîne ganglionnaire qui s’enfonce profondément; le palper fait reconnaître aussi une augmentation considérable de la rate. Jamais , chez cette jeune femme, il n’y eut de fièvre intermittente ni de fièvre hectique; la santé, nous insistons sur ce point, est toujours restée et est encore parfaite.

Il était important de savoir si l’analyse microscopique du sang démontrerait la présence en excès de globules blancs ou de globu-

lins. Je priai M. le D' Dumontpallier de faire cet examen, et je transcris ici la note qu’il m’a remise :

Deux gouttelettes de sang obtenues par une piqûre du médius de la main gauche, examinées à un grossissement de 360 diamètres, n'ont présenté que de très-rares globules blancs, trois ou quatre perdus au milieu d’un grand nombre rouges de globules d’aspect normal, les uns isolés les autres empilés, imbriqués les uns sur les autres à contour parfaitement net; il est remarquable que dans ces deux préparations nous n’avons point rencontré de globules. »

Il existait, avons-nous dit, une petite toux sèche. Jamais cependant il n’y avait eu d’hémoptysie. La respiration était normale à gauche, mais à droite il y avait un peu de souffle à l’expiration et quelques râles humides ; point de matité notable dans le sommet des poumons. Le cœur était sain; il n’y avait point de souffle dans les vaisseaux de cou, point d’œdème des extrémités. L’appétit était conservé, les digestions faciles, la nutrition paraissait normale. Il n’y avait pas eu d’amaigrissement sensible. Le sommeil était bon, la gaieté conservée dt Mme X n’eut point pensé à se plaindre, si elle n’eût été tourmentée du développement des tumeurs ganglionnaires.

Observation XIX.

Sarcome des ganglions lymphatiques du cou. — Cautérisation interstitielle. — Destruction incomplète du mal. — Amélioration. — Récidive locale prompte. — Tentative d’extirpation. — Accidentss généraux. — Tuméfaction énorme du foie. — Mort rapide. — L’examen microscopique révèle taidivemeiit la véritable nature de la tumeur.

Observation (communiquée par M. le professeur Yerneuil.)

M. G..., vingt ans, petite taille, constitution faible, pâleur de visage, anémie très-prononcée, cependant actif, énergique, jamais souffrant, vient de Californie pour se faire opérer d’une volumineuse tumeur siégeant sur la partie latérale gauche du cou.

Le début du mal remonte à une époque très-éloignée ; vers l’âge de 12 ans, on constatait au niveau de la mâchoire plusieurs petites glandes isolées, superficielles, roulant sous la peau. L’enfance avait été maladive, le sujet passait pour lymphatique. On administre les préparations toniques et iodurées sous toutes les formes,

mais sans rien obtenir. Les glandes persistèrent, s’accrurent même un peu et se réunirent en une seule masse qui, à la vérité, ne proéminait pas beaucoup.

A 18 ans, M. G... partit pour la Californie comme employé dans une maison de commerce. Il habitait le bord de la mer et prit de nombreux bains à la plage. La tumeur fit des progrès sensibles ; tous les fondants et tous les résolutifs connus furent employés mais en vain. C’est alors que vivement préoccupé de l'accroissement continu de son mal et de l’impuissance de la thérapeutique, M. C... revint en France pour se soumettre à une opération radicale.

Nous constatons l’état suivant : La région latérale gauche du cou est occupée par une tumeur arrondie, du volume d’une orange, dont le centre correspond à l’angle de la mâchoire, et qui s’étend de là à la région parotidienne et à la région sous-maxillaire et s’enfonce profondément sous le muscle sterno-mastoïdien qu’elle soulève fortement et dont elle déborde même le bord postérieur, L’une au niveau des ganglions sons-maxillaires, les deux autres plus haut, sur les bords antérieur et postérieur du muscle sternomastoïdien. Contre mon attente, elles ne donnèrent issue ni à du pus, ni à de la matière tuberculeuse ramollie, mais bien à une pulpe molle d’un gris rougeâtre qui s’écrasait facilement. Je pus par la pression et l’introduction du doigt, en entraîner une assez notable quantité, environ 40 à 45 grammes. J’introduisis dans les cavités ainsi formées le cautère olivaire, et, tout en prenant mes précautions pour ménager les organes importants de la région, je pratiquai dans les trois foyers une énergique cautérisation. J’établis d’ailleurs entre elles une communication large pour assurer L’issue facile du pus. — Charpie sèche dans les cavités, pansement à l’eau alcoolisée. Tout se passa très-bien dans les premiers jours ; l’inflammation locale fut assez vive, mais la réaction générale fut presque nulle. Les eschares se détachèrent en une semaine et

laissèrent une plaie anfractueuse, mais recouverte de bourgeons

luxuriants et du plus bel aspect.

L’appétit, le sommeil reviennent bientôt et le malade qui n’avait été incommodé que par de la gêne dans la déglutition, et les mouvements du cou, put bientôt se lever pendant quelques heures chaque jour.

Mes prévisions avaient été cependant trompées en un point : le travail de résolution périphérique et d’affaissement sur lequel jo comptais fit entièrement défaut. Le pont cutané que j’avais laissé

entre l’incision sons-maxillaire et l’incision répondant à l’angle de la mâchoire s’était détruit. Une large ouverture conduisait donc l’œil et le doigt dans une vaste cavité creusée au centre de la tumeur. Or, les parois épaissies de cette caverne restaient fermes et résistantes sans la moindre tendance à l’affaissement. Le fond de l’excavation, de son côté, semblait tapissé par une couche de tissus indurés, comme calleux.

Divers topiques furent appliqués, et nous crûmes même utile de cautériser soit aveé l’acide chromique, soit avec le caustique Filhos, ce tissu dont la résolution se faisait attendre.

Au bout d’un certain temps, les choses se modifièrent, la plaie se rétrécit dans tous les sens, la plaie postérieure se ferma, et la cavité centrale commença à se combler.

Nous pensions toucher au but. Mais bientôt, lorsque la suppuration commença à se tarir, la périphérie se gonfla, se souleva, s’arrondit, et il fut évident que de nouvelles glandes, ou peut-être celles qu’avait épargnées la cautérisation, s’hypertrophiaient de nouveau. *

Cette marche m’inquiétait; je résolus donc cette fois de tenter une extirpation plus complète;

Le 5 décembre, je rouvris avec le bistouri la cicatrice qui était presque close, et prolongeai l’incision du côté de la région sousmaxillaire où la masse nouvelle proéminait davantage. Je pus avec le doigt et des instruments, mousses., énucléer en ce point deux ganglions volumineux, mais bien distincts et comme enkystés ; mais partout ailleurs l’isolement fut impossible et je dus me contenter d’enlever le plus possible de la masse morbide et de boucher le reste avec le cautère actuel. Au niveau de la genèse des vaisseaux carotidiens, l’ablation fut nécessairement incomplète; il m’était impossible de reconnaître les vaisseaux au milieu des tissus hypertrophiés et ramollis qui tapissaient le fond de la plaie, et je n’osai naturellement pas appliquer le cautère avec trop d’énergie. Je dus donc m’arrêter dans cette région périlleuse. En réunissant les débris de la tumeur et les deux ganglions, on arrivait à en former une du volume d’une pomme. Ce tissu était rougeâtre, friable, mou, tout à fait analogue aux tumeurs fibro-plastiques nucléaires ou au sarcome. Je soupçonnai dès ce moment la nature maligne de la maladie.

La plaie fut remplie mollement de charpie alcoolisée, et on appliqua comme pansement, des compresses imbibées d’un mélange d’alcool camphré et d’acide phénique au|l 000°. Bien qu’aucun vaisseau

important n’eût été ouvert, l’hémorrhagie en nappe fournie par la déchirure du tissu morbide avait été assez notable.

Les trois premiers jours se passèrent assez bien, mais le 8, apparaissent du côté de l’abdomen des phénomènes très-violents : vomissement, ballonnement excessif du ventre avec sensibilité très-vive au toucher et constipation. Fièvre intense, soif vive, langue sèche, teinte ictérique, subdélirium continu. La suppuration se tarit, et la tuméfaction disparaît rapidement du pourtour de la plaie. Une petite hémorrhagie se montre, elle est heureusement arrêtée sans difficultés. On administre un purgatif, et le sulfate de quinine.

L’état grave persiste, je vois le malade le 9, au soir.

Le ballonnement du ventre a diminué, et il est facile alors de constater une énorme tuméfaction du foie. Cet organe soulève fortement les dernières côtes et remonte dans la poitrine au-dessus du mamelon, et atteint en bas le niveau de l’ombilic. Il est ferme au toucher, à surface lisse et indolent autant qu’on en peut juger, le malade étant dans un état demi-comateux. Ce gonflement est certainement de date récente, jamais aucun' symptôme n’avait paru de ce côté ; l’appétit était conservé et les digestions bonnes avant la dernière opération. Pendant le cours de celle-ci, et pour surveiller la chloroformisation, l’épigastre et les hypochondres avaient été largement mis à nu, de sorte qu’une tuméfaction tant soit peu notable du foie eût été remarquée.

Il est cependant vraisemblable que la glande hépatique recélait depuis un certain temps un dépôt secondaire de tissu morbide qui s’est rapidement accru pendant les derniers jours et a provoqué une congestion considérable de l’organe.

Les autres viscères, poumons, rate et, reins ne fournissaient aucun symptôme pathologique.

La mort survint dans la nuit suivante.

L’autopsie n’a pas étéfaite.

Après l’opération, je confiai des fragments de la tumeur à deux jeunes médecins s’occupant d’histologie pathologique. Tous deux me répondirent dans le même sens, et, sans connaître la marche clinique, m’annoncèrent qu’il s’agissait d’une production maligne.

Lors de ma visite du 9, je savais que j’avais affaire à un sarcome ganglionnaire. J’ai à me reprocher de n’avoir point examiné au microscope la matière pulpeuse extraite des ponctions lors de la première opération ; j’aurais dès ce moment rectifié mon diag-

uostic, et modifié mon plan opératoire. Je n’aurais point employé la cautérisation qui ne pouvait me donner aucun résultat, et j’aurais tenté l’extirpation. En cas de récidive, je n’aurais pas entrepris une seconde opération, et j’aurais laissé mon malade mourir tranquillement.

A cette époque, je ne connaissais pas comme maintenant la marche lente et insidieuse de ces maladies, et, me fondant sur les antécédents, sur la durée du mal, sur l’indolence absolue, et sur l’intégrité des grandes fonctions, j’avais porté le diagnostic d’endénopathie scrofuleuse, et agi en conséquence.

OftserraltoM ifu 6e grm^e.

Observation XX

recueillie par M. E. Bourdon, qui présente les pièces à la société

anatomique le 21 juin 1872. Cancer primitif des ganglions du cou.

Opération par M.le professeurVerneuil, malade en voie de guérison.

Au commencement du mois de juin 1872, entre dans le service de M. Verneuil, salle Saint- Augustin n°24, Louis Martineau, âgé de 39 ans, domestique, pour se faire traiter d’une volumineuse tumeur du cou.

Cet homme, qui a presque toujours habité la campagne, a le teint hâlé, il est bien musclé, fort et vigoureux; bref, d’une bonne constitution apparente.

Il a perdu son père et sa mère, quand il avait 18 ans ; l’un est mort d’une fièvre cérébrale, l’autre de phthisie pulmonaire.

Jusqu’à l’âge de 10 à 12 ans, il était assez délicat ; il a eu des croûtes et des boutons dans les cheveux ; mais il n’a eu ni abcès froids, ni glandes, ni écoulement d’oreilles ni maux d’yeux. Il n’était pas non plus sujet à s’enrhumer. Il n’y a donc aucun antécédent de scrofule. Il n’a jamais eu non plus de douleurs rhumatismales; les bruits du cœur sont sains. Il n’a jamais eu de maladies vénériennes ; il est, du reste marié depuis 14 ans ; il a un enfant de 12 ans qui est très-bien portant.

Il se souvient d’avoir eu, vers l’âge de 11 ans, la fièvre typhoïde et il y a un an, la variole. Cette dernière maladie n’a nullement influencé la marche de l’affection actuelle.

Bergcron.

Début . Il y a six ans, il s’aperçut que, juste au niveau de la glande sous-maxillaire gauche, apparaissait une petite tumeur grosse comme la moitié d’une noisette; elle était dure, indolente et roulait aisément sous le doigt. Cette tumeur augmenta progressivement sans retentir aucunement sur l’état général et en restant toujours sans douleur.

Le malade ne reconnaît aucune espèce de cause qui ait pu provoquer cette affection.

Notre n0 2-4 a de très-belles dents, une seule est gâtée, mais elle se trouve à la mâchoire supérieure droite; il remarque seulement que c’est après des douleurs dont cette dent était le siège que la tumeur a débuté de l’autre côté.

Les oreilles sont saines, le malade n’en a jamais souffert, les fosses nasales sont intactes; le pharynx est normal, la déglutition se fait bien; aucun point malade ne se présente qui puisse être regardé comme le point de départ de l’adénite.

Aujourd’hui, nous constatons au-dessous de la branche horizontale gauche de la mâchoire inférieure, une tumeur grosse comme la moitié du poing. Elle ne s’avance pas jusqu’à la ligne médiane en avant, mais elle déborde en arrière l’angle de la mâchoire d’au moins trois travers de doigt. Elle descend en bas jusqu’à la partie moyenne du cou, et se trouve bridée en haut par le sterno-mastoïdien.

Cette tumeur est dure, offre une consistance analogue aux tumeurs fibreuses ; elle semble formée de deux lobes, dont le principal est en avant. On ne trouve aucun point fluctuant, aucune adhérence ne maintient la peau contre la tumeur, elles glissent facilement l’une sur l’autre. La surface cutanée a sa coloration normale. La tumeur est mobile latéralement, mais de haut en bas, il est un peu plus difficile de la déplacer sur les parties profondes. Soit spontanément, soit au toucher simple, soit à la pression forte, la tumeur reste indolente.

La respiration, la déglutition s’exécutent normalement.

Les pupilles sont égales et bien mobiles. La face n’est point œdématiée.

On ne trouve .aucune trace d’engorgement ganglionnaire, ni dans le creux sus-claviculaire, ni dans aucune partie du corps.

Ajoutons que l’état général est excellent, que le malade n’a nullement maigri, que ses forces sont parfaitement conservées. Seulement cette tumeur le gêne, lui déplaît beaucoup, et il sollicite vivement d’en être débarrassé.

Le 19 juin, M. Verneuil procèd à l’extirpation de la manière suivante : /

Il fait une incision horizontale de la peau et malgré la mobilité que nous avions cru constater, la tumeur est très-adhérente à la face profonde du derme. Le derme est détaché, et la tumeur se présente comme enkystée, limitée par une sorte de coque fibreuse très-dure. Il faut sectionner une partie des fibres du sterno-mastoïdien pour découvrir en arrière la tumeur qui s’enfoncait audessous de lui. On isole ensuite la tumeur par arrachement, mais il est impossible de la détacher de la glande sous-maxillaire par ce moyen, et il faut réséquer une partie de la glande pour séparer la tumeur en ce point. En essayant de détacher la tumeur des vaisseaux, la jugulaire interne est déchirée en deux points et on la lie immédiatement. L’opération est donc laborieuse, mais elle s’achève; le malade perd une notable quantité de sang, et il faut faire un grand nombre de ligatures.

Au fond de la plaie on voit la jugulaire interne qui vient d’être liée, la carotide primitive près de son point de bifurcation et la carotide externe croisée par le nerf grand hypoglosse.

On panse la plaie avec de la charpie imbibée d’eau phéniquée appliquée sur de la tarlatane placée directement dans la plaie afin de pouvoir plus facilement renouveler la charpie.

La tumeur est formée d’un tissu blanc, lardacé, fibrineux, tacheté de quelques points jaunâtres, criant sous le scalpel et présentant exactement les caractères du squirrhe du sein dit napiforme. Nous la comparons à une tumeur de ce genre et nous ne voyons pas de différence. A la pression il sort un suc laiteux caractéristique, qu’on obtient aussi par le raclement à l’aide du scalpel.

La pièce qui nous a été remise par M. Bourdon, était une tumeur du volume d’une mandarine, entourée d’une capsule qui la limitait de toutes part. Son aspect est gris-jaunâtre, ferme au toucher, criant sous le scapel, donnant un suc lactescent au grattage.

Examiné au microscope, ce suc renfermait un grand nombre de noyaux de forme différente, ovalaires ou arrondis, munis d’un nucléole brillant. L’addition d’une goptte de pivro-carminate d’ammoniaque, étendue d’un liquide neutre, tel que le liquide de Muller, faisait ressortir autour des noyaux un protoplasme, parsemé de granulations très-fines, de sorte que l’on avait affaire à de grandes cellules avec noyaux et nucléoles.

La pièce, après avoir séjourné successivement dans le liquide de Muller, la gomme et l’alcool, était convenablemement durcie. On

put alors pratiquer des coupes dans tous les sens, dans le but de bien étudier la texture de la tumeur.

Les coupes colorées par le picro-carminate et mises dans la glycérine, montraient un tissu composé de loges, d’alvéoles, limitées par des travées assez épaisses de tissu fibreux. Ces alvéoles de dimensions variables, (0mm 08 à 0mm), de forme irrégulière, étaient remplies des mêmes éléments que l’on avaitretrouvésdans le suc ; ces éléments y étaient accumulés sans ordre.

Nulle part on n’a trouvé trace du tissu qui a servi de matrice à la tumeur. Il est donc impossible de rien dire sur le développement histologique de cette dernière.

Mais on peut affirmer, d’après les caractères que nous avons donnés, qu’il s’agissait d’un cancer alvéolaire.

Observations élu 7e groupe.

Observation XXI

Tumeur épithéliale de la région carotidienne droite. — Début probable par les ganglions, — Perforation du pharynx. — Hémorrhagie. — Mort. — Par Kalindéro, interne des hôpitaux. (Bulletins de la société anatomique, tome X, 2m® sérié; p. 273).

Hémoir, peintre en voitures, âgé de .48 ans, entre à l’hôpital Saint- Antoine, service de M. Broca, salle Saint-Barnabé n° 2, le 20 mars \ 865 ; il nous affirme être d’une bonne sauté ordinaire ; pas d’antécédents héréditaires; père mort l’année dernière asthmatique ; la mère vit encore; pas de syphilis ni de scrofules, tempément lymphatico-nerveux ; rien d’appréciable du côté des autres organes qui puisse nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie actuelle. Il nous affirme que sa maladie a débuté vers le commencement de décembre de l’année dernière par une petite glande siégeant en avant du sterno-mastoïdien droit (expression employée par le Dr Letellier), elle était roulante, et de la grosseur d’une petite noix. Le 15 décembre, il consulte le Dr Letellier qui la trouve augmentée de volume et même soulevée par des battements artériels ; il diagnostique glande .

Celle-ci augmente de jour en jour, de manière à atteindre le le volume du poing ; en ou tre, des accidents inflammatoires se déclarent, et, vers le 15 janvier, le Dr Letellier lui fait deux inci-

sions qui laissent écouler du sang, du pus, et de la matière grumeleuse, comme tuberculeuse. La tumeur faisant de nouveaux progrès, le malade entre aujourd’hui 20 mars à l’hôpital, dans le service de M. Broca. A l’examen on constate:

Tumeur énorme qui a 12 centimètres d’étendue horizontale sur il centimètres d’étendue verticale. Elle occupe toute la région mastoïdienne, une grande partie du creux sus-claviculaire, la région carotidienne droite, et même la région trachélienne, de manière à repousser le larynx et la trachée qui se trouvent ainsi déviés à gauche, et sur le prolongement d’une ligne verticale partant de l’angle gauche de la mâchoire inférieure; en outre, ces organes sont tordus sur leur axe vertical, de manière que leur face antérieure regarde en dehors ; disons de suite que, malgré cette déviation, le malade ne présente par d’altération de la voix ni de la parole, mais il éprouve de la dyspnée et de la dysphagie: cette tumeur a des racines profondes, quoique cependant on puisse la mouvoir en masse; elle s’étend du côté de la colonne vertébrale, et fait saillie à la face postérieure du pharynx , ce qu’on constate facilement par le toucher buccal ; elle est dure, d’une dureté élastique, égale, et sans saillies manifestes ; elle fait pour ainsi dire corps avec les tissus du cou qui sont englobés par elle. La peau qui la recouvre est rouge, ulcérée dans certains endroits, ouverte artificiellement dans certaines autres, et laisse écouler par ces ouvertures un pus mal lié, granuleux, comme de la jnatière tuberculeuse. Cette tumeur offre à sa surface des parties ramollies ; elle n’est point réductible, n’offre ni battements, ni bruits de

souffle. L’état général est mauvais ; amaigrissement, pâleur anémique; pas d’altération caractéristique de la peau. Les conjonctives sont pâles, légèrement jaunâtres. Le microscope a fait voir dans les quelques parties enlevées à la surface de la tumeur, ainsi que dans le pus des corpuscules ganglionnaires, avec de la matière amorphe et des corps fusiformes ; enfin des éléments du tissu lamineux. Avec ces renseignements, quel doit être le diagnostic? Est-ce une tumeur cancéreuse? Des ganglions tuberculeux? Ou bien n’avons-nous pas affaire à une infiltration purulente des 1 tissus du cou et des ganglions? En raison du siège de la tumeur, en raison de l’état général qui devient de plus en plus mauvais en raison de l’étendue des racines de la tumeur, il peut se faire que nous ayons là, suivant M. Bauchet (remplaçant M. Broca), une tumeur cancéreuse occupant primitivement les ganglions caroti-

diens ; il peut se faire que nous ayons en outre de la matière tuberculeuse, et que les deux éléments soient associés.

Le 8 avril, le malade était le matin à la visite comme à l’ordinaire; mais deux heures après, il fut pris d’une hémorrhagie foudroyante se faisant par la plaie et la bouche. La mort a été presque instantanée.

A r autopsie, on a constaté : pas de tumeur à proprement parler distincte du cou; ce qui lui en donnait l’apparence, était l’infiltration de pus et de matière sanieuse dans le tissu cellulaire intermusculaire, et entre les vaisseaux; les muscles sont pâles, altérés, comme macérés. Le tissu cellulaire du cou, et celui qui entoure les vaisseaux a complètement disparu pour faire place à une matière purulente, d’une odeur infecte. Ramollissement, ulcération suivie de perforation du pharynx (partie inférieure et au niveau du bord supérieur droit du cartilarge thyroïde) . La veine jugulaire interne est complètement divisée; la carotide primitive est ulcérée sur un des côtésetperforéeimmédiatementau-dessusdelanaissance de la thyroïdienne supérieure.

Les nerfs ne paraissent pas altérés ; enfin l’examen microscopique fait par M. Cornil a démontré que la tumeur était formée par une matière très-ramollie et très-riche en suc laiteux. Ce suc contient comme élément prédominant des noyaux ovoïdes assez volumineux et des cellules épithéliales paviinenteuses, assez grandes ; beaucoup de ces cellules pavimenteuses sont cornées et aplaties comme celles de l’épiderme superficiel. On trouve en outre un grand nombre de globules épidermiques à couches concentriques. Il n’y a pas de partie solide ni demi-solide composée de tissu nouveau. Tout est ramolli, et les éléments précédents existent dans le liquide; disons enfin que les quelques ganglions qui restent à la partie postérieure et inférieure de la trachée , sont tuméfiés et ont le volume d’une aveline, mais ne sont pas dégénérés.

En résumé, cette observation nous démontre :

1. Que cette tumeur est formée par les parties molles du cou, altérées, infiltrées par une matière sanieuse, purulente, et non constituées par une masse distincte;

2. Qu’elle est constituée par des éléments épithéliaux faisant penser à un epithelioma qui se serait ultérieurement ramolli.

3. Quant à l’origine de la dégénérescence, il est impossible de la déterminer.

4. Enfin, la perforation du pharynx, l’ulcération et la division

des vaisseaux du cou prouvent suffisamment que ces derniers ne sont pas toujours respectés'par les tumeurs de nature épithéliale.

Voici le résumé de la discussion :

M. Giraldès. On sait que c’est un des caractères des tumeurs ganglionnaires ramollies, de perforer les vaisseaux. J’ai présent à la mémoire un fait analogue. On amène à un chirurgien un malade présentant dans la même région des caractères analogues. Le chirurgien plonge un bistouri dans la tumeur: il sort un jet de sang.. On fait la ligature de la carotide ; le malade succombe, et on reconnaît l’existence d’une tumeur ganglionnaire qui avait perforé le vaisseau et qui s’était fait une poche dans laquelle le bistouri avait plongé. On a rencontré bon nombre de ces faits de perforation par ramollissement ganglionnaire .

M. Houel. Ou cette tumeur était un cancer, ou c’était un abcès. Si M. Bauchet a ouvert la tumeur, c’est qu’il n’y a pas reconnu les caractères d’un cancer. D’ailleurs il est sorti du pus. On sait que les artères résistent au cancer, tandis que le veines se laissent perforer.’ Les artères au contraire ne résistent pas aux tumeurs ganglionnaires. Il est donc probable qu’ici c’était à un abcès et non à un cancer que Ton avait affaire.

M. Kalindero. L’examen microscopique qui a été fait par M. Cornil démontre la nature cancéreuse de la tumeur.

M. Ed. Cruveilhier. J’ai assisté à l’opération; il est sorti du pus mal lié et en petite quantité.

M. Parmentier. La déviation de la trachée et du larynx plaide en faveur d’un cancer. Jamais dans les abcès on n’a signalé de semblable déviation.

M. Cornil. Les doutes émis sur la nature de la tumeur ne peuvent être fondés d’après l’examen microscopique. Il y avait, il est vrai du liquide dans une poche ramollie. Mais ce liquide était formé par des cellules epithéliales énormes à petit noyau rappelant les cellules pavimenteuses de la couche. Il en existait d’autres plus petites, et un grand nombre de petits corps granuleux, formés d’agglomération de cellules. Il ne pouvait donc y avoir de doutes sur l’existence d’une tumeur épithéliale. Ce n’est pas d’ailleurs le premier cas dans lequel on a reconnu que du liquide puriforme était formé par des cellules épithéliales. Dans Certaines régions, c’est presque le caractère habituel, dans les trompes utérines, par exemple.

Observation XXII

Squirrhe primitif des ganglions cervicaux. — Extirpation. — Mort quelques

mois après par cachexie cancéreuse.

Communiquée par M. le professeur Verneuil.

Une jeune femme d’une bonne constitution et ayant joui toujours d’une santé satisfaisante jusqu’à l’âge de 28 ans, vint me consulter vers la fin de l’été 1868, pour des engorgements ganglionnaires siégeant au côté droit du cou. Les tumeurs n’étaient pas bien volumineuses mais assez multipliées ; les unes siégeant à la partie moyenne de la région, reposaieient sur les vaisseaux carotidiens; elles formaient deux lobes juxtaposés ayant chacun le volume d’un œuf de pigeon ; les autres plus petites ayant la dimension d’une noisette ou d’une merise étaient épaisses çà et là sous la peau de l’angle maxillaire et du creux sus-claviculaire.

Cette jeune femme, artiste dramatique d’un de nos petis théâtres, était surtout préoccupée de la difformité, aussi avait-elle commencé le traitement dès le début du mal, qui remontait à moins d’un an.

Lors de mon examen, je crus reconnaître une adénopathie stru*meuse bien que les muqueuses céphaliques fussent saines. En tout cas, la multiplicité, l’isolement, la dissémination, le petit volume, la dureté des glandes, distinguaient ce cas de ceux que j’avais pu rapporter jusqu’alors à l’hypertrophie rebelle et idiopathique des ganglions cervicaux.

L’état général n’était pas très-bon. MmeX... était sans emploi; elle avait des chagrins d’autre nature, et n’ayant en rien bénéficié des traitements, employés jusqu’alors, elle voyait sa carrière perdue par une atteinte irrémédiable, suivant elle, à des avantages physiques dont sa profession d’artiste avait besoin. Une syphilis antérieure n’était pas invraisemblable. La chloroanémie coexistant, la saison était propice, et l’essai m’ayant réussi chez la malade d’une observation précédente, j’engageai Mme X... à passer deux mois au bord de la mer.

Elle s’y rendit et parut d’abord s’en bien trouver. La santé générale se raffermit, et les tumeurs semblaient diminuer un peu. Cette amélioration ne fut pas de longue durée, l’hiver arriva et avec lui l’aggravation progressive du mal. Les deux lobes princi-

paux acquirent le volume d’une grosse noix et devinrent le siège de quelques douleurs. Résolue à tout pour se débarrasser de cette affection, Mme X... réclama avec insistance une opération que je pratiquai au printemps de 1869.

J’incisai la peau restée saine sur le bord du sterno-mastoïdien et ce muscle écarté en dehors, j’arrivai sur la tumeur qui siégeait dans la gaine des vaisseaux. Gomme dans l’opération de M. M... je fus obligé de dénuder largement l’artère carotide et la veine jugulaire interne. Les adhérences étaient heureusement assez faibles, aussi ces tumeurs furent-elles respectées. Les suites de l’observation furent très-bénignes et la plaie marcha assez rapidement à la guérison. La malade quitta l’hôpital avant la fin de la cicatrisation pour aller à la campagne. Je la revis deux mois après ; la plaie était fermée, mais les autres ganglions commençaient à croître, quelques glandes nouvelles apparaissent jusque dans le creux sus-claviculaire du côté opposé. La malade était pale, amaigrie et toussait un peu. Elle se proposait de retourner au bord de la mer pour se refaire. Je ne l’en détournai pas, bien que convaincu que le cas était désespéré. J’appris que l’état général s’était de plus en plus aggravé et que, dans le courant de l’hiver, Mme X... avait succombé dans un état de cachexie profonde et avec toutes les apparences de la phthisie pulmonaire. Suivant toutevraisemblance, la maladie s’était généralisée et avait formé des dépôts secondaires dans les poumons.

Avant et pendant l’opération, j’avais noté l’extrême dureté de la tumeur. Les petits ganglions épais offraient le même caractère. La tumeur enlevée fut aussitôt mise à la coupe; elle rappelait exactement l’aspect du squirrhe, et je fis remarquer aux assistants que, si on présentait la pièce à un anatomo-pathologiste sans lui indiquer la provenance, il n’hésiterait pas à croire qu’il a sous les yeux un cancer dur de la mamelle ; c’était, en effet, le type du tissu squirrheux avec sa trame dure, résistant au tranchant du bistouri, ses tractus fibreux entrecroisés et ses petits amas de matière jaunâtre disséminés çàet là dans la gangue solide.

L’examen microscopique ne fut pas fait, mais je n’hésitai pas à qualifier ceffe tumeur de carcinome, [-parce que j’ai retrouvé maintenant la même apparence dans ma tumeur [ganglionnaire dont je donnerai tout à l’heure l’observation et qui a été reconnue carcinomateuse par mon interne M. Thaon et par son émi ent maître M. le Dr Ranvier.

Bcrgeron. 15

Observation flt< 8e groupe.

Observation XXIII

Lymphadénome du cou d’une dimension énorme. — Extirpation. Guérison

constatée six ans après.

Communiquée par M. le professeur Yerneuil.

En 1864, un étudiant en médecine vint un jour me prier d’examiner, avec mon regretté collègue Follin, un de ses amis atteint depuis plusieurs années d’une tumeur de la partie latérale droite du cou.

X..., âgé de 25 ans environ, était de petite taille, mais d’une rare vigueur; tempérament sanguin, système musculaire herculéen; jamais le moindre trouble dans la santé générale.

Tout le côté droit du cou, depuis l’apophyse mastoïde jusqu’à la clavicule, et depuis le bord postérieur de la mâchoire jusqu’au trapèze, était occupé par une tumeur énorme, bosselée, dure, à peine mobile, et distendant la peau, sans toutefois l’attirer ni y adhérer intimement. Cette tumeur s’était développée lentement, sans avoir jamais été modifiée par les moyens thérapeutiques usités en pareil cas.

EUe déterminait une gêne extrême dans les mouvements du cou, et sans être, à proprement parler, douloureuse, elle déterminait cependant des souffrances de voisinage dues sans doute à la compression et à la distension des filets nerveux de la région.

Elle était manifestement de nature ganglionnaire. La partie gauche du cou, les aisselles, les urines, étaient exemptes de toute adénopathie. On ne pouvait donc songer à cette adénie, que Trousseau allait décrire, et dont on commençait à signaler d’assez nombreux cas.

Le patient, extrêmement résolu, et fatigué de l’insuccès du traitement employé jusqu’alors réclamait l’opération, dont il connaissait tous les dangers, mais qu’il considérait comme une suprême ressource.

Effrayés de la gravité des cas, nous résolûmes, Follin et moi, de présenter le malade à la Société de chirurgie pour avoir un conseil.

A la presque unanimité, nos collègues nous dissuadèrent de tenter l’opération, (qui leur paraissait trop téméraire, et à peu près impraticable.

Nous annonçâmes au patient cette décision, avec les formes usitées en pareil cas, et en nous efforçant de lui faire croire que de nouveaux essais thérapeutiques triompheraient du mal.

Notre réponse fut écoutée sans émotion apparente; mais, le soir même, X... alla trouver son ami l’étudiant en médecine, et lui déclara qu’il n’était pas dupe de nos dires ; qu’en conséquence, si la chirurgie ne pouvait rien pour lui, il était absolument résolu à se brûler la cervelle, 11e pouvant attendre patiemment l’issue naturelle de son affection.

Nous fûmes informés le lendemain de ce fait par notre jeune confrère, qui nous affirma qu’avec le caractère énergique de son ami, le projet serait très-certainement et très-prochainement mis à exécution.

Nous pensâmes alors qu’il était inhumain de refuser à ce courageux garçon la planche de salut ; et comme le mal était purement local, que d’ailleurs l’extirpation, quoique promettant d’être laborieuse et très-dangereuse par ses suites, nous paraissait cependant praticable, nous nous décidâmes à l’entreprendre.

X... entra à l’hôpital du Midi, dont Follin était alors chirurgien, et fut opéré quelques jours plus tard.

La peau, intacte, comme nous l’avons dit, fut largement divisée par une incision cruciale ; les quatre lambeaux disséqués mirent à nu la masse ganglionnaire, en partie recouverte par le sternomastoïdien soulevé et étalé ; ce muscle fut divisé en travers dans la plus grande partie de son diamètre transversal. Les ganglions, en nombre considérable, bien qu’intimement accolés, avaient cependant conservé une certaine indépendance; on put donc les enlever un à un par énucléation et par arrachement, de sorte qu’à l’exception de la veine jugulaire externe, des branches superficielles du plexus cervical, du nerf spinal et du muscle sternomastoïdien, aucun organe essentiel ne fut lésé. Les vaisseaux carotidiens et la veine jugulaire interne 11’adhéraient pas à la tumeur ; ils ne coururent donc aucun risque. Je 11’évalue pas à moins d’une vingtaine le nombre des ganglions gros ou petits qui furent ainsi extirpés. On réséqua avec les ciseaux et l’on étreignit avec des ligatures les débris de tissu fibreux formant les enveloppes des ganglions; après quoi l’énorme plaie fut remplie de charpie sèche, sur laquelle on ramena, sans tenter de les réunir, les quatre lambeaux cutanés. La perte de sang avait été médiocre, eu égard à l’étendue de la. plaie et à la durée aussi grande de l’opération.

Les suites furent simples ; aucun accident ne survint. Au bout

d’un mois à peine, le patient rentrait chez lui pour achever la cicatrisation, qui fut complète au bout de trois mois. La santé générale fut à peine ébranlée par cette formidable opération. Au bout d’un an, la guérison ne s’était pas démentie, aussi chirurgiens et malade s’applaudirent de leur courage.

Au commencement de 1870, je fus arrêté sur le boulevard Magenta par un homme robuste et bien dispos qui surveillait les travaux d’une maison en construction et portant de longs cheveux tombant sur les épaules.

Tout d’abord, je ne le reconnus pas ; mais lorsqu’il souleva sa longue chevelure, me montra son cou sillonné de cicatrices et me parla de son sauveur Follin, je me rappelai l’opéré de 1864. Il m’apprit que depuis sa guérison il n’avait jamais éprouvé le moindre malaise, qu’il était marié, père de famille, et fort heureux dans ses petites affaires. Les cicatrices n’étaient ni douloureuses ni gênantes ; le cou exécutait tous les mouvements ; en un mot, la guérison était aussi complète que possible.

Il est utile d’ajouter que l’examen microscopique des ganglions enlevés avait été fait par Follin et par moi. Les glandes étaient régulièrement amplifiées, sans avoir perdu leur forme ovoïde; le tissu était homogène, ferme, ou plutôt élastique, d’un rose pâle, rappelant l’apparence des tumeurs libro-plastiques. Les éléments fusiformes constituaient la majeure partie delà masse, aussi avaisje qualifié la production du nom de fibrome mou des ganglions lymphatiques.

Observation XXIV

Lymphadénome axiliaire et cervical. — Extirpation successive. — Guérison temporaire prolongée. — Mort d’une maladie accidentelle six ans après la première opération.

Communiquée par M. Yerneuil.

Nous en résumerons rapidement les points qui n’ont pas un rapport direct avec notre sujet. y

M. M... 55 ans, maître boucher, d’une constitution athlétique, d’une santé excellente, que troublaient de temps à autre un érysipèle partant d’ulcérations variqueuses de la jambe droite et quelques douleurs rhumatismales, vint meconsulterau commencement de 1866 pour une tumeur énorme, occupant l’aisselle droite. Le mal avait débuté deux ou trois ans auparavant sans cause appré-

ciable et avait acquis le volume de la tête d’un jeune enfant. M. Verneuil en fit l’extirpation; la guérison fut radicale. L’examen de cette tumeur montra qu’elle siégeait dans les ganglions lymphatiques de l’aisselle, et ne présentait pas les éléments vrais du cancer. Au moment où j’examinai M. M... pour la première fois, je remarquai au cou, et du même côté droit, une tumeur ovoïde, régulière, du volume d’un gros œuf de pigeon, indolente, mobile, sans changement de couleur à la peau ni adhérence, et qui offrait tous les caractères d’un ganglion hypertrophié. Elle siégeait au niveau de la partie moyenne du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, et paraissait assez superficielle. Cette tumeur était antérieure à celle de l’aisselle, et datait au moins de quatre ans. Elle ne déterminait et n’avait jamais déterminé le moindre trouble. Aussi le malade ne s’en préoccupait nullement. La présence de cette seconde tumeur ne parut pas aux consultants (MM. Denon- Villiers et Richet), une contre indication à l’opération de la masse axillaire. On agita seulement la question de son ablation immédiate. Mais celle-ci fut rejetée.

Or, à peine la plaie de l’aisselle était-elle cicatrisée depuis quelques semaines, que la glande cervicale commença à grossir. Je prescrivis les badigeonnages iodés, l’iodure de potassium à l’intérieur, mais sans le moindre succès. La tumeur était toujours indolente, mais ses progrès était si sensibles qu’au bout de neuf mois (un an après la première opération), elle avait acquis les dimensions d’un gros œuf de dinde, et faisait au cou une saillie considérable, sans avoir perdu toutefois ses caractères primitifs d’indolence, de mobilité et de bénignité.

Je proposai une opération nouvelle qui ne fut acceptée qu’après plusieurs ajournements. Je croyais ne rencontrer aucune difficulté : le mal paraissait situé immédiatement sous la peau. Mais lorsque la tumeur fut dénudée, je m’aperçus qu’elle s’enfoncait sous le muscle sterno-mastoïdien distendu, et que sa face profonde reposait directement sur les vaisseaux carotidiens dont il avait fallu même inciser la gaine. Ayant renversé la tumeur en avant, et me servant d’instruments mousses conduits avec une extrême lenteur, je parvins à la détacher de la veine jugulaire interne sans blesser celle-ci. Puis j’agis de même pour la carotide primitive, ce qui fut plus aisé ; enfin la tumeur entière resta dans ma main. C’était la première fois que je manœuvrais dans cette région redoutable, et je puis avouer que mon émotion était grande. J’avais sous mon instrument une veine jugulaire énorme qui sui-

vait les mouvements d’inspiration ou d’expiration, s’affaissait brusquement jusqu’à devenir presque invisible, et se distendait aussi subitement, pour prendre le volume du pouce d’un adulte. Par bonheur, elle n’adhérait que faiblement à la tumeur, aussi puis-je la dénuder dans l’étendue de 6 centimètres environ, tout en respectant la couche de tissu conjonctif qui l’enveloppait d’une manière immédiate. La carotide primitive était découverte dans une pareille mesure, mais bien doublée de tissu cellulaire. Les suites furent encore plus simples que la première fois ; aucun trouble ne se montra du côté de la circulation cérébrale. La plaie fnt mollement remplie de charpie sèche et se cicatrisa sans accidents, en moins de deux mois.

La tumeur était constituée par la réunion intime de trois ganglions qui semblaient au premier abord enveloppés d’une tunique fibreuse commune. Le tissu, assez mou, homogène, d’un blanc rosé, rappelait à l’œil nu celui des tumeurs fibroplastiques nucléaires. C’était encore le classique encéphaloïde en voie de ramollissement; au reste mêmes éléments que dans les parties les moins altérées de la tumeur axillaire.

La guérison obtenue, je crus devoir prendre des précautions contre l’apparition de tumeurs nouvelles. Guidé par des idées théoriques qu’il serait trop long de développe]; ici , je fis appliquer du côté droit un cautère au niveau de l’insertion du deltoïde et prescrivis à l’intérieur l’arséniate de soude à la dose de 1 centigramme par jour.

Aussitôt terminé l’extirpation de la tumeur, j’avais exploré avec attention la gaine des vaisseaux pour y rechercher d’autres ganglions suspects. Le groupe de ces ganglions comprend d’ordinaire un nombre assez considérable de glandes agglomérées ou échelonnées. Je n’avais rien trouvé. Pendant quelque temps, je fus un peu inquiet en constatant une induration marquée autour de la cicatrice de la plaie, mais finalement tout finit par se résoudre, et là encore la guérison resta parfaite.

Cependant quelques mois à peine s’étaient écoulés que nos alarmes s’éveillaient à nouveau. Le cautère était gênant; il avait été le point de départ d’un érysipèle très-grave ayant duré près de vingt jours. M. M... l’avait supprimé et prenait l’arsenic fort irrégulièrement.

Le lieu de la cicatrice au cou se tuméfia, et un ganglion apparut immédiatement en arrière de l’angle de la mâchoire. Le cautère fut rétabli, l’arsenic rigoureusement ingéré, des cataplasmes

lurent appliqués sur la cicatrice du cou, et la teinture d’iode sur le nouveau ganglion.

Au bout de 15 jours la tuméfaction du cou avait disparu, et le petit ganglion supérieur était à peine perceptible.

Cependant vers la fin de 1868, il se gonfla de nouveau et acquit le volume d’une amande ; un érysipèle survint, parti encore du cautère et s’étendit au cou. Le ganglion se tuméfia beaucoup et finit par suppurer ; après quoi tout rentra dans l’ordre, et il ne resta qu’une légère induration au niveau de l’abcès.

En 1869, nouvelle tuméfaction en ce point, tumeur douloureuse du volume d’une noix qui s’ouvre, laisse échapper encore quelques grammes de pus et se résout après en grande partie.

En 1870, apparition dans le triangle sus -claviculaire d’un petit ganglion très-dur, immédiatement sous- cutané, et du volume d’une cerise. Il semble disparaître sous l’influence des badigeonnages iodés. Nouvelle tuméfaction du ganglion de l’angle maxillaire ; badigeonnages iodés, résolution cette fois sans formation de pus. Ce fut la dernière poussée inflammatoire en' ce point.

En 1871, des érysipèles partant des furoncles et occupant, l’un le membre inférieur, l’autre le tronc. Courte durée, nulle gravité. Rétablissement en une semaine. A la fin de l’année, apparition d’un petit ganglion dur dans la région sus-claviculaire gauche. Première manifestation de ce côté. Etat stationnaire du ganglion sus- claviculaire droit sur lequel on fait toujours de temps à autre un badigeonnage avec la teinture d’iode.

Au commencement de 1872 M. M... avait cédé son commerce et pris du repos. Sa santé générale ne laissait rien à désirer. Toutes les grandes fonctions s’accomplissaient de la façon la plus normale. A 62 ans, il en paraissait tout au plus 55. Rien à l’aisselle, rien dans la région carotidienne, noyau dur insignifiant à l’angle maxillaire. Deux ganglions stationnaires dans le creux sus-claviculaire droit, et un semblable à gauche.

En février, M. M... fit un petit voyage d’affaires aux environs de Paris. Sans doute il se refroidit. Le lendemain il fut pris de malaises. Une double pneumonie se déclara, qui malgré le traitement le plus judicieux et le plus énergique institué par notre distingué confrère le docteur Coutour, enleva le malade en moins d’une semaine.

L’autopsie ne jDut être faite.

Cette observation, si intéressante au point de vue chirurgical, l’est plus encore au point de vue nosologique. Elle démontre à la

fois l’extrême ténacité de cette affection du système lymphatique, et sa bénignité relative comparée à celle d’autres productions malignes. Elle prouve encore qu’on est autorisé à intervenir chirurgicalement, les opérations pratiquées à l’aisselle et au cou ayant eu en somme un résultat aussi satisfaisant que possible.

Observation XXV

Recueillie par M. Valtat, interne des hôpitaux. (Adénie;.

Vacher (Louis), âgé de 65 ans, se présente le 4 mars 1871, à la consultation de M. Panas, à l’hôpital Saint-Louis, pour des tumeurs ganglionnaires nombreuses, dont le début remonte à cinq ans environ.

A cette époque il lui vint dans l’aine gauche des petites tumeurs dures, roulant sous la peau, et complètement indolentes; il n’avait d’ailleurs aucune ulcération à la verge, et affirme même n’avoir jamais eu aucune affection vénérienne. Ces grosseur s' restèrent fort longtemps stationnaires, et ce n’est guère que dans ces huit derniers mois qu’elles augmentèrent de volume. Trois ans après l’apparition de ces dernières, il s’en montra de semblables dans l’aine et le haut de la cuisse du côté opposé; enfin, vers le mois de janvier 1871, les ganglions sous-maxillaires et cervicaux se prirent à leur tour, et se développèrent assez rapidement sans que, d’ailleurs, la santé générale éprouvât la moindre altération.

Aujourd’hui (4 mars), l’état du malade est le suivant ■:

Les ganglions inguinaux du côté gauche ont acquis un volume considérable, et forment une tumeur maillotée, grosse comme le poing. Cette dernière est complètement indolente^ et n’a contracté aucune adhérence avec la peau qui a conservé sa coloration normale à la partie supérieure de la cuisse, au niveau du triangle de Scarpa, il existe une tumeur du même volume à peu près, offrant les mêmes particularités que la précédente, et n’en différant que par sa direction qui est parallèle à l’axe du membre. Ajoutons que depuis trois semaines environ, la cuisse et la jambe de ce côté sont le siège d’un œdème considérable, sans changement de coloration à la peau, et occasionnant plutôt des démangeaisons que de véritables douleurs.

Du côté droit, la région inguinale est le siège d’une tumeur analogue, mais un peu moins développée ; à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, où sont une série de nodosités, du vo-

lume d’une noix, disposées en chapelet, et descendant jusqu’à la partie moyenne du membre ; ce dernier n’offre aucune trace d’œdème, et même, au dire du malade, il aurait sensiblement diminué dans ces derniers temps. Quoi qu’il en soit de cette assertion, les muscles sont encore très-accusés et n’ont rien perdu de leur contractilité électrique. Enfin, de chaque côté, dans la région iliaque et lombaire, on sent manifestement un empâtement considérable, qu’il est difficile de limiter avec précision, mais qui ne laisse aucun doute sur l’existence de tumeurs analogues aux précédentes.

Les deux aisselles sont le siège de nodosités nombreuses, du volume d’une forte cerise, indolentes, roulant sous la peau, et descendant en bas et en avant, sous forme de chapelet, le long de la paroi thoracique.

Le malade ignorait l’existence de ces tumeurs.

Les ganglions cervicaux sont pris aussi, mais à un faible degré, et ils forment de chaque côté un cordon noueux, peu apparent; ceux de la région sous-maxillaire, surtout à gauche, ont acquis un volume énorme, ce qui donne à la physionumie un asoect tout particulier.

La percussion du thorax, ainsi que l’auscultation, permettent de constater la parfaite intégrité de la respiration. Les deux amygdales' sont volumineuses, et font dans l’isthme du gosier une saillie très-notable, il n’est pas inutile de rappeler qu’il y a 25 ans, le malade dut les faire extirper, par suite du développement excessif qu’elles avaient acquis.

L’exploration minutieuse de la rate et du foie ne donne aucun résultat; enfin la vue est bonne et toutes les fonctions s’exécutent avec une régularité parfaite. L’examen microscopique du sang, pratiqué deux fois à huit jours d’intervalle, ne révèle aucune particularité.

Prescription : 2 bains sulfureux par semaine, 4 cuillerées à bouche, par jour, de la prescription suivante : eau, 500 gr.; iod. de potassium 20 gr.

Ce malade revient à la consultation tous les huit jours. Au bout de deux mois (2 mai), aucun changement ne s’est manifesté dans son état ; ses tumeurs n’ont pas diminué, mais sa santé générale est toujours aussi bonne, et il continue de vaquer à ses occupations, qui ne laissent pas que d’être assez fatigantes.

Bcrgerun.

Observation XXVI

Recueillie par M. Pozzi, interne à rhôpital des Cliniques.

Adénite cervicale.

La nommée X..., entrée à rhôpital le 2 avril 1872, service de M. le professeur Broca, âgée de 18 ans, coloriste, née à Blest département de la Haute-Loire.

Antécédents. L’ensemble des renseignements fournis par la jeune fille, exclut toute hypothèse sur une relation à établir entre l'affection actuelle et une transmission héréditaire quelconque. D’un autre côté, la jeune fille dans son enfance et jusqu’à présent ne rappelle rien qui puisse établir qu’elle a eu ou des fièvres éruptives, ou des affections typhoïdes. Elle ne peut certifier qu’une blépharite qui n’a laissé aucune trace et qu’il est difficile de rattacher à une disposition scrofuleuse. Elle présente un léger gonflement des corps thyroïdes et à ce propos il est bon de noter que les goitres sont très-fréquents dans sa localité.

Débuts et marche de la maladie. Elle entre à l’hôpital pour une tumeur située sur les parties latérales du col du côté droit et dont le début remontait à quatre ans. Au début, cette tumeur avait le volume d’une noisette et donnait la sensation d’une glande qui roulait sous le doigt. A l’époque où elle est entrée il y avait trois mois que la tumeur avait atteint le volume considérable qu’elle présentait à ce moment. De la grosseur du poing, .à ce même moment, la tumeur est manifestement formée par une série de ganglions situés sur les parties latérales du col. Le premier ganglion assez volumineux, s’était développé d’abord derrière l’angle de la mâchoire. Un autre postérieur à celui-ci s’étendait jusque derrière l’apophyse mastoïde. Au-dessous, on trouvait une chaîne ganglionnaire s’étendant en pointe vers le bas du col. Ces tumeurs ganglionnaires n’ont jamais donné lieu à aucune douleur. La jeune fille n’a jamais éprouvé aucune gêne ni dans les mouvements du col, ni d'ans ceux de la mâchoire.

Traitement à l’entrée à l’hôpital : ( à l’extérieur : teinture d’iode et pommade à l’iodure de potassium. A l’intérieur: huile de foie de morue et quinquina). N’ayant obtenu aucun résultat sous l’in-

fluence de ce traitement, on essaya quelque temps après de broyer la tumeur avec une aiguille pour en obtenir la résorption. On semblait avoir ainsi obtenu à la partie inférieure de la tumeur une légère diminution, mais l’amélioration était si insignifiante que l’on crut devoir recourir à la déchirure des ganglions à l’aide du ténotome. Dans la cavité artificielle ainsi produire, on injecta de la teinture d’iode à deux reprises différentes.

N’obtenant pas de résultat sensible et en face des instances de la jeune fille et de sa famille, on se décida à faire l’extirpation de la tumeur le 24 juin.

Incision parallèle au bord postérieur de la mâchoire et s’étendant de l’apophyse mastoïde à l’angle de la mâchoire. Enucléation de la masse ganglionnaire sans le secours d’aucun instrument tranchant. La décortication se fit avec le doigt et la spatule. On enleva ainsi 15 à 20 ganglions, et la difformité préexistante disparut complètement. Le lendemain de l’opération la malade avait 112 pulsations et une température de 39°, 4. Depuis ce moment la malade n’a présenté aucun accident. Le traitement a consisté en injections à l’alcool phéniqué, pansements simples.

Aujourd’hui la malade accuse un certain malaise, qui provient sans doute de ce qu’elle a eu l’imprudence de s’endormir hier soir devant une fenêtre ouverte.