OBSERVATION VI

Recueillie par M. Cauchois, interne du service de M. le professeur

Verneuil, k l’hôpital Lariboisière. Hyperplasie simple, suivie de dégé-

rescence fibreuse des ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Opération par le bistouri. Ligature de la jugulaire interne sans accident.

Armand M..., âgé de 25 ans, entre le 8 mars à la Lariboisière, an n" 26 de la salle Saint- Augustin, dans le service de M. le professeur Verneuil.

Cet homme est d’une constitution de force moyenne ; il est peu robuste et a le teint pâle et les cheveux blonds. Né à la campagne où il a longtemps vécu, il n’habite Paris que depuis huit mois. Son père est mort à un âge très-avancé, d’une affection inconnue, sa mère est encore vivante et bien portante.

Dans son enfance, dans sa jeunesse il n’a eu aucune maladie dont il ait gardé le souvenir.

L’affection qui l’amène à l’hôpital siège au cou, où elle a débuté il y asix. Vers l’âge de 19 ans, il a remarqué au-dessous de l’angle de la mâchoire du côté gauche, une grosseur (c’est sa propre expression) ; sous le doigt , elle offrait le volume d’une noisette.

Selon lui, c’est là l’origine la plus importante des volumineuses tumeurs que nous avons sous les yeux. Cependant, à côté de cette première tumeur, se sont développées d’autres saillies roulant sous le doigt. Jamais aucune d’elles ne l’a fait souffrir, depuis le commencement jusqu’à aujourd’hui.

Nous remarquons que ce malade porte au côté gauche du cou, au-dessous de la mâchoire, un gonflement notable, la peau est restée saine, souple, sans changement de couleur et mobile sur les parties profondes.

Par la palpation, on sent à gauche plusieurs tumeurs qui occupent, la région sterno-mastoïdienne et la région sus-hyoïdienne ; la plus volumineuse correspond à la partie médiane du muscle sterno-mastoïdien, sous lequel elle semble s’enfoncer profondément ; elle offre le volume d’un œuf de poule.

Sa consistance est ferme, rénitente ; elle est mobile, mais pas assez cependant pour rouler sous le doigt.

Au-dessous et en avant de cette première, tumeur, on en sent

quatre autres arrondies, à contours bien nettement limités comme la précédente, mais d’un bien plus petit volume.

Prises ensemble, ces tumeurs forment une sorte de chapel et, circonscrivant, pour ainsi dire, le bord inférieur de la mâchoire et paraissant avoir des connexions intimes avec la gaine du muscle sterno-mastoïdien .

Les muqueuses buccale et pharyngienne sont saines. Le malade a du côté des tumeurs plusieurs dents cariées ; il y a dix ans que ces dents avaient commencé à devenir malades.

Il n’y a aucun indice de compression des vaisseaux ou des nerfs.

L’opération est pratiquée le 27 mars 1872. On attaque d’abord la plus grosse tumeur à travers une incision cutanée parallèle à son grand axe, c’est-à-dire à peu près selon la direction du bord antérieur du sterno-mastoïdien. La peau est facile à disséquer, mais il fallut inciser le muscle transversalement dans la moitié environ de sa largeur. La séparation de la tumeur d’avec les parties profondes a été extrêmement laborieuse. Le voisinage des vaisseaux carotidiens et de la veine jugulaire ne permit pas à M. Verneuil de se servir du bistouri et il fallut achever ce temps de l’opération, à l’aide des doigts et de la pointe de ciseaux mousses. Malgré cela, l’opérateur ne put .extirper la totalité delà tumeur qu’en dénudant l’artère carotide primitive que nous vîmes battre au fond de la plaie ; de plus, la veine jugulaire interne fut blessée malgré ces précautions, et il fallut l’entourer d’une ligature.

Les quatre autres tumeurs furent ensuite enlevées un peu plus aisément. Pour cela, l’incision postérieure perpendiculaire à la première fut prolongée en avant, de manière à parfaire une incision cruciale qui permit d’explorer toute la région sus-hyoïdienne gauche. Il nous fallut lier deux artères de moyen calibre et une très-volumineuse, la faciale, dont la dimension surpassait l’état normal. C’est en extirpant la plus antérieure des tumeurs qu’elle fut ouverte.

La plaie fut pansée avec de la charpie phéniquée.

L’examen histologique des pièces fraîches a été pratiqué par M. le docteur Muron, qui en a consigné les résultats dans la note suivante :

La coupe de la plus grosse des tumeurs, offre un centre d’aspect, fibreux à l’œil nu, autour duquel on voit, vers la périphérie, une série d’îlots arrondis, à contours sphériques; ils ont une couleur blanc-grisâtre et une consistance plus ou moins mollasse. Ce centre

et ces îlots sont continus l'un à l’autre, et il est impossible de les séparer sans les déchirer.

La substance propre de ces ilôts est constituée par des cellules lymphatiques et un tissu réticulé. Les éléments cellulaires sont par place en complète dégénérescence graisseuse ; on ne voit pins de libres élastiques anastomosées, avec renflement au niveau des anastomoses, mais bien de larges aréoles limitées par des faisceaux très-fins de tissu connectif, offrant des renflements au niveau de leur point de réunion. Ces faisceaux contiennent des noyaux dans leur épaisseur. Ce tissu est donc représenté par un tissu réticulé en dégénérescence fibreuse.

La portion centrale de la grosse tumeur est complètement fibreuse. On trouve, en effet, de nombreux faisceaux très-fins lie tissu conjonctif s’entre-croisant en tous sens ; toutefois quelques rares îlots de tissu lymphatique sont encore épars au milieu.

Quant aux petites tumeurs, elles sont constituées simplement par du tissu lymphatique. Ce tissu forme exclusivement les plus petites etilaune tendance à la dégénérescence fibreuse dans celles d’une grosseur intermédiaire. Nous avons donc ici une série de tumeurs dans lesquelles on peut suivre graduellement lepassagede l’hyperplasie simple du tissu lymphatique réticulé à la dégénérescence fibreuse. C’est ce tissu qui forme les tumeurs ganglionnaires décrites par Virchow sous le nom de lymphomes durs. (Virchow, Pathologie des tumeurs , t. III, p. 64-.)

En résumé, nous avons donc là une variété de lymphadénomes.

Nous devons ajouter que le sang du malade n’a présenté au

microscope aucune augmentation de nombre des globules blancs.

Dès les premières heures qui ont suivi l’opération, le malade s’est plaint de céphalalgie hémicrânienne gauche, c’est-à-dire du côté opposé, où la jugulaire interne était oblitérée. Déplus, inappétence, soif vive, quelques nausées sans vomissements, cependant. La température dans l’aisselle s’élevait le soir à 39°, 4 et le pouls montait à 120.

28 mars. Les symptômes sont les mêmes, mais la céphalalgie est un peu moindre cependant. La température était le matin encore de 39”, 4 et le pouls à 104. Le soir, la température s’élève à 39°, 8 et le pouls à 116.

Le 29. Les symptômes graves sont très-notablement amendés. La céphalalgie, a disparu ; il y a seulement un peu de gêne de la déglutition. La température le soir et le matin est de 38°, 8.

3 avril. Huit jours après l’opération. La plaie est recouverte de bourgeons charnus, la suppuration est bien établie. L’état général est excellent.

La ligature de la veine jugulaire interne d’un seul côté n’a donc été suivie d’aucune complication sérieuse et n’a nullement modifié la marche des phénomènes normaux pendant les huit premiers jours après l’opération.

Je revis moi-même le malade ces jours-ci , c’est-à-dire trois mois après l’opération, il estrentré à l’hôpital, pour un petitabcès qui a lieu au niveau de la cicatrice, qui est complète. On ne sent aucune dureté au niveau du point opéré ; seulement, à droite du menton, se voit une petite tumeur grosse comme une amande revêtue de son écorce. Le malade avait cette tumeur bien avant son opération et elle n’a fait aucun progrès depuis.

La ligature de la veine jugulaire interne a continué à ne donner naissance à aucune espèce d’accidents.

Bergeron

Tableau des tumeurs ganglionnaires du cou