TUMEURS DE LA REGION

Diagnostic complet ou anatomique. — Diagnostic clinique. — Déterminer anatomiquement si une tumeur siège bien dans lin ganglion. — Difficulté de diagnostic même post mortem. — Diagnostic clinique, sur quoi il s’appuie. — Diagnostic avec phlegmon, lipome, abcès par congestion. — Exemple de phlegmon simple et d’abcès ganglionnaire. — Diagnostic avec les anévrysmes. — Les tumeurs érectiles. — Kystes séreux. — Lipomes «— Tumeurs fibro-plastiques, hernie du poumon. — Kystes hydatiques. — Tumeurs de la parotide, du corps thyroïde, de la glande sous-maxillaire.

Le diagnostic des tumeurs ganglionnaires du cou, soit entre elles, soit avec les autres tumeurs de la région, est extrêmement obscur et difficile dans un certain nombre de cas. Or, on peut considérer en pathologie deux espèces de diagnostic : le diagnostic complet ou anatomique qui s’entoure de tous les renseignements possibles, dont les derniers, les plus importants, se prennent sur la table de l'amphithéâtre et sous le champ du microscope; et le diagnostic clinique qui ne peut se faire qu’au moyen des renseignements et des signes recueillis sur le vivant, avant toute intervention chirurgicale. Entre les deux se place, dans le cas de tumeur, le diagnostic anatomique que l’on fait après l’opération sur le produit qu’on vient d’enlever.

Diagnostic anatomique entre les tumeurs ganglionnaires et les autres tumeurs. — Avant tout, possédons-nous des signes qui nous permettent, une tumeur du cou étant donnée, de déterminer si elle a son siège dans les ganglions?

Au point de vue du diagnostic complété par l'anatomie pathologique, je puis répondre oui. C’est l’anatomie

pathologique qui permet de s’assurer qu’un phlegmon, qu’une tumeur lymphatique, un kyste, un sarcome, siège bien dans les ganglions. La caractéristique de la présence d'une tumeur dans un ganglion est de rencontrer, dans la tumeur, les éléments du ganglion. Le plus souvent, il faut bien le dire, les éléments du ganglion sont modifiés et on ne peut les reconnaître; ainsi, il est certainement impossible de reconnaître la tumeur dont parle M. Bourdon (obs. ) d’avec un squirrhe du sein, sur la table de dissection. Mais alors on trouve les vestiges des lymphatiques, des vaisseaux qui se rendaient au ganglion. Parfois la tumeur est méconnaissubh? encore, au point de vue histologique, mais une fois ehlevée, on ne trouve plus les ganglions lymphatiques dans une région où il y en a ordiuairement.

Ajoutons que les adénomes ont une physionomie particulière, qu’ils sont souvent lobulés, multiples, etc.; si donc on enlève une tumeur manifestement adénoïde et qu’on constate que les autres glandes de la région, le corps thyroïde, les glandes salivaires, le thymus, sont intacts, on aura la certitude, malgré l’impossibilité de découvrir les éléments lymphatiques, on aura la certi- • tude, dis-je, que la tumeur siège dans un ganglion.

C’est pour n’avoir pas appuyé son observation sur ces données rigoureuses que M. Lebert conteste à M. A. Richard l’origine ganglionnaire du kyste qu’il présente à l’Académie.

J’insiste sur ces notions vulgaires, pour ainsi dire, car sans la possibilité de reconnaître, à l’amphithéâtre, si une tumeur siège ou non dans les ganglions lymphatiques, nous serions toujours dans une obscurité dont rien ne pourrait nous faire sortir.

Si cela est possible, dans la plupart des cas, cela n’est pas toujours facile, et on a été longtemps ayant de savoir, par exemple, qu’un grand nombre d’abcès rétro-pharyngiens étaient des adénites post-pharyngiennes. Presque tous les phlegmons du cou, dit M. Desprez, dans son Traité du diagnostic des tumeurs (p. 246), sont des adénites suppurées. M. Gillette, dans sa thèse inaugurale sur les abcès rétropharyngiens, met en relief la même idée. Cependant, parmi les curieuses observations qu’il cite, il n’y en a qu’une qui porte explicitement la mention que l’abcès était dans un gan glion; presque toutes les autres le font pressentir d’après la forme et la position de la tumeur, surtout après la découverte qu’il fit de deux ganglions postpharyngiens. Je donne ici cette curieuse observation qui montre un abcès rétropharyngien débutant par un ganglion lymphatique.

Observation VII.

Affection ressemblant au croup, mais n’étant pas le croup, par M. Detmold, à Hanovre (Journ. de méd. prat. de Hufeland ou Biblioth. méd., 1822, t. LXXV, p. 238.

Un enfant bien portant, âgé de 11 semaines, ayant une nourrice saine, éprouve, vers le milieu de février 1820, une tuméfaction des glandes du cou qui se dissipe néanmoins par l’emploi des moyens convenables.

Une seule glande toutefois entrée en suppuration et ouverte, guérit, et l’enfant recouvre complètement la santé. Quinze jours après, M. Detmold est appelé auprès de cet enfant qui a une toux dont le son est absolument croupal. Il existe en même temps une difficulté de respirer, difficulté qu augmente la moindre pression sur le larynx. Le pouls est fébrile et la température de la peau est élevée. La maladie est prise pour le croup et traitée en conséquence, sans qu’aucun moyen procure de soulagement; la fièvre, il est vrai,

diminue, la température de la peau s’abaisse au-dessous de la température normale ; l’urine s’excrète plus librement ; mais la toux croupale persiste ; la difficulté de respirer augmente d’une manière alarmante, et la déglutition devient tellement pénible que l'enfant laisse couler hors de la bouche le lait qu'il suce.

On suppose qu’il y a une paralysie des muscles de la déglutition, et l’on administre le musc combiné au sel volatil de corne de cerf. La dyspnée, ainsi que la difficulté d’avaler augmentèrent à un point impossible à dépeindre, et après avoir souffert pendant douze heures, l’enfant succomba avec des symptômes effrayants de suffocation.

L 'ouverture du cadavre est pratiquée le lendemain. Après avoir enlevé la peau et le muscle peaucier, on trouve du côté droit du cou un foyer purulent, provenant d’une glande détruite par la suppuration. Ce foyer, situé au-dessous et à côté de l’os hyoïde, contenait une petite cuillerée à bouche de pus. On trouve derrière le pharynx un kyste purulent, contenant à peu près 3 cuillerées de pus. Ce kyste ou ce sac s’étendait jusqu’à la base du crâne, e descendait à une largeur de 8 pouces entre le pharynx et le corps des vertèbres. Ni le pharynx ni le larynx n’étaient altérés par la suppuration. On ne trouva aucune communication entre les foyers purulents et la glande extérieure qui avait suppuré et qui avait été ouverte. Il n’en existait pas davantage entre les deux foyers purulents, les vertèbres étaient saines.

On pourra donc toujours, à F autopsie, déterminer si la tumeur appartient ou non aux ganglions lymphatiques, à la condition toutefois d’avoir le soin de faire exactement cette recherche, car nous avons trouvé bon nombre d’observations de tumeurs du cou, dans lesquelles les auteurs nous disent simplement que la tumeur siège dans les ganglions, sans nous dire les recherches qu’ils ont faites pour s’en assurer.

Diagnostic clinique . — II n’est pas toujours possible de déterminer cliniquement à l’inspection simple d’une tumeur, si elle siège ou ne siège pas dans les gan-

g*lions du cou. Les signes bien précis qui ont été donnés à cet égard sont les suivants :

1° La tumeur a son point de départ dans une région du cou où il y a des ganglions.

2° Cette tumeur est multiple, en forme de chapelet, au moins à ses débuts (Deprez, p. 249).

3° Les tumeurs sont mobiles sur les parties sous-jacentes, au moins au début, elles sont assez nettement circonscrites.

4° Les organes environnants et en particulier les organes glandulaires sont sains.

5° De toutes les tumeurs du cou, les tumeurs ganglionnaires sont les plus fréquentes.

Hors de là, il faut appuyer nos probabilités sur la marche connue des affections ganglionnaires, sur leurs caractères spéciaux, etc.

Les tumeurs du cou ne constituent pas un groupe homogène, aussi avons-nous été obligé de les diviser en plusieurs catégories que nous allons chercher à distinguer des autres tumeurs de la région.

Les maladies que l’on peut confondre avec les adénites aiguës sont : le phlegmon du tissu cellulaire, les abcès provenant d’ostéite, l’inflammation d’une glande sébacée, d’un lipome. Le phlegmon du tissu cellulaire est souvent confondu avec l’adénite, mais il est plus étalé, a une tendance manifeste à fuser au loin. Les abcès qui viennent à la suite d’une altération osseuse sont précédés de douleurs dans les os, ils sont profonds ; une fois ouverts, on sent l’os dénudé, etc. Notons cependant que l’ostéite et les inflammations peuvent parfaitement donner naissance à un abcès ganglionnaire. C’est un point où les deux maladies se rencon-

trent, mais dans ce cas, en clinique, c’est la maladie non ganglionnaire qui domine toute la scène, on peut rejeter l’adénite au second plan.

Les glandes sébacées siègent dans l’épaisseur même de la peau, tandis que les ganglions sont au-dessous du derme et jouissent sur lui d'une grande mobilité.

L’inflammation d’un lipome est rare, mais elle sera

précédée par l’apparition du lipome dont on aura pu distinguer le caractère.

Le phlegmon du tissu cellulaire a été longtemps confondu avec les adénites; ce phlegmon existe évidemment, mais avant la découverte des ganglions postpharyngûens, on a pris bien des abcès rétropharyngiens pour des phlegmons, alors qu’ils n’étaient que de simples adénites.

Voici deux observations tirées de la thèse de M. Castelain ; la première me semblerait se rapporter à un phlegmon simple, la seconde à une inflammation dans des ganglions développés préalablement.

Observation VIII.

{Recueillie par M, Frémi/, interne des hôpitaux) .

La femme Augustine B..., papetière, est couchée au numéro 13 de la salle Ste-Marthe, dans le service de M. Cusco, à Lariboisière. 37 ans, un enfant il y a douze ans, bonne constitution.

26 décembre 1868. Malaise général sans symptômes locaux. Le lendemain, même malaise, avec état local : gonflement du cou à droite, rougeur accompagnée de douleurs lancinantes.

Le 28. Augmentation du volume de la tumeur, mouvements du cou très-douloureux et très-peu étendus, violentes douleurs de tête, impossibilité de la déglutition ; fièvre, insomnie.

Le 30. La malade entre à l’hôpital. Voici l’aspect de la région : tuméfaction considérable du cou à droite, rougeur vive des téguments, pas de fluctuation.

31 décembre 68 et 1er janvier 69. Exacerbation des phénomènes Bergeron. * 6

inflammatoires, douleurs très- vives, pas de fluctuation; fièvre très-forte. — Pommade mercurielle, lavement purgatif.

Le 2. Fluctuation profonde, assez difficile à sentir sous le sternomastoïdien. Ouverture de cet abcès à 4 centimètres à peu près au-dessous de l’oreille, sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien. Incision profonde, écoulement d’un pus épais, jaune, bien lié. — Tube à drainage, cataplasmes.

Le 3 et 4. Douleurs moins vives, mais état général grave : fièvre, délire pendant la nuit. Ecoulement très-abondant de pus d’une odeur infecte, mouvements de déglutition impossibles. La malade se plaint de rendre des crachats en grande abondance et d’une odeur infecte. Un système de compresses graduées est disposé audessous de la plaie, pour empêcher le pus de fuser du côté de la poitrine. Malgré cela, la tuméfaction s’étend, une fluctuation trèsévidente est perçue à l’attache inférieure du sterno-mastoïdien droit, au niveau de la fourchette sternale.

Le 5. Ouverture du foyer purulent. Les jours suivants les signes locaux diminuent d’intensité, mais les symptômes généraux n’offrent pas de rémission ; la langue est toujours sèche, le malaise continue, il y a de la fièvre et du délire.

Le 10. Un érysipèle envahit d’abord la partie droite du cou et de la face, puis passe du côté gauche. Ouverture d’un petit abcès à la partie supérieure de la paupière droite. Etat général grave pendant huit jours.

Le 18. Amélioration : l’ érysipèle qui est limité au cou et à la face, entre en résolution, plus de crachats, déglutition moins pénible, tête dans la position normale, cicatrisation des plaies, plus de fièvre.

Le 23. La malade sort guérie.

Observation IX.

La nommée Marie B..., femme de chambre, entre le 15 février 1869, dans le service de M. Cusco à Lariboisière.

Constitution faible, tempérament lymphatique, glandes nombreuses dans F enfance, taches de rousseur, récemment une bronchite assez intense, peut-être commencement de tuberculisation.

Cette femme raconte que, depuis deux jours elle était un peu souffrante, et qu’étant allée, malgré cette légère indisposition, au bal le mardi gras, elle ne tarda pas à remarquer que sa robe lui serrait le cou et qu’il s’y était formé une tumeur de la grosseur

d’une noix. Le lendemain elle fit demander un médecin qui lui prescrivit un purgatif et lui conseilla d’entrer à l’hôpital.

Le 15. Voici l’état que présente la malade à son entrée. Elle porte à la partie postérieure du cou, à peu près à la partie moyenne du muscle sterno-mastoïdien, une grosseur allongée dans la direction de ce muscle; la coloration de la peau est presque normale, les douleurs que ressent la malade s’irradient vers les parties voisines. La malade porte la tête inclinée du côté droit, la face est tournée du côté opposé, l’épaule droite est légèrement élevée. Quand on veut faire regarder la malade d’un côté, elle ne tourne pas le cou, mais dirige tout son corps de ce côté. L’abaissement de la mâchoire est pénible, les mouvements de déglutition sont douloureux. Le pouls est plein, il est à 110; l’insomnie est presque complète. — Bouillons.

Le 18. Même état, seulement les douleurs sont devenues lancinantes et la peau est un peu plus foncée.

Le 25. La fluctuation qu’on n’avait pas encore sentie devient manifeste.

Le 27. M. Cusco devant quitter le service le lendemain, fait une incision de plusieurs centimètres à la partie postérieure du muscle sterno-mastoïdien. Il s’écoule du sang mélangé d’une petite quantité de pus. — Drain, compresses trempées dans l’eau de sureau.

Le 28. La malade souffre encore beaucoup ; la fièvre persiste.

1er mars. La suppuration s’établit. — Cataplasmes.

Le 3. M. Duplay qui remplace M. Cusco, remarque l’existence d’une tumeur fluctuante à la partie antérieure du sterno-mastoïdien, 3 centimètres au-dessous de l’incision primitive. M. Duplay introduit un stylet par cette incision, passe sous le sternomastoïdien et fait sur ce stvlet, au niveau du bord antérieur de ce muscle, une incision qui s’étend jusqu’à 4 centimètres au dessus de la clavicule. Le pus s’écoule en assez grande quantité. — Drain.

Le 4. La malade éprouve un soulagement marqué ; elle repose mieux. — Une portion de poulet.

Le 8. La suppuration est très-abondante, la déglutition est beaucoup plus facile ; la fièvre a beaucoup diminué.

Le 11. La malade se plaint de ressentir des douleurs en arrière et au-dessous du siège primitif de l’abcès ; cette partie devient manifestement rouge, et l’on aperçoit de la fluctuation sur le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien . La tête est toujours un peu inclinée du côté malade.

Le 15. On fait une petite incision à 2 centimètres au-dessous de la première, c’est-à-dire sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien.

Le 16. La fièvre a disparu. — Deux portions.

Le 19. Voici l’aspect que présentent les trois incisions : les deux incisions postérieures sont fèrmées, l’incision antérieure laisse encore écouler un peu de sérosité. La tête est droite.

Le 26. La malade sort complètement guérie.

Je ne m’appesantirai pas davantage sur le diagnostic des adénites aiguës et des phlegmons, car au point de vue du traitement les deux affections se ressemblent. Cependant cette notion que les phlegmons du cou et en particulier les abcès rétropharyngiens sont ganglionnaires, doit nous mettre en garde dès qu’une inflammation apparaît dans le voisinage, afin d’éviter, autant qu’il est en nous, le retentissement vers les ganglions.

Les tumeurs non phlegmoneuses qu’on rencontre au cou, et qui peuvent donner le change avec les tumeurs ganglionnaires, sont : les anévrysmes, les tumeurs érectiles, les kystes séreux les kystes sébacés, les kystes sanguins, les lipomes, les chondromes les cancers fibroplastiques, les corps étrangers de l’œsophage et les tumeurs consécutives à son rétrécissement, la hernie du poumon, les tumeurs hydatides, les tumeurs de la parotide ou de la glande sous-maxillaire, les goitres ou tumeurs du corps thyroïde, les tumeurs des os, os maxillaire et clavicule.

Les fumeurs du cou peuvent être soulevées par les artères et être le siège de battements. On peut donc les confondre avec un anévrysme de la région, mais on les distinguera dans la plupart des cas en se rappelant que les anévrysmes, au moins pendant une partie de leur évolution, sont le siège de mouvements d’expansion et

d’un bruit de souffle caractéristique entendu souvent par le malade lui-même.

Les tumeurs érectiles siègent ordinairement dans la peau; leur couleur et leur apparence les feront facilement reconnaître. Les tumeurs dites adénolymphocèles d’ Anger , etc. pourront seules êtres con fondues. La tumeur de Delens (obs.) montre comment on pourra résoudre la question.

Les kystes séreux sont ordinairement congénitaux, et ceux qui siègent dans le corps thyroïde seront faciles à distinguer; à cause des mouvements d’expansion de ces organes.

Les kystes sébacés proéminent sous la peau, à laquelle ils adhèrent fortement.

Les lipomes on tune mollesse et une consistance caractéristiques, quand les tumeurs ganglionnaires sont

molles elles sont ordinairement franchement fluctuantes.

Les chondromes naissent sur les os, la clavicule ou les vertèbres auxquelles elles adhèrent.

Les cancers fîbroplastiques envahissent parfois les ganglions eux-mêmes.

Les corps étrangers, les tumeurs de l’œsophage, présentent des symptômes particuliers du côté de l’œsophage, qui précèdent en général l’apparition de la tumeur qui est relativement petite. Les tumeurs ganglionnaires ne gênent la déglutition que quand elles sont devenues volumineuses.

La hernie du poumon peut se montrer dans la région sus-claviculaire, mais elle est réductible d’elle-même pendant l’inspiration, et à la main pendant l’expiration. Elle est crépitante sous le doigt et parfois sonore à la percussion et toujours à l’auscultation.

Les kystes hydatiques sont assez fréquents au cou, ils donnent les signes de l’abcès froid ; le frémissement est rare.

Après la ponction et l’examen du liquide par les procédés chimiques et microscopiques, le doute seraéclairci.

Les tumeurs de la parotide sont très-difficiles parfois à distinguer des tumeursganglionnaires,carces tumeurs coïncident souvent, et la parotide contient même des ganglions lymphatiques dans son épaisseur. Je pense que le plus ou moins d’écoulement de la salive par le canal de Sténon pourra donner quelques renseignements utiles sur la participation de la parotide à la formation d’une tumeur dans la région qu’elle occupe.

Les tumeurs du corps thyroïde sont caractéristiques, au moins au début, parce qu’elles suivent le larynx dans les mouvements de déglutition.

Les tumeurs de la glande sous-maxillaire donnent souvent le change. Le plus souvent on a pris pour une tumeur de la glande sous-maxillaire une tumeur des ganglions. Lebert, dans son anotomie pathologique, en rapporte de nombreux exemples. Velpeau rapporte que Bougon dans ses cliniques citait une opération dans laquelle, croyant extirper la glande sous-maxillaire, il n’avait enlevé qu’un ganglion.

Colles, dans Surgical anatomie 4811, p. 137, et Burns dans Surgical anatomie of thehean and neck ; p. 62, citent des exemples de la même méprise, il arrive moins fréquemment qu’on prenne une tumeur de la glande sousmaxillaire pour une tumeur ganglionnaire, mais cela aurait parfaitement pu arriver dans le cas suivant : M. Verneuil etM.E. Bourdon ne se prononcent qu’après l’autopsie; avant l’opération , ils se tiennent sur la réserve.