OBSERVATION X

Tumeur adénoïde de la glande ou de la région sous-maxillaire. Kyste hématique. Ulcération de l’artère carotide externe. Mort par hémorrhagie. Calcul de la glande sous-maxillaire»

Présentation faite à la Société anatomique le 6 octobre 1871, par E. Bourdon

interne des hôpitaux.

Martin (François), âgé de 45 ans, entre à l’hôpital de la Clinique, le 11 septembre 1871.

Cet homme fort, vigoureux, a toujours joui d’une excellente santé, jusqu’au mois de mai dernier. A cette époque, il s’est inquiété d’une grosseur qui s’était développée lentement et depuis peu, sous l’angle de la mâchoire du côté gauche. Cette tumeur ayant grossi et produisant depuis deux mois quelques douleurs, le malade entre à la Clinique le 11 septembre. L’état général du malade est assez bon, il n’a pas maigri ; il avale sans difficulté, et n’éprouve aucune gêne de la respiration.

Il porte au-dessous de l’angle de la mâchoire, à gauche, une tumeur du volume du poing, limitée en haut par le maxillaire et l’extrémité inférieure de la parotide, s’étendant presque jusqu’au larynx en dedans, jusqu’à la partie moyenne du cou en bas ; en dehors, ses limites ne sont pas nettes, et la tumeur est recouverte par les fibres du sterno-mastoïdien. Cette tumeur est indolente à la pression et immobile pendant les mouvements de déglutition ; la peau n’a pas subi de changement de coloration et n’est pas adhérente. La tumeur est donc irrégulière, un peu bosselée, et présente au centre un point plus saillant et plus fluctuant ; elle s’est développée d’une façon lente et graduelle, sans poussée et sans que le malade puisse soupçonner la cause qui a présidé à son apparition toute spontanée.

Le 15 septembre, ponction avec l’aspirateur de M. Dieulafoy. Issue de 100 grammes d’un liquide rougeâtre, analogue à celui des hématocèles de la tunique vaginale.

Le 20, application de pâte de Vienne au centre delà tumeur parune surface large comme une pièce de 5 francs en argent.

Le lendemain, on enlève la pâte ; on fend l’écorce, et on applique des rondelles de pâte de Canquoin.

Le 23. En fendant l’eschare, on pénètre avec le bistouri dans la cavité d’où s’échappe une assez grande quantité de liquide sem-

blable à celui qu’on avait retiré par la ponction,. Cette ouverture permet d’introduire le petit doigt danô la poche dont on sent les parois épaisses, dures et revêtues de détritus fibrineux. On place de la charpie dans la cavité, et on applique de nouveau de la pâte de Canquoin sur le reste de la surface escharifiée. On procède de même les jours suivants, sans arriver à pénétrer ainsi dans la cavité qu’on bourre de charpie avant chaque application de caustique.

Le 28. Frisson et hémorrhagie assez abondante dans le fond de la poche. On l’arrête par un tamponnement fait avec de la charpie imbibée de per chlorure de fer étendu d’eau. A partir de ce jour, les traits du malade s’altèrent ; il souffre beaucoup des applications de caustique et ne peut manger.

Le 30. Nouveau frisson.

Le 2 octobre. Pendant la nuit, hémorrhagie très-abondante, jet de sang gros comme la moitié du petit doigt. L’interne de garde hésite à faire la ligature de la carotide primitive et arrête le sang par la compression exercée au fond de la poche. Le malade succombe.

Autopsie. Tous les organes sont sains.

Examen de la tumeur. La cavité qui contenait le liquide pourrait contenir un œuf de poule ; l’orifice qui y conduit est situé au niveau de sa portion interne; en dehors, se trouvent les tissus sur lesquels on appliquait le caustique. Ils sont épais de 1/2 centimètre, noirâtres; on peut distinguer des fibrilles appartenant au muscle sterno-mastoïdien. La cavité répond en haut et en dedans à la glande sousmaxillaire, saine et reposant sur un tissu blanc et lardacé, en haut et en dehors à la glande parotide, isolable de la tumeur ; directement en haut se trouve du tissu fibreux, au-dessus duquel sont les muscles digastriques du stylo -hyoïdien. Immédiatement audessous de l’orifice se voient des grains glanduleux qui le limitent en haut et adhèrent à la face antérieure de la carotide primitive et de la veine jugulaire interne. Ces grains glanduleux, gros comme des pois, comme des haricots, et unis intimement les uns aux autres par un stroma fibreux, se continuent avec des masses analogues qui forment le fond delà cavité en dehors des vaisseaux. Les unes sont dures, résistantes, et leur coupe offre une surface grisâtre et granuleuse, les autres se composent d’une coque fibreuse contenant une matière puriforme et plus ou moins liquide ; en les pressant on exprime ce liquide puriforme, et il reste une trame spongieuse. L’un de ces grains, gros comme une noisette.

et solide, adhère intimement à la paroi de la jugulaire en dehors^ de laquelle il est situé. Un autre, ramolli au centre, adhère à la carotide primitive et semble développé sous sa tunique externe ; mais par la dissection, on peut l’en séparer. La cavité de la tumeur, mise à découvert, est irrégulière et formée par des masses, les unes solides, les autres suppurées ; en dedans on voit la carotide primitive sur une longueur de 3 centimètres, puis son point de bifurcation et 4 centimètres des artères carotides interne et externe. Ces vaisseaux, qui occupent le fond de la poche, sont recouverts, comme, du reste, les parois de toute la cavité, défibriné rougeâtre ou grisâtre par place; leurs tuniques ne sont pas altérées. On distingue toutes les branches de la carotide externe qui naissent dans cette région ; elles sont perméables et sortent de la tumeur suivant leur direction normale ; la carotide externe présente à 2 centimètres de son origine une perforation irrégulière, à bords minces, large comme une grosse tête d’épingle. A ce niveau, la paroi du vaisseau est amincie, et au-dessus se trouve un dépôt fibrineux très-mince, qui est facilement détaché de la tunique interne. Au-dessous de la tumeur, la veine jugulaire interne est accolée à la carotide primitive et lui adhère par un tissu fibreux* très-résistant. Ses parois sont notablement épaissies, sa cavité est complètement oblitérée par un caillot blanc, d’apparence fibreuse, décomposable en fibres longitudinales, très-dur et très-adhérent à la membrane interne, qui devient rugueuse après l’arrachement du caillot; celui-ci s’étend jusqu’à 1 centimètre au-dessous de la terminaison de la jugulaire et se termine par un prolongement effilé qui semble faire partie du vaisseau, tant il adhère à sa membrane interne. Au niveau du point où la carotide pénètre dans la poche pour constituer une partie de sa paroi postérieure, la veine jugulaire s’élargit, s’évase en entonnoir, et ses tuniques disparaissent complètement, semblant confondues avec celles de la cavité; l’extrémité supérieure du caillot s’étale et se trouve recouverte dans ce point par les détritus fibrineux qui s’étendent sur la carotide. On peut donc dire qu’au niveau de la tumeur la veine a complètement disparu, et je ne crois pas que le sang ait pu refluer dans la cavité pour produire l’hémorrhagie, tant le caillot est adhérent.

Examen microscopique. Examiné au microscope par M. Legros, ce caillot présente un commencement évident d’organisation ; on y ftrouve du tissu conjonctif en voie de formation, des corps fusionnes, mais pas de vaisseaux. Les parois de la carotide ne pré-

Bergeron. 1

sentent rien à noter, nulle part elles ne sont épaissies ; au bord de la perforation elles s'amincissent.

Les masses plus ou moins ramollies qui constituent la tumeur et les parois du kyste sont examinées avec le plus grand soin et en plusieurs endroits. M. Legros les trouve formées partout par des culs-de-sac glandulaires, plus volumineux que ceux de la glande sous-maxillaire, séparés en certains points par du tissu fibreux.

En incisant la glande sous-maxillaire, je trouve dans un des lobules, au centre du tissu qui est parfaitement normal, un calcul gros comme un pois, irrégulier, jaune, d’une dureté pierreuse; sa couleur et sa consistance sont masquées partout par une couche épaisse de 2 millimètres environ de tissu blanc, criant sous le scalpel, et exactement analogue comme aspect aux lamelles cartilagineuses qui recouvrent les surfaces articulaires. Ce tissu examiné est formé de tissu fibreux très-dense ; le 'calcul est grenu et contient par places de petites concrétions qui se détachent facilement et peuvent être placées sous le microscope. Elles font effervescence avec l’acide chlorhydrique, mais ne se dissolvent pas en totalité.

Nulle part sur les tissus qui forment les parois du kyste on ne constate de vaisseaux de nouvelle formation ; je crois donc que la coloration du liquide relevé par la ponction doit tenir à de petites hémorrhagies qui se seront produites soit par la veine jugulaire ulcérée et non encore complètement oblitérée par un caillot, ou par la perforation extrêmement petite survenue sur la carotide externe. Je ne vois donc dans les hémorrhagies qui ont causé la mort que le résultat de l’agrandissement de l’ulcération du vaisseau artériel; sa jugulaire semblait oblitérée depuis longtemps, à en juger par la structure du caillot. Je ne crois pas que les applications de caustique aient produit la destruction complète de la veine jugulaire et la perforation de la carotide externe ; d’une part elles n’ont pas été répétées assez souvent pour que le caillot de la veine ait eu le temps de s’organiser, de l’autre, avant l’ouverture du kyste, les tissus escharifiés étaient séparés des vaisseaux par une couche notable de liquide, et après l’ouverture on a eu soin de bourrer la poche de charpie et d’appliquer bien en dehors du point où se trouvaient les vaisseaux des rondelles placées à plat de pâte de Ganquoin, rondelles qui ne se liquéfiaient pas et n’avaient pas même détruit au moment de la mort les tissus dont elles devaient produire la mortification. Enfin, comment s’expliquerait-on la nature du liquide sans une ulcération spontanée, puisqu’il n’y avait pas dans les parois du kyste de vaisseaux de nouvelle for-

mation, susceptibles de se rompre ou de s’ulcérer? Quant à la tumeur elle-même, quelques-uns des lobules qui la composaient semblaient se continuer avec les lobules nouveaux de la glande sous-maxillaire, et en tout cas en étaient très-voisins ; leur structure était nettement glandulaire ; nous n’avons pas pu trouver dans la tumeur de ganglions lymphatiques.

L’erreur eût été ici d’autant plus difficile à commettre que les kystes du cou peuvent avoir pour point de départ les ganglions eux-mêmes, comme M. Richard l’a signalé le 19 février 1851 à la Société de chirurgie. La fluctuation n’était donc pas une raison pour rejeter l’existence d’une tumeur ganglionnaire.

Remarquons encore que, dans cette observation, ce n’est pas la glande sous-maxillaire qui est prise, puisqu’on la retrouve entière avec un calcul dans son intérieur, mais les glandules salivaires qui l’avoisinent, glandules qui ont été fort bien décrits pour la première fois par M. Tillaux.

On connaissait si peu les tumeurs de la glande sousmaxillaire que M. Sarazin, dans le Nouveau dictionnaire de médecine, article Cou , s’exprime ainsi :

La seule observation authentique que nous ayons de l’extirpation de cette glande vient de Rlandin; toutes les autres semblent se rapportera des ganglions lymphatiques plutôt qu’à des glandes. Depuis, M. Talazac, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1869), cite cinq ou six observations authentiques d’extirpation de la glande sousmaxillaire. Nous devons donc reconnaître qu’il est parfois impossible, en clinique, de diagnostiquer le siège exact d’une tumeur sous-maxillaire, maison aura moins de chance de se tromper en la plaçant dans les ganglions. Toutefois, si la tumeur était kystique, comme

celle que nous venons de citer, on [fera sagement de rester dans le doute, comme l’a fait M. VerneuiL En effet, les kystes des ganglions sont très-rares, et nous n’avons trouvé que l’observation de M. A. Richard, dont parle Lebert ; encore, dans son rapport sur ce sujet, ce dernier ajoute qu’il ne partagée pas les convictions profondes de l’auteur sur l’existence de ce kyste; cependant (Anat. patholog., p. 237), Lebert dit qu’il a constaté des kystes ganglionnaires du cou dans l’hypertrophie simple et dans l’infiltration épidermique de ces organes. 11 y a là, dit-il, exagération des diverticules lympathiques qui, à l’état normal, ne sont que fort incomplètement ébauchés.