OBSERVATION I

Exostose du sinus frontal droit. — Ablation de la tumeur. — Guérison par

M. Dolbeau.

P... (Edouard), âgé de 21 ans, armurier, entré à rHôtel-Dieu, salle Saint-Côme, n“ 10, le 21 septembre 18G4.

Le malade qui fait le sujet de cette observation est un jeune homme bien portant; il est petit de taille, mais vigoureux et d’un tempérament nerveux. Son teint est assez coloré, ses cheveux sont noirs.

Ce jeune homme dont la santé générale est parfaite, vient consulter pour une tumeur de l’orbite du côté droit. On voit en effet de ce côté une déformation notable de la région fronto-orbitaire avec déviation du globe de l’œil. Il en résulte une altération dans la symétrie de la face, circonstance dont on pourra parfaitement juger en examinant le portrait du malade. Mais avant de poursuivre cette description, disons en quelques mots quels sont les renseignements qui nous sont fournis par ce jeune homme ; c’est du reste d’après des notes parfaitement recueillies par M. Chaillou, l’un des internes du service, que nous avons pu rédiger l’observation qui va suivre.

Fièvre typhoïde à 5 ans. Deux ans plus tard, affection inconnue dont le traitement a nécessité une saignée du bras. De 15 à 16 ans, fréquents maux de gorge ; à 20 ans écoulement blennorrhagique qui a duré six mois. Jamais de manifestations syphilitiques d’aucune sorte.

L’affection qui a conduit ce jeune homme à l’hôpital remonte à environ trois ans. Vers cette époque, il fut sujet à des douleurs occupant le côté droit de la tète, et il s’aperçut en môme temps que la région du sourcil droit augmentait de volume, lentement, mais progressivement. Il y a dix mois seulement que la tuméfaction a envahi l’orbite, en môme temps qu’elle soulevait la paupière supérieure droite.

Malgré les douleurs de tête, il n’y a jamais eu ni vomissements ni paralysie, ni convulsions.

Tout récemment, le malade est demeuré un mois à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. Bucquoy. A cette époque, il a pris chaque jour 3 grammes d’iodure de potassium, sans qu’il survint aucune diminution dans le volume de la tumeur. Tout au contraire, celle-ci a continué de s’accroître, et le malade a pu en suivre et en quelque sorte mesurer le progrès par la déviation correspondante du globe de l’œil.

État actuel 27 septembre 18G4. Nous avons déjà mentionné une certaine irrégularité dans la physionomie de notre malade : elle consiste en une tuméfaction de la région fronto-palpébrale, de plus le globe de l’œil du côté droit est situé beaucoup plus bas que l’œil du côté gauche, circonstance qui nuit beaucoup à la symétrie faciale du sujet.

On poursuit l’analyse, on constate au-dessus du sourcil droit une tuméfaction arrondie faisant une saillie d’au moins 1 centimètre, ce dont on peut juger très-bien en regardant le malade de profil. Cette tuméfaction occupe la moitié interne du sourcil, en même temps qu’elle remonte à 2 centim. et demi au -dessus de cet organe ; par la palpation, on s’assure aussitôt que cette saillie est formée par le frontal lui-même, mais Tos résiste, et en aucun point on ne retrouve cette crépitation de parchemin, indice d’un amincissement de la table externe. Au-dessous du sourcil, la paupière est saine, mais au lieu de présenter son excavation normale, elle est projetée dans sa moitié interne par une tumeur qui la refoule en bas et en avant; il en résulte une déformation qui porte également sur l’ouverture palpébrale, et qui tient à ce que la paupière supérieure ne peut s’élever i que très-incomplétement. En explorant la tumeur à travers les tégu- : ments, on reconnaît qu’elle est dure, mais que sa surface, quoique I arrondie, présente cependant quelques irrégularités, et entre autres 1 une rainure qui correspond au bord supérieur de l’orbite. Cette tu- ! meur n’est évidemment qu’un prolongement d’une production plus : volumineuse qui a défoncé l’orbite et qui fait saillie sous la paupière. I Cette tumeur est fixe, indolente, d’une dureté osseuse; cependant, en i essayant de l’ébranler, on constate une certaine élasticité obscure.

' Nous verrons plus tard que cette dernière circonstance peut être rat- ) tachée à la texture même du produit pathologique.

Malgré l’envahissement de l’orbite vers son angle supérieur et ini| terne; il n’y a pas d’exorbitis; l’œil est seulement rejeté en bas et en

dehors; ses mouvements restent libres, et la pupille a ses dimensions U ^ normales. Le malade cependant, prétend que la vision de ce côté est un peu moins parfaite. La sensibilité de la région fronto-palpébrale est émoussée; on détermine un peu de douleur à la pression au niveau du nerf frontal moyen; enfin, quoique la tumeur soit à peu près indolente, le malade dit y éprouver tantôt une sensation de pesanteur, tantôt des élancements quhl compare à des piqûres.

1-a déformation limitée à la région du sinus frontal droit, l’apparition à l’angle interne et supérieur de l’orbite d’une tumeur mamelonnée, dure et fixe, permettent de diagnostiquer une exostose du si-nus frontal droit ayant déjà détruit la paroi inférieure de la cavité qui le contenait, mais ayant, suivant toute probabilité, respecté lai paroi cérébrale du sinus. La marche de la tumeur étant progressive,, les désordres qu’elle peut produire ultérieurement, et enfin la possibilité d’isoler ces sortes de productions, alors qu’elles ne sont pas trèsvolumineuses, toutes ces considérations engagent M. Dolbeau à proposer l’extirpation de l’exostose.

Le 29 septembre, eu présence d’un certain nombre de nos collègues, nous pratiquons l’opération suivante :

Le malade étant plongé dans le sommeil anesthésique, je conduis? deux incisions, l’une verticale, un peu en dehors de la ligne médianee du front, l’autre horizontale, parallèle au bord supérieur de l’orbite.. Ces deux incisions se rejoignent à angle droit et constituent un lambeau triangulaire qui est immédiatement relevé vers sa base, ce quii permet de voir la base antérieure du sinus frontal. Cela fait, la paupière supérieure, rendue libre par l’incision horizontale, peut être refoulée en bas en quelques coups de bistouri ; on voit alors lacilement la partie de la tumeur qui a fait irruption dans l’orbite. C’est* une masse osseuse, d’un blanc mat, très-dure, et mamelonnée à sa. surface ; on distingue en plus la perforation qui a laissé passage à ^ l’exostose. En introduisant une spatule entre la tumeur et l’os frontel, au niveau même de la perforation, on fait éclater facilement la paroi antérieure du sinus ; il est alors facile de constater que le sinus^ Irontal est dilaté, et que sa cavité est complètement remplie par unt production osseuse qui envoie un prolongement à la partie supérieure' et interne de l’orbite. Il reste alors à énucléer la tumeur ; bien convaincu que cette production pathologique est libre dans la cavité quii la contient, je saisis la portion orbitaire avec un fort davier, et j essaye d’arracher l’exostose. A ce moment de l’opération, survient une difficulté imprévue : l’exostose étant spongieuse à son centre, le-.

tumeur se sépare en deux portions dont l’une reste fixée dans le fond du sinus. Le centre de la tumeur étant très-vasculaire, il se fait un écoulement de san^ qui gêne notablement la manœuvre; cependant nous attaquons le reste de l’exostose avec une gouge.

Des portions de tissu spongieux sont successivement enlevées ; puis tout à coup un fragment de 2 centimètres et demi de longueur sur i centimètre de largeur cède aux efforts de l’instrument. Nous remarquons alors que la face profonde de ce fragment est composée par du tissu compacte, très-dur, à surface lisse, quoique mamelonnée, en un mot nous acquérons la certitude que nous avons atteint la limite profonde de la tumeur. Un second fragment analogue au précédent s’ébranle à son tour, et il ne reste plus de Texostose que la surface qui correspond à la cloison qui sépare les deux sinus; c’est là évidemment le point d’implantation de l’exostose ; on y remarque une artère qui jaillit au milieu du tissu spongieux. Je rugine cette surface d’implantation, j’oblitère l’artère avec une petite boulette de cire, et alors une injection d’eau fraîche supprimant le suintement sanguin, il est possible devoir toute la cavité du sinus dont les parois sont demeurées intactes. Nous devons mentionner une circonstance qui nous a surpris un instant ; au moment de terminer l’opération, nous avons vu sourdre un liquide albumineux, épais, ressemblant assez bien à de la matière cérébrale; nous pensons que c’était là sans doute une sécrétion de la muqueuse demeurée saine.

Une petite boulette de charpie dans la cavité du sinus, une compresse d’eau fraîche sur le lambeau restitué à sa place, tel fut le pansement, et le malade fut reconduit à son lit. Dans la soirée, nous trouvons le malade calme; il se plaint un peu de la tête, il a vomi une fois, probablement sous l’influence du chloroforme. Pas d’hémorrhagie, pouls à 64.

30 septembre. La nui; a été bonne, le malade se plaint d’un peu de céphalalgie; du reste le pouls est à 70; on remarque un gonflement ecchymotique de la paupière du côté droit, l’œil est sain, et la vision conservée.

t*' octobre. Dans la soirée du 30, la céphalalgie a augmenté, et le malade eut un peu de délire ; actuellement encore, douleur dans la région du sinus droit, œdème de la paupière du côté correspondant, pouls à 74, pas d’appétit. On enlève la charpie et on fait une injection avec l’eau-de-vie camphrée ; purgatif.

Le 2. État général, toujours le même; pouls à 80. La suppuration commence à s’établir.

Le 3. La céphalalgie existe d’une manière très-pénible à la partie postérieure du crâne; la face est pâle, le malade est dans une légère somnolence ; le pouls est tombé à 56, cependant la plaie est bonne, et il n’y a pas de vomissements.

Le 4, Même état ; pouls à 50.

Le 5. L état général est meilleur, mais le pouls est de plus en plus lent; on ne compte plus que 48 pulsations au maximum ; cependant le malade demande à manger, et la plaie commence à se couvrir de bourgeons charnus.

Les jours suivants, le mieux se soutient, mais le pouls reste lent, quoique fort.

Le 8. Le pouls est remonté à 66; la plaie se comble.

Le 10. Le pouls marque 70.

Le 15. Le malade se plaint de céphalalgie; il a un peu de fièvre; pouls à 80; purgatif.

Le 18. Le pouls est revenu à l’état normal ; l’état général est excellent: le malade se lève, mange, dort bien. La cavité du sinus est en grande partie comblée ; mais il faut lutter contre le lambeau qui a de la tendance à s’enrouler du côté de la cavité.

Le 30. Le malade sort de riiôpital. Sa plaie est cicatrisée.

Nous avons revu l’opéré dans les premier s jours de décembre, et voici ce que nous avons pu constater : la santé générale est parfaite, il n’existe plus la moindre céphalalgie. La cicatrisation est complète, mais le lambeau est légèrement tuméfié ; il en résulte une saillie sur le plan du front : cette tuméfaction est du reste indolente et réductible par la compression. Les téguments présentent une anesthésie presque complète dans l’étendue de 2 centimètres carrés.

L’œil droit est sain, fous ses mouvements sont libres, la vision intacte. Les paupières sont régulièrement conformées; néanmoins, (juoique le globe de l’œil se soit notablement relevé depuis l opératicn, il ets encore situé sur un plan inférieur à celui du côté opposé. En résumé, on peut dire que la guérison est complète, et que l’opération a eu tout le succès désirable. Examen de la tumeur. L ensemble des fragments ont été réunis, et leur poids total était de 10 grammes. Outre un certain nombre de débris du tissu spongieux de 1 exostose, celle-ci se composait de trois fragments principaux, caractérisés par l’existence à leur périphérie d’une couche de tissu compacte assez épaisse.

Il est permis d’admettre que la tumeur avait la forme et le volume d’une grosse noix, qu’elle était spongieuse îi son centre, et recouverte

à la périphérie par une coque osseuse très-dure et finement mamelonnée. La coque faisait défaut dans le point correspondant à l’implantation de la tumeur.

Les trois fragments que j’ai signalés plus haut étaient revêtus d’une membrane mince qui leur servait de périoste. Au microscope, cette membrane a présenté les particularités suivantes : la face libre est partout revêtue de cellules d’épithélium cylindrique à plusieurs couches; les supérieures sont cylindro-coniques, les autres sont ovales et quelquefois fusiformes : elles présentent toutes un noyau volumineux, allongé et disposé dans le sens de la longueur de la cellule.

Les noyaux présentent un, deux et quelquefois trois nucléoles; une seule de ces cellules a présenté des cils vibratils, quelques-unes étaient pigmentées.

L’acide acétique dissout l’enveloppe des cellules et met les noyaux en liberté.

Les parties profondes de la membrane que nous décrivons sont formées de tissu conjonctif, ondulé, présentant une forte proportion d’éléments fusiformes, tels qu’on les voit dans le tissu conjonctif jeune. L’exostose elle-même est formée d’une coque de tissu osseux compacte, mince dans les parties supérieures, beaucoup plus résistante dans la portion orbitaire.

L’intérieur de l’exostose est rempli par du tissu osseux, spongieux, rouge, présentant encore dans quelques points une grande mollesse. L’examen microscopique de la coque osseuse a montré que l’ossifi* cation de cette lame était aussi complète que sur une préparation détachée de l’os frontal lui-même. Les ostéoplastes sont aussi développés, aussi réguliers dans l’une des préparations que dans l’autre.

On retrouve dans le tissu spongieux que remplit l’e.vostose tous les éléments du tissu spongieux normal. Les lamelles qui circonscrivent les aréoles présentent des ostéoplastes, avec les fins ramuscules qui les rattachent les uns aux autres.

Dans le liquide qui baignait la préparation, on observe en outre quelques cellules à noyaux multiples (myéloplaxes de M. Robin), et un grand nombre de cellules arrondies, à un ou deux noyaux (médullocèles de M. Robin).

Ces deux éléments sont, on le sait, constitutifs de la moelle de quelques os cou rts.

Dans les points où le tissu osseux présentait encore de la mollesse, on trouve du tissu conjonctif renfermant des cellules jeunes fusiformes.

On voit par places un commencement d’ossification, quelquefois à peine marqué, d’autres fois assez prononcé pour laisser voir les éléments caractéristiques de l’os. Il n’y a dans aucun point de capsules de cartilage.

La tumeur de M. Dolbeau était développée dans le sinus frontal; nous avons eu la bonne fortune cette année, dans le service de M. Richet, d’en observer une absolument de même nature développée dans les fosses nasales; nous rapportons ici cette observation, telle que nous l’avons rédig*ée d’après des notes communiquées par notre collèg’ue le Cbantreuil, et celles que nous avons prises nous-même à la clinique du professeur Richet.